“Fatores associados ao ganho de peso gestacional em uma amostra de
gestantes no município do Rio de Janeiro, 2008”
por
Ana Claudia Santos Amaral Fraga
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Mariza Miranda Theme Filha
Esta dissertação, intitulada
“Fatores associados ao ganho de peso gestacional em uma amostra de
gestantes no município do Rio de Janeiro, 2008”
apresentada por
Ana Claudia Santos Amaral Fraga
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Elisa Maria de Aquino Lacerda
Prof.ª Dr.ª Denise Cavalcante Barros
Prof.ª Dr.ª Mariza Miranda Theme Filha –
OrientadoraCatalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
F811 Fraga, Ana Claudia Santos Amaral
Fatores associados ao ganho de peso gestacional em uma amostra de gestantes no município do Rio de Janeiro, 2008. / Ana Claudia Santos Amaral Fraga. -- 2012.
103 f. : tab. ; graf.
Orientador: Theme Filha, Mariza Miranda
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1.Ganho de Peso. 2.Gestantes. 3.Estado Nutricional. 4. Nutrição Materna. 5. Fatores Socioeconômicos. 6. Fatores de Risco. I. Título.
“Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do.”
—Goethe
Para a minha família, com amor e admiração.
AGRADECIMENTOS
A Deus, em primeiro lugar, pela oportunidade do aprendizado.
À Mariza Theme pela orientação e competência e, por acreditar que esse trabalho fosse possível.
Às professoras Elisa Aquino e Maria de Jesus pelas considerações minuciosamente detalhadas durante a Qualificação.
Aos meus pais (Gelson e Suely) e irmãos (Elyson e Emerson), pelo apoio e incentivo em todas as etapas e escolhas da minha vida.
Ao meu marido, Marcos Antonio, parceiro e incentivador das minhas aspirações pessoais e profissionais.
Ao pequeno Arthur, razão da minha vida, que me estimula a ser uma pessoa melhor. Ao Fábio Gomes pela ajuda extremamente necessária, sem a qual este trabalho não seria possível.
Aos meus professores do Mestrado que, com dedicação e competência, interferem no futuro da Saúde Pública deste país, formando profissionais sanitaristas.
Aos amigos de trabalho do IPEC (Coordenação de Pesquisa e Comitê de Ética em Pesquisa) que me incentivaram em todos os momentos do Mestrado e torceram pelo meu êxito.
A todos os companheiros de jornada da Pós-Graduação de Epidemiologia (de todas as subáreas), pelos momentos descontraídos que amenizaram a carga de atividades do Mestrado. Sucesso para vocês!
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para esse trabalho. Muito Obrigada! E, principalmente, a todas as gestantes que, mesmo em um momento tão particular de suas vidas, se prontificaram a participar desta Pesquisa.
RESUMO
O ganho de peso materno é um importante indicador no acompanhamento da evolução da gravidez. Destaca-se pela forte relação com os desfechos da gestação, tendo implicações diretas na saúde materno-infantil. Esse indicador sofre influência de fatores obstétricos, sociodemográficos, assistenciais, comportamentais, psicológicos, dietéticos entre outros. Esta Dissertação é um subprojeto de um estudo seccional que avaliou a assistência pré-natal em gestantes atendidas nas unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), de 2007 a 2008, no município do Rio de Janeiro. Nosso objetivo foi avaliar os fatores associados à inadequação do ganho de peso entre as gestantes no 3º trimestre gestacional. A coleta das informações foi feita por meio de um questionário pré-testado em estudo piloto e realizada por profissionais previamente treinados. A amostra analisada contabilizou 1079 gestantes. A adequação do ganho ponderal (variável desfecho) foi feita através do cálculo da quantidade de peso preconizada pelo Instituto de Medicina (2009) de acordo com a idade gestacional no momento da entrevista. Foi aplicado o modelo de regressão logística multinomial, no qual as gestantes com ganho de peso abaixo ou acima das recomendações foram comparadas àquelas com ganho ponderal adequado. Os dados obtidos revelaram que gestantes com menor escolaridade (<7 anos de estudo) têm menor chance (OR=0,48; IC 0,33-0,70) de ganho de peso insuficiente. Por outro lado, maior chance de ganho de peso excessivo foi observada entre mulheres com hipertensão arterial (OR=1,88; IC 0,98-3,61). Foi também verificada uma tendência no ganho de peso excessivo em todas as categorias de estado nutricional pré-gestacional, em que valores de OR de 1,88 (baixo peso), 4,06 (sobrepeso) e 5,86 (obesidade) - estatisticamente significativos - foram encontrados. Os diferentes fatores determinantes do ganho de peso insuficiente e excessivo encontrados nesse estudo são facilmente identificáveis no início da gestação e potencialmente preditores de desfechos desfavoráveis na gravidez. A tendência observada em relação ao ganho de peso excessivo é um fator preocupante devido às suas implicações com os desfechos na gravidez, tanto para a mulher quanto para o bebê. O aprofundamento dessa temática é imprescindível para a proposição de melhorias efetivas na qualidade do atendimento prestado às gestantes e, fomenta ainda, discussão necessária para a garantia de que as recomendações atualmente adotadas sejam as melhores orientações oferecidas a essas mulheres.
ABSTRACT
The maternal weight gain is an important indicator in monitoring the outcome of pregnancy. It is highlighted by the strong relationship with adverse pregnancy outcomes, with direct implications on maternal and child health. This indicator is influenced by obstetric factors, sociodemographic, health care, behavioral, psychological, dietary and others. This thesis is a subproject of a cross-sectional study that assessed the quality of prenatal care among pregnant women assisted by the Unified Health System (SUS) units, from 2007 to 2008 in the city of Rio de Janeiro. Our objective was to evaluate factors associated with inadequate weight gain among pregnant women in third trimester of pregnancy. Data collection was done through a questionnaire pre-tested in a pilot study and previously performed by trained professionals. The sample accounted for 1079 pregnant women. The adequacy of weight gain (outcome variable) was obtained by calculating the amount recommended by the Institute of Medicine (2009) weight according to gestational age at the time of interview. A multinomial logistic regression model was used, in which pregnant women with weight gain above or below the recommendations was compared to those with adequate weight gain. Data obtained revealed that pregnant women with a lower education (<7 years at school) are less likely (OR = 0.48, CI 0.33 to 0.70) to have insufficient weight gain. On the other hand, the greatest likelihood of excessive weight gain was observed among women with a diagnosed of high blood pressure (OR = 1.88, CI 0.98 to 3.61). It was also noticed that there is a growing trend for excessive weight gain in all categories of prepregnancy nutritional condition, in wich OR values of 1.88 (underweight), 4.06 (overweight) and 5.86 (obese) - statistically significant - were found. The different determinants of insufficient and excessive weight gain found in this study are easily identifiable in early pregnancy and potential predictors of unfavorable outcomes for the pregnancy. The trend in relation to excessive weight gain is a concern due to its implications for pregnancy outcomes, considering both woman and the baby. It is essential to study this topic further in order to propose effective improvements in the quality of care provided to pregnant women, and encourage much needed debates to make sure that the recommendations currently adopted are indeed the best guidance for these women.
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ... 11
2. INTRODUÇÃO ... 13
2.1. Ganho de peso gestacional ... 13
2.2. Recomendações do ganho de peso na gestação ... 16
2.3. Métodos de avaliação do estado nutricional ... 18
2.4. Consequências do ganho de peso para a saúde materno-infantil ... 21
2.5. Fatores associados ao ganho de peso na gestação ... 25
2.5.1. Fatores Nutricionais e Antropométricos Maternos ... 26
2.5.2. Fatores Demográficos (idade, raça, escolaridade e situação conjugal)... 27
2.5.3. Fatores Socioeconômicos (renda e classe social) ... 28
2.5.4. Fatores Obstétricos (história reprodutiva e intercorrências da gestação atual)... 29
2.5.5. Outros Fatores ... 29
3. OBJETIVO GERAL ... 30
3.1. Objetivos Específicos ... 30
4. METODOLOGIA ... 31
4.1. Base de dados, Tipo de Estudo e Processo de Amostragem ... 31
4.2. Cálculo do tamanho da amostra ... 32
4.3. Coleta de dados ... 33
4.4. Critérios de inclusão deste estudo ... 33
4.5. Variáveis do estudo ... 34
4.5.1. Variável dependente (adequação do ganho de peso)... 35
4.5.2. Variáveis independentes ... 39
4.5.2.1. Fatores Sociodemográficos ... 39
4.5.2.2. Fatores Maternos e Nutricionais ... 40
4.5.3. Tratamento dos dados faltantes ... 42
4.6. Análise dos dados ... 43
5. ASPECTOS ÉTICOS ... 44
6. RESULTADOS... 44
6.1. Características gerais da amostra ... 44
6.2. Estado nutricional pré-gestacional e variáveis independentes... 48
6.3. Fatores associados ao ganho de peso na gestação (Análise bivarida e multivariada ... 54
7. DISCUSSÃO ... 57
8. CONCLUSÃO ... 66
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 68
ANEXOS ... 77
Anexo 1. Quadro de avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos, segundo índice de massa corporal por semana gestacional ... 78
Anexo 2. Curva de acompanhamento nutricional de gestantes segundo IMC por semana de gestação... 79
Anexo 3. Entrevista com a gestante no Pré-Natal ... 80
Anexo 4. TCLE ... 101
Anexo 5. Procedimentos para o cálculo da faixa de ganho ponderal por trimestre de acordo com a idade gestacional e ajustada pelo ganho de peso total ... 102
LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS
Quadro 1. Indicadores do ganho de peso gestacional e comentários sobre suas
aplicações ... 15 Q Quadro 2. Ganho de peso (Kg) recomendado na gestação, segundo o estado
nutricional inicial ... 17 Quadro 3. Novas recomendações para ganho de peso gestacional semanal e total (kg), segundo Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional ... 18 Quadro 4. Classificação do IMC pré-gestacional de adolescentes do sexo
feminino ... 36 Quadro 5. Comparativo entre as recomendações do IOM (2009) de ganho de
peso por trimestre gestacional e ganho de peso total na gestação... 38 Quadro 6. Faixas de ganho de peso gestacional corrigidas pelo ganho de peso
total recomendado na gestação ... 38 Tabela 1. Características gerais da amostra de gestantes do 3º trimestre,
MRJ, 2008 ... 46 Tabela 2. Distribuição das características sociodemográficas das gestantes
segundo estado nutricional pré-gestacional (IOM), MRJ, 2008 ... 49 Tabela 3. Distribuição das variáveis obstétricas, clínicas e ganho de peso
das gestantes segundo estado nutricional pré-gestacional (IOM), MRJ, 2008 ... 51 Tabela 4. Distribuição das características sociodemográficas das gestantes
segundo estado nutricional pré-gestacional (Atalah), MRJ, 2008 ... 52 Tabela 5. Distribuição das variáveis obstétricas, clínicas e ganho de peso
das gestantes segundo estado nutricional pré-gestacional (Atalah), MRJ, 2008 ... 53 Tabela 6. Fatores associados ao ganho de peso na gestação em uma amostra
de gestantes do município do Rio de Janeiro: análise bivariada ... 55 Tabela 7. Modelo final da regressão logística para adequação do ganho de peso
corrigido pela IG em uma amostra de gestantes do município do RJ, 2008 ... 56 Figura 1. Nomograma para classificação da porcentagem de peso ideal para a
altura e curva de diagnóstico nutricional da gestante de acordo com a idade
ACRÔNIMOS
IOM – Institute of Medicine
OMS – Organização Mundial de Saúde MS – Ministério da Saúde
GPT – Ganho de Peso Total TGP – Taxa de Ganho de Peso IG – Idade Gestacional
GPTL – Ganho de Peso Total Líquido TLGP - Taxa Líquida de Ganho de Peso P - Peso
ACOG - American College of Obstetricians & Ginecologists IMC – Índice de Massa Corporal
CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia BPN - Baixo Peso ao Nascer
CIUR - Crescimento Intrauterino Restrito
CGPAN - Coordenação Geral de Políticas de Alimentação e Nutrição EN – Estado Nutricional
PIN - Peso Insuficiente ao Nascer SUS – Sistema Único de Saúde AP - Área Programática
PSF – Programa de Saúde da Família UBS – Unidade Básica de Saúde DUM - Data da Última Menstruação USG - Ultrassonografia
BP – Baixo Peso A – Adequado S – Sobrepeso O - Obesidade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
PHPN – Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento DM – Diabetes Mellitus
DMG – Diabetes Mellitus Gestacional HA – Hipertensão Arterial
1. APRESENTAÇÃO
Esta Dissertação faz parte de um estudo maior denominado “Avaliação da qualidade e da efetividade da assistência pré-natal na rede SUS do município do Rio de Janeiro”. O referido projeto foi desenvolvido pelo grupo de pesquisa em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente – determinantes sociais, epidemiologia e avaliação de políticas, programas e serviços, do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (DEMQS/ENSP).
Para melhor compreensão do tema central deste trabalho (fatores associados ao ganho de ganho de peso gestacional), a introdução deste estudo foi dividida em cinco subseções envolvendo a importância do ganho de peso na gestação (2.1), um breve histórico das recomendações do ganho de peso na gestação (2.2), os diferentes métodos de avaliação do estado nutricional empregados no Brasil ao longo do tempo e as recomendações atuais (2.3), as principais consequências das inadequações no ganho de peso para a saúde materno-infantil (2.4). As considerações sobre os fatores associados ao ganho de peso na gestação são abordadas na subseção 2.5, que também foi subdividida em cinco subitens. Essa subdivisão tem o objetivo de avaliar separadamente os diversos fatores potencialmente relacionados ao ganho ponderal gestacional, a saber: fatores nutricionais e antropométricos maternos (2.5.1); fatores demográficos (2.5.2); fatores socioeconômicos (2.5.3); fatores obstétricos (2.5.4) e outros fatores (2.5.5).
Na seção três estão apresentados o objetivo geral e os objetivos específicos (3.1) do estudo. O objetivo central do presente trabalho é avaliar os fatores determinantes do ganho de peso gestacional entre as mulheres no 3º trimestre. Paralelamente, descrever o perfil socioeconômico, demográfico, obstétrico e antropométrico; identificar as gestantes com ganho de peso inadequado para a idade gestacional, em relação ao estado nutricional pré-gestacional e, por fim, avaliar a associação dos fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos e antropométrico com o ganho de peso inadequado entre as gestantes estudadas.
Na seção quatro, estão apresentadas todas as etapas utilizadas na metodologia deste trabalho, desde o plano de amostragem, cálculo do tamanho da amostra e coleta de dados que fizeram parte da metodologia do projeto principal, até os critérios de inclusão, a forma como foram trabalhadas as variáveis independentes e a variável principal e, a análise dos dados, metodologia aplicada neste estudo.
Posteriormente, estão apresentados os resultados (seção 6), características gerais da amostra, a análise das variáveis independentes em relação ao estado nutricional pré-gestacional (teste qui-quadrado), bem como os resultados das análises bivariadas e mutlivarida. Em seguida, diante dos resultados observados, apresenta-se na seção 7 a discussão à luz dos dados encontrados na literatura de referência. Algumas considerações finais podem ser encontradas na seção 8. Pretende-se, com este estudo, fortalecer ainda mais a discussão sobre o tema que, apesar de muito estudado, ainda persistem diversos questionamentos e resoluções a serem definidas.
2. INTRODUÇÃO
2.1. Ganho de peso gestacional
O ganho de peso na gestação é um fenômeno biológico complexo e único responsável por subsidiar as funções de crescimento e desenvolvimento do feto. Os componentes do ganho de peso gestacional incluem os produtos da concepção (feto, placenta e líquido amniótico), acúmulo de tecidos maternos e reserva de gordura corporal materna (Picciano, 2003; IOM, 2009).
Em sua maior parte, o ganho de peso gestacional se deve ao aumento de água corporal (65%), aumento de gordura (30%) e conteúdo protéico (5%) (IOM, 2007). A média de ganho de peso estimada na gestação gira em torno de 12,0 kg, dos quais o peso do feto a termo representa 3,5 kg; 3,0 kg referentes ao aumento uterino, de glândulas mamárias, placenta e líquido amniótico; 0,5 a 1,0 kg decorrentes da retenção de líquido e 4,0 kg provenientes do depósito de tecido adiposo materno (Gueri et al, 1982).
A gestação é dividida em três trimestres; o primeiro compreende as 13 primeiras semanas de gestação, o segundo e terceiro trimestres, respectivamente, o período da 14ª a 27ª semana e a partir da 28ª semana gestacional (Brasil, 2000). O ganho de peso no primeiro trimestre é relativamente pequeno e não linear. No segundo trimestre a taxa de ganho de peso aumenta significativamente ocorrendo um maior ganho durante esse período. No terceiro trimestre essa velocidade diminui um pouco permanecendo constante até a data do parto (IOM, 1990; Abrams et al., 1995; Worthington-Roberts et al., 1997).
O Ministério da Saúde (MS) orienta como procedimento para a avaliação nutricional da gestante na primeira consulta de pré-natal a aferição do peso atual e da altura, cálculo da idade gestacional, bem como informação do peso pré-gestacional (Brasil, 2006). O peso materno é um método de fácil obtenção, confiável, de baixo custo e não-invasivo, imprescindível tanto para a realização do diagnóstico nutricional, como para o acompanhamento do ganho de peso das gestantes (Amorim et al., 2007a), podendo ser amplamente adotado na atenção primária à saúde (WHO, 1995). O peso pré-gestacional é definido como o peso real da mulher, prévio ao momento no qual a gravidez é detectada (IOM, 2007). Esta medida, em geral, não é obtida pela mensuração direta, mas sim através do peso auto-relatado ou ainda da aferição na primeira consulta de pré-natal, desde que seja verificada ainda no primeiro trimestre da gravidez. Esses
recursos são frequentemente utilizados como uma aproximação do peso pré-gestacional (Brasil, 2005; Amorim, 2008).
As ações de diagnóstico e monitoramento do ganho de peso através dos serviços de saúde contribuem na identificação de risco nutricional no início da gravidez, detecção das gestantes com ganho de peso inadequado para a idade gestacional e permitem ainda, com base na identificação das gestantes de risco, intervenções pertinentes a cada caso, visando redução da morbimortalidade materno-infantil (Brasil, 2000; Brasil, 2004).
Existem diferentes indicadores que podem ser utilizados para avaliar o ganho ponderal na gestação, destacando-se o ganho de peso total, a taxa de ganho de peso, o ganho de peso total líquido e a taxa líquida de ganho de peso, conforme descrito no quadro 1. De um modo geral, esses indicadores são calculados pela diferença entre o peso final e o peso no início da gestação, sendo que as taxas levam em consideração a idade gestacional em semanas e o peso líquido total é encontrado pela subtração do peso da criança ao nascer ou dos produtos da concepção (IOM, 1990).
O ganho de peso gestacional é um indicador antropométrico amplamente utilizado, tanto nos serviços de saúde quanto em pesquisas de avaliação da saúde materno-fetal (IOM, 1990; IOM, 1992). Um dos principais problemas na utilização desse indicador, diz respeito aos diferentes métodos de aferição empregados, o que dificulta a comparabilidade entre os estudos (IOM, 1990). A interpretação dos resultados de pesquisas que envolvem o ganho de peso na gestação deve levar em consideração a acurácia do método empregado para o cálculo da idade gestacional, a forma de obtenção do peso pré-gestacional e a inclusão ou não do peso do feto como parte do ganho de peso materno (IOM, 1990; IOM, 1992).
Sendo assim, a decisão sobre que indicador deve ser aplicado no estudo depende, em grande parte, do desfecho de interesse. Essa decisão deve levar em consideração, ainda, a disponibilidade e qualidade dos dados a serem levantados (registros médicos, informações auto-relatadas e aferição de medidas) (Amorim et al., 2008).
Quadro 1. Indicadores do ganho de peso gestacional e comentários sobre suas aplicações. Ganho de peso total (GPT)
Indicador Vantagens e limitações Variações da medida
GPT = P final – P inicial
Consiste na subtração do peso no final da gestação pelo peso inicial
Indicador mais utilizado. Fácil obtenção.
Não identifica o padrão de GP. Não é útil para monitorar o GP. Não permite a implementação de intervenções.
É influenciado pela duração da gestação.
Utilizado em pesquisas e programas de vigilância.
GPT = P final – P pré-gestacional GPT = P final – P gestacional na primeira consulta pré-natal
GPT = P da gestante no dia do parto – P inicial GPT – P da última consulta pré-natal – P inicial Taxa do Ganho de Peso (TGP)
Indicador Vantagens e limitações Variações da medida
TGP = (P data2- P data1)/ (IG2- IG1)
Consiste na diferença de peso entre duas datas de interesse dividido pelo tempo de duração da gestação
Assume um padrão de GP linear. Sabe-se que o GP no primeiro trimestre não é linear.
A aferição do GP cumulativo em um ponto específico da gestação é rotineiramente disponível na prática clínica e em pesquisas. É afetado pela frequência das mensurações.
Remove parcialmente a dependência do tempo.
Permite calcular a velocidade de ganho de peso entre as datas.
Permite medir o ganho de peso por trimestre ou outro período de interesse. Produz taxas semanais ou mensais de ganho de peso.
Permite traçar intervenções nutricionais precoces dependendo do padrão de ganho ponderal apresentado pela gestante.
TGP = (P no início do trimestre – P no final do trimestre)/ nº de semanas do trimestre
TGP= GPT/IG
Ganho de Peso Total Líquido (GPTL)
Indicador Vantagens e limitações Variações da medida
GPTL = GPT – P(do recém-nascido ou dos produtos da concepção ou peso materno no pós-parto) Diferença entre o peso final (descontando o peso do recém-nascido ou dos produtos da concepção) e o peso inicial
Assume um padrão de GP linear. Sabe-se que o GP no primeiro trimestre não é linear.
A aferição do GP cumulativo em um ponto específico da gestação é rotineiramente disponível na prática clínica e em pesquisas. É afetado pela frequência das mensurações.
Remove parcialmente a dependência do tempo.
GPTL = GPT- P do recém-nascido
GPTL = GPT – P dos produtos da concepção GPTL = P no pós-parto – P pré-gestacional
Taxa Líquida de Ganho de Peso (TLGP)
Indicador Vantagens e limitações Variações da medida
TLGP = GPTL/IG
A taxa leva em consideração o tempo de duração da gestação
Remove o efeito da correlação do GP materno e o peso fetal. Remove dependência do tempo.
Requer uma estimativa acurada da duração da gestação.
Não é útil para a prática clínica, pois o peso fetal não pode ser determinado no útero e as correções não podem ser feitas durante a gestação.
TLGP = GPTL - P do recém-nascido /IG TLGP = GPTL – P dos produtos da concepção /IG
GP (ganho de peso); GPT (ganho de peso total); GPTL (ganho de peso total líquido); IG (idade gestacional); P (peso); TGP (taxa de ganho de peso); TLGP (taxa líquida de ganho de peso)
2.2. Recomendações do ganho de peso na gestação
A quantidade preconizada de ganho de peso durante a gestação tem mudado significativamente ao longo dos anos. No início do século passado restrições severas, de até 6,8 kg no ganho de peso total, foram recomendadas por obstetras para prevenir possíveis complicações na gestação, como a toxemia, macrossomia fetal, dificuldades no parto e obesidade materna (Abrams et al., 2000).
Na década de 1960, especialistas começaram a reconhecer a relação entre o ganho de peso na gestação e seu efeito sobre o peso do concepto, bem como no padrão de crescimento e desenvolvimento infantil. Essa associação foi feita, em parte, pelo aumento da taxa de mortalidade infantil, deficiência e retardo mental observado nos Estados Unidos, em comparação com outros países desenvolvidos (Abrams et al., 2000). Outras observações importantes foram aquelas oriundas de situações de privação alimentar (Segunda Guerra Mundial) em populações previamente bem nutridas, levando ao aumento da incidência de abortos, partos de natimortos, mortes neonatais e malformações nos bebês concebidos durante esse período. Os bebês que sobreviveram mostraram significativa redução em seus pesos e comprimentos médios de nascimento. Com a normalização das condições de vida dessas populações o peso médio dos bebês retornou ao normal (Neuhouser, 1998).
Dessa forma, em 1970, através da revisão de estudos científicos, a Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos concluiu que as práticas de restrição de ganho de peso materno estavam associadas ao risco aumentado de bebês com baixo peso ao nascer e, aumentou as recomendações formais para 9,0 a 11,4 kg durante a gestação (National Research Council, 1970; Abrams et al., 2000). A partir de então, a média de ganho de peso na gravidez em mulheres americanas cresceu consideravelmente. Resultados de uma revisão de estudos conduzidos no período de 1942 a 1983 mostram que o efeito dessa nova recomendação levou ao aumento tanto na média de ganho de peso durante a gestação quanto no peso médio de bebês a termo (IOM, 1990; Abrams, 1994).
Diante desse cenário, durante a década de 90, o Institute of Medicine (IOM), elaborou um relatório com novas recomendações para o ganho ponderal na gestação. Tais recomendações passaram a considerar o estado nutricional pré-gestacional das mulheres, com o firme propósito de restabelecer os estoques de gordura corporal em gestantes desnutridas e minimizar os ganhos de gordura naquelas obesas (IOM, 1990) (Quadro 2).
Quadro 2. Ganho de peso (Kg) recomendado na gestação, segundo o estado nutricional inicial Estado Nutricional inicial (IMC (Kg/m2)) Ganho de peso semanal (Kg) no 1º trimestre Ganho de peso semanal (Kg) no 2º e 3º trimestres
Ganho de peso total Baixo Peso (<19,8 kg/m2) 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Adequado (19,8 – 26,0 kg/m2) 1,6 0,4 11,5 – 16,0 Sobrepeso (26,1 – 29,0 kg/m2) 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Obesidade (≥ 29,1 kg/m2) - 0,3 6,8 Fonte: IOM 1990
As recomendações no ganho ponderal diferenciam-se também entre os trimestres de gestação, sendo programado no primeiro trimestre um ganho agrupado para todo o período, enquanto que, para o segundo e terceiro trimestres, a previsão do ganho de peso é feita por semana gestacional (Brasil, 2006). Esse indicador é de grande utilidade na prática clínica, permitindo quantificar o ganho de peso desejável durante a gestação e, dessa forma, propiciar orientações nutricionais adequadas (Brasil, 2004; Brasil, 2005).
No ano de 2009, novo relatório foi divulgado com algumas modificações, destacando-se principalmente, a utilização das categorias de Índice de Massa Corporal (IMC) da Organização Mundial de Saúde (OMS) e não mais das tabelas do “Metropolitan Life Insurance” e, a inclusão de taxas específicas de ganho de peso durante a gravidez para mulheres com obesidade pré-gestacional (IOM, 1990; Abrams et al., 2000; Brasil, 2005; IOM, 2009) (Quadro 3).
Quadro 3. Novas recomendações para ganho de peso gestacional semanal e total (Kg), segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional
Estado Nutricional inicial (IMC(Kg/m2))
Ganho de peso semanal (Kg)
no 2º e 3º trimestres* Ganho de peso total Baixo Peso (<18,5 kg/m2) 0,51 (0,44-0,58) 12,5 – 18,0 Adequado (18,5-24,9 kg/m2) 0,42 (0,35-0,50) 11,5 – 16,0 Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 0,28 (0,23-0,33) 7,0 – 11,5 Obesidade (≥30,0 kg/m2) 0,22 (0,17-0,27) 5,0-9,0 Fonte: IOM (2009)
*Considerando o ganho de peso de 0,5 a 2,0Kg no primeiro trimestre.
Atualmente, o aumento ponderal na gravidez é um dos indicadores mais utilizados durante o acompanhamento pré-natal, a fim de observar a evolução da gestação e, indiretamente, o crescimento fetal. É recomendado um ganho de peso de 11,5 a 16,0 Kg para mulheres com IMC pré-gestacional normal e um ganho maior e menor para aquelas com baixo peso e sobrepeso/obesidade antes da concepção, respectivamente, conforme distribuição do quadro acima (IOM, 1990; Brasil, 2005). 2.3. Métodos de avaliação do estado nutricional
No Brasil foram implantadas algumas metodologias para o acompanhamento do ganho de peso das gestantes. A curva de adequação do peso em relação à estatura segundo idade gestacional, mais conhecida como Curva de Rosso foi utilizada desde fins da década de 1980 até 2000. Foi construída a partir de uma amostra de 262 mulheres norte-americanas saudáveis que deram à luz bebês vivos, sem malformação congênita. A amostra tinha como características mulheres de baixa renda, em sua maioria, negras (51%) e hispânicas (41,23%), atendidas em serviços de saúde de Nova Iorque. Essa curva classifica as gestantes em baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade (Rosso, 1985; Brasil, 1988).
O método estabelecido por Rosso (1985) foi validado no Chile e no Brasil (Taddei et al, 1991) e, baseia-se na premissa de que o aumento médio de peso ao longo
da gestação deve ser de 20% em relação ao peso ideal para a estatura no início da gravidez. Consideram-se como limites de normalidade as curvas compreendidas entre 95% e 115%, para limite inferior e superior, respectivamente. Vale ressaltar, que gestantes que começam o pré-natal no 1º trimestre e apresentam peso acima de 115% do padrão peso/altura não necessitam ganhar mais do que 7,5 kg em toda a gestação. Gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da gestação com um ganho de peso entre 9 e 9,5 kg (Rosso, 1985; Brasil, 1988) (Figura 1).
Figura 1. Nomograma para classificação da porcentagem de peso ideal para a altura e curva de diagnóstico nutricional da gestante de acordo com a idade gestacional (semanas) e a porcentagem de peso ideal para a altura (A = baixo peso, B = peso normal e C= sobrepeso) (Rosso, 1985).
Em virtude de algumas restrições na utilização deste método, como o acompanhamento apenas para mulheres com altura entre 140 e 175 cm; peso entre 30 e 100 kg; idade gestacional maior ou igual a 10 semanas e, ainda, pela superestimação de déficit ponderal no decorrer da gestação, em 2000, o Ministério da Saúde (MS) propõe sua substituição pelo método de Fescina (1997), desenvolvido pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP) (Brasil, 1988; Brasil, 2000; Brasil, 2004).
O método de Fescina baseou-se numa pequena casuística de 43 gestantes uruguaias e consistiu em avaliar a adequação do ganho de peso para a idade gestacional a partir das primeiras 12 semanas de gestação. A diferença entre o peso atual da gestante e o peso pré-gestacional resulta num aumento de peso que é acompanhado em um gráfico de curva percentilar (10, 25, 50 e 90). As gestantes devem estar localizadas entre os percentis 25 e 90 do gráfico, independente do estado nutricional
pré-gestacional. Entretanto, para as gestantes que iniciam o pré-natal no 1º trimestre e apresentam peso acima do percentil 90, é recomendado ganho de peso de até 8 kg em toda a gestação. Gestantes com altura inferior a 140 cm devem ganhar entre 10 e 11 kg em todo período gestacional (Brasil, 2000; Brasil, 2004).
As principais críticas direcionadas ao método citado acima se baseavam no pequeno número de observações do estudo original e na recomendação de um ganho de peso final de 8 a 16 kg, sem considerar o estado nutricional pré-gestacional. Além disso, foi considerado de difícil aplicabilidade prática, não sendo amplamente aceito pelos profissionais de saúde (Coelho et al., 2002; Padilha et al., 2009).
Dessa forma, desde 2004, a Coordenação Geral de Políticas de Alimentação e Nutrição – CGPAN/MS estabeleceu a utilização do método proposto por Atalah (1997) para classificação do estado nutricional da gestante. Esse método é baseado no IMC por idade gestacional, no período compreendido entre a 6ª e a 42ª semana de gestação. Os pontos de corte para classificação do estado nutricional no início da gestação são 20, 25 e 30 como limites para baixo peso, sobrepeso e obesidade, respectivamente. O ganho de peso materno é verificado em unidades de IMC por semana gestacional (Atalah et al., 1997; Brasil, 2006).
A curva estabelecida por esse método foi elaborada com base em uma amostra de 665 gestantes chilenas com idade entre 18 e 35 anos, número de partos inferior a quatro, sem doenças crônicas que afetem o crescimento fetal e com início de pré-natal na 14ª semana de gestação. A avaliação do IMC por semana gestacional tem como vantagem a possibilidade de realização do diagnóstico nutricional diretamente através da tabela com valores correspondentes, em qualquer momento da gestação, e permite visualização direta do traçado dos valores de IMC no gráfico (ascendente, horizontal ou descendente) (Atalah et al., 1997; Brasil, 2004) (Anexos 1 e 2).
Atualmente, o MS associa a combinação dos métodos de Atalah (1997) e IOM (2009) durante o acompanhamento pré-natal das gestantes. Sendo assim, a classificação do estado nutricional é feita com base na metodologia de Atalah, enquanto a programação do ganho de peso é realizada baseando-se nas recomendações do IOM (Brasil, 2004; Brasil, 2005).
Em virtude da combinação de duas metodologias distintas, com origem em duas populações internacionais de mulheres grávidas, as recomendações do MS ainda não parecem satisfatórias e podem gerar discordâncias. Tais discordâncias podem ser vistas, por exemplo, comparando-se os pontos de corte de classificação do estado nutricional empregado (Atalah et al., 1997; IOM, 2009). Dessa maneira, mais estudos são
necessários para a proposição de uma curva de ganho de peso adequada para a realidade da população brasileira (Coelho et al., 2002; Amorim et al., 2007).
2.4. Consequências do ganho de peso para a saúde materno-infantil
As recomendações do ganho de peso gestacional baseiam-se principalmente nos benefícios do crescimento do feto e, paralelamente, nos riscos de complicações durante o trabalho de parto e retenção de peso pós-parto (Wolfe et al., 1998; Abrams et al., 2000, Ronnenberg et al., 2003; Picciano, 2003; Scotland, et al., 2004; IOM, 2009; Rodrigues et al., 2010).
Dessa maneira, as faixas de ganho de peso criadas para cada categoria de peso pré-gestacional estão relacionadas com melhores desfechos da gestação (Abrams et al., 2000, Ronnenberg et al., 2003; IOM, 2009; Rodrigues et al., 2010). Tais recomendações são amplamente utilizadas em diversos países na prática clínica para avaliação nutricional de gestantes e, pelos pesquisadores, como método de verificação da associação entre o ganho de peso gestacional e os desfechos obstétricos (Siega-Riz et al., 2009). Apesar da importância há muito estudada entre o ganho ponderal e os desfechos na gravidez, muitas gestantes têm ganho de peso fora dos níveis recomendados pelo IOM (IOM, 1990; Abrams et al., 2000).
A inadequação do estado antropométrico materno, tanto pré-gestacional quanto gestacional, se constitui em um problema de saúde pública, pois favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais (morbidades), influencia as condições de saúde do concepto, o peso ao nascimento, o tipo de parto, a duração da gestação e a saúde materna no período pós-parto (Brasil, 2004; Seligman et al., 2006, Padilha et al., 2007).
O ganho de peso gestacional, mesmo nas fases iniciais da gestação, tem impacto representativo nas condições do concepto, podendo modificar o peso ao nascer (Padilha et al., 2009). O peso ao nascer é o melhor preditor do padrão de saúde imediato e futuro do recém-nascido, relacionando-se diretamente com a morbidade e mortalidade. O baixo peso ao nascer (BPN) e o crescimento intrauterino restrito (CIUR) podem levar, na vida adulta, a ocorrência de doenças crônicas, como a hipertensão arterial e doenças coronarianas, além da possibilidade de comprometimento do desenvolvimento físico e intelectual, refletida na dificuldade de aprendizagem na vida escolar (Victoria et al., 1989; Brasil, 2004; Roseboom et al., 2006).
Estudos têm relatado associação entre gestantes com baixo peso pré-gestacional ou com ganho de peso insuficiente durante a gestação e maior risco de gerar crianças com BPN (< 2500 g), CIUR e prematuridade (< 37 semanas) (Abrams et al., 2000; Ronnenberg et al.; 2003; Melo et al., 2007).
Por outro lado, sobrepeso e obesidade pré-gestacionais e um ganho ponderal excessivo na gestação estão associados com o aumento da incidência de macrossomia (≥ 4000 g), parto cesáreo, diabetes mellitus gestacional (DMG), hipertensão arterial (HA), obesidade infantil e morbimortalidade perinatal (Wolfe et al., 1998; Abrams et al., 2000; Nucci et al., 2001a; Ronnenberg et al., 2003; Scotland et al., 2004; Frederick et al., 2007; Rodrigues et al., 2010; Durie et al; 2011).
Alguns estudos têm apontado que o ganho de peso excessivo vem se tornando uma realidade frequente em nosso país (Nucci et al., 2001b; Kac et al., 2005; Melo et al., 2007). Analisando dados de uma coorte de 3.082 gestantes em seis capitais brasileiras, que recebiam atendimento pré-natal no SUS, Nucci e colaboradores (2001b) encontraram alta prevalência de sobrepeso e obesidade (28%) em comparação ao baixo peso pré-gestacional (6%). Foi estimado que menos de 30% das mulheres com sobrepeso e obesidade tenham conseguido alcançar o ganho de peso recomendado. Melo e colaboradores (2007) encontraram que a incidência de ganho de peso excessivo tanto no primeiro (44%) quanto no segundo (45%) trimestres analisados foi bem superior à observada em relação ao ganho de peso insuficiente, de 12% e 22%, respectivamente, sendo encontrada alta incidência de macrossomia (9%) entre os recém-nascidos e, por fim, Kac et al (2005) ao acompanharem uma coorte do município do Rio de Janeiro, de 230 mães e seus filhos, observaram que quase um terço dessas mulheres apresentou ganho de peso gestacional excessivo. Essas mães tiveram 5,83 vezes mais chances de darem à luz bebê com macrossomia quando comparadas com aquelas com ganho de peso adequado.
É fato que o período gestacional ocasiona uma série de mudanças fisiológicas e psicológicas ao organismo da mulher, desencadeada, em grande parte, por modificações hormonais (Golbert et al., 2008). A resistência à insulina, por exemplo, de caráter transitório ou definitivo é uma alteração fisiopatológica que pode ocorrer em determinadas situações como no período gestacional (Carvalheiro, 2009). Nas grávidas obesas essa alteração ocorre de forma mais acentuada, favorecendo o desenvolvimento de DMG, doença responsável por altos índices de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações congênitas (Golbert et al., 2008; Melo, 2011). Dados da literatura assinalam o aumento da incidência de DMG em
mulheres que iniciam a gestação com diagnóstico nutricional de obesidade (OR 2.0 CI 1.60-2.5) em comparação àquelas com estado nutricional normal (Nucci et al., 2001a).
A gestação se constitui num momento oportuno para o rastreamento de diabetes e pode representar a chance de detecção de alterações da tolerância à glicose na vida dessas mulheres. Os efeitos adversos para a mãe e para o concepto podem ser prevenidos/atenuados com orientação alimentar e atividade física e, quando necessário, uso específico de insulina (Brasil, 2006). Segundo recomendações do MS (2006), o DMG deve ser diagnosticado com a realização da glicemia de jejum, do teste oral de tolerância à glicose (TTG-75 g) ou da glicemia casual, sendo considerado como resultado positivo os valores em jejum ≥ 126 mg/dL ou duas horas após ingestão de glicose ≥ 200 mg/dL, associados ao quadro de poliúria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada. Para confirmação do diagnóstico de DMG é necessária repetição da glicemia e do TTG-75 g em outro dia.
As Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG), por sua vez, são diagnosticadas quando os níveis de pressão arterial são iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões; os quadros mais graves são a pré-eclâmpsia, que geralmente ocorre após a 20ª semana de gestação e está associada ao quadro de proteinúria (>300 mg/24h) e a eclâmpsia que é caracterizada pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, sem qualquer outro diagnóstico de doença convulsiva (Brasil, 2006).
As complicações hipertensivas na gestação (Pré-Eclampsia e Eclampsia) são graves problemas de saúde pública, configurando-se entre as maiores causas de morbi-mortalidade materna e fetal (Brasil, 2006). Segundo dados de óbito materno por categoria da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o diagnóstico de Eclâmpsia e Hipertensão gestacional com proteinúria significativa representam, respectivamente, 16,5% e 8,7% do total de óbitos no período de 2000 a 2009 (SIM, 2000).
Certas características como histórico de HA há mais de quatro anos, hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, histórico familiar de pré-eclâmpsia, nuliparidade e gestações múltiplas, tornam essas mulheres mais propensas ao desenvolvimento de tais complicações (Brasil, 2006). Além dessas características, alguns estudos têm encontrado associação entre o estado nutricional pré-gestacional e risco de complicações hipertensivas na gravidez (Bodnar et al., 2005; Bodnar et al., 2007; Padilha et al., 2007). Segundo dados do estudo de Bodnar e colaboradores (2007),
utilizando uma coorte de 38.188 gestantes que recebiam atendimento em 12 hospitais americanos no período de 1958 a 1964, foram encontrados aumento da incidência de doenças hipertensivas específicas da gravidez, tanto leve quanto grave, com o aumento do IMC materno.
Estudo de Getahun et al (2007), ao examinar a associação entre mudanças no IMC pré-gestacional entre as duas primeiras gestações e incidência de pré-eclampsia na segunda gravidez, utilizando uma coorte retrospectiva de base populacional de mulheres do estado de Missouri (1989-1997), encontrou aumento no risco de pré-eclampsia com a mudança no IMC da primeira para a segunda gestação de sobrepeso para obesidade (OR 5,6 CI 1,7-18,2); normal para sobrepeso (OR 2,0 CI 1,7-2,3); normal para obesidade (3,2 CI 2,5-4,2) e sobrepeso para obesidade (OR 3,7 CI3,1-4,3).
Os mecanismos que explicam a associação entre mulheres com quadro de sobrepeso e obesidade pré-gestacionais e desenvolvimento de SHG ainda não são bem conhecidos, acredita-se que tal fato ocorra pela mediação da proteína C reativa, um potente marcador inflamatório. Outros fatores potencialmente envolvidos, presentes na SHG, podem ser o stress oxidativo, a resistência insulínica, a disfunção endotelial, a função imune, outros marcadores de dislipidemia ou fatores relacionados ao estilo de vida, como qualidade da dieta pré-natal e inatividade física (Bodnar et al., 2005; Bodnar et al., 2007).
O ganho ponderal excessivo na gestação também determina efeitos adversos à mulher em longo prazo. Dados da literatura têm sugerido a relação entre o ganho de peso excessivo e a retenção de peso pós-parto (Kac, 2001). A análise de uma coorte de 483 gestantes suecas acompanhadas desde o nascimento de seus bebês até 15 anos após o parto, revelou que mulheres que tiveram ganho de peso excessivo na gestação apresentaram maior retenção de peso pós-parto (10,0 kg) do que aquelas que ganharam peso dentro dos limites recomendados pelo IOM (6,7 kg) (Amorim, 2007b).
Em virtude da grande variabilidade das faixas de ganho de peso entre as mulheres com bons resultados na gravidez, e devido à etiologia multifatorial dos desfechos perinatais, a utilização apenas do ganho de peso como ferramenta de diagnóstico ou triagem, não parece ser satisfatória. Resultados de muitos estudos sugerem que desvios no ganho de peso materno podem atuar como marcadores úteis de fatores biológicos e sociais que se relacionem com desfechos desfavoráveis da gestação (Abrams et al., 2000, Trevisan et al., 2002, Drehmer et al., 2010).
2.5. Fatores associados ao ganho de peso na gestação
Medidas antropométricas maternas atuam identificando mulheres em risco nutricional, porém não revelam os fatores determinantes de tais problemas (WHO, 1991). O entendimento da contribuição dos diversos fatores que atuam no ganho de peso gestacional, acima ou abaixo das recomendações, é imprescindível para a identificação das gestantes sob risco, possibilitando intervenções oportunas e efetivas de acordo com cada caso (Brawarsky et al., 2005).
O ganho de peso durante a gestação, como visto anteriormente, tem implicações diretas na saúde materno-infantil (Abrams et al., 2000, Ronnenberg et al., 2003; Frederick et al., 2007; Rodrigues et al., 2010) e sofre influência de fatores fisiológicos, psicológicos, familiares, comportamentais, sociais, culturais e ambientais, destacando-se entre outros, a idade materna, intervalo entre as gestações e partos, patologias associadas, condições socioeconômicas, estilo de vida, estado nutricional pré-gestacional e violência familiar (Hickey, 2000; Brasil 2000; Brasil 2006; Stulbach et al., 2007; IOM, 2009; Saunders, 2009a; Drehmer et al., 2010).
Diversos fatores estão potencialmente envolvidos nesse processo, alguns com pouca ou nenhuma evidência científica que permitam avaliar sua influência. Dessa forma, importantes, porém menos estudados podem ser citados também, a influência da mídia no estilo de vida das gestantes (hábitos alimentares e prática de exercício físico); a influência da atuação dos serviços de saúde como o aconselhamento nutricional, visitas domiciliares, suplementação alimentar, cuidado pré-natal multidisciplinar além do método tradicional oferecido, políticas públicas e acesso à alimentação saudável (IOM, 2009).
Com o objetivo de quantificar o efeito dos fatores pré-gestacionais (raça/etnia, número de partos, escolaridade, EN pré-grestacional, doenças crônicas prévias à gestação), condições de saúde relacionadas à gravidez (presença de diabetes ou eclâmpsia, frequência de náuseas ou refluxo, estresse elevado na gravidez) e fatores modificáveis na gestação (tabagismo, atividade física, elevado consumo de alimentos), Brawarsky et al (2005) acompanharam uma coorte de 1100 gestantes de São Francisco (EUA), que receberam cuidado pré-natal. Como resultados desse estudo os pesquisadores encontraram contribuição de 74% no risco de ganho ponderal excessivo na gestação relacionados aos fatores pré-gestacionais. Esse percentual foi consideravelmente maior do que a influência das condições de saúde na gestação (15%) e dos fatores modificáveis (11%) para o ganho de peso excessivo na gravidez. Por outro
lado, não foi encontrada diferença significativa entre os mesmos parâmetros analisados para o ganho de peso insuficiente durante o período gestacional.
2.5.1. Fatores Nutricionais e Antropométricos Maternos
É reconhecido que a ingestão alimentar adequada pode exercer influência decisiva sobre o estado de saúde dos indivíduos (OMS, 1990) e, particularmente no grupo de gestantes, seus efeitos sobre o desenvolvimento do bebê (IOM, 1990; IOM, 2009).
Mudanças significativas têm ocorrido ao longo do tempo em relação ao padrão de alimentação da população brasileira, quadro semelhante ao verificado em países desenvolvidos. Esse processo, conhecido como Transição Nutricional, representa basicamente a adoção de uma dieta rica em gorduras (particularmente as de origem animal), açúcar e alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras (Monteiro et al., 2000).
Tais modificações, associadas às mudanças nos hábitos da população como diminuição da atividade física, contribuíram para o aumento significativo da obesidade, favorecendo o aparecimento de doenças crônico-degenerativas associadas à esse agravo (Monteiro et al., 2000). Dessa maneira, os fatores nutricionais também têm sido bastante estudados e reconhecidos como associados ao padrão de ganho ponderal na gestação.
De forma geral, mulheres que iniciam a gravidez com maiores valores de IMC têm menor ganho de peso gestacional total (IOM 1990; Abrams et al., 1995; Siega-Riz et al., 1997; Nucci et al., 2001b). Em estudo de Nucci et al (2001b), por exemplo, foi observado que mulheres com sobrepeso e obesidade pré-gestacionais apresentaram tendência a menores ganhos de peso (semanal e total) em todos os trimestres da gestação.
Abrams et al (1995), ao avaliarem o padrão de ganho de peso entre os trimestres gestacionais, encontraram diferenças em determinadas características maternas, dentre elas o IMC pré-gestacional. Foi verificado que mulheres que iniciam a gestação com IMC normal ou baixo peso ganham peso mais rápido durante o segundo trimestre e, que, por outro lado, gestantes obesas no início da gestação ganham peso mais rapidamente durante o terceiro trimestre gestacional.
Embora na comparação entre mulheres com sobrepeso/obesidade pré-gestacionais e demais categorias de IMC haja uma tendência de menor ganho de peso
total no primeiro grupo, tem sido observado que o ganho de peso nessas gestantes ultrapassa o limite superior recomendado (Stulbach et al., 2007; Rodrigues et al., 2010; Drehmer et al., 2010). Drehmer e colaboradores (2010) estudando uma coorte de 667 gestantes atendidas nos serviços da rede básica de saúde de duas cidades do Rio Grande do Sul, encontraram maior risco de ganho de peso excessivo durante a gestação no grupo de gestantes com sobrepeso e obesidade pré-gestacionais (RR: 1,75; IC95% 1,48 – 2,07 e RR: 1,55; IC95% 1,23 -1,96, respectivamente) se comparadas às mulheres que iniciaram a gestação com IMC normal. Por outro lado, não foi encontrada associação entre o diagnóstico pré-gestacional de baixo peso e o ganho ponderal insuficiente na gestação (RR: 1,52; IC95% 0,97 – 2,41).
2.5.2. Fatores Demográficos (idade, raça, escolaridade e situação conjugal)
A idade é outro fator que tem sido relacionado com o ganho ponderal gestacional. Hickey (2000) através de uma revisão de estudos de dados americanos sobre a influência de fatores socioculturais e comportamentais no ganho de peso durante a gestação, destacou associação entre o ganho ponderal menor do que o recomendado pelo IOM em gestantes com idade maior ou igual a 30 anos. Outros estudos têm encontrado a mesma tendência entre gestantes com idades mais avançadas (Siega-Riz et al., 1997; IOM, 2009; Drehmer et al., 2010).
No Brasil, um estudo prospectivo que acompanhou 173 gestantes e seus bebês nas unidades básicas de saúde do SUS no Rio de Janeiro também encontrou associação entre o ganho de peso insuficiente e mulheres pertencentes aos maiores estratos de faixa etária, 25-29 anos (OR 3,70, 95%IC 1,26-10,84) e ≥ 30 anos (OR 2,88, 95% IC 1,13-7,35) (Rodrigues et al., 2010). Por outro lado, estudo conduzido por Chasan-Taber (2008), com mulheres hispânicas (predominantemente de Porto Rico) acompanhadas em uma unidade terciária de saúde do Oeste de Massachusetts, verificou maior chance de ganho de peso acima das recomendações do IOM no grupo de gestantes acima de 30 anos, se comparado àquelas com idade entre 20 e 24 anos.
Poucos estudos têm avaliado a influência da raça/etnia no ganho ponderal na gestação ou, por outro lado, levado em conta o ajuste para essa variável na análise (IOM, 2009). Dados de estudos americanos apontam que mulheres negras têm risco aumentado para o ganho ponderal menor do que as faixas recomendadas pelo IOM durante a gestação, se comparadas às mulheres brancas (Caulfield et al., 1996; Hickey, 2000; Chu et al., 2009).
Outro importante fator relacionado ao ganho de peso na gestação é a escolaridade materna. Segundo dados americanos de 1992, o ganho de peso aumenta com o aumento do nível de escolaridade (Hickey, 2000). No Brasil, os estudos de Stulbach (2007) e Konno (2007) encontraram a mesma associação, maior risco de excesso de ganho de peso em gestantes com maior escolaridade. Esses dados, segundo os autores, podem indicar maior acesso aos alimentos.
A situação conjugal vem sendo investigada como outro aspecto importante para a adequada evolução do ganho ponderal em gestantes. Dados americanos mostram que mães solteiras são mais propensas a ganhar menos peso do que as mães casadas (Hickey, 2000). Possivelmente, mães solteiras enfrentam problemas socioeconômicos e psicológicos que dificultam o consumo alimentar (Victora et al., 1989).
Os estudos nacionais que abordam esse tema revelaram resultados diferenciados. Andreto (2006), analisando dados de uma cidade do Recife, verificou associação entre o ganho de peso excessivo, no terceiro trimestre de gestação, para as gestantes que vivem com companheiro (OR=5,04). Por outro lado, Konno (2007) e Stulbach (2007), avaliando gestantes atendidas no município de São Paulo, encontraram maior aumento médio de peso ao final da gestação entre as mulheres que não residem com companheiro quando comparadas àquelas que vivem com seus parceiros.
2.5.3. Fatores Socioeconômicos (renda, classe social)
No tocante à renda, um estudo de coorte prospectiva que acompanhou gestantes entre 18 e 40 anos de idade, de uma unidade básica de saúde do município do Rio de Janeiro, sem doenças crônicas ou infecciosas e com gestação única, observou que mulheres pertencentes ao menor status socioeconômico, representado pela baixa renda familiar per capita (≤ 0,5 salário mínimo), apresentaram menor ganho ponderal total (10,8 kg). Os demais estratos de renda (0,5 a 1,0 salário mínimo e > 1,0 salário mínimo) obtiveram ganho de peso gestacional total de 11,3 kg e 12,5 kg, respectivamente (Rodrigues et al., 2008).
Da mesma forma, estudo internacional avaliando dados da Pesquisa Nacional de Natalidade de 1980 indicou que mulheres americanas apresentaram relação entre o maior risco de baixo ganho de peso gestacional associado à menor renda familiar (Hickey, 2000).
2.5.4. Fatores Obstétricos (história reprodutiva e intercorrências na gestação atual)
Dados da literatura apontam relação entre número de partos e ganho de peso (Caulfiled et al., 1996; Harris et al., 1997; Hickey, 2000). Utilizando uma coorte de 141 gestantes saudáveis atendidas no período de março de 1997 a março de 1998, Stulbach e colaboradores (2007) encontraram associação entre o excesso de ganho de peso e primiparidade (RR=2,1, 95% IC:1,20-3,85). Corroborando esses achados, em estudo de Konno (2007) foi relatado que o ganho ponderal das primíparas foi em média 2,4 kg maior do que o ganho das gestantes multíparas.
O aumento do número de partos assim como um reduzido intervalo entre as gestações e partos parece estar associado ao menor ganho de peso gestacional, menor peso ao nascer e comprometimento do estado nutricional materno (Krasovec & Anderson,1991).
2.5.5. Outros fatores
Estudos têm relatado ainda, associação entre o ganho de peso insuficiente com baixa estatura (< 157 cm) (OR 2,25, 95% IC 1,03–4,93) e menor número de consultas de pré-natal (< 6) (1,52, 95% IC 1,18-1,195) (Siega-Riz et al., 1997; Rodrigues et al., 2010; Drehmer et al., 2010).
O consumo de determinadas substâncias como cafeína, álcool, maconha, cocaína e fumo pode afetar a nutrição materna e, por consequência, a nutrição fetal. Além disso, o consumo dessas substâncias geralmente está associado a um estilo de vida não saudável (IOM, 1990).
Em mulheres grávidas tem sido documentado que fumantes ganham menos peso do que as gestantes não fumantes ou ex-fumantes. Foi observado que mulheres que deixaram de fumar durante a gravidez ganham mais peso do que as fumantes, independentemente do estado nutricional pré-gestacional (IOM, 1990).
A violência familiar tem sido amplamente estudada como outro fator determinante no ganho de peso das gestantes. Amorim (2004), com o objetivo de avaliar o papel da violência física conjugal no processo de ganho de peso durante a gestação encontrou que gestantes expostas à violência do companheiro ganharam, em média, 3 a 4 kg menos comparadas àquelas gestantes não expostas.
Diante da variabilidade dos resultados citados anteriormente, um estudo para auxiliar a compreensão dos fatores relacionados à inadequação do ganho de peso durante a gestação constitui-se em uma necessidade para o ajuste e a adequação da assistência à mulher durante a gravidez. Essa temática vem ao encontro dos objetivos do MS que, recentemente, lançou nova Medida Provisória com o objetivo de instituir o Sistema Nacional de Cadastro, Vigilância e Acompanhamento da Gestante e Puérpera para a Prevenção da Mortalidade Materna no âmbito da Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher. O referido Sistema tem a finalidade de garantir a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade da atenção à saúde materna (Brasil, 2011).
O aprofundamento dessa temática é imprescindível para a proposição de melhorias efetivas na qualidade do atendimento prestado às gestantes e, fomenta ainda, discussão necessária para a garantia de que as recomendações atualmente adotadas sobre o ganho ponderal sejam as melhores orientações oferecidas a essas mulheres. 3. OBJETIVO GERAL
v Avaliar os fatores associados ao ganho de peso gestacional entre gestantes no 3º trimestre de gestação que realizaram pré-natal na rede SUS do município do Rio de Janeiro.
3.1. Objetivos Específicos
v Descrever o perfil socioeconômico, demográfico, obstétrico e antropométrico das gestantes.
v Identificar as gestantes com ganho de peso inadequado para a idade gestacional, em relação ao estado nutricional pré-gestacional.
v Descrever as características sociodemográficas e obstétricas segundo estado nutricional pré-gestacional.
v Avaliar a associação entre fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos e antropométrico e o ganho de peso inadequado.
4. METODOLOGIA
4.1. Base de dados, Tipo de Estudo e Processo de Amostragem
Este trabalho faz parte do projeto “Avaliação da qualidade da assistência pré-natal na rede SUS do município do Rio de Janeiro”, estudo seccional que avaliou a assistência pré-natal em gestantes atendidas nas unidades de saúde da rede do Sistema Único de Saúde (SUS), entre novembro de 2007 e julho de 2008.
A amostragem foi feita por conglomerado em dois estágios. No primeiro estágio, foram selecionados os estabelecimentos de saúde com atendimento pré-natal de baixo risco na rede SUS do município do Rio de Janeiro, que não estavam localizados em área de violência. Essas unidades primárias foram estratificadas segundo tipo de unidade em: Unidades Básicas de Saúde (UBS), Hospitais, Casa de Parto e Unidades de Saúde da Família (PSF). Como critério de inclusão, cada unidade de saúde deveria apresentar média mensal de consultas de pré-natal superior a 80, com exceção do estrato das unidades de PSF.
Nos estratos de Unidades Básicas de Saúde e Hospitais, as unidades primárias de seleção foram ainda estratificadas por Área Programática (AP), subdivisão do Município do Rio de Janeiro que engloba regiões administrativas e bairros. Foi feita uma seleção aleatória simples das unidades de saúde nos estratos AP, sendo o número de unidades selecionadas em cada AP proporcional ao número de unidades de saúde existentes nas mesmas.
Foram amostradas 40% das Unidades Hospitalares e das Unidades Básicas de Saúde, sendo assim, foram selecionados 5 hospitais e 26 UBS. Com relação ao estrato Casa de Parto, como só existia uma unidade no Município do Rio de Janeiro, a mesma foi selecionada.
As unidades de PSF foram selecionadas seguindo plano de amostragem diferente do utilizado para os demais. Para este estrato, buscaram-se as seis regiões da cidade do Rio de Janeiro com maior expansão da estratégia de saúde da família até julho de 2007. Foram consideradas elegíveis para inclusão no estudo aquelas unidades implantadas até seis meses antes do início da coleta de dados (priorizando as mais antigas), que tivessem mais de três equipes de saúde da família (priorizando as maiores), e que não estivessem localizadas em área de violência. Uma das áreas (AP 5.3) não pode ser incluída por não apresentar unidade de Saúde da Família fora de área
de alta violência no período da coleta de dados, sendo incluída outra unidade da AP 3.1, área de maior expansão da estratégia de saúde da família.
No segundo estágio da amostragem, em todos os estabelecimentos selecionados, realizou-se uma estratificação por turno, considerando o turno da manhã de 7 às 12 horas e o turno da tarde de 13 às 17 horas. Dentro de cada estrato (turno), as gestantes foram selecionadas, sistematicamente, segundo ordem de saída das consultas de pré-natal, até completar a amostra prevista para cada unidade de saúde. Antes de serem iniciadas as consultas de pré-natal nas unidades de saúde selecionadas, os entrevistadores verificavam o número de gestantes que seriam atendidas no turno e dividiam o mesmo por seis (número de gestantes a serem entrevistadas por turno) e, assim, era obtido o intervalo para a seleção sistemática das mulheres.
4.2. Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra para unidades básicas, hospitais e casa de parto foi estabelecido considerando-se o desfecho “adequação do pré-natal”, estimado em 50% (Leal et al., 2004), nível de significância de 5% e margem de erro bilateral de 2,5%. Foi feita correção para população finita (n=25.208 consultas de pré-natal/mês) e para efeito de desenho, estimado em 1,5.
A alocação da amostra foi feita de forma proporcional ao número de consultas pré-natal em cada estrato, com base em informações de 2006 da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, sendo 2% para a Casa de Parto, 63% para as Unidades Básicas de Saúde e 35% para os Hospitais do Município do Rio de Janeiro.
O tamanho da amostra calculado foi de 2.187 gestantes. O número de entrevistas para cada estrato foi dividido pelo número de unidades amostradas, obtendo-se 53 entrevistas em cada UBS, 153 entrevistas em cada hospital e 44 entrevistas na Casa de Parto.
Para o cálculo da amostra de gestantes atendidas nas Unidades de Saúde da Família também foram considerados a proporção de adequação da assistência pré-natal de 50% (Leal et al., 2004), nível de significância de 5%, margem de erro de 2,5% e correção para população finita (649 atendimentos/mês), totalizando 230 entrevistas. O número de entrevistas foi dividido entre as sete unidades de saúde da família de forma proporcional ao número mensal médio de consultas realizado em cada unidade.
Embora a Casa de Parto tenha sido considerada um estrato no planejamento da amostra, na fase de análise ela foi incluída no estrato de Unidades de Saúde da Família,
por suas características semelhantes, e para permitir a inclusão do efeito de desenho na análise, dado que tem sido demonstrado o impacto na precisão das estimativas de variáveis, com a inclusão de plano de amostragem por conglomerado (Swarcwald e Damacena, 2008).
Para a realização da análise estatística, cada elemento da amostra recebeu uma ponderação pelo inverso de sua probabilidade de seleção e uma calibração para restituir a distribuição conhecida das consultas de pré-natal.
4.3. Coleta de dados
Como instrumento de coleta das informações, foi utilizado um questionário para entrevista com as mulheres selecionadas, pré-testado em estudo piloto (Anexo 3).
Esse instrumento padronizado constava de perguntas sobre condições socioeconômicas da família, dados demográficos, história reprodutiva materna, hábitos maternos, frequência e consumo de alimentos, morbidade, trabalho materno e conhecimentos e práticas quanto à promoção e cuidados à saúde.
O questionário foi aplicado em um único momento para cada gestante, ao término da consulta de pré-natal, após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 4). Foram coletadas tanto informações da consulta atual como resgatados dados relativos às visitas anteriores ao serviço de saúde, através do cartão da gestante.
A coleta de dados foi realizada por profissionais e estudantes da área de saúde previamente treinados, sob a supervisão dos pesquisadores, na própria unidade de saúde.
Os dados foram revisados e codificados pelos membros da equipe, sendo armazenados por meio do Programa Access. A digitação foi feita com dupla entrada em 20% dos questionários para avaliação da concordância e verificação de erros. Os problemas, quando identificados, foram solucionados com retorno ao questionário ou com o entrevistador.
4.4. Critérios de inclusão deste estudo
Foram incluídas somente as gestantes que, no momento da entrevista, estivessem com idade gestacional igual ou superior a 28 semanas, compreendendo as gestantes no 3º trimestre de gestação. Essa estratégia se baseia no fato de que o ganho
