Perturbações de Ansiedade e Perturbação Obsessivo-Compulsiva

Perturbações de Ansiedade e Perturbação

Obsessivo-Compulsiva

Joana Andrade Serviço de Psiquiatria

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Sumário



_{Perturbações de Ansiedade}

Ansiedade



_{Presente em muitas doenças…}



_{Nas Perturbações de Ansiedade:}

 sintoma proeminente e com maior gravidade

 ausência de doença orgânica ou outra doença psiquiátrica

 sintomas são semelhantes mas há algumas diferenças…

Pert. Ansiedade Padrão Circunstâncias

PAG Contínua -

Fobias Intermitente Específicas

Hiperventilação

• Tonturas • Parestesias nas

extremidades

Autonómicos

• GI (boca seca, dificuldade em engolir…)

• Respiratório (pressão no peito, dificuldade em respirar) • CV (palpitações, desconforto torácico)

• GU (poliuria, urgência miccional, disfunção eréctil)

PAG - Epidemiologia



_{Prevalência anual:}

_{4.4% UK e USA}

_{1-2% Europa}



_{Associada a:}

_Desemprego

Divórcio/separação

Clínica



_{Persistente!!!}



Sinais clínicos comuns:

 Fácies e postura tensa, sobrolho carregado

 Inquieto/a, pode tremer…

 Pálido/a

 Sudorético/a (palmas das mãos, pés e axilas)

• + prolongadas que o normal

• Preocupações não são dirigidas a nenhuma circunstância em particular • Percepção de não conseguir controlar estes pensamentos

Preocupação/apreensão

• Irritabilidade, dificuldade de concentração e intolerância ao ruído

• Queixas de défices mnésicos frequentes, mas relac. com dificuldade de concentração Excitação psicológica

• +++ Hipersudorese, palpitações, boca seca, desconforto epigástrico, tonturas • Poderão ser as 1as queixas!!

Hiperactividade autonómica

• Inquietação motora, tremor, dificuldade em relaxar, cefaleia (++ bilateral e frontal ou occipital), dor nos ombros ou costas…

• Tonturas • Parestesias

• Dificuldade em respirar Hiperventilação

• Insónia inicial

• Sono fragmentado com a sensação de sono não-reparador • Pesadelos • Terrores nocturnos Alt. Sono • Cansaço • Sintomas depressivos • Sintomas obsessivos • Despersonalização

PAG - Diagnóstico

 Ansiedade normal vs patológica – muito subjectivo…

 ≠ duração e intensidade dos sintomas

 DSM-IV:

 “preocupação” é um sintoma central

 Marcado impacto no funcionamento global

 > 6 meses

 ICD-10:

PAG - Comorbilidade



_{Quando presentes sintomas significativos para}

diagnóstico de 2 ou mais doenças em simultâneo



_Depressão



_{Outras Pert. Ansiedade}

PAG - Diagnóstico diferencial



_{Doença psiquiátrica}

 Depressão

 gravidade de cada uma? cronologia? Variação diurna do humor?

 Depressão grave agitada!!!

 Esquizofrenia

 o que acha que o anda a deixar tão ansioso?

 Demência

 avaliar sempre memória em doentes de meia-idade ou idosos

 Abuso de substâncias

 Pode ser primário ou secundário a ansiedade

 pior de manhã? História prévia de abuso? 

_{Doença física}

 Feocromocitoma e hipoglicemia

 Sintomas paroxísticos – mais semelhante a Fobia ou P.Pânico Exame físico/lab

 Tireotoxicose

PAG - Tratamento



Auto-ajuda



_{Não é necessário um terapeuta}

_{Material em papel/online}



_{Psicoeducação de grupo}

_{Sessões semanais (máx. 6)}



_{Aprendizagem interactiva baseada na partilha de experiências}

_{Treino de relaxamento}



_{Diminui ansiedade em casos ligeiros}

_{>ria não pratica regularmente}



_{> motivação se realizada em grupo}



_{Elemento-chave: aprendizagem de técnicas de relaxamento e}

PAG - Tratamento



_{T. cognitivo-comportamental}

 Combina técnicas de

relaxamento com técnicas cognitivas de controlo de pensamentos automáticos negativos

 Bons resultados a curto-prazo

PAG - Tratamento



_{Psicofarmacologia}

 Útil para alivio rápido dos sintomas, enquanto se aguarda resultados da psicoterapia ou se psicoterapia falhou

 Manter tratamento pelo menos 6 meses se boa resposta



Curto-prazo

 BZDs de longa acção (p.ex. diazepam 5mg 2id a 10 mg 3id) – não mais de 3 semanas!!!

 Buspirona – eficácia semelhante mas inicio de acção mais lento

 β-bloqueadores – mais usados para ansiedade de desempenho

Demasiado rápido e por demasiado

PAG - Tratamento



_Longo-prazo

 Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs)

 Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRIs) – pior tolerados

Fobias específicas



_{Epidemiologia}



_{7% homens e 17% mulheres}

_{>ria tem inicio na infância}

_Clínica:



_{Quadro de ansiedade extrema e inapropriada na presença de}

determinado objecto ou circunstância



_{Ansiedade antecipatória – mto frequente >>}

_evitamento

_DSM-IV:

 Animais

 Aspectos do ambiente natural

 Sangue, injecções ou lesões

Diagnóstico diferencial

 Raramente é difícil

 Depressão subjacente – considerar!

 Pert. Obsessivas

 _{História clínica}  Exame mental

Prognóstico

 Se inicio na infância: a evolução tende a ser crónica

Tratamento



_{Exposição com prevenção de resposta (TCC)}

 Melhora a intensidade

 Melhora o impacto no quotidiano

 Não cura por completo

 Dropout: 50%



BZDs em situações pontuais

Ansiedade/Fobia Social

 Ansiedade exagerada surge em situações sociais

em que o indivíduo se sente observado por outros e poderá ser alvo de críticas

Evitamento

 Ambientes mais comuns: jantares, cantinas, restaurantes, reuniões…

 Ou não comparecem ou optam por uma situação intermédia em que evitam interagir (não

conversam ou sentam-se num lugar afastado)

Ansiedade/Fobia Social



_{12% prevalência; 50% procuram tratamento}

Início e desenvolvimento

 Início da adolescência

 1º episódio: num local público, sem razão aparente

surgem sintomas de ansiedade em situações semelhantes, progressivamente mais intensos, levando a mais evitamentos



_{Abuso de álcool}

 Surge com > frequência que noutras fobias

Etiologia

 Genética

 Condicionamento

 _{A >ria tem início num episódio com características similares aos que}

posteriormente se tornam o estímulo da fobia

 Factores cognitivos

 +++ Medo da avaliação negativa

 _{Standards de desempenho excessivamente elevados}  Crenças negativas acerca do próprio

 Monitorização excessiva do seu desempenho em situações sociais

 Imagens intrusivas negativas do próprio a ser observado por terceiros

 _{Mecanismos neuronais}

Diagnóstico diferencial

 Agorafobia e Pert. Pânico

 comorbilidade com Fobia Social (FS) é frequente

 PAG e Depressão

 Quando surgem sintomas?

 História clínica e exame mental

 Esquizofrenia

 Na FS a convicção de estar a ser observado esbate-se fora da situação stressora

 Pert. dismórfica corporal

 História clínica!!

 Pert. personalidade evitante

 Na FS o inicio é evidente e evolução curta (pode ser difícil recordar…)

 _{Podem ser entidades comorbidas}

 Competências sociais desadequadas

 Presente em P.Personalidade, esquizofrenia e oligofrenia

 Ansiedade é secundária!

 Timidez

FS - Tratamento



_Psicológico



_TCC!!



_{Psicoterapia dinâmica: ++ se problemas prévios em}

relações interpessoais



_{Farmacológico}



_{SSRIs ou Venlafaxina}

 6 meses (pelo menos)

 Descontinuar lentamente…



BZDs

 Β- bloqueadores

Agorafobia

 Ansiedade surge quando: 1. fora de casa

2. multidões

3. locais dos quais não poderão sair facilmente

 Clínica semelhante a outras Pert. Ansiedade, mas…  Ataques de pânico (espontâneos ou em resposta a

estímulos)

Se > 4 AP em 4 semanas: Pert. Pânico com Agorafobia

 Pensamento centrado no medo de desmaiar ou perda de controlo

 Evitam progressivamente estas situações, até em casos graves não conseguir sair de casa

 _{Ansiedade antecipatória}

 Muito comum

Agorafobia



_{Outros sintomas}

 Depressivos:

 comum

 pode ser consequência das limitações causadas pela ansiedade e evitamento

 Despersonalização



_Início

 2 picos: 20-25 anos e 35 anos



_{++ mulheres}

1. 1º episódio num local público em que surgem sintomas de ansiedade sem

precipitante aparente

2. Quando a situação se repete, sintomas recomeçam… 3. Evitamento da situação

Agf - Etiologia



_{Teorias para o início:}

_{Hipótese cognitiva}

 _{A 1ª crise de ansiedade desenvolve-se porque o indivíduo se}

encontra inexplicavelmente com medo de algum aspecto da situação



_{Teoria comportamental}

 A 1ª crise de ansiedade resulta da acção de um estímulo ambiental aleatório num indivíduo predisposto a responder exageradamente com ansiedade



_{Teoria psicanalítica}

Agf - etiologia



_{Teorias para progressão e manutenção}



_{Teorias da Aprendizagem}

 Condicionamento/evitamento



_{Personalidade}

 Frequentemente dependentes

 > probabilidade a evitarem do que a confrontarem os problemas



Influência familiar

Agf – Diagnóstico diferencial



_{Fobia social}

 Avaliar o padrão de evitamento

 Cronologia de aparecimento dos sintomas



_PAG

 Se Agf grave, a ansiedade pode-se generalizar a vários estímulos

 Cronologia de aparecimento dos sintomas



_{Pert. Pânico}

 Comorbilidade muito frequente



_Depressão

 Comorbilidade frequente

 Cronologia de aparecimento dos sintomas



_Psicoses

Agf - Prognóstico



Pode ser de curta duração



_{Se dura > 1 ano, é provável que se mantenha pelo menos 5}

anos e possa cronificar

Agf - tratamento



_Psicológico



_Exposição!

_TCC

Agf/PP - tratamento



_{Farmacológico}



_BZDs

 curto-prazo! (guidelines não recomendam)

 Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico

 Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico! 

Antidepressivos

 Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há ataques de pânico frequentes

 1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina

 Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)

Agf - Gestão



_{O que os doentes precisam saber?}

 Esclarecer o que são ataques de pânico e evitamento

 Esclarecer porque são prescritos ADs para a ansiedade

 A medicação só será eficiente se também ocorrerem esforços para ultrapassar os evitamentos – O resultado depende do esforço do doente!!!



_{Gestão comportamental}

 Doente deverá ser encorajado a voltar ao local ansiógeno

 Exposição + T. cognitiva para Ataques de Pânico



_Medicação

PP - Epidemiologia



_{2.7% em 12 meses}



_{4.7% prevalência ao longo da vida}



_{2 mulheres: 1 homem}



_{> frequência de:}



_{outras Pert. Ansiedade}

_{Depressão Major}

Clínica



_{Característica central:}

Ataques de Pânico

 Ansiedade aumenta rapidamente

 Sintomas graves

 Indivíduo teme um desfecho catastrófico

• dificuldade em respirar • engasgamento • palpitações/taquicardia • desconforto torácico/toracalgia • hipersudorese • tonturas/sensação de desmaio • náuseas/desconforto abdominal • despersonalização/desrealização • parestesias • calafrios • tremores • medo de morrer

• medo de enlouquecer/perder o controlo

PP - Clínica



_{Hiperventilação}

 Frequente

 Respiração rápida e superficial

 Leva a hipocapnia

 Paradoxalmente leva a sensação de falta de ar o que faz com que a

PP- Diagnóstico



_{Ataques de pânico}



_{Ocorrem inesperadamente (}

_{sem factor precipitante!}

₎

_{> 4 em 4 semanas}

PP – Diagnóstico diferencial



_{Ataques de pânico podem ocorrer}



_PAG



_{Fobias (++ Agorafobia)}

Doença orgânica aguda

PP - Evolução e prognóstico



_{30 % remissão completa da sintomatologia}



_{30% remissão parcial da sintomatologia}

PP- Tratamento



_{Terapia cognitiva}

 ↓ medo dos efeitos físicos da ansiedade (ex. palpitações sejam sinal de enfarte do miocárdio)

 Sintomas são induzidos por hiperventilação

 Terapeuta assinala a sequência dos sintomas que leva ao medo e esclarece que uma sequência semelhante ocorre durante a fase inicial de um ataque de pânico

 Pelo menos tão eficaz como a medicação

Agf/PP - tratamento



_{Farmacológico}



_BZDs

 curto-prazo! (guidelines não recomendam)

 Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico

 Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico



Antidepressivos

 Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há ataques de pânico frequentes

 1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina

 Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)

PP - Gestão



_{O que os doentes precisam saber?}

 Deverão ser capazes de explicar aos seus familiares/amigos o que é a PP

 Compreender como certos estilos cognitivos e comportamentais poderão contribuir para a manutenção da PP

 Livros de auto-ajuda poderão ser úteis



_{Escolha do tratamento}

 Discutida com o doente e adaptada à sua disponibilidade

 Psicoterapia poderá ter melhor eficácia a longo prazo

 SSRI – switch para outra classe/TCC ao fim de 12 semanas se não houve resposta

Perturbação

Considerações gerais



_{Doença neuropsiquiátrica potencialmente incapacitante}

_{Afecta mais frequentemente adolescentes e adultos jovens}

_{Prevalência 1,9 a 3,3%}



_{Tende para cronicidade}

POC - Critérios de diagnóstico

 reconhecidas pelo próprio como excessivas ou irrazoáveis, em algum ponto durante a doença*  significativamente perturbadoras e/ou limitativas da actividade diária ou do funcionamento ocupacional ou social e/ou consumidoras de tempo (≥1 hora/dia)

 presentes na maioria dos dias durante, pelo menos, duas semanas sucessivas

 não são explicadas, no seu todo, por outras patologias médicas ou psiquiátricas nem pelo consumo de substâncias

Obsessões:

pensamentos, impulsos ou imagens

 recorrentes, intrusivos e ansiógenos  perturbam o indivíduo pelo seu conteúdo violento, obsceno ou absurdo

 reconhecidas como produto involuntário da própria mente

 não são simplesmente preocupações excessivas sobre os problemas da vida real  a pessoa tenta, sem sucesso, ignorá-las, suprimi-las ou neutralizá-las com algum pensamento ou acção

Compulsões:

comportamentos ou actos mentais

 repetitivos e estereotipados

 a pessoa sente-se compelida a executar em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas

 visam reduzir a ansiedade ou impedir alguma situação temida mas não têm ligação realista com o facto que visam combater ou são claramente excessivos

 não são intrinsecamente agradáveis ou úteis

Dimensões /clusters de sintomas

 obsessões / verificação  simetria / ordem

 contaminação / limpeza  colecção / acumulação

Temporal e transculturalmente estáveis. Sobreposição e coexistência.

Obsessões

Compulsões

(Mataix-Cols, et al., 2005; Leckman, et al., 2007)

Contribuição genética Modulação hormonal Estrogénio / progesterona Factores infecciosos PANDAS – Streptococc. ‘Risco’ psicossocial Cronicidade

• POC de início precoce • Polimorfismos 5-HT e DA • Hereditabilidade 47%

Ambas

eficazes, isolada/associadamente

 Associação é superior (?)

 Exposição ↓ necessidade subsequente de ISRS

 Gravidade dos sintomas, aceitação pelo doente

TCC

: exposição com prevenção da resposta

 ↓ comportamento condicionado, ↑comportamentos adaptativos

 Resposta: 90% após 3-7 semanas (↓ 50-80%), duradoura

 Modificações permanentes neurocircuitos

Inibidores recaptação serotonina

Inibidores recaptação serotonina

 Clomipramina: ↓ 41% em 10 semanas

 ISRS: redução ≥ 30% em 8-12 semanas, em 40-60%

 Dessensibilização auto-receptores (COF)

 Resposta: ~50%, frequentes sintomas residuais

Psicocirurgia

Estimulação cerebral profunda

(ECP)

 Alta frequência – inibição neuronal

 «Lesão funcional»

 _Reversível ● _versátil ●

↓complicações

 _{Relação risco-benefício mais}

favorável

86% melhoria significativa

46% respondedores

33% beneficiam

Evidência favorável Complicações / desvantagens...