Variáveis do estudo

Muitos estudos têm identificado características demográficas, socioeconômicas, biológicas, dietéticas, psicológicas, comportamentais, condições de saúde durante a gestação e acompanhamento pré-natal inadequado como fatores de risco para o ganho de peso insuficiente ou excessivo. Tais fatores contribuem de diferentes maneiras no ganho de peso gestacional (Hickey, 2000; Brasil 2000; Brasil 2006; Stulbach et al., 2007; Saunders, 2009a; IOM, 2009; Drehmer et al., 2010).

O conhecimento/aprofundamento dos diferentes fatores que podem interferir na adequação do ganho ponderal na gestação são necessários para maiores discussões acerca da identificação, acompanhamento e encaminhamento dessas mulheres, enriquecendo as discussões a respeito dessa temática e, fortalecendo os objetivos do MS acerca do cuidado oferecido às gestantes e puérperas na prevenção de desfechos desfavoráveis na gestação.

Dessa maneira, as variáveis que compõem o Modelo Teórico são aquelas amplamente discutidas pelo IOM (mais frequentemente utilizadas na investigação da adequação do ganho ponderal gestacional) e disponíveis em nossa pesquisa. As variáveis foram agrupadas em fatores sociodemográficos (faixa etária, raça, classe social, situação conjugal e escolaridade) e fatores obstétricos e assistenciais (parturição, hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, adequação do número de consultas de pré-natal, receber orientação nutricional no pré-natal, profissional que deu a orientação no pré-natal e IMC pré-gestacional). A maneira como essas variáveis foram trabalhadas para análise será detalhada no tópico 4.5.2 Variáveis Independentes.

Modelo teórico para adequação do ganho de peso na gestação segundo

idade gestacional, entre as gestantes no 3º trimestre gestacional

4.5.1 Variável dependente (adequação do ganho de peso)

A adequação do ganho de peso na gestação, variável desfecho deste estudo, foi elaborada com base nas recomendações do IOM (2009), onde para cada estado nutricional pré-gestacional existe uma faixa de ganho de peso aceitável.

A definição da idade gestacional (IG) no início do pré-natal e no momento da entrevista foi realizada de forma padronizada pelos revisores, utilizando a Data da Última Menstruação (DUM), quando conhecida e confiável, ou a ultrassonografia (USG), realizada preferencialmente até a 14ª semana gestacional.

Fatores sociodemográficos Faixa Etária Raça Classe Social Situação Conjugal Escolaridade

Fatores obstétricos e assistenciais Parturição

Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus

Tabagismo

Adequação do número de consultas PN Receber orientações nutricionais no PN Profissional que deu a orientação nutricional

Estado nutricional pré-gestacional

Para o cálculo do IMC foram utilizadas informações do peso pré-gestacional (obtido mediante a informação da gestante ou anotação no Cartão de Pré-natal) e da altura (referida ou medida na primeira consulta de pré-natal), contudo, devido ao alto percentual de perda dessa variável (26%), utilizou-se o recurso de imputação de dados – metodologia detalhada posteriormente. O IMC pré-gestacional é calculado pela divisão entre o peso pré-gestacional e a altura ao quadrado.

Foram utilizadas duas metodologias para a classificação do EN pré-gestacional das gestantes adultas. O Método de Atalah (1997), preconizado pelo MS e, para efeito de comparação, a metodologia proposta pelo IOM (2009):

q Método de Atalah (1997) – utilização dos valores 20, 25 e 30 como limites de baixo peso, sobrepeso e obesidade, respectivamente. Metodologia adotada pelo Ministério da Saúde.

q Metodologia do IOM (2009) - classificação de acordo com os pontos de corte segundo proposta do IOM (2009), sendo consideradas como de Baixo Peso (IMC pré-gestacional < 18,5 kg/m2), Peso Adequado (IMC pré-gestacional entre 18,5 e 24,9 kg/m2), Sobrepeso (IMC pré-gestacional entre 25 e 29,9 kg/m2) e Obesidade (IMC pré-gestacional ≥ 30 kg/m2)

Em virtude das particularidades relacionadas à avaliação antropométrica da gestante adolescente, a classificação do EN pré-gestacional para esse grupo foi feita utilizando a referência da OMS (WHO, 2007) e de acordo com os pontos de corte adotados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2008). Este procedimento também foi utilizado por outros autores (Saunders et al, 2009b) (Quadro 4).

Quadro 4. Classificação do IMC pré-gestacional de adolescentes do sexo feminino

Percentil Escore-z Diagnóstico Nutricional

<3 <-2 Baixo Peso (BP)

≥ 3 e < 85 ≥ -2 e < +1 Adequado ou Eutrófico (A) ≥ 85 e < 97 ≥ +1 e < +2 Sobrepeso (S)

≥ 97 ≥ +2 Obesidade (O)

Após a classificação do EN das gestantes que compõem a amostra, foi calculado o ganho ponderal ideal preconizado pelo IOM (2009) e adaptado nesse estudo (Quadro 6). O IOM (2009) estabelece um aumento de peso de 0,5 a 2,0 Kg no 1º trimestre de gestação e no 2º e 3º trimestres, aumento de peso semanal de acordo com limite inferior e superior de 0,44 - 0,58; 0,35 - 0,50; 0,23 - 0,33 e 0,17 - 0,27, para baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade pré-gestacionais, respectivamente, gerando faixas de ganho de peso ideal para cada categoria de estado nutricional pré-gestacional (IOM, 2009), como mostrado no quadro 3.

Como se trata de uma amostra de mulheres em idades gestacionais diferenciadas, não há informações do ganho de peso gestacional total, indicador mais utilizado em pesquisas para avaliação do ganho ponderal na gestação. Dessa forma, a adequação do ganho de peso foi calculada de acordo com a idade gestacional em que se encontravam as gestantes no momento da entrevista.

O cálculo do ganho de peso, seguindo as recomendações do IOM (2009) por trimestre gestacional, revelou que o ganho ponderal final estabelecido por esse mecanismo difere das faixas de ganho ponderal total preconizada. Isto é, ao considerarmos os ganhos preconizados para cada trimestre o ganho de peso total preconizado nem sempre era atingido, particularmente entre as eutróficas, ou ficava ligeiramente além nos casos daquelas com obesidade (Quadro 5). Dessa maneira, o ganho de peso adotado para o primeiro trimestre gestacional foi ajustado para atingir o ganho de peso total recomendado, mantendo-se os valores de ganho de peso mínimo e máximo por semana gestacional para o 2º e 3º trimestres, levando-se em consideração o estado nutricional inicial das gestantes. O procedimento para o cálculo das faixas de ganho de peso ajustadas para cada idade gestacional e de acordo com o estado nutricional pré-gestacional pode ser visto no anexo 5. Apesar do ajuste os valores mantiveram-se bastante próximos da faixa preconizada pelo IOM (de 0,5 a 2,0 kg), conforme mostrado no quadro 6.

Quadro 5. Comparativo entre as recomendações do IOM (2009) de ganho de peso por trimestre gestacional e ganho de peso total na gestação.

EN _{GP mínimo*} A _{GP máximo**} B

C GP total recom*** Baixo peso 1º tri – 0,5 kg

0,44 x 27 = 11,88 Ganho total = 12,38 1º tri – 2 kg 0,58 x 27 = 15,66 Ganho total = 17,66 12,5 a 18 kg Eutrófica 1º tri – 0,5 kg 0,35 x 27 = 9,45 Ganho total = 9,95 1º tri – 2 kg 0,50 x 27 = 13,5 Ganho total = 15,5 11,5 a 16 kg Sobrepeso 1º tri – 0,5 kg 0,23 x 27 = 6,21 Ganho total = 6,71 1º tri – 2 kg 0,33 x 27 = 8,91 Ganho total = 10,91 7 a 11,5 kg Obesidade 1º tri – 0,5 kg 0,17 x 27 = 4,59 Ganho total = 4,99 1º tri – 2 kg 0,27 x 27 = 7,29 Ganho total = 9,29 5 a 9 kg *Ganho de peso mínimo por trimestre gestacional; **Ganho de peso máximo por trimestre gestacional; ***Recomendações de ganho de peso para todo o período gestacional

Quadro 6. Faixas de ganho de peso gestacional corrigidas pelo ganho de peso total recomendado na gestação. EN _{GP mínimo} A _{GP máximo} B C GP total recom. Baixo peso 2º e 3º tri: 0,44 x 27 = 11,88 Ganho mín recom = 12,5 Ganho 1º tri = 12,5 – 11,88 = 0,62 2º e 3º tri: 0,58 x 27 = 15,66 Ganho máx recom = 18 Ganho 1º tri = 18 – 15,66 = 2,34 12,5 a 18 kg Eutrófica 2º e 3º tri: 0,35 x 27 = 9,45 Ganho mín recom = 11,5 Ganho 1º tri = 11,5 - 9,45 = 2,05 2º e 3º tri: 0,50 x 27 = 13,5 Ganho máx recom = 16 Ganho 1º tri = 16 - 13,5 = 2,5 11,5 a 16 kg Sobrepeso 2º e 3º tri: 0,23 x 27 = 6,21 Ganho mín recom = 7 Ganho 1º tri = 7 - 6,21 = 0,79 2º e 3º tri: 0,33 x 27 = 8,91 Ganho máx recom = 11,5 Ganho 1º tri = 11,5 - 8,91 = 2,59 7 a 11,5 kg Obesidade 2º e 3º tri: 0,17 x 27 = 4,59 Ganho mín recom = 5 Ganho 1º tri = 5 - 4,59 = 0,41 2º e 3º tri: 0,27 x 27 = 7,29 Ganho máx recom = 9 Ganho 1º tri = 9 - 7,29 =1,71 5 a 9 kg A = Utilização dos valores de ganho de peso mínimo para o 2º e 3º trimestres; B = Utilização dos valores de ganho de peso máximo para o 2º e 3º trimestres; C = Faixas de ganho de peso total preconizadas pelo IOM

O ganho de peso real de cada gestante foi calculado subtraindo o peso registrado no dia da entrevista pelo peso pré-gestacional. Esse valor foi comparado com o ganho ponderal recomendado para a idade gestacional. As gestantes foram classificadas em ganho de peso insuficiente, adequado ou excessivo, de acordo com o ganho ponderal abaixo ou acima do ganho de peso ideal para cada categoria de EN inicial, levando-se em consideração a idade gestacional em que se encontra a gestante (IOM, 2009). Resultado:

v Ganho de peso real < faixa de ganho de peso recomendada = ganho de peso insuficiente

v Ganho de peso real = faixa de ganho de peso recomendada = ganho de peso adequado

v Ganho de peso real > faixa de ganho de peso recomendada = ganho de peso excessivo

4.5.2 Variáveis independentes 4.5.2.1. Fatores Sociodemográficos

§ Idade materna

Variável categorizada em: menores que 20 anos, entre 20 e 34 anos e maior ou igual a 35 anos.

§ Raça/ Cor

Esta variável foi obtida por informação da gestante (auto-referida) e foi categorizada em: Branca (Branca/Amarela) e Não Branca (Negra/Índia/Parda).

§ Escolaridade

Variável categorizada em: até 7 anos de estudo (Ensino Fundamental Incompleto); entre 8 e 10 anos de estudo (Ensino Fundamental Completo) e maiores que 10 anos de estudo (Ensino Médio Completo ou mais).

§ Classe Social

Variável categorizada baseando-se no Critério de Classificação Econômica Brasil, adotado pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2010).

O Critério Brasil estima o poder de compra das pessoas e famílias urbanas. Essa estimativa é baseada em um sistema de pontos que compreende um grupo de indicadores como número de banheiros, quantidade de empregadas domésticas, grau de escolaridade do chefe da família e posse de determinados itens (televisores em cores, rádio, automóvel, máquina de lavar, videocassete e/ou DVD, geladeira e freezer).

As classes segundo esse critério são determinadas seguindo os seguintes pontos de corte: A1 (42-46 pontos); A2 (25-41 pontos); B1 (29-34 pontos); B2 (23-28 pontos); C1 (18-22 pontos); C2 (14-17 pontos); D (8-13 pontos) e E (0-7 pontos).

Uma vez classificadas, as classes sociais encontradas foram agrupadas em: B + C e D + E

§ Situação Conjugal

Foram criadas duas categorias para esta variável: vive com companheiro e não vive com o companheiro.

4.5.2.2. Fatores Maternos e Nutricionais § Parturição

Variável categorizada correspondendo ao número de partos, conforme informado pela paciente. Categorias: nulípara; de um a dois partos e três ou mais partos.

§ Hipertensão Arterial (HA)

O diagnóstico de hipertensão arterial baseou-se nas informações do cartão de pré-natal e do questionário de entrevista com a gestante. Foram utilizados os critérios PA sistólica maior ou igual 140 mmHg e diastólica maior ou igual a 90 mmHg em qualquer consulta ou história de HA crônica.

§ Diabetes Mellitus (DM)

Essa variável baseou-se nas informações do cartão de pré-natal e do questionário de entrevista com a gestante. Foi classificada como gestante diabética aquelas com diagnóstico de diabetes gestacional em gestação passada, diagnóstico de diabetes não gestacional, glicemia jejum > 126 (em dois exames) ou teste oral de tolerância à glicose com resultado alterado durante esta gestação.

§ Tabagismo durante a gestação

Variável categórica (sim ou não), cujas informações foram retiradas do cartão da gestante.

§ Estado nutricional pré-gestacional

Conforme referido no item 4.5.1, foram criadas duas variáveis de EN pré- gestacional, uma utilizando os parâmetros estabelecidos pelo IOM (2009) e outra utilizando os pontos de corte de Atalah (1997). As adolescentes foram classificadas segundo os pontos de corte apresentados no quadro 4, tendo como referência a WHO 2007.

§ Adequação do número de consultas de pré-natal para a idade getacional

Em virtude das características das gestantes que compõem essa amostra (mulheres em vários momentos da gestação e sem informação de desfecho da gravidez), não foi possível calcular o Índice de Kotelchuck (Kotelchuck, 1994). Esse índice gera categorias de adequação da atenção pré-natal (inadequado, intermediário, adequado e mais que adequado) a partir da avaliação do número de consultas pré-natais, baseado no mês de início do acompanhamento e na proporção do número de consultas observadas pelo número de consultas esperadas, de acordo com a idade gestacional no nascimento.

Dessa forma, baseando-se em um dos parâmetros preconizados pelo Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) do MS, foi calculada a adequação do número de consultas de pré-natal segundo idade gestacional das mulheres no momento da entrevista. O MS preconiza uma distribuição de consultas ao longo da gravidez, sendo 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre de gestação, totalizando 6 consultas de pré-natal, para gestações a termo (Brasil, 2002).

A variável adequação do número de consultas foi então calculada a partir das seguintes orientações:

Ø Mulheres com idade gestacional entre 28 e 33 semanas de gestação e com: ü número de consultas menor que 4 – insuficiente

ü igual ou maior do que 4 consultas - adequada

Ø Mulheres com idade gestacional entre 34 e 37 semanas de gestação e com: ü número de consultas menor que 5 – insuficiente

ü igual ou maior do que 5 consultas - adequada

Ø Mulheres com idade gestacional maior que 37 semanas de gestação e com: ü número de consultas menor que 6 – insuficiente

§ Orientação nutricional

Variável categórica (sim ou não) informada pela gestante, sobre a orientação nutricional (oral ou escrita) recebida no pré-natal.

§ Profissional que deu a orientação nutricional

Variável que considera o profissional (Nutricionista, Enfermeiro, Médico ou outro) que forneceu a orientação nutricional à gestante durante o pré-natal.

4.5.3. Tratamento dos dados faltantes

A perda de informações é um problema frequente em estudos realizados na área da Saúde, como a impossibilidade de aferição de medidas, não resposta do indivíduo durante aplicação de questionário (preenchimento incorreto ou recusa) ou perdas de pacientes ao longo de um estudo (Nunes et al., 2010; Cardoso et al., 2011).

Durante o processo de exploração dos dados foi verificada ausência de informação da altura em 26% das gestantes. Este fato impossibilitaria o cálculo do estado nutricional pré-gestacional bem como a construção da variável adequação do ganho de peso para uma parcela considerável da amostra.

Dessa forma, foi aplicado um processo de imputação para os dados faltantes. Este recurso é frequentemente utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em estudos como a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, por exemplo. Nesta pesquisa há relato de perda total ou parcial das informações relativas a despesas ou rendimentos que poderiam afetar os resultados deste levantamento (IBGE, 2010). Outros estudos também recorreram a essa metodologia para contornar a ausência de informações tanto de variáveis qualitativas como quantitativas (Levy et al., 2010; Cardoso et al., 2011).

O processo de imputação compreendeu a utilização de uma variável auxiliar (faixa etária) que fosse capaz de predizer a variável de interesse (altura), utilizando-se um modelo de regressão logística desenvolvido por Silva (1989). Este processo compreendeu cinco etapas:

a) transformação com Box-Cox dos dados disponíveis para alcançar a normalidade; b) realização de análise multivariada com estimador robusto (ER) com valores faltantes; c) rejeição de valores “suspeitos” com base nos modelos multivariados ajustados, isto é, aqueles que apresentavam grandes distâncias de Malanahobis;

d) imputação de valores extremos e faltantes por regressão, usando-se dados presentes como preditores e adicionando-se os resíduos do modelo ajustado;

e) transformação dos dados de volta à escala original (Box-cox inversa).

Os procedimentos de imputação foram realizados em ambiente e linguagem R, versão 2.6.1, utilizando a biblioteca rpart.