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A INFLUÊNCIA DA RADIOTERAPIA E DA QUIMIOTERAPIA
SOBRE PRÓTESES OBTURADORAS RETIDAS POR IMPLANTE:
REVISÃO DE LITERATURA
THE INFLUENCE OF RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY ON OBTURATOR
PROSTHESIS RETAINED BY IMPLANTS: LITERATURE REVIEW
Marcelo Coelho GOIATO¹ Daniela Micheline dos SANTOS² Bruna Egumi NAGAY³ Betina Chiarelo COMMAR3
Emily Vivianne Freitas da SILVA4
Liliane da Rocha BONATTO5
Mariana Vilela SÔNEGO4
RESUMO
A prótese obturadora é uma alternativa para a reabilitação funcional e estética de pacientes que se submeteram a ressecção cirúrgica total ou parcial da maxila. Para a obtenção de maior estabilidade e retenção desta prótese, faz-se necessário a associação de implantes osseointegrados para a maioria dos pacientes. Porém, quando se trata de pacientes com história de câncer de cabeça e pescoço, ainda não há consenso na literatura quanto a essa associação, devido ao envolvimento da radioterapia e/ou quimioterapia durante o tratamento, as quais possuem efeitos secundários como: xerostomia, diminuição do suprimento vascular, dificuldade na abertura de boca e deglutição, e a dificuldade em tolerar a prótese. Contudo, a oxigenoterapia hiperbárica tem sido utilizada como um recurso para melhorar a osseointegração dos implantes, aumentando a oxigenação dos tecidos irradiados. Pode-se verificar que a associação da prótese obturadora com implantes osseointegrados, conjuntamente com a radioterapia e/ou quimioterapia, resultaram em melhora na qualidade de vida da maioria dos pacientes estudados.
UNITERMOS: Implantação Dentária, Radioterapia, Quimioterapia, Osseointegração.
INTRODUÇÃO
A Odontologia possui como especialidade a Prótese Dentária, que inclui a Prótese Bucomaxilofacial, cujo principal objetivo é o tratamento de defeitos maxilares, permitindo o reestabelecimento das habilidades funcionais, tais como fonação e deglutição, de forma rápida.1,2 Por meio dessa
reabilitação, a qualidade de vida do paciente é otimizada, possibilitando assim a sua reinserção na sociedade e favorecendo seu bem-estar físico e social.2
Neoplasias benignas e malignas, traumas e patologias são os principais fatores etiológicos de defeitos maxilares. Diversos recursos podem ser utilizados para o tratamento de neoplasias na região da m ax ila, com o sessões de radioterapia e qui m iot erapi a, além de téc nicas cir úrgi cas (maxilectomia parcial ou total). 2-4
A forma e o contorno da região a ser tratada e o tamanho da lesão são aspectos que influenciam na estabilidade e retenção das próteses obturadoras,
acarretando ou não em dificuldades no tratamento de acordo com cada paciente.1,5 Para a resolução deste
problema, a associação da prótese obturadora com implantes dentários e/ou zigomáticos têm se mostrado bastante favorável.2,4,5 Porém, a utilização de implantes
ainda possui controvérsias em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, devido à associação do tratamento com técnicas radioterápicas e/ou quimioterápicas, que podem interferir numa boa osseointegração.4,6
Atualm ente ex istem m étodos com o a oxigenoterapia hiperbárica (HBO), a qual contribui para a osseointegração dos implantes associados às próteses obturadoras, aumentando a vascularização dos tecidos irradiados, porém sua utilização ainda é discutida devido à quantidade de doses aplicadas.5,6,7
O presente estudo teve o objetivo de abordar as vantagens e desvantagens da associação do im plant e com a pr ótese obt uradora e as consequências que a radioterapia e a quimioterapia podem trazer a este tipo de tratamento.
1 - Professor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba 2 - Professora do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba 3 - Aluna de Graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
4 - Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho constituiu-se de uma revisão de literatura ao qual foram coletados artigos na base de dados do Pubmed, no período de outubro de 2003 à outubro de 2013 (10 anos). Os termos utilizados foram: “obturator prosthesis and implants”, “obturator prosthesis and radiotherapy”, “obturator prosthesis and chemotherapy”, “palatal obturators and implants”, “palatal obturators and radiotherapy” e “palatal obturators and chemotherapy”. Os critérios de inclusão foram: estudos clínicos em humanos, relatos de caso e revisões de literatura, na língua inglesa, que avaliaram a utilização de próteses obturadoras associadas ou não à im plantes zigomáticos, radioterapia ou quimioterapia. Foram excluídos trabalhos cujo idioma não era o inglês, estudos que não eram da área odontológica e os quais não se adequaram ao tema abordado. Os artigos encontrados foram lidos por dois revisores.
Diversas informações foram analisadas e discutidas para a realização da revisão como: número de implantes, localização e dimensão do implante (comprimento e diâmetro), tipo de conexão (hexágono interno, hexágono externo ou conexão Morse), tipo de retenção (barra clip, O’ring e/ou ímã), tipo de prótese instalada, tratamento associado realizado (radioterapia, quimioterapia) com dose utilizada e número de sessões, tempo entre o tratamento associado realizado e a instalação do implante, tempo para reabertura e de acompanhamento e classificação do sucesso dos implantes instalados (sucesso ou insucesso).
RESULTADOS
Foram avaliados diversos fatores relacionados ao sucesso das próteses obturadoras (Tabela 1).
O número, o comprimento e a localização dos implantes foram variáveis entre os pacientes, sendo instalados na glabela,8 arco zigomático de ambos7,9-11
ou apenas de um lado da arcada,8,12-15 regiões
anteriores e posteriores da m ax ila direita e esquerda,15-20 osso pterigoideo,12 tuberosidade da
maxila8,11,13 e região de mandíbula.15,20
A maioria dos artigos não relatou o tipo de conexão utilizada, tendo em vista os tipos hexágono externo6 ou interno e cone morse. Com relação ao
tipo de retenção, a maioria dos artigos não relatou o tipo usado, mas quando relatado foi retenção do tipo Barra Clip8 , O’ring. 10,13,18 e ímã11,17.
O tipo de prótese foi fabricado de acordo com as necessidades de cada paciente. Dessa forma, os tipos relatados foram prótese obturadora facial de silicone,8 prótese obturadora maxilofacial,9 prótese
obturadora maxilar 10-19, 21 e prótese obturadora dos
maxilares com extensão faringeal.6,20
A realização de um tratamento associado previamente a reabilitação oral é de essencial importância, e neste caso, a radioterapia foi o recurso terapêutico mais utilizado,6,8-11,13-15,18,21 seguido da
quimioterapia6,10,16 e oxigenoterapia hiperbárica.10
Relatou-se em alguns artigos o tempo decorrente entre a realização da radioterapia ou quimioterapia e a colocação dos implantes. Esse tempo variou entre 3 semanasaté 3 anos.8,18,21
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O tempo de abertura, como pode ser observado na tabela, também foi v ariável, indo desde 3 meses15,16,20 até 8 meses.17 Os pacientes foram
acompanhados por um período entre 6 meses17 a 5
anos.16 O sucesso dos implantes foi positivo na maioria
dos casos.6,8-11,14-17,20
DISCUSSÃO
Aproximadamente 3 a 5% dos diagnósticos de tumores são classificados como de cabeça e pescoço. Nessa condição, a ressecção cirúrgica do tumor é o tratamento geralmente utilizado, sem a realização de radioterapia e/ou quimioterapia associada.22
Em relação à maxilectomia, uma prótese obturadora estável é importante para que se obtenha reabilitação estética e funcional adequada do paciente. Para que haja sustentação, assentamento e retenção da prótese, implantes dentários são utilizados, os quais são favoráveis para a conservação óssea alveolar.10,11,19,23 Contudo, diante da deficiência de
tecido ósseo e de tecidos moles após a ressecção cirúrgica de tumores localizados na maxila, os implantes zigomáticos podem ser utilizados para pacientes com insuficiente massa óssea maxilar.9,10,11
De acordo com Leles et al.13, as chances de
se obter um resultado positivo opõem-se à inserção de implantes durante a eliminação da neoplasia, ou aqueles que sofreram radiação posteriormente à cirurgia.13
Kreeft et al.24 não identificaram diferença
estatística entre os pacientes que foram tratados apenas cirurgicamente e aqueles que receberam radioterapia pós-operatória.24 Além disso, a
radioterapia e quimioterapia realizadas anteriormente à cirurgia podem acarretar em diversos inconvenientes, como os seguintes efeitos secundários: estomatite,
náuseas, xerostomia, pneumonia e alterações sanguíneas.25 Além disso, pode haver a diminuição
do suprimento vascular da área irradiada dificultando a instalação de implantes.14
A radioterapia em conjunto ao tratamento reabilitador resulta em influência negativa quanto à abertura de boca e seus efeitos sobre as funções oral e deglutição variam de indivíduo para indivíduo. Além disso, a radioterapia pós-operatória gera dor e desconforto ao suportar a prótese.15,26,27
Por outro lado, considerando-se que a quim ioterapia af eta mais os tecidos em alta proliferação do que tecidos em repouso, esta pode interferir negativamente quando se trata da área entre o implante e o tecido. No entanto, a ação da quimioterapia em relação ao insucesso dos implantes parece ser irrelev ante, embora não seja bem esclarecida na literatura.19
Embora a irradiação pareça estar associada ao insucesso dos implantes, a oxigenoterapia hiperbár ica t em se m ostrado f av oráv el na osseointegração dos mesmos, o que parece melhorar a composição histológica e a regeneração da ferida no local da cirurgia. No entanto, a atuação da HBO quanto aos implantes ainda não foi completamente abordada.6,10
Dev e-se ter em mente, portanto, que o tratamento com próteses obturadoras em associação com implantes, ou outros métodos que visam a est abili dade da prótese, dependem de um planejamento terapêutico envolvendo não apenas o cirurgião bucomaxilofacial, como também todos os profissionais da saúde que participem do caso, visando o melhor prognóstico possível ao paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da revisão da literatura, pode-se concluir que, apesar da maior parte dos estudos encontrados ser do tipo caso clínico, a maioria das reabilitações com prót eses obtur ador as é decor rente de maxilectomia devido à carcinomas. Portanto, o tratamento associado é essencial para a completa eliminação das células tumorais. Contudo, essa associação pode ser prejudicial para o sucesso do tratamento reabilitador, visto que a radioterapia pode interferir na vascularização e, consequentemente, na instalação de implantes. Por isto deve-se manter um tempo entre o tratamento associado e a instalação dos implantes retentores da prótese obturadora.
ABSTRACT
The obturator prosthesis is an alternative for functional and esthetic rehabilitation of patients who have been submitted total or partial surgical resection of the jaw. To obtain increased stability and retention of this prosthesis, osseointegrated implants are due for most patients. However, when dealing with patients with head and neck cancer history, there is no consensus in the literature about this association due to the involvement of radiotherapy and / or chemotherapy during treatment, which have side effects such as: dry mouth, decreased vascular supply, difficulty of mouth opening and swallowing, and difficulty tolerating the prosthesis. Although, the hyperbaric oxygen therapy has been used as a resource to improve osseointegration of the implants, increasing the oxygenation of the irradiated tissues. It was shown that the combination of obturator prosthesis with osseointegrated im plant s in conjunction with radiotherapy and / or chemotherapy, resulted in improved quality of life for most patients.
UNITERMS: Dental Implantation, Radiotherapy, Chemoterapy, Osseointegration.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: PROF. MARCELO COELHO GOIATO Faculdade de Odontologia de Araçatuba Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese. R. José Bonifácio 1193 - CEP 16015-050 - Araçatuba - SP
