Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa
Universidade Nova de Lisboa/ Faculdade de Ciências Médicas
Relatório de Estágio em Ultrassonografia Cardíaca
no Serviço de Cardiologia do Hospital de Santarém
Joana Gaspar Santos
Trabalho final para obtenção do grau de Mestre em Cardiopneumologia
–
Especialização em Ultrassonografia Cardíaca
Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa
Universidade Nova de Lisboa/ Faculdade de Ciências Médicas
Relatório de Estágio em Ultrassonografia Cardíaca
no Serviço de Cardiologia do Hospital de Santarém
Joana Gaspar Santos
Trabalho final para obtenção do grau de Mestre em Cardiopneumologia
–
Especialização em Ultrassonografia Cardíaca
Orientador
Mestre Joana Rodrigues, Cardiopneumologista, Hospital de Santarém Supervisor
Professor Doutor Roberto Palma dos Reis, Cardiologista e Professor, Hospital Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte & Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa & Escola
Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa
Trabalho efectuado no Hospital Distrital de Santarém
Índice
I. Introdução ... 1
II. Princípios Teóricos da Técnica ... 2
2.1 Ecocardiograma Transtorácico ... 2
2.2 Ecocardiograma Transesofágico... 3
2.3 Ecocardiograma de Sobrecarga ... 3
III. Indicações e Limitações ... 5
3.1 Ecocardiograma Transtorácico (ETT) ... 5
3.2 Ecocardiograma Transesofágico (ETE) ... 6
3.3 Ecocardiograma de Sobrecarga ... 6
IV. Resultados da Avaliação das Cavidades Cardíacas ... 7
4.1 Aurículas ... 7
4.2 Ventrículo Esquerdo ... 7
4.3 Ventrículo Direito ... 8
V. Resultados Patológicos do ETT e ETE ... 10
5.1 Doenças das Grandes Artérias ... 10
5.2 Doença Arterial Ccoronária ... 11
5.3 Patologias Valvulares ... 12
5.4 Miocardiopatias ... 16
5.5 Endocardite ... 17
5.6 Massas Cardíacas e Fontes Embolígenas ... 17
5.7 Doenças do Pericárdio... 18
5.8 Hipertensão Arterial ... 19
5.9 Hipertensão Pulmonar ... 19
5.10 Cardiopatias Congénitas no Adulto ... 20
VI. Resultados do Ecocardiograma de Sobrecarga ... 21
VII. Casuística ... 22
VIII. Experiência Pessoal ... 29
8.1 Recursos Técnicos ... 29
8.2 Recursos Humanos ... 29
8.3 Conteúdo Funcional do Cardiopneumologista ... 30
8.4 Perspectiva Pessoal ... 30
X. Bibliografia ... 32
XI. Glossário de Abreviaturas ... 33
XII. Valores de Referência ... 34
XIII. Anexos ... 42
Índice de Gráficos da Casuística
Gráfico 1 – Distribuição das Idades ……….. Gráfico 2 – Distribuição da Quantidade de ETT, ETE e Ecocardiograma de Sobrecarga …………. Gráfico 3 – Indicações para a Realização de ETT ……… Gráfico 4 – Alterações Fibrocalcificadas Valvulares ……… Gráfico 5 – Insuficiências Valvulares ………... Gráfico 6 – Disfunção Diastólica do Ventrículo Esquerdo……….………... Gráfico 7 – Miocardiopatias ………...… Gráfico 8 – Outros Achados ………..…… Gráfico 9 – Resultados do ecocardiograma de Sobrecarga ……….………..
Índice de Valores de Referência
Tabela 1 – Quantificação da Aurícula Esquerda ……….. Tabela 2 – Quantificação da Aurícula Direita ……… Tabela 3 –Quantificação do Ventrículo Esquerdo ……….. Tabela 4 –Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo ……….. Tabela 5 – Quantificação do Ventrículo Direito ……… Tabela 6 – Função Diastólica do Ventrículo Direito ……….………… Tabela 7 –Quantificação da Estenose e Insuficiência Aórtica ……… Tabela 8 - Quantificação da Estenose e Insuficiência Mitral ……….. Tabela 9 - Quantificação da Estenose e Insuficiência Tricúspide ……….……. Tabela 10 - Quantificação da Estenose e Insuficiência Pulmonar ………..
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Índice de Anexos
Anexo 1 – Estruturas Cardíacas Visualizadas por Ecocardiografia………..…….……….. Anexo 2 – Análise da Geometria Ventricular …...………. Anexo 3 – Análise da disfunção Diastólica do Ventrículo Esquerdo……….………. Anexo 4 – Medição da cavidade do Ventrículo Direito.……….….…………. Anexo 5 –Paredes e Segmentos do Ventrículo Esquerdo .……….………. Anexo 6 –Distribuição das Artérias Coronárias no Miocárdio ...……….……….. Anexo 7 – Análise das Miocardiopatias ………...………. Anexo 8 – Defeitos Congénitos ………...………..……... Anexo 9 – Laboratório de Ecocardiograma do Hospital de Santarém ……….…..…….
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I.
Introdução
No âmbito do I mestrado em cardiopneumologia leccionado no ano lectivo de 2013/2014 está integrado o estágio em ultrassonografia cardíaca, com duração de 360 horas, no qual foi proposto a realização de um relatório de estágio. O estágio foi realizado no serviço de cardiologia do Hospital de Santarém (HS). O HS é um hospital público que pertence ao serviço nacional de saúde, destinado a prestar cuidados de saúde à população dos concelhos de Santarém, Almeirim, Alpiarça, Cartaxo, Chamusca, Coruche, Rio Maior e Salvaterra de Magos. O serviço de cardiologia do HS possui recursos físicos, técnicos e humanos para realizar ecocardiograma.
As principais motivações para a realização do mestrado em cardiopneumologia com especialização em ultrassonografia cardíaca são a diferenciação profissional, o gosto pela ecocardiografia na sua vertente teórica e prática e complementar a aprendizagem iniciada na licenciatura, em áreas pouco exploradas, tais como gestão e empreendorismo, investigação científica e post market surveillance. O objectivo que se pretende atingir com a especialização em ultrassonografia cardíaca é aprofundar os conhecimentos na área eleita, ter contacto com vários tipos de técnicas ecocardiográficas e adquirir autonomia na realização de ecocardiograma transtorácico.
O ecocardiograma é uma técnica não invasiva baseada na utilização de ultrassons para o estudo estrutural do coração e dos fluxos sanguíneos. Um ecocardiograma deve seguir uma metodologia adoptada pelo profissional de saúde, em que deve explorar a integridade das cavidades cardíacas, a função cardíaca, a contractilidade miocárdica, as válvulas, os grandes vasos arteriais, as veias cardíacas e a existência de condições patológicas cardíacas primárias ou secundárias. Este é um exame não invasivo e de baixo custo que permite concretizar um estudo cardíaco preciso e é por isso o exame de eleição para diagnóstico e seguimento de inúmeras patologias cardiovasculares.
O cardiopneumologista, na vertente do estudo do órgão cardíaco por ultrassonografia, programa, aplica, avalia e desenvolve tecnologias não invasivas que possibilitam o conhecimento e estudo da anatomia e fisiopatologia cardíaca, realiza o ecocardiograma, realiza o relatório do exame, é responsável pela formação de outros profissionais de saúde, deve estar sempre em constante formação e crescimento pessoal, está integrado numa equipa multidisciplinar e participa nas decisões diagnósticas e terapêuticas.
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II.
Princípios Teóricos da Técnica
Um ecocardiograma é uma análise sequencial de medições das cavidades cardíacas e da dinâmica dos fluxos sanguíneos cardíacos. Para realizar o ecocardiograma é necessário um ecocardiógrafo conectado a uma sonda torácica ou esofágica e no mínimo uma derivação electrocardiográfica. Durante o século XXI a ecocardiografia tem vindo a desenvolver-se, nascendo a possibilidade de realizar ecocardiograma a 3 dimensões (3D).
Faz parte das funções do profissional de saúde a recepção, preparação e explicação do exame ao paciente, pois uma posição e comportamento correctos é uma mais-valia para obter um ecocardiograma com menos esforço e melhor qualidade. O profissional deve também fazer a monitorização electrocardiográfica do paciente e inserir os dados biométricos do mesmo no ecocardiógrafo. Após a realização do exame deve efectuar o relatório de acordo com as indicações, participar na determinação do diagnóstico clínico e também na proposta terapêutica.
Para completar o estudo cardíaco podem aliar-se técnicas ao ETT básico, como a indução de sobrecarga, a aplicação de contraste e ainda o estudo cardíaco via transesofágico.
2.1 Ecocardiograma transtorácico
O ETT é realizado com um ecocardiógrafo equipado com, no mínimo, uma sonda com gama de frequência entre 2,5 a 7,7 MgHz e Software que permita adquirir imagens bidimensionais (2D), em modo-M, com Doppler contínuo, Doppler pulsado, Doppler tecidular e Doppler cor. Adicionalmente o sistema ecocardiográfico deve ter capacidade de armazenamento do exame para que possa ser consultado posteriormente. A posição correcta do paciente para realizar o ETT é decúbito lateral esquerdo, e deve ser utilizado gel ultrassónico entre a sonda e a pele para melhorar a qualidade da janela acústica. De acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Ecocardiografia (GEE), num estudo ecocardiográfico completo devem ser avaliadas as seguintes estruturas cardíacas e vasculares: ventrículo esquerdo (VE), ventrículo direito (VD), aurícula esquerda (AE), aurícula direita (AD), válvula mitral, válvula aórtica, válvula tricúspide, válvula pulmonar, artéria aorta (Ao), artéria pulmonar, pericárdio, veia cava inferior (VCI) e veias pulmonares (Evangelista et al., 2008).
Através de vias de acesso standardizadas é possível obter cortes angulados do coração a nível paraesternal, apical, subcostal e supraesternal. As estruturas possíveis de avaliar em cada via de acesso estão descritas no anexo 1. Num ecocardiograma regular, devem ser realizados os seguintes planos 2D:
Planos ecocardiográficos obtidos através da via Paraesternal: paraesternal longo-eixo, paraesternal curto-eixo ao nível dos grandes vasos, ao nível da válvula mitral, ao nível dos músculos papilares e ao nível do ápex e também o VD-inflow e outflow;
Planos ecocardiográficos obtidos através da via Apical: apical cinco cavidades (5C), apical quatro cavidades (4C), apical três cavidades (3C) e apical duas cavidades (2C).
Planos ecocardiográficos obtidos através da via Subcostal: subcostal 4C para avaliação do septo interauricular (SIA) e subcostal ao nível da VCI;
Planos ecocardiográficos obtidos através da via Supraesternal: supraesternal longo-eixo ao nível do arco aórtico.
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valvular mitral por planimetria. Na avaliação ecocardiográfica é igualmente fundamental avaliar a função do VE e do VD, tal como a contractilidade segmentar (Evangelista et al., 2008).Com efeito Doppler pulsado avaliam-se as velocidades transmitrais e transpulmonares e a velocidade da câmara de saída do VE (CSVE); com Doppler contínuo determinam-se as velocidades transaórticas e do fluxo regurgitante tricúspide; com Doppler tecidular determinam-se as velocidades do anel mitral a nível determinam-septal e lateral. O Doppler-cor é aplicado em todos os planos, para analisar se o fluxo sanguíneo segue o seu percurso fisiológico normal em todas as cavidades e estruturas – é útil nomeadamente na detecção de insuficiências valvulares e inversão de fluxo intraluminal.
O relatório deve seguir uma estrutura consistente onde constam as indicações e proveniência do exame, resultados suportados pela avaliação qualitativa e quantitativa das estruturas cardíacas para a qual foram empregues diversas modalidades técnicas (2-D, modo-M, Doppler), um sumário onde as principais conclusões do relatório devem estar sintetizadas e que sejam de compreensão acessível a médicos de qualquer área, e por último o relatório deve ser devidamente subscrito pelo profissional de saúde que o realizou (Evangelista et al., 2008).
2.2 Ecocardiograma Transesofágico
O ecocardiograma transesofágico (ETE) é uma técnica semi-invasiva segura que permite o estudo ecocardiográfico do coração por via posterior. É realizado com uma sonda de ultrassom especialmente projectada para ser introduzida pelo esófago, com uma frequência de 5 MHz, um diâmetro de 8 a 11 mm e um metro de comprimento (Armstrong, 2010).
Antes da realização do ETE, o doente deverá ser informado de todos os procedimentos do exame, instruído a não comer e/ou beber de 4 a 6 horas antes da realização do mesmo e assinar o consentimento informado. A posição correcta do paciente é decúbito lateral esquerdo com a cabeça ligeiramente flectida na direcção do peito para facilitar a entubação. O profissional de saúde faz uma medição da pressão arterial, da frequência cardíaca, retiram-se as próteses dentárias e providencia-se um acesso intravenoso. De seguida administra-se anestesia local, coloca-se o bucal, introduz-se a sonda já lubrificada numa posição neutra (0º) e se necessário administra-se um sedativo intravenoso ou oral.
A Sociedade Europeia de Ecocardiografia recomenda o estudo do coração por meio transesofágico em quatro janelas – esofágica alta, esofágica mediana, transgástrica e transgástrica profunda – e cerca de cortes seccionais em 20 planos, adquiridos através de movimentos de flexão e rotação da sonda (Evangelista et al., 2008; Armstrong, 2010). A execução do ETE deve ser sequenciada e sistemática de forma a avaliar rapidamente todas as estruturas, e o paciente deve estar bem informado sobre o procedimento pois este é um exame que necessita da colaboração do mesmo para ser integral. Esta técnica pode ser realizada em conjunto com procedimento percutâneos e cirúrgicos cardíacos.
2.3 Ecocardiograma de Sobrecarga
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Os fármacos que podem ser utilizados para induzir o stress são Dipiridamol, que provoca vasodilatação coronária e a Dobutamina ou Adenosina que aumentam a frequência cardíaca, a contractibilidade e a pressão arterial, reproduzindo efeitos que se aproximam substancialmente do exercício físico.5
III.
Indicações e Limitações
As mais recentes guidelines sobre os critérios apropriados para a realização de ETT, transesofágico e de sobrecarga foram publicadas em 2011 pela Sociedade Americana de Ecocardiografia em conjunto com outras instituições médicas (Douglas et al., 2011). As listas de indicações foram baseadas em publicações recentes e têm como objectivo a utilização clínica apropriada da ecocardiografia.
A classificação das indicações é agrupada em três grupos:
Pontuação de 7 a 9: exame indicado para a indicação (o exame é uniformemente aceite e é uma abordagem razoável para a indicação);
Pontuação de 4 a 6: exame incerto para a indicação (o exame talvez seja uniformemente aceite e talvez seja uma abordagem razoável para a indicação). Esta incerteza implica mais estudos e/ou necessidade de informação de pacientes para classificar a indicação definitivamente;
Pontuação de 1 a 3: exame inapropriado para a indicação (o teste é uniformemente inaceitável e não é uma abordagem razoável para a indicação).
Apenas irão ser descritas as indicações definitivas, com uma pontuação de 7 a 9, pois constituem as indicações mais relevantes na prática diária. Todas as indicações devem ser consultadas nas guidelines acima referidas.
3.1 Ecocardiograma transtorácico
Respectivamente ao ETT, com uma pontuação de 7 a 9, encontram-se as seguintes indicações major: avaliação geral da função e estrutura cardíaca na suspeita de doença de etiologia cardíaca, na presença de arritmia, na presença de hipertensão pulmonar (HTP) e na presença de tonturas, pré-sincope e sincope; avaliação cardiovascular na presença de hipotensão aguda ou instabilidade hemodinâmica, no EAM ou da doença arterial coronária (DAC), no estudo da função ventricular após síndrome coronário agudo, na insuficiência respiratória aguda e no trauma cardíaco agudo; avaliação da função valvular na presença de murmúrio, na estenose valvular nativa, na presença de prótese valvular e na presença de Endocardite Infecciosa; avaliação das cavidades e estruturas intracardíacas e extracardíacas; avaliação de doença aórtica; avaliação da hipertensão arterial (HTA) e da insuficiência cardíaca; avaliação da cardiopatia hipertensiva, da miocardiopatia dilatada (MCD) e da miocardiopatia hipertrófica (MCH); avaliação cardíaca na presença de dispositivos de assistência ventricular e na presença de dispositivos intracardíacos como pacemaker, cardiodesfribrilhador implantável ou terapia de ressincronização cardíaca; avaliação do transplante cardíaco; avaliação de doenças congénitas cardíacas no adulto (Douglas et al., 2011).
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3.2 Ecocardiograma TransesofágicoRespectivamente ao ETE, com uma pontuação de 7 a 9, são descritas as principais indicações: exame de diagnóstico inicial ou de complemento para doenças valvulares (nativas e próteses) e para eventos embólicos; exame de indicação inicial na presença de fibrilhação auricular e flutter (Douglas et al., 2011).
O ETE é um procedimento semi-invasivo e, ainda que seja tecnicamente adequado, podem ocorrer complicações. Em primeiro lugar não está indicado para pacientes com doenças do esófago, cirurgias recentes do esófago ou gástricas e em doentes que se recusem em realizar o exame. Pacientes que tenham compreensão limitada ou que não sejam colaborantes podem também constituir uma forte limitação para o ETE, pois algumas técnicas são dependentes da colaboração do paciente para o exame ser conclusivo. As complicações são raras, mas entre elas são descritas: desconforto na garganta associado à passagem da sonda após a realização do ETE, processos inflamatórios, perfuração do esófago e hemorragias esofágicas (Mathur & Singh, 2009).
3.3 Ecocardiograma de Sobrecarga
Por último, quanto ao ecocardiograma de sobrecarga, distinguem-se as principais indicações com uma pontuação de 7 a 9: detecção de DAC e avaliação de risco na presença isquémia assintomática, na presença de angina de peito, na presença de insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica do VE, na presença de arritmias (nomeadamente taquicardia ventricular sustida), na presença de síncope e na presença de troponina elevada; resultado de teste prévio assintomático e evidência major de doença subclínica; angiografia coronária que apresenta estenose arterial coronária com significado não esclarecido; resultado da prova de esforço com risco intermédio ou elevado; agravamento dos sintomas ou início de novos sintomas; avaliação não invasiva para esclarecimento de diagnóstico discordante; avaliação peri-operativa de cirurgia vascular; três meses após síndrome coronário agudo; após revascularização (PCI ou CABG); avaliação da viabilidade na miocardiopatia isquémica; avaliação hemodinâmica na presença de doença valvular crónica sintomática e assintomática (Douglas et al., 2011; Gibbons et al., 1997).
O ecocardiograma de sobrecarga farmacológica possui uma especificidade e uma sensibilidade maior que a prova de esforço, é portátil, não-invasivo, rápido e possui baixo-custo de execução. O ecocardiograma de sobrecarga possui duas componentes: o ETT e a administração de medicação intravenosa. Como referido acima a única limitação do ETT é a janela acústica, e neste caso o ecocardiograma de sobercarga só pode ser realizado se o paciente possuir janela acústica apical e paraesternal com boa qualidade. No caso de o paciente possuir fraca qualidade em qualquer uma das janelas referidas o exame não pode ser realizado, impreterivelmente (Gibbons et al., 1997).
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IV.
Resultados da Avaliação das Cavidades Cardíacas
Neste tópico será realizada uma breve abordagem da avaliação da performance auricular e ventricular. O profissional de saúde ecocardiografista sabe que a avaliação da normalidade das cavidades cardíacas constituem a base da metodologia para a avaliação cardíaca ecocardiográfica. Nestas mesmas estruturas são avaliadas a dimensão, função e hemodinâmica, como descrito de seguida.
Os valores de referência utilizados pelos cardiopneumologistas do serviço de cardiologia do HS para avaliar os padrões de normalidade e de gravidade patológica das estruturas cardíacas pertencem às guidelines emitidas pela Sociedade Europeia de Ecocardiografia – estes valores encontram-se pormenorizadamente descritos e agrupados na pocket version publicada por Lídia Mendes, em 2009, sendo este um dos principais documentos utilizado como ferramenta de diagnóstico durante o presente estágio e também utilizado como principal referência no presente relatório. É de suma importância referir que os valores de referência utilizados devem ser, de preferência, os corrigidos para a superfície corporal. Consequentemente, antes da realização do ecocardiograma devem ser recolhidos os dados biométricos e outras informações pertinentes do indivíduo em análise, tais como o sexo, a data de nascimento, raça, peso, altura, data do estudo e história clínica.
4.1 Aurículas
A dimensão da AE é nomeadamente avaliada através da determinação da média do seu volume em apical 4C e apical 2C, e o seu valor encontra-se dilatado a partir de 28 cm3 (Lígia Mendes, 2009; Lang et al., 2005). A avaliação das dimensões da AD consiste na medição do seu diâmetro longitudinal e transversal em apical de 4 câmaras. O valor do diâmetro transversal encontra-se dilatado quando superior a 25 mm/m2 (Lígia Mendes, 2009; Rudski et al., 2010). Os limites patológicos da AE encontram-se na tabela 1 da secção Valores de Referência, e os limites patológicos da AD estão ilustrados na tabela 2.
4.2 Ventrículo esquerdo
Através da medição do VE por modo-M em pareesternal longo-eixo e da aferição do seu volume em biplano pelo plano apical 4C, ou mais recentemente em modo 3D, é possível avaliar as dimensões do VE e o espessamento das suas paredes parietais. A avaliação da espessura das paredes deve ser realizada em modo-M, no entanto se o VE estiver numa posição apicalizada deve efectuar-se as medições em 2D. Nomeadamente é através do volume que se classifica a dilatação do ventrículo, pois é a medida menos sujeita a diferenças de angulação (Armstrong, 2010; Lang et al., 2005). Os limites de referência patológicos dos diâmetros e volumes do VE encontram-se na tabela 3 da secção Valores de Referência.
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parede posterior em telediástole pela dimensão do VE em telediástole. A geometria ventricular pode ser classificada como normal, hipertrofia concêntrica, hipertrofia excêntrica ou remodeling, diferidas segundo o diagrama representado no anexo 2.A principal técnica para aferir a função sistólica do VE é o cálculo da FE, havendo outros métodos de estimar a contractilidade global do VE que são o débito cardíaco, índice cardíaco, índice Tei, tempo de ejecção e dP/dt (taxa de aumento da pressão ventricular) (Armstrong, 2010). Os valores padrão para diferir o grau de disfunção sistólica do VE podem ser encontrados na tabela 4 da secção Valores de Referência.
O estudo da função diastólica é realizado através da análise de três principais parâmetros: relaxamento ventricular, compliance miocárdica e pressões de enchimento. A avaliação dos referidos parâmetros traduz-se na medição das ondas E e A do fluxo transmitral adquirido com Doppler pulsado na válvula mitral, na medição das ondas e’ e a’ adquiridas do septo basal e na parede lateral do anel mitral com Doppler tecidular, no cálculo do tempo de relaxamento isovolumétrico, do tempo de hemipressão (PHT) e outros tais como a pressão da AE e o estudo dos fluxos das veias pulmonares (Nagueh et al., 2009).
Através das velocidades de ondas encontradas com Doppler pulsado transmitral e Doppler tecidular septal e lateral, é possível determinar o grau de disfunção diastólica do VE, se existir (Armstrong, 2010; Nagueh et al., 2009; Catherine M. Otto, 2013). Existem três graus de disfunção diastólica, sendo:
Disfunção Diastólica tipo I, designada como padrão de alteração do relaxamento;
Disfunção Diastólica tipo II, designada como padrão de pseudonormalização;
Disfunção Diastólica tipo III, designada como padrão restritivo.
Uma função diastólica normal apresenta valores de e’ septal ≥ 8 m/s, e’ lateral ≥ 10 m/s e volume da AE < 34 ml/m2, sendo que quando as duas primeiras condições se confirmam mas a AE apresenta volume superior a 34 mm/m2, sugere padrão típico de coração de atleta (Nagueh et al., 2009). No anexo 3 estão descritas as formas de diferir e diagnosticar os três níveis de disfunção diastólica.
A pressão de enchimento do VE é uma informação importante na medida em que também contribui para a avaliação da função diastólica do VE e da sua capacidade de relaxamento. A pressão de enchimento do VE está aumentada, de uma forma generalizada, quando a relação E/e’ é superior a 14 e o volume da AE superior a 34 ml/m2, embora esta situação deva ser alvo de estudo mesmo quando não se verificam estas condições, pois existem outros factores indicativos de pressões de enchimento ventriculares aumentadas, tais como FE do VE deprimida com relação E/A ≥ 2 e TD < 150 ms (Nagueh et al., 2009). Esta é uma avaliação dependente da competência sistólica do VE, do volume da AE e dos valores da velocidade das ondas E do Doppler transmitral e tecidular do anel mitral (Nagueh et al., 2009).
A função diastólica do VE deve ser apurada no ecocardiograma de rotina, mas deve tomar-se especial atenção em pacientes com disfunção sistólica, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva ou cardiomiopatias. No entanto, nem sempre é possível avaliar a disfunção do VE e as respectivas pressões de enchimento, como por exemplo na presença de arritmias e/ou disritmias cardíacas como fibrilhação auricular.
4.3 Ventrículo direito
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função do VD no prognóstico numa grande variedade de doenças cardiopulmonares (Rudski et al., 2010).Tal como no VE, a avaliação das dimensões, espessamento das paredes e função do VD faz parte do estudo integral de um ecocardiograma normal. Os diâmetros basal e médio do VD, bem como a sua dimensão longitudinal, são obtidos em plano apical de 4 câmaras (anexo 4). O padrão de velocidade da câmara de saída do VD (CSVD) é também um dado importante na sua avaliação, e é idealmente obtido em paraesternal curto-eixo ao nível dos grandes vasos, com Doppler contínuo imediatamente antes da válvula pulmonar (Lang et al., 2005). Os limites de referência patológicos do VD encontram-se na tabela 5 da secção Valores de Referência.
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V.
Resultados Patológicos do ETT e ETE
Nesta secção pretende-se sumarizar os principais resultados patológicos do exame ecocardiográfico. Para relembrar o que já foi anteriormente referido, os valores de referência utilizados pelos cardiopneumologistas do serviço de cardiologia do HS, para avaliar os padrões de normalidade e de gravidade patológica das estruturas cardíacas, pertencem às GEE que estão sumarizadas na pocket version publicada por Lídia Mendes, em 2009. Reforça-se de igual forma que estes valores são os utilizados como ferramenta de diagnóstico durante o presente estágio e também utilizados como principal referência no presente relatório.
Uma vez dominando os princípios teóricos da ultrassonografia cardíaca, o equipamento e a técnica, é possível diferenciar um exame normal de um patológico. De seguida serão sumarizadas as principais patologias que podem ser encontradas num coração adulto. As patologias que serão descritas podem ser avaliadas através de ultrassonografia cardíaca em repouso por via transtorácica ou transesofágica.
5.1 Doenças das grandes artérias
5.1.1 Ar tér ia Aor ta
A Ao inicia-se da válvula aórtica e é dividida nos seguintes segmentos: anel aórtico, seios de Valsava, junção sinotubular, aorta ascendente, arco aórtico, aorta torácica descendente e aorta abdominal proximal. Os quatro primeiros segmentos são normalmente avaliados com ETT e os dois últimos segmentos são avaliados com ETE.
Os planos de eleição para a análise da aorta por ETT são o paraesternal e o supraesternal longo-eixo. Em paraesternal longo-eixo é possível analisar o anel aórtico, os seios de Valsava, junção sinotubular e a aorta ascendente. Os diâmetros são realizados em 2-D em telediástole (Evangelista et al., 2008). Em plano supraesternal longo-eixo é possível visualizar o arco aórtico, o tronco braquiocefálico, a artéria carótida esquerda comum, a artéria subclávia esquerda e a porção proximal da aorta descendente. Neste plano é realizado o diâmetro do arco-aórtico em 2-D e analisado o fluxo na aorta descendente com Doppler-cor e Doppler-pulsado.
As principais anormalidades aórticas encontradas num ecocardiograma de rotina são: dilatação, aneurisma, dissecção, pseudoaneurisma e ateroesclerose, e todas elas se visualizam com maior acurácia com ETE.
A dilatação encontra-se quando o segmento em estudo possui um diâmetro superior ao esperado para a idade e superfície corporal. Quando a dilatação excede o diâmetro esperado em 50% ou mais de 50%, o termo aneurisma é utilizado. O aneurisma aórtico pode ter configuração tubular ou sacular (Catherine M. Otto, 2013).
A dissecção da Ao trata-se da separação da parede arterial que causa um falso lúmen sanguíneo entre as duas camadas íntima e média. Os sinais ecocardiográficos de dissecção aórtica são: linha de dissecção que aparece como uma estrutura linear, ecogénica e brilhante no lúmen aórtico com um movimento errático em comparação com a pulsação sistólica normal, o Doppler-cor evidência a existência de fluxo sanguíneo em ambos os lúmens (verdadeiro e falso), entrada no falso lúmen, outras comunicações entre os dois lúmens, trombose do falso lúmen e hematoma na parede aórtica (Catherine M. Otto, 2013).
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normal, a sua visualização com ecocardiograma pode ser problemática pelo que o diagnóstico definitivo é estabelecido com TC (Catherine M. Otto, 2013).5.1.2 P ulmona r
A maioria das anormalidades na artéria pulmonar são congénitas, tais como dilatação pós-estenótica, estenose da artéria pulmonar e posições anormais da artéria pulmonar como acontece na transposição dos grandes vasos. Casos mais raros testemunham o relacionamento de anormalidades pulmonares com a presença de doenças sistémicas como a arterite de Takayasu e a presença de dissecção da artéria pulmonar na HTP crónica (Catherine M. Otto, 2013).
A análise ecocardiográfica do tronco pulmonar e da artéria pulmonar esquerda e direita é possível em plano paraesternal curto-eixo ao nível dos grandes vasos. Outras técnicas estão descritas para auxiliar no diagnóstico das doenças arteriais pulmonares como a TC e a RM.
5.2 Doença arterial coronária
A DAC é uma das principais indicações para a realização de ecocardiograma. O ETT em repouso e/ou com sobrecarga consegue avaliar as alterações funcionais derivadas da obstrução ou oclusão das artérias coronárias. As alterações na contractilidade segmentar do miocárdio são relacionadas com a anatomia coronária e desta forma encontra-se a localização da lesão coronária.
Para realizar esta avaliação o cardiopneumologista deve possuir um conhecimento profundo sobre a anatomia e fisiopatologia cardíaca e coronária. Na imagem do anexo 5 pode-se visualizar as diferentes paredes de acordo com os cortes transeccionais do coração obtidos em vários planos ecocardiográficos, e na imagem do anexo 6 a localização das artérias coronárias nestes mesmos planos.
De um modo generalista, as três principais artérias do coração podem estar lesionadas no caso de serem encontrados os seguintes sinais (Catherine M. Otto, 2013):
Artéria descendente anterior: anormalidades funcionais no septo anterior, na parede anterior a nível basal e médio, e ainda nos segmentos apicais da parede anterior e na parede septal, bem como no próprio ápex cardíaco;
Artéria circunflexa: anormalidades funcionais nas paredes antero-lateral e postero-lateral do VE;
Artéria descendente posterior: parede inferior, septo inferior e segmentos inferolateral e posterior do VE.
O nível de gravidade da lesão coronária reflecte-se na contractilidade das paredes irrigadas pela mesma, e a disfunção contráctil da parede é tanto maior quando maior for o grau da lesão. Desta forma, na avaliação da disfunção da parede (que deve ser realizada de forma isolada e posteriormente em comparação com as restantes paredes cardíacas nos vários planos) deve avaliar-se também o grau de gravidade da disfunção:
Normocinético: movimento e espessamento do endocárdio normal em sístole;
Hipercinético: movimento do endocárdio mais exuberante que o normal em sístole;
Hipocinético: redução da amplitude (< 5 mm) e da velocidade da movimento do endocárdio e também redução do espessamento do miocárdio em sístole. Atraso na passagem da contracção para o relaxamento;
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Discinésia: movimento contrário do segmento da parede em sístole, normalmente associado com uma zona do miocárdio fina e cicatrizada;
Aneurismático: contorno diastólico anormal e discinésia.
Adicionalmente a contractilidade miocárdica pode também ser avaliada através de outra técnica denominada strain ou taxa de deformação miocárdica. O strain é a técnica derivada da relação de alta sensibilidade do Doppler tecidular com a imagem 2-D obtida durante o ciclo cardíaco, que resulta na taxa de deformação miocárdica. O strain possibilita a diferenciação entre os movimento passivos e activos dos segmentos miocárdicos, permite quantificar a dessincronia intraventricular e permite avaliar os componentes da função ventricular, tais como estudar o encurtamento longitudinal do miocárdio que não é claro de depreender apenas a “olho-nu”. A avaliação da viabilidade miocárdico é uma das indicações clínicas mais importantes para a realização do strain e da taxa de strain em ecocardiografia (Dandel, Lehmkuhl, Knosalla, Suramelashvili, & Hetzer, 2009). Um taxa de strain normal num segmento deve ser de, aproximadamente, superior a 20%. Esta técnica possibilita a detecção precoce de disfunção miocárdica e o estudo da contractibilidade segmentar do miocárdio, no entanto as aplicações clínicas do strain são extensas e estão ainda em estudo (Dandel et al., 2009).
5.3 Patologias Valvulares
As alterações das válvulas cardíacas podem dever-se a causas congénitas, reumáticas ou fisiopatológicas. A avaliação ecocardiográfica de pacientes com patologias valvulares cardíacas inclui a análise da anatomia valvular, do tipo de patologia valvular, do grau de severidade da mesma, da sua repercussão nas cavidades cardíacas e da existência de outras condições associadas, tal como por exemplo HTP.
As lesões valvulares que surgem com mais frequência no adulto são a estenose e a insuficiência, nomeadamente nas válvulas mitral e aórtica. Por este motivo, descrever-se-á de forma mais exaustiva a avaliação das patologias mitro-aórticas mais frequentes, perfazendo-se por último uma breve descrição das formas de avaliação das patologias valvulares tricúspide e pulmonar.
5.3.1 Estenose
A nível ecocardiográfico, na estenose, observa-se textura hiperecogénica dos folhetos na válvula afectada em 2D (>3mm), diminuição da sua abertura e obstrução da passagem do fluxo cardíaco pelo orifício valvular.
À medida que a abertura da válvula diminui, a obstrução à passagem do fluxo sanguíneo aumenta resultando em gradientes de pressão e velocidades de fluxo sanguíneos transvalvulares aumentados. No caso de se suspeitar de estenose valvular deve-se proceder à avaliação das suas velocidades, gradientes e área valvular funcional para determinar o grau de gravidade.
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Para completar a avaliação ecocardiográfica da estenose valvular devem ser impreterivelmente registadas imagens da fisionomia valvular para definir a causa da estenose, quantificar a severidade da estenose, avaliar lesões valvulares coexistentes, avaliar a função sistólica do VE e avaliar a resposta das pressões nas cavidades cardíacas e na vasculatura pulmonar.5.3.2 Insuficiência Valvular
A insuficiência caracteriza-se por um fluxo sanguíneo que atravessa a válvula no seu período de encerramento com direcção de fluxo sanguíneo retrógrada à normal. A avaliação ecocardiográfica de um paciente com regurgitação valvular envolve a análise da anatomia valvular, da área do orifício regurgitante (EROA), vena contracta, análise do jacto regurgitante através do doppler-cor e de doppler contínuo e do PHT. Adicionalmente, o método de PISA confere uma estimativa do volume regurgitante e do EROA através da medição do raio na zona de convergência proximal. A avaliação da extensão e forma do jacto são essenciais na caracterização da insuficiência e acrescentam um valor diagnóstico importante na avaliação da severidade da regurgitação (Armstrong, 2010).
A vena contracta é uma medida com importante valor na avaliação da gravidade do jacto regurgitante e constitui também uma estimativa do ERO. É medida em 2D, perpendicularmente à direcção do jacto, com zoom, utilizando doppler-cor.
O PHT é o tempo necessário para que, na diástole, a diferença de pressões entre a Ao e o VE caia para metade do seu valor inicial, sendo o TD o tempo que demora a equalizar as pressões entre o VE e a Ao. O PHT é a “rampa descendente” que se pode medir em plano apical de 5 câmaras (no caso de insuficiência aórtica), em apical de quatro cavidades (no caso de insuficiência mitral ou tricúspide) ou em paraesternal curto-eixo (no caso de insuficiência pulmonar), utilizando doppler contínuo por cima do jacto regurgitante.
Com o método PISA é possível fazer uma estimativa do EROA e do volume regurgitante. Nesta técnica é feito zoom com doppler cor na válvula insuficiente e é medida a zona de convergência proximal do jacto. A vena contracta é preferível ao método PISA em caso de jactos excêntricos pois a primeira é menos afectada e menos dependente pela excentricidade do jacto.
Estes dados permitem quantificar a gravidade da insuficiência, e é de realçar que as medições devem ser adaptadas ao plano onde a insuficiência é mais visível para obter valores mais precisos. Na maioria dos casos o ETT é suficiente para avaliar a regurgitação, no entanto quando existem dúvidas o ETE é útil.
A gravidade da insuficiência deve ser analisada também através da sua repercussão nas funções sistólica e diastólica ventriculares, dilatação das cavidades devido à sobrecarga de volume, avaliação de reversão do fluxo nas veias, no grau de HTP e na presença de achados como vegetações.
5.3.3 Válvula Aórtica
Na presença de estenose e/ou insuficiência aórtica as velocidades e gradientes de fluxo transaórtico ou regurgitante são determinados em apical de 5 câmaras com doppler contínuo, também sendo possível aceder às mesmas informações em plano paraesternal direito, caso o primeiro tenha acesso limitado.
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x Velocidade de Tempo Integral (VTI) da CSVE = Área valvular aórtica x VTI do fluxo transaórtico. O VTI da CSVE mede-se da mesma forma que o VTI do fluxo aórtico, mas com doppler pulsado colocado na zona proximal ao início da aceleração pré-estenótica, abaixo da válvula aórtica. Para traçar o fluxo é ideal ajustar o eixo do tempo para 100 mm/s, ajustar a linha de base e os ganhos. A CSVE é medida em plano paraesternal longo-eixo, em período de mesossístole, e com zoom mede-se a zona próxima e paralela à base da válvula (Task Force Members et al., 2012).Para além da gravidade, na avaliação ecocardiográfica há que definir a anatomia da válvula (verificar se a válvula é tricúspide e se existe fusão das comissuras) e a etiologia da estenose. A estenose pode ser subaórtica (membranosa, muscular por hipertrofia septal ou dinâmica por MCH) ou supravalvular (Task Force Members et al., 2012).
No caso de ser visível uma regurgitação aórtica o primeiro passo é fazer o mapeamento da cavidade do VE com dopper-cor e averiguar a gravidade da regurgitação de forma qualitativa: se for mínima o jacto regurgitante fica próximo da válvula; se for ligeira a regurgitação prolonga-se deste o folheto anterior até à válvula mitral; se tiver gravidade moderada o jacto prolonga-se até entre o folheto anterior da válvula mitral e os músculos papilares; uma regurgitação grave possui um jacto regurgitante com extensão para além dos músculos papilares.
Os métodos de caracterização quantitativa da insuficiência aórtica centram-se na medição da vena contracta em paraesternal longo-eixo e na estimativa do EROA em apical 5C. Os possíveis achados ecocardiográficos da insuficiência aórtica em modo bidimensional e Modo-M são o fluttering diastólico do folheto anterior da válvula mitral, padrão de sobrecarga de volume do VE, encerramento precoce da válvula mitral, dilatação da raiz da aorta e abertura diastólica da válvula aórtica. A reversão de fluxo na aorta descendente observada em plano supraesternal longo-eixo é indicativa de existir regurgitação aórtica de grau severo (Task Force Members et al., 2012).
Com as medições e valores referidos na tabela 7 da secção Valores de Referência, é possível quantificar a gravidade da insuficiência e estenose aórtica.
5.3.4 Válvula Mitral
O aspecto ecocardiográfico da estenose mitral em modo bidimensional é muito característico, mostrando um doming diastólico que se deve à fixação e retração por fibrose ou calcificação do aparelho subvalvular mitral, espessamento dos folhetos (> 3mm) especialmente nas extremidades com encurtamento e fibrose das cordas tendinosas, fusão das comissuras e eventual dilatação da AE com auto-contraste. É importante verificar sempre a possibilidade de existência de trombos na mesma, HTP, hipertrofia do VD e VE pequeno. Em Modo-M, os 5 sinais de gravidade são uma pequena amplitude do folheto anterior da válvula mitral, horizontalização do declive EF, ausência de onda A, calcificação dos folhetos e movimento diastólico anterior do folheto posterior da VM (Task Force Members et al., 2012).
A medição dos gradientes e velocidades é feita em plano apical de 4 câmaras com doppler pulsado na válvula mitral. A equação da continuidade para obter a área funcional da válvula mitral é: Área da CSVE x VTI da CSVE = Área valvular mitral x VTI do fluxo transmitral. A área valvular mitral pode ser calculada também por planimetria, pelo método do Tempo de Hemipressão (PHT). Por planimetria, faz-se o tracing directo sobre a válvula mitral em plano paraesternal curto-eixo ao nível da VM, mas este método não consegue ser utilizado no caso de calcificação severa (Task Force Members et al., 2012).
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eleição o paraesternal longitudinal, paraesternal curto eixo ao nível da válvula mitral, o apical 4 câmaras e o apical de 2 câmaras. Quantitativamente determina-se o EROA e a vena contracta, e podem ser encontrados sinais indirectos de insuficiência mitral, como VE com padrão de sobrecarga diastólica de volume e AE aumentada, podendo ocorrer expansão em sístole da sua parede posterior. Os critérios definitivos de regurgitação mitral severa são a evidência de deficiente mobilidade e funcionamento da válvula, inversão do fluxo sistólico das veias pulmonares, jacto regurgitante que atinja a parede posterior da AE e os valores presentes na Valores de Referência. Há que ter atenção a achados ecocardiográficos tais como calcificação do anel mitral, flail dos folhetosou prolapso da válvula mitral, assim como vegetações (Task Force Members et al., 2012).Na tabela 8 da secção Valores de Referência estão ilustrados os valores de referência de cada medição para quantificar a gravidade da insuficiência e estenose mitral.
5.3.5 Válvula Tricúspide e Pulmonar
Quanto às válvulas tricúspide e pulmonar, é pouco frequente existirem alterações primárias nos adultos, apresentando-se normalmente como secundárias a alterações funcionais. Os planos de eleição para estudar a válvula tricúspide em ETT são o paraesternal e subcostal curto-eixo ao nível dos grandes vasos, o plano RV inflow e o apical 4 câmaras, enquanto a válvula pulmonar pode ser estudada em paraesternal e subcostal curto-eixo ao nível dos grandes vasos e visualizada em supra-esternal curto-eixo (Task Force Members et al., 2012).
Na presença de estenose pulmonar, em modo bidimensional é visualizado um doming sistólico e com Doppler contínuo são quantificados os gradientes. A regurgitação pulmonar é muitas vezes fisiológica, e no caso de se visualizar uma regurgitação pulmonar excêntrica, há que fazer o diagnóstico diferencial com fístula aórtica-pulmonar, em que a regurgitação é apenas visível em diástole e a fistula é sistólico-diastólica (Task Force Members et al., 2012).
A estenose tricúspide é rara no adulto, e quando existe está normalmente associada a doença reumática ou a carcinoma cardíaco. Na estenose tricúspide os folhetos apresentam-se espessados podendo envolver o aparelho subvalvular (Task Force Members et al., 2012).
A regurgitação tricúspide poderá ser igualmente fisiológica e ocorre quando há anormalidades nas estruturas de suporte ou dos próprios folhetos. Esta pode ser secundária à dilatação do anel tricúspide (provocada por disfunção sistólica do VE ou do VD, dilatação do VD e/ou HTP), doença reumática em cerca de 20 a 30% dos casos, endocardite, doença congénita (por exemplo anomalia de Ebstein) e mais raramente a carcinoma cardíaco (Armstrong, 2010). Os indicadores de gravidade da insuficiência tricúspide são pletora da VCI, inversão de fluxo nas veias supra-hepáticas e da VCI e a duração sistólica da regurgitação (Task Force Members et al., 2012).
Os valores de referência de cada medição para quantificar a gravidade da insuficiência e estenose tricúspide encontram-se na tabela 9 da secção Valores de Referência, e os valores de referência para a estenose e insuficiência pulmonar podem visualizar-se na tabela 10.
5.3.6 Próteses Valvulares
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próteses valvulares nem sempre conseguem ser avaliadas da mesma forma que nas válvulas nativas e, nomeadamente nas próteses mecânicas, a janela acústica fica comprometida devido às sombras e reverbações que as mesma provocam. Nestes casos, quando há suspeita de patologia é indicada a realização de ETE. Na avaliação de próteses valvulares deve tomar-se especial atenção à presença ou não de leaks, vegetações, abcessos, fístulas intracardíacas, trombos e deeiscência protésica (Armstrong, 2010).5.4 Miocardiopatias
As miocardiopatias representam um grupo muito diversificado de doenças miocárdicas. Por definição são uma doença primária do músculo cardíaco e não estão relacionadas com doenças valvulares, hipertensão ou DAC. As três fisiologias básicas da miocardiopatia são: dilatada, hipertrófica – obstrutiva ou não obstrutiva – e restritiva. Adicionalmente pode também encontrar-se cardiopatia hipertensiva, que se trata da hipertrofia concêntrica do VE secundária à presença de HTA crónica (Catherine M. Otto, 2013). O diagrama representado no anexo 7 apresenta as principais formas de diferir as miocardiopatias.
A MCD apresenta ecocardiograficamente FE diminuída e dilatação generalizada das cavidades cardíacas. Em Modo-M nota-se distância E-septo aumentada e um padrão de baixo débito na válvula aórtica. Esta também pode causar diminuição da função global do VD, VE com geometria esférica, insuficiência mitral funcional (secundária a dilatação VE), paredes de espessura normal ou finas, trombos no VE, disfunção diastólica, aumento da pressão da AE, regurgitação tricúspide, HTP e auto-contraste no VE devido à sua má função.
Os indicadores de mau prognóstico são um volume telediastólico e telesistólico do VE superior a 97 e 43 ml/m2, respectivamente, uma FE inferior ou igual a 40% e um fluxo mitral com padrão restritivo ou de pseudonormalização (Catherine M. Otto, 2013).
A MCH caracteriza-se por um espessamento simétrico ou assimétrico de uma ou mais paredes ventriculares. A MCH não é normalmente concêntrica pois atinge com mais frequência o SIV, e neste caso encontrar-se-á superior a 15 mm, hipomóvel e com diminuição do espessamento sistólico (Catherine M. Otto, 2013).
Os sinais que indicam existir MCH obstrutiva são semi-encerramento mesosistólico da válvula Ao, movimento sistólico anterior do folheto anterior da válvula mitral e obstrução intraventricular. Utiliza-se do doppler-cor para localizar o ponto de obstrução na CSVE e realiza-se a quantificação do gradiente VE-Ao com doppler contínuo, cujo pico sistólico estará tardio e apresenta um gradiente máximo superior a 30 mmHg, denominado de gradiente dinâmico. A presença de gradiente dinâmico deve ser investigada ao longo da cavidade intraventricular esquerda em paralelo com a manobra de Valsalva (expiração forçada contra a glote fechada, que causa o aumento do gradiente de pressão subaórtico sistólico na fase de esforço, durante o qual há diminuição do retorno venoso e do volume do VE). Avalia-se também a presença de regurgitação mitral, estenose da válvula Ao e identificação de turbulência antes da válvula aórtica com Doppler-cor (Catherine M. Otto, 2013).
Na Miocardiopatia Restritiva, as cavidades ventriculares são de dimensões normais, com dilatação auricular, com disfunção diastólica e função sistólica preservada no início, espessamento das paredes, padrão restritivo do válvula mitral e tricúspide, veias cavas dilatadas e eventual presença de trombos intracavitários (Catherine M. Otto, 2013).
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5.5 EndocarditeA endocardite infecciosa é causada por infecções microbianas do revestimento endotelial do coração, e a lesão característica é presença de vegetações intracardíacas. As vegetações localizam-se geralmente nas válvulas intracardíacas, no entanto outros potenciais locais de infecção são eletrocatéteres, válvula de Eustáquio, coartação da aorta, e canal arterial persistente (Horstkotte et al., 2004)
Segundo as GEE para a prevenção, diagnóstico e tratamento de endocardite infecciosa, o primeiro exame que deve realizado para o despiste de endocardite é o ETT. Se o resultado do ETT for positivo para a presença de endocardite, se a janela acústica deste possuir baixa qualidade, se existir próteses valvulares ou se o resultado for negativo e persistir risco elevado para a presença de endocardite (consultar critérios de DUKE em Horstkotte et al., 2004), deve ser realizado ETE. Isto deve-se ao facto do ETE possuir uma sensibilidade de 90% na detecção de vegetações, cerca de 30% superior à sensibilidade do ETT, que não possui resolução suficiente para detectar vegetações inferiores a 3 mm. Se o ETE persistir negativo e o risco de possuir endocardite se mantiver elevado, deve ser repetido o ETE de 7 a 10 dias.
Para realizar o diagnóstico de endocardite são necessárias evidências laboratoriais, clínicas e ecocardiográficas. Uma vegetação desenvolvida apresenta-se como uma estrutura ecogénica, de contornos irregulares e vibrátil, que normalmente está anexada à face auricular das válvulas. É importante não confundir vegetações com estruturas de excrescências de Lambl, que são normais no envelhecimento e têm uma estrutura semelhante às vegetações. Durante o exame ecocardiográfico deve ser explicitado a sua localização e dimensão das vegetações, e ainda realizar a sua quantificação (Habib et al., 2010).
Adicionalmente deve-se avaliar as disfunções valvulares associadas, avaliar o impacto da disfunção valvular na função ventricular, as dimensões das cavidades ventriculares, identificar complicações da endocardite como por exemplo abcesso perivalvular, aneurisma, regurgitações major ou derrame pericárdico (DP), e ainda procurar realizar uma avaliação prognóstica do risco de embolização sistémica (Otto, 2013).
O ETE é o método recomendado para a manutenção de pacientes com endocardite, nomeadamente para avaliar a sua presença e desenvolvimento, especialmente em vegetações inferiores a 1 cm. Contudo, o método preferencial da avaliação dos resultados da terapêutica para a endocardite infecciosa é o ETT. É recomendado follow-up de 15 em 15 dias (Habib et al., 2010).
5.6 Massas Cardíacas e Fontes Embolígenas
As massas cardíacas são definidas como estruturas anormais adjacentes ao coração, com uma aparência completamente distinta das restantes estruturas cardíacas, e podem apresentar-se de três formas: tumor, trombo ou vegetação. Existem estruturas benignas nas cavidades cardíacas que podem ser confundidas com massas patológicas mas que são apenas variantes do normal, tais como por exemplo válvula de Eustáquio, eletrocatéteres, hipertrofia lipomatosa do SIA, fossa ovalis, banda moderadora, trabéculas, músculos papilares, trabéculas, entre outros (Catherine M. Otto, 2013).
Durante a avaliação da massa cardíaca por ecocardiograma deve ser determinado o seu tamanho, localização, que estruturas cardíacas envolve e que condições patológicas estão associadas à sua presença, caso existam. O diagnóstico é possível de ser realizado com ETT, confirmado ETE e complementado com outras técnicas como a TC e a RM.
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ateroma na Ao (Armstrong, 2010). Com ETE é possível fazer o estudo das placas de ateroma na Ao, perfazendo o varrimento de toda a aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente com a sonda transesofágica. Deve-se avaliar num ETT de rotina se existe comunicação interauricular pela qual possa passar um êmbolo ou um fragmento de placa de ateroma para a circulação cerebral ou vascular. O plano de eleição para fazer esta análise é em subcostal longo-eixo com Doppler-cor no SIA.Se existir passagem de fluxo anormal do SIA, o paciente é indicado para realizar uma avaliação minuciosa com ETE. Durante o ETE, na suspeita de comunicação interauricular, deve ser realizado o teste das microbolhas, em que é injectado por via endovenosa uma mistura de soro agitado, que surge com aparência de microbolhas na AD. Com o ETE num plano onde seja possível visualizar com clareza o SIA verifica-se se as bolhas passam apenas para o VD ou se há passagem das mesmas para a AE, com o coadjuvação da manobra de Valsava. No caso da segunda se concretizar, existe risco elevado de embolização sistémica e deve-se iniciar de imediato a terapêutica profiláctica. O teste das microbolhas está também indicado noutros casos, tais como em doentes com acidente vascular cerebral com causas a apurar (Catherine M. Otto, 2013).
5.7 Doenças do pericárdio
O pericárdio pode ser estudado com ETT através de 2-D e apresenta-se como a linha ecogénica que envolve o miocárdio. Os planos de eleição para a análise de DP é o paraesternal logo-eixo e o subcostal 4 câmaras. As patologias pericárdicas mais comuns são a pericardite e o DP.
A pericardite é a inflamação do pericárdio e neste caso o ecocardiograma poderá estar normal ou apresentar um espessamento pericárdico e/ou DP. Em caso de pericardite constritiva observa-se um pericárdio hiperecogénico e espessado, com cavidades ventriculares de dimensões e função normais, ressalto do SIV e as veias cava inferior e supra-hepáticas dilatadas com ausência de cinética respiratória. Em Modo-M visualiza-se ecos paralelos mas separados do epicárdio e pericárdio, aplanamento da parede posterior do VE em diástole, movimento anormal do SIV e abertura prematura da válvula pulmonar (Armstrong, 2010).
O DP é a existência de líquido no pericárdico. Deve ser realizado o diagnóstico diferencial com gordura pericárdica e derrame pleural. A gordura pericárdica localiza-se preferencialmente na região anterior. O DP distingue-se do pleural porque se interpõe entre a AE e a Ao em paraesternal longo-eixo (Lígia Mendes, 2009). O DP pode ser localizado, fibrinoso ou com trombo, e é classificado como:
Ligeiro: quantidade de líquido inferior a 100 ml no pericárdio, visualizando-se como uma lâmina de derrame inferior a 10 mm e com localização posterior;
Moderado: quantidade de líquido entre 100 ml e 500 ml no pericárdio, visualizando-se derrame com dimensões entre 10 e 20 mm localização circunferencial (anterior e posterior);
Grave: derrame circunferencial com dimensões superiores a 20 mm, e quantidade de líquido pericárdico superior a 500 ml;
“Swinging heart”: quando o derrame é muito grande e existe amplo movimento do coração dentro do líquido.
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ventricular com a respiração (Catherine M. Otto, 2013). A variação respiratória do enchimento ventricular é avaliada através da observação dos fluxos transmitral e transtricúspide com Doppler contínuo, em que se observa uma diminuição igual ou superior a 25 % da onda e mitral na inspiração e variação da velocidade máxima da onda e tricúspide igual ou superior a 40 %, acompanhada de aumento do fluxo reverso supra-hepático na expiração (Catherine M. Otto, 2013).5.8 HTA
Em caso de HTA crónica observa-se geralmente no ecocardiograma hipertrofia do VE (HVE) com função sistólica preservada, aumento da massa ventricular, dilatação do VE com FE diminuída (a fase final de HTA grave resulta em MCD), hipertrofia do VD, dilatação da AE, calcificação do anel mitral, dilatação da raiz da aorta, calcificação, dissecção ou esclerose da válvula aórtica, assim como outras complicações, tais como trombos intramurais e alterações da contractilidade ventricular (Catherine M. Otto, 2013).
5.9 HTP
A HTP é pressão arterial alta nas artérias pulmonares e é uma indicação comum na realização de ETT. Este é um processo arterial pulmonar primário ou secundário, decorrente de doença pulmonar ou de doença cardiovascular, pelo que o cardiopneumologista deve ter em atenção se as patologias que o doente possui que podem provocar HTP, como por exemplo esclerodermia, e desta forma ter o máximo cuidado na sua avaliação.
Para avaliar se existe HTP é necessário encontrar o valor da Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar (PSAP), e é indicado que este valor pode seja calculado através da soma da velocidade máxima do jacto regurgitante tricúspide (Doppler contínuo na válvula tricúspide) com o valor adquirido através da avaliação da VCI. Segundo as GEE, quando a VCI não é dilatada e possui colapso respiratório superior a 50% somam-se 5 valores ao valor da velocidade máxima regurgitante; se a VCI estiver dilatada mas possuir colapso respiratório superior a 50% somam-se 10 valores; se a VCI estiver dilatada e possuir colapso respiratório inferior a 50% somam-se 15 valores; no caso da VCI se encontrar gravemente dilatada com praticamente ausência de colapso respiratório somam-se cerca de 20 valores.
A soma da velocidade máxima do jacto regurgitante com o valor atribuído à qualidade da VCI resulta no valor de PSAP, que se encontra normalizado quando é inferior a 30 mmHg. Uma PSAP superior a 30 mmHg é sugestiva de HTP ligeira, PSAP entre 50 e 70 mmHg é sugestiva de HTP moderada e PSAP superior a 70 mmHG é sugestiva de HTP grave.
Na ausência de regurgitação tricúspide, calcula-se a pressão telediastólica da artéria pulmonar através da velocidade máxima da regurgitação pulmonar, que é normal até 15 mmHg (Armstrong, 2010).
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No caso de existir HTP importante poderão existir sinais indicadores tais como: evidência de disfunção sistólica do VD, hipertrofia do VD, VE em “D-Shape”, dilatação da VCI e supra-hepáticas com colapso inspiratório inferior a 50%, dilatação da auricula direita e artéria pulmonar, foramen oval patente e movimento paradoxal do SIV (Armstrong, 2010).5.10 Cardiopatias Congénitas no Adulto
Na presente secção pretende-se realizar um resumo dos principais defeitos congénitos cardíacos encontrados no adulto e dos seus achados na ecocardiografia. As técnicas ultrassonográficas devem ser adequadas ao defeito encontrado, através de uma análise metódica e lógica com aplicação de efeito Doppler, para que seja possível identificar a anatomia anormal e a avaliação das consequências fisiológicas dos defeitos residuais em cada paciente.
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VI.
Resultados do Ecocardiograma de Sobrecarga
O ecocardiograma de sobrecarga permite avaliar as alterações segmentares com a provocação de exercício. O presente exame só pode ser realizado no caso de o paciente possuir boas janelas acústicas paraesternal e apical, no mínimo. O aumento do stress cardíaco pode ser provocado com passadeira rolante, cicloergómetro, pacing ou farmacologicamente por administração endovenosa de vasodilatadores - Dipiridamol ou Adenosina - ou de um estimulante adenérgico, a Dobutamina. Os fármacos são administrados segundo protocolos adoptados por cada serviço.
O resultado do ecocardiograma de sobrecarga é normal quando é negativo, isto é, quando a as paredes do VE não sofrem alterações da contractibilidade segmentar aquando o stress. Neste caso, a cavidade do VE diminui de tamanho e todos os segmentos se tornam hiperdinâmicos.
O teste é positivo no caso de o VE desenvolver alterações da contractibilidade segmentar induzidas pela sobrecarga, em pelo menos dois segmentos adjacentes. As anormalidades devem ser confirmadas com o electrocardiograma que acompanha o ecocardiograma, reforçando assim o valor diagnóstico. As alterações segmentares são comparáveis aos territórios arteriais coronários, e é sugerida doença univaso ou multivaso nos seguintes panoramas:
Doença univaso: localização precisa das alterações segmentares num território correspondente a um vaso coronário;
Doença multivaso: alterações da contractibilidade segmentar em territórios de diferentes distribuições vasculares ou VE que dilata durante a sobrecarga.
Formas questionáveis de hipocinésia não devem ser valorizadas, bem como segmentos mal visualizados não se podem considerar anormais. Não se deve considerar positividade para os segmentos basais do septo inferior ou da parede inferior, quando isolados, sendo que para haver positividade é necessário existir disfunção em dois ou mais segmentos adjacentes (Gibbons et al., 1997).
No ecocardiograma de sobrecarga a contractibilidade segmentar cardíaca é avaliada no repouso e na sobrecarga para se tirar conclusões acerca da viabilidade miocárdica (Catherine M. Otto, 2013; Armstrong, 2010). Os termos referentes à contractilidade segmentar são explicados no sub-tópico “DAC”. Os possíveis diagnósticos são:
Normal, quando o ecocardiograma é normal no repouso e normal e/ou hipercinético durante a sobrecarga;
Isquémico, quando o ecocardiograma é normal no repouso mas apresenta hipocinésia, acinésia e/ou discinesia durante a sobrecarga;
Isquémico, quando o ecocardiograma de repouso possui hipocinésia e apresenta acinésia e/ou discinesia durante a sobrecarga;
Miocárdio Viável, quando existe acinésia no ecocardiograma de repouso, mas na sobrecarga há segmentos que se tornam hipocinéticos e/ou normais;
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VII.
Casuística
O estágio em ultrassonografia cardíaca integrado no mestrado em cardiopneumologia foi realizado todos os dias úteis desde o dia 28 de Outubro de 2013 até ao dia 31 de Janeiro de 2014, perfazendo um total de, aproximadamente, 450 horas de estágio. No início do estágio não possuía autonomia para realizar ETT por dificuldade em localizar as janelas acústicas ideais e apesar de ter conhecimento teórico, não sabia como acompanhar na prática outras técnicas ecocardiográficas. O estágio decorreu no sentido de ultrapassar as dificuldades e melhorar a performance em cardiopneumologia na vertente da ultrassonografia cardíaca.
Durante o presente estágio assisti e participei em 628 ecocardiogramas realizados no laboratório de ecocardiografia, e tive a oportunidade de praticar em, aproximadamente, 450 ecocardiogramas, com a supervisão do técnico responsável pelo laboratório. Foram retiradas informações pertinentes dos relatórios dos 628 pacientes examinados para a realização da casuística.
No total, cerca de 331 ecocardiogramas foram realizados a indivíduos do sexo feminino e 297 a indivíduos do sexo masculino. Houve predominância de realização de ecocardiogramas a indivíduos com uma faixa etária entre os 60 e os 90 anos como representado no gráfico 1. A média das idades é cerca de 66.19 anos, a idade máxima é 93 anos e a idade mínima cerca de 9 anos. Não se verificou registo da idade em cerca de 40 indivíduos.
Gráfico 1: Distribuição de idades dos indivíduos aos quais foram realizados ecocardiogramas durante o período de estágio no serviço de cardiologia no HS.
O laboratório de ecocardiografia recebe utentes com marcação electiva provenientes da consulta de cardiologia, oncologia, insuficiência cardíaca e outras especialidades e também faz ecocardiogramas a pacientes internados no próprio hospital. São realizados em média, por dia, cerca de 8 a 9 ecocardiogramas.
Todos os dias realizam-se ETT, um dia por semana realizam-se ETE e também um dia por semana realizam-se ecocardiogramas de sobrecarga. Durante o estágio foram visualizados uma quantidade significativamente maior de ETT (574) que os restantes (54), como demonstrado no gráfico 2.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
> 18 30 40 50 60 70 80 90 100
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Gráfico 2: Distribuição da quantidade de ETT, ETE e ecocardiogramas de sobrecarga realizados durante o período de estágio em ecocardiografia no HS.As indicações para realizar o ETT são variadas e distribuem-se conforme demonstrado no gráfico 3, encontrando-se à frente de cada indicação o total de pacientes que a detiveram. As indicações mais frequentes foram HTA, patologias valvulares (que incluem estenoses, insuficiências e anormalidades anatomopatológicas em qualquer uma das válvulas cardíacas) e insuficiência cardíaca (IC). As segundas indicações mais habituais são as miocardiopatias (onde se inclui a hipertensiva, a hipertrófica e a dilatada), a neoplasia, em que se avalia os efeitos cardiotóxicos da terapia quimioterápica – nomeadamente a determinação da função sistólica do VE é muito importante nestes pacientes -, e por último o AVC e o AIT.
Ainda no gráfico 3, é possível visualizar-se indicações do ETT menos frequentes, tais como dor de peito, cansaço ou dispneia, EAM, DAC, fibrilhação auricular, edema agudo do pulmão (EAP), tromboembolismo pulmonar (TEP), prótese valvular, dispositivos intracardíacos, CABG, avaliação pré-operatória, HTP, diabetes, febre, cirurgias cardíacas, PTCA, DP, problemas respiratórios, esclerodermia e outros. Entenda-se por “Outros” indicações não frequentes, exclusivas de um a quatro pacientes, nas quais se incluem: síncope, derrame pleural, síndrome de Brugada, cefaleias, hipertrabeculação apical, artrite reumatóide, paricardite, miocardite, miopericardite, pré-eclampsia, gravidez, endertectomia, linfoedema bilateral, úlcera do membro inferior, convulsões, sopro holossistólico na auscultação cardíaca, cardiomegalia, bacteriemia positiva, sarcoidose, comunicação interauricular e Foramen Oval patente.
