Distúrbios funcionais do Intestino

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Helena Vasconcelos

Diretora do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Leiria (E.P.E.) Herdade dos Salgados, 19 de Abril de 2018

COM O APOIO:

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Distúrbios funcionais do Intestino

1. Síndrome do intestino irritável

2. Obstipação crónica

3. Doença diverticular sintomática não complicada

4. O papel da microbiota intestinal na saúde digestiva e as aplicações da modulação da microbiota em

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Síndrome do Intestino Irritável (SII)

• Doença gastrointestinal funcional mais frequentemente observada nos cuidados de saúde primários

• Doença crónica e funcional

• Sintomas:

• Dor abdominal recorrente

• Relacionada com a defecação

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SII : epidemiologia

• Prevalência mundial = 11,2%

• Sexo feminino

• Jovens

• Associado a outros problemas funcionais:

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SII: critérios de diagnóstico Roma IV

Dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana durante os últimos 3 meses, associado a 2 ou mais dos seguintes critérios:

1. Relacionada com a defecação

2. Associada a alteração da frequência das fezes

3. Associada a alteração da forma (aparência)

das fezes

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SII: subtipos

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SII : Diagnóstico

SII é um diagnóstico pela positiva

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SII : Diagnóstico

• História clínica cuidada

• Exame físico completo

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SII Exclusão de sinais de alarme

Sinais de alarme

Perdas hemáticas não atribuíveis a doença hemorroidária/fissura anal conhecida

Perda involuntária de peso

Idade ≥ 50 anos, sem colonoscopia de rastreio prévia História familiar de CCR, DII ou doença celíaca

Massa abdominal, adenopatias palpáveis, ascite Anemia não explicada

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SII : Historia clínica

Dor abdominal recorrente

associada a obstipação, diarreia, ou ambos, com ou sem flatulência/distensão

• Fatores precipitantes ou agravantes

• Rever a dieta

• Lacticínios, trigo, cafeína, frutas, vegetais, sumos, adoçantes, pastilhas elásticas

• Rever a medicação

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SII: Exame físico

• Completo

• Exame anorretal é obrigatório

• Inspeção perianal em repouso e straining

• Reflexo cutâneo-anal e sensibilidade perianal

• Toque retal

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Doente tem sintomas crónicos de dor abdominal associado a obstipação, diarreia, ou ambos,

com ou sem flatulência/distensão

Obter história e realizar exame físico (com antecedentes médicos, cirúrgicos, hábitos

alimentares e exame anorretal)

Se exame físico normal, ausência de sinais de alarme, aplicar os critérios de Roma IV

O diagnóstico positivo de SII é feito

Estabelecer o subtipo de SII (O, D, M, U) – usar a escala de Bristol

Considerar a realização de testes laboratoriais mínimos (hemograma, PRC, serologia para DC,

calprotectina fecal, ionograma com Ca+,TSH)

Iniciar o tratamento com base nos sintomas predominante

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SII : testes laboratoriais no SII- O

• Hemograma

• Ionograma com cálcio

• Glicose sérica em jejum

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SII: testes laboratoriais no SII-D, -M ou -U

• Hemograma

• Glicose, ionograma com cálcio

• Serologias da doença celíaca (Ac.

Anti-transglutaminase + IgAtotal)

• TSH

• PCR

• ± Calprotectina fecal

• ± Coproculturas com pesquisa de ovos e

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SII: quando pedir colonoscopia (com ileoscopia)?

• Doentes em idade de rastreio, i.e., com idade ≥ 50 anos (≥ 45 anos em afroamericanos) que não tenham colonoscopia prévia ou

recente, mesmo que ausência de sinais de alarme

• Presença de sinais de alarme (independentemente da idade)

• Historia familiar de CCR (independentemente da idade)

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SII: tratamento

CONSULTA: a base do tratamento

Revisão psicossocial

Conhecer as suas preocupações

Relação médico-doente de confiança Saber comunicar… Saber ouvir…

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SII : tratamento

• Modelo explicativo para o SII

• Assegurar a benignidade do SII

• Esclarecer dúvidas e responder às preocupações

• Perceber a perspetiva do doente em relação à doença

• Certificar de que compreende o que lhe dizemos

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SII: tratamento

Tratamento do SII deve ser baseado nos sintomas predominantes

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SII: medidas higieno-dietéticas

• Prática regular de exercício físico

• Redução do stress

• Correção de distúrbios do sono

• Aumento da ingestão diária de água

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SII: fibras

• SII-O

• Fibras solúveis: psyllium, feijões, lentilhas, aveia…

• Fibras insolúveis: farelo, amendoins, sementes, maioria das frutas com

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SII: dietas e fibras

• Dieta pobre em FODMAPs

• Fermentable oligosaccharides, disaccharides and monosaccharides and polyols

• Recomendável acompanhamento por dietista ou nutricionista

• Dieta pobre ou isenta em glúten

• SII com hipersensibilidade ao glúten não celíaca

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SII: probióticos

• Potencialmente benéficos no SII • Em todos os subtipos

• Atuam através de múltiplos mecanismos

• Preferíveis espécies Bifidobacterium e Lactobacillus

• Melhora global dos sintomas:

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SII : Terapia psicológica

• Terapia comportamental e cognitiva

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OF: avaliação diagnóstica

História clinica detalhada

Exame físico completo com exame anorretal

Testes laboratoriais

• Hemograma

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OF: avaliação diagnóstica

Colonoscopia se:

• Perdas hemáticas não atribuíveis a doença

hemorroidária ou fissura anal conhecida

• Perda involuntária de peso • Idade ≥ 50 anos, sem

colonoscopia de rastreio prévia • História familiar de CCR

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OF: critérios de Roma IV

1. Deve apresentar 2 ou mais dos seguintes:

• Straining em mais de 25% das defecações

• Fezes BSFS 1-2 em mais de 25% das defecações

• Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações

• Sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações

• Manipulação digital para facilitar defecação em mais de 25% das defecações

• Menos de 3 movimentos intestinais por semana

2. Raramente apresenta fezes moles sem recurso a laxantes 3. Critérios insuficientes para SII

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OF: Tratamento

• Dieta rica em fibras

• Agendar idas ao WC após o pequeno-almoço ou janta

• Utilizar elevação de pés com suporte nas idas ao WC

• Hidratação, exercício físico

• Terapêutica empírica:

1. Suplementos de fibras (+++ solúveis = psílio) + Probióticos

2. Laxantes osmóticos (macrogol)

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Doença Diverticular Sintomática Não Complicada (DDSNC) Conceitos Divertículos Diverticulose Doença Diverticular Diverticulite Hemorragia diverticular

Colite segmentar associada a diverticulose

Doença Diverticular Sintomática Não Complicada (DDSNC)

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DDSNC

Dor

localização

Alivio da dor Transito intestinal Duração da dor Síndrome do intestino irritável Difusa Com as dejeções Diarreia ou obstipação < a 24h D. Diverticular Não Complicada Fossa Iliaca Esquerda

Sem relação Diarreia > a 24h

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DDSNC / Tratamento

Patients with DD showed depletion of microbiota members with anti-inflammatory properties,

including Clostridium cluster IV, Clostridium cluster IX, Fusobacterium and Lactobacillaceae, with

microbiota changes being related with mucosal

immune activation [19]. On these basis, treatments

having gut microbiota as therapeutic targets, such as

fibres, probiotics or rifaximin have been proposed in

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DDSNC : Tratamento Fibra

Danish national guidelines for treatment of diverticular disease.Andersen JC, Danish Surgical Society.Dan Med J. 2012 May;

Probióticos

Probiotics in the Treatment of Diverticular Disease. A Systematic Review. lBJ Gastrointestin Liver Dis. 2016 Mar; 25(1):79-86

Rifaximina

Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review.Maconi G, Dis Colon Rectum. 2011 Oct;

Messalazina

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Microbiota

There is clear evidence that the gut microbiome has a profound effect on the balance between health and disease. As we

begin to understand how alterations in microbiota impact the pathogenesis of many disease states so to brings the

possibility of potential targeted therapy. Unfortunately, studies to date have failed to provide long-term data. In addition,

there have been only a select few studies taking into account genetic predisposition towards disease, as phenotypic disease states may be a culmination of genetic and environmental

factors. Lastly, given the vast depth of the microbial

environment future studies should not only focus on individual subspecies but also their interactions with surrounding

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Microbiota e Doenças Digestivas

• MICROBIOTA AND ITS LINK TO INFLAMMATORY

BOWEL DISEASE

• MICROBIOTA AND ITS LINK TO IRRITABLE BOWEL

SYNDROME

• MICROBIOTA AND ITS LINK TO NONALCOHOLIC

FATTY LIVER DISEASE/STEATOHEPATITIS

• MICROBIOTA AND ITS LINK TO GASTROINTESTINAL

MALIGNANCY

The Influence of the Gut Microbiome on Obesity, Metabolic Syndrome and Gastrointestinal Disease

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Transplante (microbiota) Fecal: Aplicações terapêuticas

• Infeção por C. Difficile – 1 randomized controlled trial and multiple

meta-analyses showing efficacy ; currently in clinical use

• DII refratária case reports

• SII case reports

• Obesidade e diabetes case reports

• Esclerose Múltipla e Doença de Parkinson- case reports

• Artrite Reumatoide e Atopia- case reports

• Autismo open-label trial showing possible eficacy

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Questão: A dieta

A. Não têm qualquer importância na obstipação crónica

B. A dieta FODMAPs pode ter indicação no SII

C. É quase sempre a causa de SII com predomínio de diarreia

D. Deve ser sempre sem glúten e sem lacticínios

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Questão: Os probióticos

A. Tem indicação em todos os subtipos de SII

B. Usam-se apenas no SII com diarreia

C. Usam-se sempre em associação com antiespasmódicos

D. Estão contraindicados em doentes com suspeita de DII

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É verdadeira?

A. A microbiota não parece ter influência na fisiopatologia da

Doença Diverticular

B. O SII obriga sempre à realização de uma colonoscopia total

e de qualidade

C. A duração da dor na DDSNC é geralmente superior a 24h

D. A gravidez não é uma das causas de obstipação secundária