Antibioticoprofilaxia para Infecção de Sítio Cirúrgico ANTIBIÓTICOS PARA PROFILAXIA DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

                                       

ANTIBIÓTICOS PARA PROFILAXIA DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

                   

Hospital da Criança Conceição Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

2014

 

 

 

2

Gerente de Unidades de Internação do HCC Dr. Fernando Anschau

 

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar Equipe de Trabalho

Dra. Márcia M. Marquesan Dra. Patrícia Reis Pereira

Enfa. Agilce R. Franzon Dr. Paulo R. P. Behar

Secretária Nara Maria André Mattos

 

                       

Hospital da Criança Conceição SCIHHCC

2014  

   

   

3  

Sumário  

ANTIBIÓTICOS  PARA  PROFILAXIA  DE  INFECÇÃO  DE  SÍTIO  CIRÚRGICO  (ISC)  ...  1

 

I

NTRODUÇÃO

 ...  5  

1.

 

N

ORMA  E  

R

OTINA  

T

ÉCNICO

-­‐O

PERACIONAL  DE  

A

NTIBIÓTICOS  PARA  

P

ROFILAXIA  DE  

ISC

 NO  

HCC  ...  5  

1.1.  Processo  decisório:  usar  ou  não  antibiótico  profilático  para  ISC  ...  6  

1.2.  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  no  HCC  ...  8  

1.3.  Exemplos  de  prescrição  de  antibiótico  profilático  no  HCC  ...  10  

2.

 

T

EXTO  

B

ASE  DESTA  

R

OTINA

 ...  11  

1.2.  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  por  procedimento  e  especialidade  ...  12  

Pontos  Chave  do  uso  de  antibióticos  para  a  profilaxia  de  ISC  ...  15  

Medidas  para  a  redução  de  ISC  ...  15

 

Fatores  de  risco  para  ISC  relacionados  ao  paciente  ...  16

 

Fatores  de  risco  para  endocardite  infecciosa  ...  17

 

Patógenos  comuns,  indicação  e  seleção  do  antibiótico  ...  18

 

Via  de  administração  ...  19

 

Momento  da  dose  pré-­‐operatória  ...  19

 

Dose  ...  20

 

Doses  adicionais  (redosing)  ...  20

 

Duração  da  Profilaxia  ...  20

 

Considerações  específicas  sobre  procedimentos  de  especialidades  cirúrgicas  ...  21  

Procedimentos  Cardíacos  ...  21

 

Procedimentos  Torácicos  ...  21

 

Procedimentos  Gastroduodenais  ...  22

 

Procedimentos  no  Trato  Biliar  ...  22

 

Apendicectomia  ...  22

 

Cirurgia  de  Intestino  Delgado  ...  23

 

Procedimentos  de  Reparo  de  Hérnia  (hernioplastia  e  herniorrafia)  ...  23

 

Procedimentos  Colorretais  ...  23

 

Cirurgia  de  Cabeça  e  Pescoço  ...  23

 

Procedimentos  Neurocirúrgicos  ...  23

 

Parto  Cesáreo  ...  23

 

Histerectomia  ...  23

 

Procedimentos  Ortopédicos  ...  23

 

Procedimentos  Urológicos  ...  23

 

Procedimentos  Vasculares  ...  24

 

Populações  especiais  de  pacientes  ...  24  

Pacientes  Pediátricos  ...  24

 

Pacientes  com  alergia  a  β-­‐lactâmicos  ...  24

 

Pacientes  com  implantes  de  próteses  ...  25

 

Pacientes  com  disfunção  renal  ou  hepática  ...  25

 

3.

 

I

NSTITUIÇÃO  DA  

R

OTINA

 ...  26  

ANEXOS  ...  27  

Infecção  de  Sítio  Cirúrgico  ...  27  

Classificação  de  ferida    por  potencial  de  contaminação  e  Definições  de  ISC  –  ANVISA,  2009  ...  27  

Cirurgias  Limpas  ...  27

 

Cirurgias  Potencialmente  Contaminadas  ...  28

 

Cirurgias  Contaminadas  ...  28

 

Cirurgias  Infectadas  ...  28

 

Classificação  e  critérios  definidores  de  ISC  –  ANVISA,  2009  ...  28  

Conceitos  de  Infecção  Hospitalar  ...  31  

Procedimentos  mais  realizados  no  HCC  ...  33    

 

4  

   

Tabelas  e  Figuras    

Figura  1  –  Fluxograma  e  processo  decisório  para  indicação  de  antibiótico  profilático  para  infecção  de  sítio  

cirúrgico  (ISC)  ...  7

 

Tabela  1  –  Indicação  de  uso  profilático  de  antibióticos  para  os  procedimentos  mais  realizados  no  HCC  ...  9

 

Tabela  2  –  Doses  e  intervalos  recomendados  para  antibióticos  comumente  usados  para  profilaxia  cirúrgica  ...  10

 

Tabela  3  –  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  por  procedimento  e  especialidade  cirúrgica  ...  13

 

Tabela  4  –  Procedimentos  com  recomendação  de  profilaxia  para  endocardite  ...  17

 

Tabela  5  –  Procedimentos  cuja  profilaxia  para  endocardite  não  é  indicada  ...  18

 

Tabela  6  –  Recomendações  quanto  a  alergia  à  penicilina  ...  25

 

Tabela  7  –  Classificação  e  critérios  definidores  de  infecção  cirúrgica  ...  29

 

Tabela  8  –  Conceitos  de  Infecção  Hospitalar  segundo  a  ANVISA,  2006  ...  31

 

Tabela  9  –  Procedimentos  realizados  no  HCC  em  8,5  meses  (01/10/2013  a  12/06/2014)  ...  33

   

   

5

 

I NTRODUÇÃO  

 

A  Portaria  2.616  do  Ministério  da  Saúde,  

¹

 que  regulamenta  as  ações  de  controle  de   infecção   hospitalar   no   país,   estabelece   a   organização   e   as   competências   da   Comissão   de   Controle  de  Infecção  Hospitalar  (CCIH),  do  Serviço  de  Controle  de  Infecção  Hospitalar  (SCIH)   e  do  Programa  de  Controle  de  Infecção  Hospitalar  (PCIH).  Uma  das  competências  é  “elaborar,   implementar,   manter   e   avaliar   ações   relativas   ao   uso   racional   de   antimicrobianos”   (item   3.1.4   do   Anexo   I).   Outra   competência   relacionada   a   este   item   é   “adequar,   implementar   e   supervisionar  a  aplicação  de  normas  e  rotinas  técnico-­‐operacionais,  visando  à  prevenção  e   ao  tratamento  das  infecções  hospitalares”  (item  3.1.6).  

¹

 

 

O   presente   texto   tem   por   objetivo   padronizar   a   utilização   do   uso   de   antibióticos   profiláticos   para   infecção   de   sítio   cirúrgico   promovendo,   em   parceria   com   os   cirurgiões   e   anestesistas,  as  boas  práticas  nesse  campo  de  atuação,  ao  mesmo  tempo  em  que  busca  cada   vez  mais  conformidade  com  as  diretrizes  nacionais.  

  Como   diretriz   ou   regra   alguma   tem   a   capacidade   de   incluir   todas   as   possibilidades   clínicas  ou  médico-­‐cirúrgicas  de  100%  dos  pacientes,  

²

 casos  cuja  condição  seja  considerada   uma   exceção   à   rotina,   são   descritas   na   “Solicitação   de   Antiinfecciosos”   do   prontuário   eletrônico  dos  pacientes.    

 

A   primeira   parte   deste   documento   apresenta   o   processo   decisório   de   antibioticoprofilaxia   para   infecção   de   sítio   cirúrgico   no   HCC   com   o   objetivo   prático   de   consulta  rápida.  A  segunda  parte  detalha  e  aprofunda  a  Rotina  num  texto  desenvolvido  para   disponibilizar   maior   entendimento   dos   itens   apresentados   nos   processos   decisórios   da   primeira  parte.  

     

1.   N ORMA  E   R OTINA   T ÉCNICO -­‐O PERACIONAL  DE   A NTIBIÓTICOS  PARA   P ROFILAXIA  DE  

ISC  NO   HCC  

   

O  presente  documento,  feito  em  colaboração  entre  o  SCIHHCC  e  as  Equipes  Cirúrgicas   do  HCC,  tem  por  objetivo  final  a  melhor  assistência  com  a  menor  taxa  possível  de  ISC.  Um   objetivo   secundário   é   a   otimização   do   uso   de   antibióticos   para   desacelerar   o   desenvolvimento  de  resistência  microbiana.  

 

Primando  pela  qualidade  da  assistência  e  melhor  evidência,  esta  recomendação  tem  

por   documento   base   principal   a   diretriz   “Clinical   practice   guidelines   for   antimicrobial  

prophylaxis   in   surgery”  

^{2,   3}

  publicada   na   revista   “Surgical   Infection”   de   fevereiro   de     2013,  

cujas   recomendações   são   feitas   para   pacientes   adultos   e   pediátricos,   sem   abordarem  

6 crianças  recém-­‐nascidas  entretanto.  Assim  sendo,  o  presente  documento  aborda  o  uso  de   antibiótico   profilático   em   adultos   e   crianças,   procurando   dar   ênfase   à   parte   pediátrica.  O  grau  de  evidência  das  recomendações  pode  ser  encontrado  na  Tabela  1.  

²

     

       

1.1.  Processo  decisório:  usar  ou  não  antibiótico  profilático  para  ISC    

 

Para   alcançar   os   objetivos   apontados   acima,   um   conjunto   de   medidas   deve   ser   observado.   Alguns   exemplos   são   dados   a   seguir.   Previamente   ao   procedimento   cirúrgico,   idealmente  desde  antes  da  hospitalização  do  paciente,  as  medidas  de  controle  de  infecção  já   se   fazem   aplicáveis.   Quando   possível   dentro   das   particularidades   locais,   em   cirurgias   eletivas,   o   período   de   tempo   entre   a   hospitalização   e   a   cirurgia   deve   ser   curto.   E,   desde   o   primeiro   dia   de   hospitalização   até   o   pós-­‐operatório   e   a   alta   hospitalar,   deve-­‐se   procurar   aplicar  todas  as  recomendações  de  CCIH.  Apesar  do  presente  texto  não  ter  por  enfoque  estas   medidas,  cabe  salientar  que  elas  tem  papel  fundamental  na  prevenção  de  ISC.    

Somente  depois  é  que  vem  a  abordagem  da  prevenção  pelo  uso  de  antibióticos,  a  se   somar  às  demais  medidas  de  CCIH.  A  Figura  1  apresenta  o  panorama  geral  onde  o  processo   decisório  de  indicação  de  uso  de  antibiótico  profilático  se  insere.  

       

   

7 Figura  1  –  Fluxograma  e  processo  decisório  para  indicação  de  antibiótico  profilático  para   infecção  de  sítio  cirúrgico  (ISC)  

 

           

A  Tabela  1  apresenta  os  procedimentos  mais  realizados  atualmente  no  HCC;  consultar  também  a  Tabela  3,  que   apresenta  as  recomendações  da  literatura.  Referências  para  Fator  de  risco  do  paciente:  ²;  Fator  de  risco  da   cirurgia:  ^{1,  4};  Aplicações  das  recomendações  de  CIH  relacionadas  à  cirurgia:  ^{4,  5};  uso  de  antibiótico  terapêutico:  ².  

Obs.:  Quando  apropriado,  avaliar  também  presença  de  fator  de  risco  para  endocardite  ⁶  –  Tabelas  4  e  5.

 

 

8  

   

Os  fatores  de  risco  do  paciente  para  ISC,  referidos  na  Figura  1,  são:  

 

• extremos  de  idade  ou  

• imunodepressão  (desnutrição,  SIDA,  uso  de  corticoide  ou  outros  imunossupressores,   neoplasia)  ou  

• diabete  descompensado  ou    

• >  3  diagnósticos  de  doença  crônica    

 

Constituem-­‐se   exemplos   do   item   ">   3   diagnósticos   de   doença   crônica":   hipoxemia,   obesidade,  infecção  à  distância,  cirurgia  recente,  inflamação  crônica,  irradiação  local  prévia.  

     

Paralelamente  à  avaliação  dos  fatores  de  risco  relacionados  ao  procedimento  e  ao   paciente,  os  fatores  de  risco  para  endocardite  devem  também  ser  considerados.  São  eles:  

 

• prótese  valvular  cardíaca  

• história  prévia  de  endocardite  

• cardiopatias  congênitas  cianóticas  

• condutos/  “shunts”  sistêmico-­‐pulmonares  construídos  cirurgicamente  

• outras  malformações  cardíacas  

• disfunção  valvular  adquirida  

• prolapso  mitral  com  regurgitação  

• miocardiopatia  hipertrófica    

   

1.2.  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  no  HCC      

A  Tabela  1  apresenta  os  principais  procedimentos  cirúrgicos  (86%)  realizados  no  HCC   atualmente   (segundo   Tabela   9),   por   ordem   de   frequência,   e   aponta   os   que   têm   recomendação   de   uso   de   antibiótico   profilático,   e   qual   o   indicado.   A   recomendação   apresentada   na   Tabela   usa   o   critério   “procedimento”.   Os   demais   critérios   para   uso   de   antibiótico  profilático  podem  ser  encontrados  adiante.  

 

     

9 Tabela  1  –  Indicação  de  uso  profilático  de  antibióticos  para  os  procedimentos  mais  realizados   no  HCC  

Procedimento No. Antibiótico Profilático alergia a β-

lactâmico * Força de Evidência

TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MÚLTIPLAS 232 **

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 163 NI

DISSECCAO DE VEIA / ARTÉRIA 146 NI

APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 140 CFX CLI + GEN A

INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO 133 AT

PUNÇÃO LOMBAR 110 NI

EXCISAO LESÃO E/OU SUTURA DE FERIMENTO PELE ANEXOS E MUCOSA 110 **

HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) 88 CFZ CLI A

AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 65 NI

BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 63 NI

BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 63 NI

APENDICECTOMIA 60 CFX CLI + GEN A

LARINGOSCOPIA 53 NI

ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 49 CFZ CLI A

REMOÇÃO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO EXT. UNI / BILATERAL 44 NI

DRENAGEM DE ABSCESSO 43 AT

MICROCIRURGIA OTOLÓGICA 40 **

EXCISÃO E/OU SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES / FERIMENTOS

DE PELE / ANEXOS E MUCOSA 31 **

DERIVAÇÃO VENTRICULAR PARA PERITÔNEO / ÁTRIO / PLEURA / RAQUE 29 CFZ CLI A

POSTECTOMIA 24 NI

HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) 23 CFZ ^{CLI A}

PALATOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E

BUCOMAXILOFACIAL 21 **

IMPLANTAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU

TOTALMENTE IMPLANTAVEL (PROCEDIMENTO PRINCIPAL) 21 CFZ CLI A (marca-

passo)

EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO 21 NI

LAPAROTOMIA EXPLORADORA 19

eletivo, êrisco: NI eletivo, érisco: CFX

NI

CLI + GEN A A RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO/FARINGE/LARINGE/NARIZ 17 SIE

TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO 17 NI C

RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA SEMI OU

TOTALMENTE IMPLANTÁVEL 16 SIE

PIELOPLASTIA 14 CFZ GEN + CLI A

CURATIVO GRAU II C/ OU S/ DEBRIDAMENTO 13 NI

LABIOPLASTIA SECUNDÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E

BUCOMAXILOFACIAL 13 **

CORRECAO DE HIPOSPADIA (1o TEMPO) 13 CFX GEN + MET A

ADENOIDECTOMIA 12 NI

TRATAMENTO ODONTOLOGICO P/ PACIENTES C/ NECESSID. ESPECIAIS 11 **

PALATOPLASTIA PRIMÁRIA EM PACIENTE COM ANOMALIA CRÂNIO E

BUCOMAXILOFACIAL 10 CFZ + MET CLI B

CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS) 10 SIE

TRATAMENTO CIRURGICO DE ANOMALIAS CONGENITAS ANUS E RETO 10 CFX ^{CLI + GEN A}

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA 10 CFX CLI + GEN A

HERNIOPLASTIA UMBILICAL 10 CFZ CLI A

COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) 9 NI

RESSUTURA DE PAREDE ABDOMINAL (P/ DEISCÊNCIA TOTAL/EVISCER.) 9 SIE

TRAQUEOSTOMIA 8 NI

PAN-FOTOCOAGULAÇÃO DE RETINA A LASER 8 NI

HERNIOPLASTIA EPIGÁSTRICA 8 CFZ ^{CLI A}

BIÓPSIA DE FÍGADO POR PUNÇÃO 7 NI

FRENECTOMIA 7 SIE

EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO 7 **

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SINUS PRÉ-AURICULAR 7 CFZ + MET CLI B

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DISRAFISMO ABERTO 7 SIE

ESPLENECTOMIA 7 CFZ CLI -

 

No.:   número   de   procedimentos   realizados   entre   01/10/13   e   12/06/14.   *   Baseada   na   Tabela   3.   **   A   decisão   de   usar   antibiótico  profilático  depende  de  quais  cirurgias  serão  realizadas  e  se  além  da  incisão  de  pele,  há  também  envolvimento  de   mucosa   no   procedimento,   se   já   há   infecção   local   ou   à   distância   presente,   qual   o   grau   de   contaminação,   dentre   outras   possibilidades  –  consultar  também  a  Tabela  2;  NI:  não  indicado  antibiótico  profilático;  AT:  avaliar  se  indicado  antibiótico   terapêutico;  SIE:   sem   informação   específica   da   literatura   no   texto   utilizado   como   base   do   presente   documento.²  CFZ:  

cefazolina;  CFX:   cefoxitina;  CLI:   clindamicina;  GEN:   gentamicina;  MET:   metronidazol.   Para   procedimentos   aqui   não   contemplados,  consultar  a  Tabela  3.  

   

10 Tabela  2  –  Doses  e  intervalos  recomendados  para  antibióticos  comumente  usados  para  

profilaxia  cirúrgica    

Antibiótico   Dose  para  Adultos   Dose  Pediátrica   T  1/2   Intervalo    

ANTIBIÓTICOS  I.V.          

amoxicilina   2  g   50  mg/kg   0,8-­‐1,3   2  

ampicilina   2  g   50  mg/kg   1-­‐1,9   2  

ampicilina-­‐sulbactam   3  g  (2  g  /  1  g)   50  mg/kg  de  

ampicilina   0,8-­‐1,3   2  

cefazolina   2  g;  3  g  se  >  120  kg   30  mg/kg   1,2-­‐2,2   4  

cefuroxima   1,5  g   50  mg/kg   1-­‐2   4  

cefoxitina   2  g   40  mg/kg   0,7-­‐1,1   2  

clindamicina   900  mg   10  mg/kg   2-­‐4   6  

gentamicina   5  mg/kg   2,5  mg/kg   2-­‐3   NA  

metronidazol   500  mg   15  mg/kg  

(neonatos  <  1200  g:  

7,5  mg/kg)  

6-­‐8   NA  

vancomicina   15  mg/kg   15  mg/kg   4-­‐8   NA  

ANTIBIÓTICOS  V.O.**          

eritromicina   1  g   20  mg/kg   0,8-­‐3   NA  

metronidazol   1  g   15  mg/kg   6-­‐10   NA  

neomicina   1  g   15  mg/kg   2-­‐3  (3%  

absorvido)   NA    

*  T1/2:  Meia-­‐vida  em  Adultos  com  função  renal  normal;  **  Para  cirurgia  colorretal,  usada  em  conjunto  com  a  preparação  mecânica  do  cólon.  

NA:  não  se  aplica.  Vancomicina  não  deve  ser  utilizada  de  rotina  segundo  a  Padronização  do  GHC,  o  Programa  de  Antibióticos  do  HCC,  CDC  e   textos   sobre   antibiótico   profilático.     Quando   houver   algum   motivo   específico   eventual   para   considerar   o   seu   uso,   contatar   o   SCIH   previamente.  Para  detalhes  da  sua  utilização,  vide  item  momento  da  dose  pré-­‐operatória.  

   

1.3.  Exemplos  de  prescrição  de  antibiótico  profilático  no  HCC    

Para   fins   práticos   de   protocolo,   são   disponibilizados,   a   seguir,   dois   exemplos   de   prescrição,  na  parte  de  antibiótico  profilático  da  Solicitação  de  Antiinfecciosos  do  GHC,  para   criança  sem  outros  fatores  de  risco  para  ISC  nem  para  Endocardite  Infecciosa.  

 

Procedimento   Antibiótico   Dose   Momento   Duração    

Apendicectomia   Cefoxitina   40  mg/kg   60  min  antes   da  incisão  

APENAS  1  MOMENTO   (DOSE  ÚNICA)  

Hernioplastia   Cefazolina   30  mg/kg   60  min  antes  

da  incisão   APENAS  1  MOMENTO   (DOSE  ÚNICA)  

 

No  caso  de  apendicite  aguda,  além  do  antibiótico  profilático  para  ISC,    metronidazol  +  

gentamicina  são  classicamente  utilizados  como  antibioticoterapia  da  apendicite.  Exemplo  de  

dose  adicional  e  seu  intervalo:  em  procedimento  para  o  qual  foi  indicada  cefoxitina,  caso  o  

procedimento  demore  mais  do  que  2  horas,  uma  dose  adicional  de  cefoxitina  na  2

^a

.  hora  do  

transoperatório.  

11

 

2.   T EXTO   B ASE  DESTA   R OTINA  

 

   

Esta  rotina  tem  por  objetivo  disponibilizar  aos  Profissionais  do  HCC  uma  abordagem   racional,  segura  e  padronizada  sobre  o  uso  efetivo  de  antibióticos  na  prevenção  de  infecções   de   sítio   cirúrgico.   É   baseada   nas   evidências   clínicas   correntes,   internacionais   e   nacionais,   assim  também  como  na  legislação  Brasileira.

1,  4,  7-­‐9

 E,  por  ser  o  assunto,  de  interesse  principal   do  Cirurgião,  a  literatura  desta  área  foi  aqui  privilegiada.

²

   

 

As  definições  de  Infecção  de  Sítio  Cirúrgico  (ISC)  são  apresentadas  no  item  3;  nesta   parte  iniciamos  apresentando  conceitos  sobre  o  uso  profilático  de  antibióticos.  O  Consenso   Brasileiro  de  uso  de  Antibióticos

⁹

,  elaborado  pela  ANVISA,  faz  recomendações  interessantes     sobre   o   uso   destes   medicamentos   no   contexto   da   profilaxia   de   infecções   de   sítio   cirúrgico.  

Essas  recomendações  são  de  2001  e  comportam  alguns  comentários,  feitos  posteriormente   na  sequência  do  texto.  

1. “A  profilaxia  é  utilizada  para  reduzir  os  riscos  de  infecção  no  sítio  da  cirurgia.  Não  tem     como  finalidade  reduzir  o  risco  de  infecção  em  outros  sítios.”  

2. “A   profilaxia   antimicrobiana   não   funciona   como   substituto   para   antissepsia   adequada,   técnica  cirúrgica  correta  e  avaliação  precisa  do  paciente.”  

3. “O  espectro  do  antimicrobiano  deve  ser  relacionado  com  a  microbiota  do  sítio  cirúrgico  e   compatível  com  o  perfil  de  sensibilidade  do  hospital.”  

4. “Não   há   indicação   de   profilaxia   antimicrobiana   na   maioria   das   cirurgias   limpas   e   potencialmente   contaminadas   porque   sua   utilização   não   determina   redução   da   taxa   de   infecção  da  ferida.”  

5.  “A  profilaxia  antimicrobiana  é  indicada  em:  

• intervenções   cirúrgicas   em   pacientes   idosos,   imunodeprimidos,   portadores   de   mais   de  três  diagnósticos  ou  diabéticos  descompensados;  

• cirurgias   contaminadas,   exceto   em   cirurgia   proctológica   orificial   e   na   drenagem   de   abscessos  localizados  em  pacientes  clinicamente  estáveis;  

• cirurgias  cardíacas  com  uso  de  circulação  extracorpórea;  

• cirurgias  ortopédicas  (limpas,  com  prótese);  

• cirurgias  vasculares  periféricas  (limpas,  com  prótese);  

• cirurgias  torácicas;  

• cesariana  antes  da  incisão  (atualizado  segundo  referência  atual)

²

;  

• histerectomias;  

• cirurgias  especiais  como:  

• hérnias  multi-­‐recidivadas  

• hérnias  incisionais  volumosas  

• implantes  de  próteses  

• esplenectomia,  na  hipertensão  portal;  

• cirurgias  neurológicas  limpas  e  potencialmente  contaminadas;  

• cirurgias  urológicas.”  

6. “O   uso   prologado   de   antibiótico   no   pós-­‐operatório   não   reduz   o   risco   de   infecção   e  

aumenta  o  custo,  a  resistência  bacteriana  e  os  efeitos  colaterais  indesejáveis.”  

12 7. “Não  é  recomendado  estender  a  profilaxia  além  do  tempo  transcorrido  da  cirurgia.”  

8. “A  profilaxia  antimicrobiana  em  cirurgia  tem  início  na  indução  anestésica.  Duração:  dose   única  que  cubra  o  tempo  da  intervenção.”  

9. “As   cefalosporinas   de   I   geração   são   as   drogas   de   escolha   para   a   maioria   das   especialidades  cirúrgicas.”  

10. “A  cefazolina  tem  meia  vida  de  duas  horas  e  cobre,  portanto,  cirurgias  de  até  3-­‐4  horas  de   duração.”  

11. “A  cefalotina  possui  meia  vida  mais  curta  (28  minutos)  obrigando  à  reutilização  a  cada   uma  hora  de  cirurgia.”  

12. “Padronizar   antimicrobianos   usados   no   hospital   e   implantar   rotinas   de   antibioticoprofilaxia  clínica  e  cirúrgica  são  medidas  que  contribuem  para  o  uso  racional   de  antimicrobianos.”  

   

Essas   recomendações   apontam   para   o   conhecimento   cerne   em   termos   de   uso   de   antibióticos  profiláticos.    A  seguir  o  tema  encontra-­‐se  mais  extensamente  apresentado.    

 

Ressalta-­‐se  que,  além  do  uso  apropriado  de  antibióticos  profiláticos,  um  conjunto  de   medidas  deve  ser  observado  para  poder-­‐se  alcançar  uma  prevenção  apropriada,  tanto  a  nível   de  paciente  individual,  quanto  no  nível  coletivo  dos  pacientes  cirúrgicos  do  hospital.  Desde   antes  da  hospitalização,  as  medidas  de  controle  de  infecção  já  se  fazem  aplicáveis.  Exemplo   disso  é  o  planejamento  do  intervalo  de  tempo  entre  a  hospitalização  e  o  procedimento,  que   deve  ser  o  menor  possível.  E,  desde  o  momento  da  hospitalização  até  o  pós-­‐operatório  e  até  a   alta  hospitalar,  deve-­‐se  procurar  aplicar  todas  as  recomendações  de  CCIH.  

1,  4,  7,  8

 

 

Somente  depois  desses  cuidados  todos  é  que  vem  a  abordagem  da  prevenção  pelo  uso   de   antibióticos,   a   se   somar   às   demais   medidas   de   CCIH.   O   Fluxograma   1   apresenta   o   panorama  geral  onde  o  processo  decisório  de  indicação  de  uso  de  antibiótico  profilático  se   insere.  

Outra   visão   importante   a   ser   considerada   é   que   “As   recomendações   podem   não   ser   apropriadas  em  todas  as  situações  clínicas.  A  decisão  de  seguir  as  recomendações  deve  ser   baseada  no  julgamento  clínico  e  em  considerações  das  circunstâncias  individuais  do  paciente   e  dos  recursos  disponíveis.”  

²

 

       

1.2.  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  por  procedimento  e   especialidade  

   

A   recomendação   sobre   os   antibióticos   de   escolha   é   apresentada   na   Tabela   2,   que   agrupa   os   procedimentos   por   especialidade   cirúrgica,   para   então   propor   o   antibiótico   de   escolha,  e  a  alternativa  para  o  caso  de  alergia,  para  procedimentos  realizados  no  HCC.  Outros   antibióticos   não   disponíveis   no   Brasil   ou   não   padronizados   no   GHC,   foram   retirados   da   tabela  originalmente  publicada

²

.  

   

   

13  

Tabela  3  –  Recomendações  para  uso  profilático  de  antibióticos  por  procedimento  e   especialidade  cirúrgica  

 

Especialidade/Procedimento   Antibiótico   Se  alergia  a  β-­‐

lactâmico   Força  da   Evidência  

Cardíaca  

     

“by-­‐pass”  arterial  coronariano   Cefazolina     Clindamicina     A  

Inserção  de  dispositivo  cardíaco  (ex.:  marca-­‐

passo)   Cefazolina   Clindamicina   A  

Dispositivo  de  assistência  ventricular   Cefazolina     Clindamicina   C  

Torácica        

Procedimentos  não-­‐cardíacos,  incluindo  

lobectomia,  pneumectomia,  ressecção  pulmonar  e   toracotomia  

Cefazolina,  

Ampicilina/sulbactam  

Clindamicina   A  

Cirurgia  toracoscópica  vídeo-­‐assistida   Cefazolina,  

Ampicilina/sulbactam  

Clindamicina   C  

Gastroduodenal        

Procedimentos  envolvendo  entrada  na  luz  do   trato  gastrintestinal  (bariátrica,  

pancreaticoduodenectomia)  

Cefazolina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Procedimentos  sem  entrada  na  luz  do  trato   gastrintestinal  (vagotomia  altamente  seletiva,   antirrefluxo)  para  pacientes  de  alto  risco  

Cefazolina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Trato  biliar        

Procedimento  aberto   Cefazolina,  Cefoxitina   Clindamicina  +  

Gentamicina  

A  

Procedimento  laparoscópico,  eletivo,  baixo  risco   nenhum   nenhum   A  

Procedimento  laparoscópico,  eletivo,  alto  risco   Cefazolina,  Cefoxitina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Geral        

Apendicectomia  para  apendicite  não  complicada   Cefoxitina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Intestino  delgado  não  obstruído     Cefazolina   Clindamicina  +  

Gentamicina   C  

Intestino  delgado  obstruído   Cefazolina  +  

Metronidazol  

Metronidazol  +   Gentamicina  

C   Reparo  de  hérnia  (hernioplastia  e  herniorrafia)   Cefazolina   Clindamicina   A  

Colorretal   Cefazolina  +  

Metronidazol,   Cefoxitina  

Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Cabeça  e  pescoço        

Limpa   nenhum   nenhum   B  

Limpa  com  colocação  de  prótese  (exclui  tubos  de  

timpanostomia)   Cefazolina   Clindamicina   C  

Cirurgia  oncológica  limpa-­‐contaminada   Cefazolina  +   Metronidazol  

Clindamicina   A  

Outros  procedimentos  limpo-­‐contaminados   exceto  tonsilectomia  e  procedimentos  funcionais   endoscópicos  de  seios  da  face  

Cefazolina  +  

Metronidazol   Clindamicina   B  

Neurocirurgia        

14 Craniotomia  eletiva  e  procedimentos  de  shunt  de  

líquido  cefalorraquidiano   Cefazolina   Clindamicina   A  

Implante  de  válvulas  intratecais   Cefazolina   Clindamicina   C  

Ginecologia  e  Obstetrícia        

Parto  Cesáreo   Cefazolina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Histerectomia  (vaginal  ou  abdominal)   Cefazolina,  Cefoxitina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Oftalmológica   Neomicina-­‐polimixina  

B-­‐gramicidina  

*

    nenhum   B  

Ortopédica        

Cirurgias  limpas  envolvendo  mão,  joelho  ou  pé  e  

não  envolvendo  implante  de  material  estranho     nenhum   nenhum   C  

Procedimentos  espinais  com  ou  sem  

instrumentação   Cefazolina   Clindamicina   A  

Reparo  de  fratura  de  bacia   Cefazolina   Clindamicina   A  

Implante  de  dispositivos  de  fixação  interna   Cefazolina   Clindamicina   C  

Recolocação  total  de  articulação   Cefazolina   Clindamicina   A  

Urológica        

Instrumentação  do  trato  urinário  baixo  com  fator   de  risco  para  infecção  (inclui  biópsia  transretal  de   próstata)  

Cefazolina   Gentamicina  

com  ou  sem   Clindamicina  

A  

Limpa  sem  entrada  no  trato  urinário   Cefazolina  

(  +  gentamicina  

se  colocação  de  prótese)

  Clindamicina   A  

Limpa  sem  entrada  no  trato  urinário  envolvendo  

prótese  implantada   Cefazolina  +  

gentamicina   Clindamicina  +  

Gentamicina   A  

Limpa  com  entrada  no  trato  urinário   Cefazolina  

(  +  gentamicina  

se  colocação  de  prótese)

  Gentamicina  +   Clindamicina  

A  

Limpa-­‐contaminada   Cefazolina  +  

Metronidazol,   Cefoxitina  

Gentamicina  +   Metronidazol   ou  

Clindamicina  

A  

Vascular   Cefazolina   Clindamicina   A  

Transplante        

Transplante  de  coração  -­‐  coração,  pulmão,   coração-­‐pulmão  

Cefazolina   Clindamicina   A  

**  

Transplante  de  pulmão  e  coração-­‐pulmão   Cefazolina   Clindamicina   A  

**

 

Transplante  de  fígado   Piperacilina-­‐

tazobactam   Clindamicina  +  

Gentamicina   B  

Transplante  de  pâncreas  e  pâncreas-­‐rim   Cefazolina,  fluconazol  

(p/  pacientes  com  alto  risco  de   infecção  fúngica)

 

Clindamicina  +   Gentamicina  

A  

Cirurgia  Plástica        

Limpa  com  fator  de  risco  ou  limpa-­‐contaminada   Cefazolina   Clindamicina   C  

 

*  ou  fluoroquinolona  de  4^a.  Geração  tópica  1  gota  cada  5  –  15  min  por  5  doses.  Adição  de  cefazolina  100  mg  subconjuntival  1  –  2,5  mg  no   final  do  procedimento  é  opcional  ;  **  força  da  evidência  baseada  em  procedimentos  cardíacos  

         

   

15

   

   

Pontos  Chave  do  uso  de  antibióticos  para  a  profilaxia  de  ISC  

  Passamos  agora,  a  considerar  os  pontos  chave  do  uso  de  antibióticos  na  profilaxia  de   ISC.

²

 Quanto  à  aplicação  das  Diretrizes  na  Prática  Clínica  da  fonte  mais  utilizada  na  confecção   desta  presente  Rotina,  

²

 ela  visa  pacientes  adultos  (>  19  anos)  e  pacientes  pediátricos  (1-­‐  18   anos);   não   incluindo   menores   de   1   ano.   Uma   série   de   princípios,   evidências   deve   ser   considerada,   assim   também   como   especificidades   do   paciente,   do   procedimento,   da   instituição  incluindo  os  padrões  locais  de  resistência  a  antibióticos.  

   

 

Medidas  para  a  redução  de  ISC    

As   estratégias,   listadas   a   seguir,   são   realizadas   para   reduzir   ISC,   e   devem   ser   consideradas  em  conjunto:  

 

- atenção  a  estratégias  básicas  de  controle  de  infecção   - experiência  do  cirurgião  

- técnica  

- duração  do  procedimento  

- ambiente  hospitalar  e  da  sala  cirúrgica   - esterilização  dos  instrumentos  

- preparação  pré-­‐operatória   - manejo  perioperatório  

- condição  clínica  subjacente  do  paciente  

- antibiótico  profilático,  quando  indicado  (Tabela  1)    

 

O  Screening  pré-­‐operatório  e  descolonização  com  mupirocina  é  um  assunto  ainda  em   aberto   na   literatura.     S.  aureus   é   o   patógeno   mais   comum   em   ISC   nos   EUA.   E,   colonização   nasal   por   S.   aureus,   tanto   MSSA   quanto   MRSA,   aumenta   o   risco   de   ISC.   A   vigilância   de   carreador  de  S.  aureus  pode  ser  feita  através  de  swab  nasal,  mas  sítios  adicionais  podem  ser   usados   como   faringe,   região   inguinal,   reto   e   feridas.   Screening   tem   sido   advogado   para   identificar   candidatos   à   descolonização   e   seleção   do   antibiótico   profilático   (cefazolina   x   vancomicina).   O   Food  and  Drug  Administration   (FDA)   aprovou   a   mupirocina   intranasal   pra   erradicar  a  colonização  de  MRSA  nasal  em  adultos  e  em  profissionais  da  saúde,  nos  Estados   Unidos  da  América.  Dados  mais  recentes  são  melhores  para  pacientes  com  cirurgia  cardíaca   ou   ortopédica,   mas   outros   estudos   não   demonstram   redução   de   ISC   com   o   uso   de   mupirocina.  Apesar  de  haver  estudos  que  mostram  um  potencial  de  redução  de  ISC  com  uso   de  mupirocina,  a  dose  ótima  e  duração  não  estão  estabelecidas.  A  maioria  dos  estudos  usou   mupirocina  nos  5  dias  prévios  à  cirurgia.  Terapia  de  descolonização  com  mupirocina  é  usada   como   medida   adicional   (além   das   demais   medidas)   para   prevenir   ISC   por   S.   aureus.   Uso   universal  não  é  encorajado  pela  literatura,  e,  no  HCC,  este  uso  também  não  é  recomendado   no  momento.  

 

 

16  

Fatores  de  risco  para  ISC  relacionados  ao  paciente    

 

Os  fatores  de  risco  para  Infecção  de  Sítio  Cirúrgico  relacionados  ao  paciente  são:  

 

- Extremos  de  idade  

- Status  nutricional  comprometido  (desnutrição)   - Obesidade  

- Diabete  mélito   - Neoplasia  

- Irradiação  local  prévia   - Tabagismo  

- Coexistência  de  infecção  à  distância  

- Resposta   imune   alterada   (incluindo   SIDA,   uso   de   agentes   imunossupressores,   neutropenia)  

- Terapia  corticosteroide   - Inflamação  crônica   - Hipoxemia  

- Procedimento  cirúrgico  recente  

- Duração  prolongada  da  hospitalização  pré-­‐operatória   - Colonização  prévia  com  micro-­‐organismos  

 

     

 

A   presença   de   fatores   de   risco   do   paciente   para   infecção,   por   si   só,   independentemente  do  tipo  de  procedimento,  pode  indicar  o  uso  de  antibiótico  profilático.  

Assim,   a   profilaxia   com   antibiótico   pode   ser   justificada   para   qualquer   procedimento   se   o   paciente  tem  uma  condição  médica  associada  com  risco  aumentado  para  ISC  ou  se  o  paciente   é  imunocomprometido  (desnutrido,  neutropênico,  recebendo  agentes  imunossuproessores).  

Em  cirurgia  limpa  com  três  ou  mais  desses  diagnósticos,  fica  indicada  a  antibioticoprofilaxia   para  infecção  pós-­‐operatória.  Assim,  independentemente  das  indicações  listadas  na  Tabela  1,   na  presença  desses  fatores,  está  indicado  o  uso  profilático.  Não  muda  entretanto,  a  posologia   da   administração,   estabelecida   para   cada   especialidade.   Em   relação   à   idade,   é   reconhecido   aumento  do  fator  de  risco  para  acima  de  60  anos.  

 

Sob  outro  ponto  de  vista,  antibiótico  profilático  pode  ser  benéfico  em  procedimentos   cirúrgicos   associados   à   taxa   elevada   de   infecção   como   procedimentos   limpo-­‐contaminados   ou   contaminados   e   em   certos   procedimentos   onde   há   consequências   graves   de   infecção   (implantes  prostéticos),  mesmo  que  infecção  seja  improvável.  

 

Antibiótico   profilático   não   é   indicado   para   procedimentos   cirúrgicos   limpos,   salvo   algumas   considerações   descritas   mais   à   frente   neste   documento;   mas   justifica-­‐se   para   a   maioria   dos   procedimentos   limpo-­‐contaminados.   O   uso   de   antibióticos   em   procedimentos   sujos  ou  em  infecções  estabelecidas  é  classificado  como  tratamento  de  infecção  presumida,   não  como  profilaxia.  

 

 

 

17 Fatores  de  risco  para  endocardite  infecciosa  

 

Quanto  ao  risco  para  endocardite  infecciosa,  os  pacientes  podem  ser  estratificados  em   risco   alto,   moderado   e   baixo.   Pacientes   de   alto   risco   para   endocardite

⁶

:   pacientes   com   prótese  valvular  cardíaca,  história  prévia  de  endocardite,  cardiopatias  congênitas  cianóticas   ou  condutos/  “shunts”  sistêmico-­‐pulmonares  construídos  cirurgicamente.    

 

Os   pacientes   com   risco   moderado   para   endocardite   são   aqueles   com   outras   malformações  cardíacas,    disfunção  valvular  adquirida,  prolapso  mitral  com  regurgitação  e   miocardiopatia   hipertrófica.   Pertencem   ao   grupo   de   baixo   risco   para   endocardite   (PROFILAXIA  NÃO  RECOMENDADA)  os  pacientes  com  defeito  de  septo  atrial  isolado;  defeito   de  septo  atrial,  ventricular  ou  de  ducto  arterioso  corrigidos  cirurgicamente;  prolapso  mitral   sem   disfunção   valvular;   sopro   cardíaco   inocente   funcional   ou   fisiológico;   Doença   de   Kawasaki  prévia  sem  disfunção  valvular;  Febre  Reumática  prévia  sem  disfunção  valvular.      

É  indicado  o  uso  de  antibiótico  profilático  quando  o  risco  para  endocardite  é  alto  ou   moderado.   O   mesmo   antibiótico   utilizado   para   profilaxia   de   infecção   de   sítio   cirúrgico,   conforme   a   Tabela   1,   previne   também   endocardite.   Assim,   há   pacientes   com   indicação   de   antibiótico  profilático  segundo  os  procedimentos  descritos  na  Tabela  1  ou  os  fatores  de  risco   gerais,  e,  ao  mesmo  tempo,  indicação  de  profilaxia  para  endocardite  por  causa  de  risco  alto   ou   moderado   para   esta   infecção.   Nestes   casos,   o   antibiótico   recomendado   é   o   da   Tabela   1,   que  é  direcionado  primariamente  aos  patógenos  mais  comumente  encontrados  por  tipo  de   procedimento.  As  Tabelas  4  e  5  apresentam  os  procedimentos  com  recomendação  de  uso  de   antibiótico   profilático;   assim   também   como   aqueles   procedimentos   onde   o   antibiótico   profilático  não  é  recomendado

⁶

.    

     

Tabela  4  –  Procedimentos  com  recomendação  de  profilaxia  para  endocardite      

Procedimento   Antibiótico  

Procedimentos  odontológicos   Amoxicilina  v.o.  ou  ampicilina  i.v.  

Tonsilectomia  e/ou  adenoidectomia   Clindamicina   Cirurgias  que  envolvem  a  mucosa  respiratória   Cefazolina   Broncoscopia  com  broncoscópio  rígido   Cefazolina   Escleroterapia  para  varizes  de  esôfago   Cefazolina  

Dilatação  esofágica   Cefazolina  

CPRE  com  obstrução  biliar*   Cefazolina  

Cirurgia  do  trato  biliar   Cefazolina  

Cirurgias  que  envolvem  mucosa  intestinal   Cefoxitina    ou  Metronidazol  +   Gentamicina  

Cirurgia  de  próstata   Cefazolina  

Cistoscopia   Cefazolina  

Dilatação  uretral   Cefazolina  

               *Colangiopancreatografia  endoscópica  retrógrada  

 

 

 

 

 

18 Tabela  5  –  Procedimentos  cuja  profilaxia  para  endocardite  não  é  indicada  

 

Procedimento  

Entubação  endotraqueal  

Broncoscopia  com  broncoscópio  flexível   Inserção  de  tubo  de  timpanostomia  

Endoscopia  gastrintestinal  com  ou  sem  biópsia   Episiotomia  

Cateterização  uretral  em  tecido  não  infectado  

Dilatação  uterina  e  curetagem  em  tecido  não  infectado   Procedimentos  de  esterilização  em  tecido  não  infectado  

Inserção  e  remoção  de  dispositivos  intrauterinos  em  tecido  não  infectado   Circuncisão  

Cateterismo  cardíaco   Biópsia  de  pele    

   

Patógenos  comuns,  indicação  e  seleção  do  antibiótico  

  A  seleção  do  antibiótico  está  apresentada  na  Tabela  1,  de  acordo  com  o  procedimento   planejado.  As  doses  devem  ser  baseadas  no  peso  para  pacientes  pediátricos  e  para  pacientes   obesos.  Repetição  de  doses  são  recomendadas  em  procedimentos  prolongados  para  garantir   concentração  sérica  e  tecidual  do  antibiótico  no  caso  de  a  duração  do  procedimento  exceder   duas   meia-­‐vidas   do   medicamento;   ou   quando   há   grande   perda   de   sangue.

²

  As   doses   recomendadas  podem  ser  encontradas  na  Tabela  2.  

 

Para  a  maioria  dos  procedimentos,  cefazolina  é  a  droga  de  escolha  para  a  profilaxia   porque   é   o   antibiótico   mais   estudado,   com   eficácia   comprovada.   Além   disso   é   ativa   na   profilaxia  dos  patógenos  cirúrgicos  mais  comuns.  

 

Os   micro-­‐organismos   que   mais   causam   SSI   após   procedimentos   limpos   é   a   flora   da   pele,   incluindo   S.   aureus   e   ECN.   Em   procedimentos   limpo-­‐contaminados,   incluindo   os   abdominais,   cardíacos,   renais,   de   transplante   de   fígado,   predominam   os   bacilos   gram-­‐

negativos  e  os  enterococos  em  adição  aos  da  flora  da  pele.  

 

Os   agentes   aprovados   pelo   FDA   para   a   profilaxia   de   ISC   são   cefazolina,   cefuroxima,   cefoxitina,  cefotetan  (não  comercializado  no  Brasil),  ertapeném  (uso  restrito  a  tratamento  de   infecção  hospitalar  no  GHC)  e  vancomicina.  

 

Vancomicina   não   é   recomendada   de   rotina   para   nenhum   procedimento.   Pode   ser   usada  quando  há  um  cluster  de  casos  de  MRSA  (ex.:  mediastinite  pós-­‐cirurgia  cardíaca).  Pode   ser  pensada  em  colonizados  por  MRSA.  É  desejável  que  cada  instituição  desenvolva  as  suas   recomendações   para   o   uso   apropriado   de   vancomicina.   Vancomicina   é   menos   efetiva   que   cefazolina  pra  prevenir  ISC  por  MSSA.  Quando  usada  na  profilaxia,  deve  ser  usada  somente   em  dose  única

²

.  

 

19 Quanto  ao  uso  de  vancomicina  profilática  em  Cirurgia  Cardíaca,  o  Hospital  Infection   Control  Practices  Advisory  Comittee    (HICPAC)

⁹

   do      CDC    de  Atlanta,  EUA  faz  as  seguintes   recomendações:  

“   -­‐   O   uso   de   vancomicina   não   é   recomendado   na   profilaxia   cirúrgica   exceto   em   casos   de   alergia  severa  aos   β -­‐lactâmicos

¹⁰

;  

   -­‐   O   uso   profilático   de   vancomicina   é   aceitável   na   profilaxia   de   procedimentos   cirúrgicos   maiores   envolvendo   o   implante   de   materiais   protéticos   (ex.   cardíaca)   em   instituições   com   taxas   elevadas   de   infecções   causadas   por   S.   aureus   ou   por       S.  epidermidis  resistentes  à  oxacilina.  Nestes  casos,  usar  somente  dose  única  antes  do  início   da   cirurgia.   A   dose   pode   ser   repetida   após   6h.   Interromper   o   uso   após   o   máximo   de   duas   doses”.  No  HCC,  discutir  com  o  SCIH.  

   

No   que   diz   respeito   à   colonização   e   resistência,   a   profilaxia   cirúrgica   pode   alterar   a   flora  individual  e  institucional  e  aumentar  a  resistência  bacteriana.  Pode  predispor  à  colite   associada   a   C.   difficile.   Não   há   evidência   disponível   para   orientar   o   manejo   de   antibioticoprofilaxia  em  paciente  com  infecção  prévia  ou  com  colonização  por  bacilo  Gram-­‐

negativo   resistente;   mas,   no   caso   de   MRSA,   é   lógico   prover   profilaxia   com   vancomicina.  

Paciente  colonizado  por  Enterococo  Resistente  à  Vancomicina  (VRE)  deve  receber  profilaxia   eficaz  contra  VRE  quando  submetido  a  transplante  hepático,  mas  provavelmente  não  quando   submetido  a  correção  de  hérnia  umbilical  seu  uso  de  tela

²

.  

   

Via  de  administração    

A  via  preferida  varia  de  acordo  com  o  tipo  de  procedimento,  mas  para  a  maioria,  a  via   intravenosa   é   a   ideal,   para   produzir   rápida   e   confiavelmente   concentrações   teciduais   e   séricas  esperadas.  

  Em  relação  à  administração  tópica  de  irrigações,  pastas  e  lavados  o  consenso  atual  é  o   seguinte:   exceto   para   procedimentos   oftalmológicos,   cuja   via   de   administração   principal   é   tópica,    e  via  intravenosa  (e  oral  para  alguns)  é  a  usada  para  a  maioria  dos  procedimentos.  

Para   cirurgia   não   oftálmica,   o   antibiótico   tópico   é   superior   ao   placebo   e   não   superior   ao   parenteral,  e  não  aumenta  a  eficácia  na  combinação  com  parenteral.  Não  são  recomendados   de  rotina,  nem  para  cirurgias  cardíacas.  

   

Momento  da  dose  pré-­‐operatória    

O   tempo   ótimo   é   intervalo   dentro   de   60   minutos   antes   da   incisão   cirúrgica.  

²

  As   diretrizes  anteriores  recomendavam  que  a  dose  de  antibiótico  profilático  fosse  realizada  na   indução   anestésica.   O   antibiótico   deve   chegar   no   sítio   operatório   antes   de   a   contaminação   ocorrer.   Assim,   a   administração   deve   ocorrer   num   tempo   que   possibilite   nível   sérico   e   tecidual  acima  da  CIM  para  o  micro-­‐organismo  provavelmente  associado  ao  procedimento.  

Em  1985,  DiPiro  

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 demonstrou  que  o  intervalo  médio  entre  a  administração  e  a  incisão,  com  

maior  concentração  tecidual  é  de  17-­‐22  minutos.  Outros  estudos  mostraram  o  intervalo  ideal  

de   16-­‐60   min   antes   da   incisão.   O   risco   de   ISC   também   foi   menor   com   esses   intervalos.   De  

modo   geral,   a   recomendação   é   de   que   o   antibiótico   seja   administrado   dentro   dos   60   min  

prévios  à  incisão.  

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20 Em  situações  muito  específicas,  a  serem  discutidas  previamente  com  o  SCIH,  pode-­‐se   fazer   uso   de   vancomicina   ou   de   fluoroquinolona,   que   requerem   administração   por   1   –   2   horas;  assim  a  administração  destes  agentes  deve  iniciar    120  min  antes  da  incisão  cirúrgica.

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  Dose    

O   doseamento   baseado   no   peso   é   recomendado   para   pacientes   pediátricos,   adultos   obesos,   principalmente   os   com   obesidade   mórbida   (para   estes   ainda   não   determinado   se   melhor   para   o   peso   ideal   ou   o   peso   real.).   Em   teoria   o   peso   ideal   para   cálculo   da   dose   de   antibiótico  lipofílicos  (ex.  vancomicona)  poderia  resultar  em  concentrações  subterapêuticas;  

peso   real   para   drogas   hidrofílicas   (ex.   aminoglicosídeo)   poderia   levar   a   concentração   excessiva.  Paciente  pediátrico  com  mais  de  40  kg  deve  receber  dose  por  kg  de  peso  a  menos   que  essa  dose  calculada  exceda  a  dose  recomendada  para  adultos.  

 

A   dose   ótima   de   cefazolina   para   pacientes   obesos   não   está   ainda   estabelecida.   Há   evidências  mostrando  que  1g  é  provavelmente  pouco.  Justifica-­‐se  2g  para  adultos  >  80  kg  e   3g   para   >   120   kg.   Para   fins   de   simplificação,   alguns   hospitais   padronizaram   2g   para   todos   pacientes  adultos.  Obesidade  é  fator  de  risco  para  ISC,  é  preciso  conhecer  a  dose  ideal  para   estes  pacientes.  Índice  de  massa  corporal  (IMC)  >  30  kg/m

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 é  comumente  usado  para  definir   obesidade,   mas   o   percentual   de   gordura   (>25%   em   homem   e   >31%   em   mulheres)   pode   predizer  melhor  o  risco  de  ISC,  porque  o  IMC  pode  não  refletir  a  composição  corporal.  Este   tema  aguarda  maior  esclarecimento  pela  literatura.  

 

Gentamicina,   recomendada   em   cirurgia   colorretal   é   usada   na   dose   única   de   4,5   –   5   mg/kg  com  metronidazol.  Em  obesos  com  >  20%  acima  do  peso  ideal,  usa-­‐se  a  dose  calculada   a  partir  do  peso  ideal  mais  40%  da  diferença  entre  o  peso  ideal  e  o  real.  

   

Doses  adicionais  (redosing)    

Dose   adicional   deve   ser   feita   quando   ocorrer   perda   de   sangue   >   1500   mL.   E   o   intervalo  a  ser  considerado  é  o  desde  a  dose  pré-­‐operatória,  não  do  início  do  procedimento.  

Repetir   a   dose   também   em   situações   que   tenham   fatores   que   encurtem   a   meia-­‐vida   do   antibiótico  (ex.  grandes  queimados)  e  o  raciocínio  inverso  é  feito  no  caso  de  situações  que   prolonguem  a  meia-­‐vida  como  insuficiência  ou  falência  renal.  

   

Duração  da  Profilaxia    

Neste  tópico,  a  duração  é  de  um  momento.  É  recomendada  dose  única  de  antibiótico.  

Apenas   excepcionalmente   o   tempo   de   profilaxia   é   prolongado   até   24   horas.   A   título   de   ênfase,  a  literatura  repete  que  a  administração  pós-­‐operatória  de  antibiótico  não  é  necessária   para  a  maioria  dos  procedimentos.  Deve  ser  <  24  h.  É  aceitável  mas  controverso  o  tempo  de   48   h   para   procedimentos   cardiotorácicos,   por   falta   de   evidências   para   esta   prática.   E,   provavelmente,  <  24  h  seria  apropriado.    

 

Não  há  dados  para  dar  suporte  à  continuidade  do  antibiótico  até  a  remoção  de  drenos  

e  cateteres;  pelo  contrário.  A  literatura  tem  também  cada  vez  mais  clareza  sobre  a  falta  de