Arritmias cardíacas. Distúrbios na formação e/ou. condução do impulso cardíaco.

ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS

Profa

Profa. . Christianne Christianne Brêtas Brêtas Vieira Vieira Scaramello Scaramello

Arritmias cardíacas

Distúrbios na formação e/ou

condução do impulso cardíaco.

3

Objetivos do tratamento

Término da arritmia

Prevenção da arritmia

4

Principais causas das arritmias cardíacas

(mecanismos conhecidos ou inferidos)

 Distúrbios eletrolíticos

 Isquemia aguda, cardiomiopatias

 Estimulação simpática

 Hipóxia

 Fármacos

 Hipertireoidismo

 Alcalose / acidose metabólica

5

Estratégia geral de ação de fármacos antiarrítmicos



Bloqueio do fluxo através de canais iônicos específicos

 Alteração da função autonômica

Critérios para utilização



Diagnóstico - Anamnese, auscutação, ECG

 Origem da arritmia - automatismo ou condução anormal / supraventricular ou ventricular

 Riscos x benefícios - posologia, efeitos indesejados,

interações medicamentosas, resposta do paciente

7

NSA

P QRS T Músculo

ventricular Atrio

NAV

Purkinje

Ritmo normal:

Resultado do comportamento altamente

integrado de múltiplos produtos genéticos nas células cardíacas

ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA

POTENCIAL DE REPOUSO

ZERO

 Automatismo

células de resposta lenta: nodos

 Condução

células de resposta rápida:

átrios, ventrículos e feixes de condução

mV

9

Receptores:

Adrenérgicos

CÉLULAS DE RESPOSTA RÁPIDA

Na⁺ Na⁺

140mM 10mM

K⁺ K⁺

135mM 4mM

2K⁺

3Na⁺ Na⁺

Ca⁺²

Ca⁺²

Ca⁺² 2mM

Receptores:

Muscarínicos Adenosina

OBS: átrios somente

-90 mV

0 mV

Gi

AMPc

 iCa²⁺

AMPc

 iCa²⁺

 iK⁺

ATP

ADP + Pi

Período refratário : efetivo (PRE) x relativo (PRR)

10

Na⁺ Ca²⁺ Na⁺ Na⁺ Na⁺ Ca²⁺

K⁺

K⁺ K⁺

ATP 0 mV

-85 mV Externo

Interno membrana

Ca²⁺

Correntes de canais diastólicas

0

1 2

3

4

11

Receptores:

Adrenérgicos

CÉLULAS DE RESPOSTA LENTA

Na⁺ Na⁺

140mM 10mM

K⁺ K⁺

135mM 4mM

2K⁺

3Na⁺ Na⁺

Ca⁺²

Ca⁺²

Ca⁺² 2mM

Receptores:

Muscarínicos Adenosina

-70 mV

0 mV

Gi

AMPc

 iCa²⁺

AMPc

 iCa²⁺

 iK⁺

ATP

ADP + Pi

12

Ca²⁺ Na⁺ Na⁺ Na⁺ Ca²⁺

K⁺

K⁺ K⁺

ATP 0 mV

-65 mV

Externo

Interno membrana

Ca²⁺

Correntes de canais diastólicas

0

3

4

13

Mecanismos de

arritmogenicidade

simpático

normal

Vagal

20

0

- 20

- 40

- 60

- 80 Segundos

mV

Distúrbios no automatismo: Alteração na freqüência do marcapasso sinusal

15

Atividade anormal: pós despolarização precoce (PRR)

Pós-despolarização precoce (origina-se da estabilização) Estabilização prolongada

Ex: taquicardia ventricular polimórfica

Distúrbios na formação dos impulsos

Sobrecarga de cálcio

Pós-despolarização retardada (origina-se do

potencial de repouso) Atividade anormal: pós despolarização retardada

Distúrbios na formação dos impulsos

17

Distúrbios na condução dos impulsos

Ramificação

Condução normal

Distúrbios na condução dos impulsos

Impulso para diante obstruído

e extinto

Região deprimida

Condução decrescente e bloqueio do impulso anterógrado

19

Distúrbios na condução dos impulsos

Impulso retrógrado

Região deprimida

Impulso retrógrado conduzido através da região deprimida

Distúrbios na condução dos impulsos

Região deprimida

Circuito de reentrada estabelecido

21

CLASSIFICAÇÃO DOS CLASSIFICAÇÃO DOS

ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS

Segundo

Segundo Vaughan Vaughan- -Williams Williams (1985)

(1985)

Classes Mecanismo de Ação Fármacos

I

A B C

Bloqueador Na



Vc /

PRE



Vc /

PRE



Vc /

PRE



Quinidina (Quinidex), Procainamida (Pronestyl), Disopiramida (Norpace)



Lidocaína (Xylocaine), mexiletina (Mexitil)



Propafenona (Rythmol) II Antagonista de

receptores

1 adrenérgicos

Propranolol (Inderal) Esmolol (Brevibloc) III Bloqueador canal K

Amiodarona (Cordarone)

Sotalol (Betapace) IV Bloqueador canal Ca

Verapamil (Isoptin)

Diltiazem (Cardizem)

23

Outros agentes antiarrítmicos

 Glicosídeos cardíacos (Digoxina - Lanoxin)

 Adenosina (Adenocard)

 Sulfato de magnésio

Classe I

Bloqueadores de canais de Na ⁺

Classes IA, IB e IC

Fibras de Purkinje e feixe de His; Ventrículos

25

Grupo IA

Taxa de associação intermediária

Grupo IA

Na⁺ Ca²⁺

K⁺ K⁺

Na⁺ Ca²⁺

extracelular

intracelular

Período refratário

efetivo - 85 mV

0 mV

Fase 0 Sem fármaco

I_Na

Fase 3 I_K

 Taxa máxima de despolarização

 Duração do potencial de ação

 Período refratário efetivo

 Condução AV

 Contratilidade

Quinidina

Ação anticolinérgica, efeito dependente de K

, prolonga PR, QRS e QT Indicações terapêuticas

Restauração do ritmo sinusal no flutter atrial e fibrilação atrial após digitálicos

Após conversão elétrica de arritmias atriais

Taquicardia ventricular

Complexos prematuros de origem atrial, AV ou ventricular

Desfibrilação elétrica

Taquicardia repetitiva associada a Síndrome de Wolff-Parkinson-White

27

Efeitos indesejados

 GI: Diarréia, naúseas, cefaléia, tonteira

 Vasodilatação (efeito direto + bloqueio 1) e depressão do miocárdio

 Hipersensibilidade: febre, rash cutâneo, trombocitopenia, agranulocitose

 Pró-arritmias: bloqueio AV e intraventricular, taquicardia ventricular (Síncope da Quinidina), Torsades de Pointes

 Cinchonismo: tinido, perda audição,distúrbios visuais, confusão, delírio, psicose.

Precauções

 Idosos ;QRS (>50%); QT (>500 ms)

Contra indicações

 Administração parenteral

 Bloqueio AV, indivíduos com QT longo, hiperpotassemia, trombocitopenia

 Uso concomitante com fámacos  QT, intoxicação digitálica

 ICC; hipotensão, insuficiência renal; miastenia

Farmacocinética

•Faixa terapêutica = 2 – 4  g/ml

•Biodisponibilidade = 80 %

•t

= 7 - 9 h

•Eliminação renal (10 – 50 % inalterada)

•Metabolismo hepático (metabólito ativo)

29

Grupo IB

Taxa de associação rápida

Taxa máxima de despolarização

 Duração do potencial de ação

 Período

refratário efetivo

 Condução AV

 Contratilidade

Grupo IB

Na⁺ Ca²⁺

K⁺ K⁺

Na⁺ Ca²⁺

extracelular

intracelular

Período refratário

efetivo Fase 0

I_Na

Fase 3

I_K I_Na Sem

fármaco

- 85 mV 0 mV

Lidocaína

Age preferencialmente em tecido isquêmico

Não altera PR, QRS ou QT (encurtado em alguns pacientes)

Indicações terapêuticas

 Taquicardia ventricular (cirurgia cardíaca, anestesia geral, IAM)

 Intoxicação digitálica

31

Efeitos indesejados



Sonolência, tontura, dislalia



Parestesia, confusão mental, contraturas musculares



Convulsão, depressão respiratória, psicoses



Bradicardia, hipotensão



Febre, rash cutâneo, choque anafilático

Contra indicações



Idosos



Insuficiência hepática ou renal grave



Hipersensibilidade



Bloqueio AV severo



Profilaticamente ou em caso de bradicardia associadas a taquiarritmia

ventricular (atropina ou marcapasso)

Farmacocinética



Faixa terapêutica = 1,5 - 5

g/ml (> 9

g/ml tóxico)



Biodisponibilidade = 30 – 40 %



Ligação a proteínas plasmáticas = 60 %



t

= 1 - 2 h



Eliminação renal (10 % inalterada)

33

Grupo IC

Taxa de associação lenta

 Taxa máxima de despolarização

 Duração do potencial de ação

 Período refratário efetivo

 Condução AV

 Contratilidade

Na⁺ Ca²⁺

K⁺ K⁺

Na⁺ Ca²⁺

extracelular

intracelular

Grupo IC

Período refratário

efetivo - 85 mV

0 mV

Fase 0 fármacoSem

I_Na

Fase 3 I_K

Propafenona

Bloqueio canal de K

e receptor

adrenérgico

Efeito inibitório sobre condução His - Purkinje, com alargamento de PR e QRS deixando inalterada aquela do miocardio circunvezino

Os efeitos pró-arrítmicos limitam o uso

Indicações terapêuticas

 Taquicardia ventricular e supraventricular (Síndrome Wolf-Parkinson-White e fibrilação atrial) com risco de vida na ausência de cardiopatia estrutural

35

Efeitos indesejados



Tonteira, delírio, gosto metálico



Náuseas e vômitos



Bradicardia sinusal, broncoespasmo (derivado de bloqueio de receptor

)



Aumento da frequência/intensidade de TV reentrante



Agravamento da arritmia ventricular em pacientes com flutter atrial

Contra indicações



TV ou TSV sem risco de vida



ICC grave ou não controlada, choque cardiogênico



Transtorno de condução SA, AV e intraventricular



Síndrome de doença sinusal



Bradicardia grave, hipotensão, DPOC



Insuficiência renal e hepática

Farmacocinética

 Faixa terapêutica = < 1  g/ml

 Biodisponibilidade = quase completa

 t

= 2 - 10 h

 Metabolismo hepático (CYP2D6) – metabolismo rápido x lento

 Eliminação pp renal (18 – 38 % inalterada)

37

Classe II

Bloqueadores  adrenérgicos

Principalmente nodo AV

38

 Taxa máxima de despolarização

 Duração do potencial de ação

 Período

refratário efetivo

 Condução átrio, AV

 Contratilidade

normal Bloqueio simpático 20

0

-20 -40 -60

-80

Segundos

Marcapasso sinusal

39

Antagonistas β adrenérgicos

Prolongam PR, não alteram QRS, podem encurtar QT

Indicações terapêuticas



Taquicardias sinusais por ansiedade, feocromocitoma ou tireotoxicose



Controle da frequência ventricular em taquiarritmias atriais



Arritmias ventriculares induzidas pelo exercício



Síndrome congênita de QT longo

Efeitos indesejados



Inotropismo negatico, cronotropismo negativo, bradicardia sinusal, bloqueio AV



Broncoespasmo



Fadiga, depressão, sonolência, pesadelos, alucinações



Pode precipitar angina, IAM, hipertensão (retirada gradual x supra- regulação)

Contra indicações



ICC



Asma



Bradicardia sinusal severa, bloqueio AV



Diabetes, hipoglicemia, insuficiência renal ou hepática

41

Farmacocinética

Propranolol

 Faixa terapêutica = 0,02 - 1  g/ml

 Biodisponibilidade = 30 - 40 %

 t

= 3 - 5 h

 Metabolismo hepático

 Eliminação pp renal

Classe III

Bloqueadores de canais de K ⁺

Todos os tecidos cardíacos

43

Grupo III

Na⁺ Ca²⁺

K⁺ K⁺

Na⁺ Ca²⁺

extracelular

intracelular

Período refratário

efetivo - 85 mV

0 mV

Fase 0 fármacoSem

I_Na

Fase 3 I_K

 Taxa máxima de despolarização

 Duração do potencial de ação

 Período

refratário efetivo

 Condução AV

 /  Contratilidade Amiodarona / Sotalol

Amiodarona

Bloqueio de canais de Na

, Ca

e de receptor

adrenérgico (NC).

Prolonga PR e QT

Indicações terapêuticas

 Tratamento e profilaxia de fibrilação ventricular recorrente em pacientes refratários (IV)

 Taquicardia ventricular hemodinamicamente instável em pacientes refratários (IV)

 Arritmias ventriculares com risco de vida em pacientes refratários ou quando intervenções alternativas não puderam ser toleradas (VO)

 Manutenção de ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial paroxística ou persistente

 Taquicardia ectópica juncional pós-operatória

45

Efeitos indesejados



Hepatite, exacerbação da arritmia, piora ICC, disfunção tireoidiana, fibrose pulmonar



Microdepósitos corneanos (10 % halos / visão turva)



Fotossensibilização (cor azul-acinzentada)



Sintomas neurológicos: tremores, distúrbios do sono, ataxia, abalos, neuropatia



Baixo risco de Torsade de Pointes

Contra indicações



Síndrome da doença sinusal

Farmacocinética



Faixa terapêutica = 0,5 - 2

g/ml



Biodisponibilidade = 30 - 40 %



t

= 2 – 10 dias



Metabolismo hepático (CYP3A4 - metabólito ativo)



Eliminação pp biliar

47

Classe IV

Bloqueadores de canais de Ca ²⁺

Principalmente nodos SA e AV

Grupo IV Sem fármaco

 Taxa máxima de despolarização

  Duração do potencial de ação

 Período refratário efetivo

  Condução AV

   Contratilidade

49

Bloqueadores de canais de cálcio

Prolongam intervalo PR

Indicações terapêuticas

Mais eficazes em arritmiais atriais do que ventriculares



Taquicardia supraventricular reentrante



Redução da frequência ventricular nas taquiarritmiais atriais (flutter / fibrilação, não na SWPW)



Taquicardia ectópica



Taquicardia ventricular esquerda idiopática

Efeitos indesejados



Cefaléia, constipação (Verapamil)



Hipotensão, bloqueio AV, edema, redução do inotropismo

Contra indicações



Disfunção ventricular esquerda



Hipotensão



Falência cardíaca



Bloqueio AV severo

51

Farmacocinética

Verapamil

 Faixa terapêutica = 0,125 – 0,4  g/ml

 Biodisponibilidade = 20 - 35 %

 t

= 2,8 – 7,4 h

 Metabolismo hepático (metabólito ativo)

 Eliminação renal (30 % inalterado)

Outros antiarrítmicos

Adenosina

Digitálicos

53

normal Adenosina

20

0 - 20 - 40

- 60

- 80 Segundos

Adenosina

Inibe nodos SA e, pp, AV

 potencial de repouso (fase 4)

 duração do PA

 automatismo normal

Indicações terapêuticas

 Taquicardia supraventricular:

taquicardia reentrante nodal AV taquicardias AV na SWPW

Efeitos indesejados Baixa toxicidade

 Rubor, dor no peito, dispnéia

 Hipotensão

 Broncoespasmo

 Assístole transiente

 Fibrilação atrial (rara)

Contra indicações

 Bloqueio AV

 Asmáticos

Farmacocinética

Administração em bolus rápida

 Faixa terapêutica = não aplicável

 Biodisponibilidade = não medida

 t _1/2< 10 s

 Metabolismo pelas hemácias

 Eliminação renal (metabólitos inativos)

Glicosídeos digitálicos

 potencial de repouso (fase 4) nodos

 duração do PA nodos

 automatismo normal nodos

 refratariedade do nodo AV

 potencial de repouso dos ventrículos

 marcapasso ectópico

 PR

Efeitos limitados com alto tônus simpático (IC avançada)

normal  vagal

20

0 - 20 - 40 - 60

- 80 Células de resposta lenta

Sobrecarga de cálcio

Pós-despolarização Retardada Células de resposta rápida

55

Indicações terapêuticas



Arritmias de reentrada envolvendo nodo AV



Controle de resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial

Efeitos indesejados



Distúrbios visuais



Arritmias (bradicardia sinusal, bloqueio AV, arritmias ventriculares)



Náuseas



Distúrbios da função cognitiva

Contra indicações



Bloqueio AV

Farmacocinética

Digoxina

 Biodisponibilidade = 75 % tabletes; 90 % cápsulas

 Faixa terapêutica = 0,5 – 2 ng/ml / t_1/2= 36 h / Eliminação renal< 80 % (inalterada)