Osteonecrose multifocal em pacientes com doença falciforme Uma revisão sistemática da literatura

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Osteonecrose multifocal em pacientes com doença falciforme

Uma revisão sistemática da literatura

Maria Thaine Xavier de Oliveira Lima

Salvador (Bahia)

Outubro, 2016

Silva, Marcos Antônio Santos da

Bibliotecas Universitárias da UFBA: um estudo de caso. / Marcos Antônio Santos da Silva. -- Salvador, 2016.

60 f.: il

Orientador: Orientador Nome.

TCC (Graduação - Curso de Graduação) -- Universidade Federal da Bahia, Unidade de Ensino, 2016.

1. Bibliotecas. 2. Bibliotecas Universitárias. I.

Nome, Orientador. II. Título.

Universidade Federal da Bahia Sistema de Bibliotecas

Bibliotheca Gonçalo Moniz – Memória da Saúde Brasileira

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Osteonecrose multifocal em pacientes com anemia falciforme

Maria Thaine Xavier de Oliveira Lima

Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro Coorientador: Thiago Faleiro

Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B60/2016.2, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Dezembro, 2016

Monografia: Osteonecrose multifocal em pacientes com anemia falciforme, de Maria Thaine Xavier de Oliveira Lima.

Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro Coorientador: Thiago Faleiro

COMISSÃO REVISORA:

 Gildásio de Cerqueira Daltro (Presidente), Professor do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia e Chefe do Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia.

 José Valber Lima Meneses, Professor do departamento de Medicina Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

 Luis Schiper, Professor do departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Universidade Federal da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO :

Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada

apta à apresentação pública no XII Seminário Estudantil

de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia, com posterior

homologação do conceito final pela coordenação do

Núcleo de Formação Científica e de MED-B60

(Monografia IV). Salvador (Bahia), em 15 de março de

2017.

“Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos.”

(Antoine de Saint-Exupéry)

Aos Meus Pais,

Marli de Oliveira Lima e

Jorge Raimundo da Silva Lima

EQUIPE

 Maria Thaine Xavier de Oliveira Lima, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.

o Correio-e: maria.lima103@gmail.com.

 Professor orientador: Gildásio de Cer queira Daltro.

o Correio-e: nupsal.orto@gmail.com.

 Coorientador: Thiago Faleiro.

o Correio-e: thiagofaleiro@yahoo.com.br.

INSTITUIÇÃO PARTICIPANTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

 Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos próprios.

AGRADECIMENTOS

 Ao meu Professor orientador, Doutor Gildásio de Cerqueira Daltro, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico.

 Aos Doutores José Valber Lima Meneses e Luis Schiper, membros da

Comissão Revisora desta Monografia, sem os quais muito deixaria ter

aprendido. Meus especiais agradecimentos pela constante disponibilidade.

SUMÁRIO

I. RESUMO 2

II. OBJETIVOS 3

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4

IV. METODOLOGIA 7

V. RESUTADOS 8

VI. DISCUSSÃO 15

VII. CONCLUSÃO 17

VIII. CRONOGRAMA 18

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19

X. ANEXOS 27



 ANEXO II: Ficha de extração de dados

 ANEXO III: Referências Bibliográficas dos estudos incluídos

 ANEXO IV: Tabelas referentes aos resultados

I. RESUMO

Pacientes portadores da doença falciforme (DF) são propensos a desenvolverem osteonecrose, principalmente pelo fato de ser uma hemoglobinopatia que provoca a oclusão da microcirculação, gerando o fenômeno de vaso-oclusão e consequentemente lesões orgânicas crônicas. A osteonecrose é uma doença extremamente dolorosa e limitante, o padrão-ouro para o diagnóstico dessa doença é a ressonância magnética (RM). A osteonecrose multifocal afeta três ou mais locais diferentes, como o quadril, com maior frequência, mas pode afetar também outros, como joelho, ombro, tornozelo, coluna vertebral e outras articulações. Os pacientes com DF possuem maior ricos de osteonecrose multifocal, principalmente quanto mais velhos. Mas existe um grande risco de subestimação da quantidade de pacientes com DF e que possuem osteonecrose multifocal, pois podem ter lesões silenciosas e não identificadas.

Logo, deve-se enfatizar a necessidade de investigar e rastrear lesões em diversas articulações

em pacientes com DF. Foi realizada uma revisão sistemática de literatura com metanálise nas

bases de dados MEDLINE, PUBMED e SCIELO, com base na PRISMA statement. Foram

incluídos estudos observacionais e experimentais realizados em humanos de ambos os sexos

durante os últimos 10 anos, sem limite de língua. Os estudos devem avaliar a Osteonecrose

Multifocal em pacientes falcêmicos. Foram excluídos artigos de revisão de literatura, estudos

pilotos, estudos com crianças, artigos duplicados e que a técnica não aborde o tema de

interesse da busca. Os artigos foram avaliados e selecionados por leitura do título e resumo,

para julgar sua inclusão no estudo final. A análise da qualidade metodológica foi realizada por

meio do G.R.A.D.E. score.

II. OBJETIVOS

Geral:

1. Determinar a prevalência Osteonecrose Multifocal em pacientes portadores da doença falciforme.

Específicos:

1. Verificar a presença de sintomas de Osteonecroses Multifocal e os tratamentos realizados;

2. Compreender o processo de Osteonecrose e reabilitação.

III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A Doença falciforme

A doença falciforme (DF) é uma doença genética, relacionada a hemoglobinopatia, que já representa um problema de saúde pública no Brasil. A DF é representada pela alteração estrutural da hemoglobina S, que pode ser homozigótica (SS) ou heterozigótica (genótipos AS, SC e S-talassemia). A deformidade da hemoglobina é resultado da cadeia de beta que substitui o ácido glutâmico pela valina (DALTRO, 2010).

A expressão clínica dos pacientes portadores de DF é caracterizado por ter casos de oclusão de microcirculação e diminuição do tempo de vida das hemoglobinas. Esse fenômeno de vaso-oclusão provoca lesões orgânicas crônicas (CHUNG, 1969).

O osso é o segundo órgão mais afetado pela DF. As lesões ósseas mais acometidas por portadores de DF são osteomielite, a doença articular sinovial e hemocromatose, mas a principal por ser mais frequente e mais grave é a osteonecrose (DALTRO, 2010).

OSTEONECROSE

A necrose isquêmica ou osteonecrose é uma complicação extremamente dolorosa e limitante,

comum em portadores de DF. Que possui maior incidência principalmente na articulação da

cabeça do fêmur e na cabeça do úmero, mas podem afetar também outros focos. A

osteonecrose resulta em uma dor intensa, que limita os movimentos, provoca deformidades,

podendo provocar até incapacidade permanente. O diagnóstico precoce é importante, pois o

tratamento inicial pode levar a reversão do caso e até mesmo uma cura (WELLS, 2009).

Os tratamentos cirúrgicos que podem ser realizados incluem a miotomia, osteotomia e a artoplastia, mas os resultados apresentados não são muito satisfatórios em relação a reabilitação do movimento e a diminuição da dor (HERNIGOU, 2014).

A osteonecrose afeta principalmente com maior frequência o quadril, mas pode afetar também outros locais como o joelho, ombro, tornozelo, coluna vertebral e outras articulações. Quanto maior for a extensão da doença para varias articulações maior é o efeito limitante e doloroso para o paciente. A DF esta diretamente relacionada a osteonecrose multifocal (HERNIGOU, 2003).

O conceito de osteonecrose multifocal adotado foi relacionado ao envolvimento de três ou mais locais separados acometidos com a enfermidade. Como por exemplo, um paciente com osteonecrose do quadril, de um joelho, e de um ombro iria cumprir os critérios. E existe uma relação da incidência de osteonecrose na DF com a idade dos pacientes, quanto mais velho o paciente maior o risco de ter osteonecrose multifocal (HERNIGOU, 2009).

O diagnóstico da osteonecrose

A ressonância magnética é o padrão-ouro em relação aos exames realizados para o diagnóstico de osteonecrose, mas também pode ser utilizada radiografias. Os sinais de osteonecrose envolvem mudanças escleróticas ou císticas, linha crescente, um colapso e de infarto. Exame realizado com cintilografia óssea em média também é muito eficaz para triagem da osteonecrose multifocal, mas no caso de pacientes portadores da DF, não é possível fazer o diagnóstico com base nesse exame, por ser uma doença hematológica impede esse rastreio (HERNIGOU, 2009).

A avalição de osteonecrose multifocal e seu diagnostico, ainda existe o risco de

subestimaçãos dos pacientes, pois podem ter lesões silenciosas não identificadas. As lesões

silenciosas é muito frequente na DF, pois todas as osteonecroses não ocorrem ao mesmo

tempo, então não se tornam sintomáticas ao mesmo tempo. Logo se enfatiza a necessidade de rastrear outras articulações em pacientes com osteonecrose, principalmente de joelho e ombro.

Então pacientes que possuírem queixas de dores em outras articulações é necessário os

exames de radiografia e ressonância magnética para obter o diagnóstico de osteonecrose

multifocal (HERNIGOU, 2009).

IV. METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão sistemática de literatura nas bases de dados MEDLINE, PUBMED e SCIELO, com base na PRISMA statement. A coleta dos artigos ocorreu em abril do ano 2016. As palavras-chave foram selecionadas após verificação do Mesh disponível na base de dados PUBMED: "osteonecrosis", "multifocal", "sickle cell". Após a escolha das palavras- chave houve o cruzamento dos descritores da seguinte forma: ((((Osteonecrosis) AND sickle cell)) OR ((Osteonecrosis) AND multifocal)). Os critérios de inclusão estabelecidos foram:

estudos observacionais e estudos experimentais realizados em humanos de ambos os sexos e

nas línguas: português, inglês, espanhol, francês e chinês. Os critérios de exclusão

estabelecidos foram: artigos de revisão de literatura, estudos pilotos, estudos com crianças,

artigos duplicados e que a técnica não aborde o tema de interesse da busca. Serão excluídos,

também, os artigos com mais de 20 anos de publicação. Os artigos que se encaixaram nos

critérios acima estabelecidos foram avaliados através da leitura do título e resumo, que levará

à inclusão ou não no estudo final. Os estudos foram avaliados metodologicamente pela escala

de avaliação G.R.A.D.E. (ANEXO I). Os estudos serão extraídos por meio de uma ficha de

extração de dados (ANEXO II) para composição do artigo final e possível metanálise.

V. RESULTADOS

Foram selecionados seis artigos inicialmente. Após a leitura de título e resumo pelo autor do estudo todos foram incluídos para a leitura completa. Por fim, todos os seis artigos foram incluídos no estudo (Organograma 1).

Organograma 1. Resumo da busca e seleção dos artigos.

Busca de artigos nas bases de dados

5 artigos selecionados

inicialmente

Leitura de Título e Resumo

artigos selecionados

Leitura completa dos artigos

1 Artigo excluído por não ser original

Foram avaliados 4 (100%), 3 artigos foram publicados em inglês e 1 em português, sendo todos artigos originais. Ao todo trezentos e quinze indivíduos participaram dos estudos.

Os 4 artigos selecionados são listados abaixo (QUADRO 1).

QUADRO 1. Artigos selecionados:

Issa K et al., 2014

Flouzat-Lachaniete CH et al., 2015 Bernaudin F et al., 1999

Daltro et al., 2008

Obs.: Lafforgue P et al., 2006 foi excluído por não ser um artigo original.

ANEXO IV

Tabela 1. Resultados:

Estudo Tipo de Estudo

N/n Intervenção Controle Anemia Falciforme

Osteonecrose Multifocal

Principais Resultados

Issa K et al., 2014

ECNR 73 Indivíduos com

osteonecrose sintomática em distal de tíbia e talus.

- Sim Sim Avaliou a osteonecrose distal em tíbia e talus

Apresentou 73 pacientes com osteonecrose sintomática distal de tíbia e talus, tratados com perfuração cutânea, foram 101 tornozelos.

Sendo que 59 pacientes, ou seja, 81 tornozelos, tratados na instituição, e 14 pacientes, com 21 tornozelos, tratados com descompressão do núcleo. Assim

29 pacientes (40%) apresentaram osteonecrose sintomática em conjunto, do joelho (37%), da anca (29%), e o ombro (25%). Fatores de risco identificáveis mais comuns: o uso crônico de corticosteróides (49,3%), abuso de álcool (35,6%), tabagismo (29%) e hipertensão arterial (20,5%). Destes 83% dos tornozelos não demonstrar ainda mais a progressão da doença após o procedimento. Houve melhora significativa (p <0,05) em resultados clínicos e relatados pelo paciente após o tratamento cirúrgico. Vírus da imunodeficiência humana e a doença das células falciformes foi associada a uma maior razão de progressão da doença de colapso da articulação. A osteonecrose da tíbia distal e tálus era geralmente parte de doença multifocal, e osteonecrose do joelho concorrente era mais comum do que a osteonecrose do

quadril. Os resultados do presente estudo sugerem que em estágio inicial osteonecrose tornozelo pode ser tratada com sucesso com a perfuração percutânea.

Flouzat- Lachaniete CH et al., 2015

ECNR 200 Indivíduos com anemia falciforme e osteonecrose.

_ Sim Sim Avaliou a osteonecrose multifocal em pacientes com anemia falciforme do ano de 1980 – 1989, foram 200 pacientes tratados com doença falciforme para osteonecrose. Sendo 102 homens, 88 mulheres, foi seguido até 2005, com idade média de 26 anos. Definiu a osteonecrose multifocal como: uma doença de 3 ou mais locais anatómicos. Inicialmente 49 doentes que foram identificados com osteonecrose multifocal, depois 87 pacientes tiveram o diagnóstico de osteonecrose multifocal. A osteonecrose foi de 158 lesões do fêmur proximal associada com 151 osteonecroses proximal de úmero, 33 osteonecroses côndilo femoral lateral, 28 osteonecroses metáfise distal do fêmur, 27 osteonecroses côndilo femoral medial, 23 osteonecroses planalto tibial, 21 osteonecroses metáfise superior da tíbia e 14 osteonecroses tornozelo. O número total de osteonecrose foi 455 nestes 87 pacientes. As lesões epifisárias foram mais frequentes do que as lesões metafisárias. Os pacientes com anemia falciforme apresentaram um risco alto de osteonecrose multifocal. Osteonecrose afeta o quadril mais comumente, mas pode também afeta o joelho, ombro, tornozelo, coluna vertebral e outras articulações. São poucos os relatos de casos relativos osteonecrose multifocal e doença falciforme e é uma comorbidade frequente associada. O objetivo do estudo foi avaliar a incidência de osteonecrose multifocal na doença falciforme, a distribuição das articulações afetadas por osteonecrose multifocal e as consequências clínicas a longo prazo (média 15 anos de seguimento). As 1600 articulações (400 quadris, joelhos, ombros e tornozelos) foram estudados nestes 200 pacientes adultos com doença falciforme. Estes 200 pacientes foram inicialmente avaliadas entre 1980 e 1989 e foram seguidas a cada ano até o ano de 2005, para um mínimo de dez anos e uma média de quinze anos (máximo de vinte anos). O diagnóstico de osteonecrose foi feito em ressonância magnética ou radiografias. Todos os pacientes tinham envolvimento do quadril.

Outros locais envolvidos incluíram a ombro em 37 pacientes, o joelho em 11 pacientes, e o tornozelo em 3 pacientes. Bilateralidade era comum, incluindo 70% dos quadris, 62% dos ombros, e 45% dos joelhos. Então osteonecrose multifocal representou 64% dos pacientes com osteonecrose no último acompanhamento. Com a ocorrência de osteonecrose de 158 lesões do fêmur proximal associada com 151 osteonecroses úmero proximal, 33 osteonecroses côndilo femoral lateral, 28 osteonecroses metáfise distal do fêmur, 27 osteonecroses medial do côndilo femoral, 23 osteonecroses planalto tibial, 21 osteonecroses metáfise superior da tíbia e 14 osteonecroses tornozelo. O número total de osteonecrose foi 455 nestes 87 pacientes. As lesões epifisárias foram mais frequentes do que as lesões metafisária, Salvo na tíbia proximal

osteonecrose multifocal foi maior nos grupos com o genótipo SS (43%), seguido por aqueles com o genótipo de hemoglobina SC (38%) e pacientes com a talassemia Sβ + genótipo (19%) A faixa etária mais velha a incidência de osteonecrose multifocal (2,8 casos por 100 doentes-ano) foi maior entre pacientes com o genótipo SC. A incidência de osteonecrose multifocal foi maior entre os pacientes com o genótipo S.S. no grupo etário mais jovem (3,6 casos por 100 doentes-ano). Sintomas de quadril (com ou sem dor nas articulações múltipla) foi a apresentação mais comum. A osteonecrose que estava presente na apresentação teve nenhuma dor ou limitação de movimento no momento do diagnóstico. No entanto, todas estas articulações ósseas ou sítios tornou-se penosa e depois todas

as articulações envolvidas tinha limitação de movimento no último acompanhamento.

Destacou o risco de subestimação dos pacientes com osteonecrose multifocal já que os pacientes podem ter lesões silenciosas não identificados na ausência de radiografias ou ressonância magnética. É possível notar com o estudo que pacientes com anemia falciforme toda a osteonecrose não ocorrem ao mesmo tempo, em todas as juntas, e não se tornam sintomático ao mesmo tempo. Assim, 60% dos pacientes com osteonecrose do quadril tinha osteonecrose multifocal, mas 90% dos pacientes com osteonecrose do ombro e 95% dos pacientes com osteonecrose do joelho tinha osteonecrose multifocal na mais recente avaliação. Este estudo enfatiza a necessidade de rastrear outras articulações em pacientes com osteonecrose do joelho, ombro, porque o risco de osteonecrose multifocal nestes pacientes. Destaca que a RM é indicada para avaliar osteonecrose.

Daltro et al., 2008

ECNR. 8 Indivíduos

anemia falciforme e osteonecrose.

- . Sim Sim O estudo analisa o uso de células progenitoras autólogas da medula óssea (CMMO) no tratamento da Osteonecrose da Cabeça Femoral (OCF) de pacientes portadores de anemia falciforme. Foram acompanhados 8 pacientes portadores de anemia falciforme, em que a maior parte dos pacientes (7 em 8) referiu melhora dos sintomas após o tratamento. Não houve complicações durante o procedimento anestésico e cirúrgico. O implante autólogo de CMMO parece ser seguro e eficaz no tratamento dos estágios iniciais da OCF em pacientes falciformes

Sem tratamento específico, a diminuição do fluxo sangüíneo na cabeça femoral provoca degeneração na arquitetura trabecular, colapso do osso subcondral e artrose secundária, em até 70% dos casos. Estas complicações tardias requerem intervenção cirúrgica como a artroplastia, que além de ser um procedimento invasivo com índices altos de morbi- mortalidade, apresenta resultados insatisfatórios em até 50% dos pacientes falciformes após 5 – 10 anos. Como a osteonecrose da cabeça de fêmur ocorre principalmente em indivíduos jovens, prefere-se um tratamento que preserve em vez de substituir a cabeça do fêmur, sempre que possível. A medula óssea aspirada da crista ilíaca contém células progenitoras mesenquimais, com potencial osteogênico e condrogênico, além de células progenitoras endoteliais, capazes de contribuir com vasculogênese e angiogênese, providenciando o reparo vascular. Em 2006, 8 pacientes foram submetidos ao procedimento de implante autólogo de células mononucleares de medula óssea, segundo a técnica descrita por Hernigou e Beaujean. Os resultados indicam que este tratamento diminuiu a dor e outros sintomas articulares associados aos estágios iniciais da osteonecrose femoral e, ao menos no período de oito meses de avaliação, estabilizou a progressão da doença.

Bernaudin F. et al., 1999

ECNR 34 Pacientes pediátricos com doença falciforme grave receberam transplante de medula óssea

- Sim Sim Avaliou 34 pacientes pediátricos com

doença falciforme grave receberam transplante de medula óssea (TMO) dos irmãos HLA-idênticos em França, desde 1988. Entre os pacientes tratados com TMO, 85% foram curados e 9%

morreram, as mortes foram devido a grave doença do enxerto contra o hospedeiro.

BMT inverteu algumas anomalias relacionadas com a doença falciforme: A função do baço melhorou e alguns casos de osteonecrose mostrou uma evolução favorável. Quinze dos 16 pacientes com história de acidente vascular cerebral não mostrou recorrência de AVC após o TMO, e estenoses arteriais melhorado. Para

evitar imparidade e relacionadas com a transfusão complicações residuais relacionadas com o acidente vascular cerebral, BMT deve ser considerada precoce em pacientes com Doppler ou evidência MRI de acidente vascular cerebral silenciosa associada com comprometimento da função cognitiva, incapacidade de responder à terapia hidroxiureia (VOCs frequentes, anemia grave e trombocitose, multifocais osteonecrose). Armazenamento de congeladas de amostras de sangue do cordão umbilical de irmãos deve ser considerada.

* ECNR: Ensaio Clínico Não Randomizado.

Os trabalhos avaliados envolvem a relação da doença falciforme com associação a osteonecrose multifocal. Deixando ainda mais clara essa relação, através da clínica e dos exames realizados, como a radiografia e a ressonância magnética. Estudando as populações e inferindo que nem sempre a osteonecrose é sintomatológica, ressaltasse, portanto, a necessidade dos exames de imagem para observar o comprometimento das demais articulações, para o diagnóstico de osteonecrose multifocal.

Nos artigos de Flouzat-Lachaniete CH et al. 2015 e Bernaudin F et al. de 1999 é possível observar a grande importância cientifica da relação da doença falciforme com a osteonecrose multifocal. Pois a doença falciforme é uma hemoglobinopatia que tem característica crônica de degeneração dos vasos sanguíneos, comprometendo assim a irrigação óssea e articular. Dessa maneira, podendo envolver diversas articulações.

Evidenciando assim, o fato que a doença falciforme é uma comorbidade freqüente associada à osteonecrose multifocal.

Segundo o artigo Flouzat-Lachaniete CH et al. de 2015 a doença falciforme é uma causa

importante de osteonecrose que afeta, principalmente, pessoas na África, nos Estados

Unidos da América, no continente indiano e em países mediterrânicos. Relata que a

osteonecrose é mais comum no quadril, mas que também vem associada ao joelho, ombro, tornozelo e coluna, estendendo a doença para várias articulações caracterizando assim, uma osteonecrose multifocal. Afirma que para o diagnóstico de osteonecrose multifocal é necessário o envolvimento de 3 ou mais articulações separadas, usando exames de imagem das articulações e a sintomatologia da doença.

O artigo Flouzat-Lachaniete CH et al. 2015 incluiu 200 pacientes homozigotos para a hemoglobina S (genótipo SS), diagnóstico este que foi baseado em análise de hemoglobina de cada paciente. Foram estudadas mil e seiscentas articulações (400 quadris, joelhos, ombros e tornozelos) nestes 200 adultos que possuiam doença falciforme. Os pacientes foram avaliados entre 1980 e 1989 e acompanhados todos os anos até o ano de 2005 por um mínimo de dez anos e uma média de quinze anos (no máximo vinte anos). A conclusão do trabalho foi a de que pacientes com doença falciforme apresentam um alto risco de osteonecrose multifocal. Evidenciando assim, a necessidade de doentes com osteonecrose sintomática devem ser avaliadas as demais articulações por meio da radiografia e ressonância magnética, para estabelecer o diagnóstico de osteonecrose multifocal e posterior tratamento.

Os resultados apresentados no estudo Flouzat-Lachaniete CH et al. de 2015 constataram que a relação de osteonecrose mais predominante foi de 158 lesões do fêmur proximal associadas a 151 osteonecroses proximais do úmero e que as lesões epifisárias foram mais freqüentes do que as lesões metadiafisárias.

Outro estudo importante, que estabeleceu a relação de osteonecrose multifocal e doença

falciforme, foi o artigo de Daltro et al. de 2008, afirmando que 40% da população do

estudo apresentaram inicialmente osteonecrose sintomática de outra articulação, mais

comumente do joelho (37%), do quadril (29%) e do ombro (25%). E identificaram

fatores de risco mais comum para o desenvolvimento de osteonecrose que foram uso

crônico de corticosteróide (49,3%), abuso de álcool (35,6%), tabagismo (29%) e hipertensão (20,5%). Relata que o tratamento de escolha, e o mais eficiente de melhoria clínica e de relatos dos pacientes, foi o cirúrgico.

O tratamento mais eficaz da osteonecrose, relatado principalmente nos estudos de Daltro et al. (2008) e de Flouzat-Lachaniete CH et al. (2015) como tratamento de escolha, é o cirúrgico. Através deste, os estudos abordam melhoria dos sintomas e uma maior eficácia nos resultados. Esse tratamento se beseia no uso de células progenitoras autólogas da medula óssea retiradas da crista ilíaca posterior células tronco no tratamento da osteonecrose em pacientes portadores de anemia falciforme, principalmente nos estágios I e II (classificação de Ficat e Arlet), com avalições clinicas e radiológicas de progressão da doença favoráveis. Não havendo complicações durante o procedimento anestésico e cirúrgico.

VI. DISCUSSÃO

 ^Doença Falciforme e Osteonecrose Multifocal – Patogênese e Sintomatologia

A doença falciforme grave, vasoclusiva sistêmica, é uma doença crônica e progressiva, que afeta o sistema ósteo-articular, levando principalmente a osteonecrose, que é mais prevalente na cabeça do fêmur. A associação da doença falciforme com a osteonecrose é comprovada pela ciência e pode ser observada nos estudos (FLOUZAT-LACHANIETE, 2015).

A osteonecrose observada nos estudos afeta principalmente o quadril, mas também outros locais como joelho, seguido de ombro, tornozelo, coluna e demais articulações, caracterizando o aspecto multifocal importante ao paciente com doença falciforme acometido com osteonecrose, logo é possível concluir que a doença falciforme é uma comorbidade frequente associada à osteonecrose multifocal, pois apresentam um risco muito elevado (FLOUZAT- LACHANIETE, 2015).

O diagnóstico da osteonecrose multifocal é realizado por meio de avaliações radiológicas e ressonância magnética das articulações, e do acometimento sintomático, envolve o comprometimento de três ou mais sítios separados.

Sendo que as lesões epifisárias são mais frequentes que as matadiafisárias. A associação mais acometida encontrada foi entre joelho, quadril e ombro (BERNAUDIN, 1999).

Os fatores de risco identificados como mais comum foram o uso crônico de

corticoide, o abuso de álcool, tabagismo e hipertensão (DALTRO, 2008)

 Tratamento

O tratamento encontrado na literatura apresenta como principal solução: o uso

de células progenitoras autólogas da medula óssea (CMMO), avaliado como um

método seguro e eficaz no tratamento da osteonecrose da cabeça femoral (OCF)

em pacientes portadores de anemia falciforme, com melhora dos sintomas e sem

complicações cirúrgicas, e comprovadas pelas radiografias favoráveis

(FLOUZAT-LACHANIETE, 2015).

VII. CONCLUSÃO

 A doença falciforme é uma comorbidade frequentemente associada a osteonecrose multifocal.

 A osteonecrose é mais comum no quadril, mas que também vem associada ao joelho, ombro, tornozelo e coluna.

 O diagnóstico de osteonecrose multifocal é necessário o envolvimento de 3 ou mais articulações separadas, usando exames de imagem das articulações e a sintomatologia da doença.

 O uso de células progenitoras autólogas da medula óssea (CMMO), no tratamento cirúrgico, foi avaliado como um método seguro e eficaz no tratamento da (OCF).

 Mais estudos são necessários para elucidar melhor os sintomas, o diagnóstico, a

associação e a eficácia do tratamento da osteonecrose multifocal em pacientes

com doença falciforme.

VIII.CRONOGRAMA

ETAPA

MÊS/ANO 08/

2015 09/

2015 10/

2015 11/

2015 12/

2015 01/

2016

02/

2016

03/

2016

04/

2016

05/

2016

06/

2016 Revisão de

Literatura

X X X

Pesquisa em base de dados

X X X

Análise dos artigos selecionados

X X

Redação parcial da monografia

X X

Análise dos resultados

X X X X

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Accioly J. Anemia falciforme: apresentação de um caso com infantilismo. Arq Univ Bahia Fac Med 2: 169-198, 1947.

2. Alonge TO, Shokunbi WA. The choice of arthroplasty for secondary osteoarthritis of the hip joint following avascular necrosis of the femoral head in sicklers J Natl Med Assoc. 2004 May;96(5):678-81.

3. Andrianne Y, Lamoreux J, Quinin J, Clemens M. La hanche drépanocytaire et son traitement chirurgical. Rev Chir Orthop 69: 61-68, 1983.

4. Azeredo PR. José Martins da Cruz Jobim: sua prioridade na percepção de um diagnóstico hematológico hereditário em negros escravos africanos. Rev Bras Pesqui Med Biol 11: 181-184, 1978.

5. Baugard SH, Leach RE. Avascular necrosis of the femoral head secondary to sickle-cell disease. Case reports of two Caucasian sisters. Clin Orthop Relat Res 69: 207-212, 1970.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Manual de doenças mais importantes, por razões étnicas, na população brasileira afro- descendente / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde. – Brasília:

Ministério da Saúde, 2001.

7. Chapman C, Mattern C, Levine WN. Arthroscopically assisted core decompression of the humeral head for avascular necrosis. Arthroscopy 20:

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X. ANEXOS

ANEXO I

Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE)

The scoring system used for Clinical Evidence reviews

1. Type of evidence

Initial score based on type of evidence:

- + 4 RCTs/ SR of RCTs/, +/ - other types of evidence;

- + 2 Observational evidence (e. g., cohort, case-control).

2. Quality Based on:

- Blinding and allocation process;

- Follow-up and withdrawals;

- Sparse data;

- Other methodological concerns (e. g., incomplete reporting, subjective outcomes).

Score:

- 0 No problem;

- -1 Problem with 1 element;

- -2 Problem with 2 elements;

- -3 Problem with 3 or more elements.

3. Consistency Based on:

- Degree of consistency of effect between or within studies.

Score:

- + 1 Evidence of dose response across or within studies ( or inconsistency across studies is explained by a dose response); also 1 point added if adjustment for confounders would have increased the effect size;

- 0 All/ most studies show similar results;

- -1 Lack of Agreement between studies (e. g., statistical heterogeneity between RCTs, conflicting results).

4. Directness Based on:

- The generalizability of population and outcomes from each study to our population of interest.

Score:

- 0 Population and outcomes broadly generalizable;

- -1 Problem with 1 element;

- -2 Problem with 2 or more elements.

5. Effect size Based on:

- Reported OR/RR/HR for comparison.

Score:

- 0 Not all effect sizes > 2 or < 0,5 and significant; or if OR/ RR/ HR not significant;

- +1 Effect size > 2 or < 0,5 for all studies/ meta-analyses included in comparison and significant;

- +2 Effect size > 5 or < 0,2 for all studies/ meta-analyses included in comparison and significant.

The final GRADE score: we use 4 categories of evidence quality based on the

overall GRADE scores for each comparison: high (at least 4 points overall),

moderate (3 points), low (2 points), and very low (one or less).

ANEXO II

FORM DATA EXTRACTION

Identification Number:

Reviewer’s Name:

1. Study identification (First author, date of publication, title, Country Place of Publication):

2. Language:

Portuguese English Spanish French Chinese

3. Study’s Objectives:

4. Inclusion or Exclusion:

Included

Excluded Reason:

5. Study Design:

Cohort Study Randomized Clinical Trial Nonrandomized Clinical Trial

6. Study design:

Parallel group Crossover

 Total number of participants:

Characteristics of participants:

Intervention Group:

Measurements of method:

4. Outcomes:

Intervention Control

Health condition Age (mean, sd)

Sex (M/W) Total number

Intervention Control

5. Conclusions and Observations:

6. Tables, Graphics and Images:

ANEXO III

Referências Bibliográficas dos estudos incluídos

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http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522008000100004.

3. Flouzat-Lachaniete CH, Roussignol X, Poignard A, Mukasa MM, Manicom O, Hernigou P. Multifocal joint osteonecrosis in sickle cell disease. Open Orthop J.

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PubMed PMID: 24806019.

Obs.: Foi excluído um artigo (Lafforgue P. Pathophysiology and natural history of avascular necrosis of bone. Joint Bone Spine. 2006 Oct;73(5):500-7. Epub 2006 Aug 8.

Review. PMID: 16931094.) por não ser um artigo original.

ANEXO IV

Tabela 1. Resultados:

Estudo Tipo de Estudo

N/n Intervenção Controle Anemia Falciforme

Osteonecrose Multifocal

Principais Resultados

Issa K et al., 2014

ECNR 73 Indivíduos com

osteonecrose sintomática em distal de tíbia e talus.

- Sim Sim Avaliou a osteonecrose distal em tíbia e talus

Apresentou 73 pacientes com osteonecrose sintomática distal de tíbia e talus, tratados com perfuração cutânea, foram 101 tornozelos.

Sendo que 59 pacientes, ou seja, 81 tornozelos, tratados na instituição, e 14 pacientes, com 21 tornozelos, tratados com descompressão do núcleo. Assim

29 pacientes (40%) apresentaram osteonecrose sintomática em conjunto, do joelho (37%), da anca (29%), e o ombro (25%). Fatores de risco identificáveis mais comuns: o uso crônico de corticosteróides (49,3%), abuso de álcool (35,6%), tabagismo (29%) e hipertensão arterial (20,5%). Destes 83% dos tornozelos não demonstrar ainda mais a progressão da doença após o procedimento. Houve melhora significativa (p <0,05) em resultados clínicos e relatados pelo paciente após o tratamento cirúrgico. Vírus da imunodeficiência humana e a doença das células falciformes foi associada a uma maior razão de progressão da doença de colapso da articulação. A osteonecrose da tíbia distal e tálus era geralmente parte de doença multifocal, e osteonecrose do joelho concorrente era mais comum do que a osteonecrose do quadril. Os resultados do presente estudo sugerem que em estágio inicial osteonecrose tornozelo pode ser tratada com sucesso com a perfuração percutânea.

Flouzat- Lachaniete CH et al., 2015

ECNR 200 Indivíduos com anemia falciforme e osteonecrose.

_ Sim Sim Avaliou a osteonecrose multifocal em pacientes com anemia falciforme do ano de 1980 – 1989, foram 200 pacientes tratados com doença falciforme para osteonecrose. Sendo 102 homens, 88 mulheres, foi seguido até 2005, com idade média de 26 anos. Definiu a osteonecrose multifocal como: uma doença de 3 ou mais locais anatómicos. Inicialmente 49 doentes que foram identificados com osteonecrose multifocal, depois 87 pacientes tiveram o diagnóstico de osteonecrose multifocal. A osteonecrose foi de 158 lesões do fêmur proximal associada com 151 osteonecroses proximal de úmero, 33 osteonecroses côndilo femoral lateral, 28 osteonecroses metáfise distal do fêmur, 27 osteonecroses côndilo femoral medial, 23 osteonecroses planalto tibial, 21 osteonecroses metáfise superior da tíbia e 14 osteonecroses tornozelo. O número total de osteonecrose foi 455 nestes 87 pacientes. As lesões epifisárias foram mais frequentes do que as lesões metafisárias. Os pacientes com anemia falciforme apresentaram um risco alto de osteonecrose multifocal. Osteonecrose afeta o quadril mais comumente, mas pode também afeta o joelho, ombro, tornozelo, coluna vertebral e outras articulações. São poucos os relatos de casos relativos osteonecrose multifocal e doença falciforme e é uma comorbidade frequente associada. O objetivo do estudo foi avaliar a incidência de osteonecrose multifocal na doença falciforme, a distribuição das articulações afetadas por osteonecrose multifocal e as consequências clínicas a longo prazo (média 15 anos de seguimento). As 1600 articulações (400 quadris, joelhos, ombros e tornozelos) foram estudados nestes 200 pacientes adultos com doença falciforme. Estes 200 pacientes foram inicialmente avaliadas entre 1980 e 1989 e foram seguidas a cada ano até o ano de 2005, para um mínimo de dez anos e uma média de quinze anos (máximo de vinte anos). O diagnóstico de osteonecrose foi feito em ressonância magnética ou radiografias. Todos os pacientes tinham envolvimento do quadril.

Outros locais envolvidos incluíram a ombro em 37 pacientes, o joelho em 11 pacientes, e o tornozelo em 3 pacientes. Bilateralidade era comum, incluindo 70% dos quadris, 62% dos ombros, e 45% dos joelhos. Então osteonecrose multifocal representou 64% dos pacientes com osteonecrose no último acompanhamento. Com a ocorrência de osteonecrose de 158 lesões do fêmur proximal associada com 151 osteonecroses úmero proximal, 33 osteonecroses côndilo femoral lateral, 28 osteonecroses metáfise distal do fêmur, 27 osteonecroses medial do côndilo femoral, 23 osteonecroses planalto tibial, 21 osteonecroses metáfise superior da tíbia e 14 osteonecroses tornozelo. O número total de osteonecrose foi 455 nestes 87 pacientes. As lesões epifisárias foram mais frequentes do que as lesões metafisária, Salvo na tíbia proximal

osteonecrose multifocal foi maior nos grupos com o genótipo SS (43%), seguido por aqueles com o genótipo de hemoglobina SC (38%) e pacientes com a talassemia Sβ + genótipo (19%) A faixa etária mais velha a incidência de osteonecrose multifocal (2,8 casos por 100 doentes-ano) foi maior entre pacientes com o genótipo SC. A incidência de osteonecrose multifocal foi maior entre os pacientes com o genótipo S.S. no grupo etário mais jovem (3,6 casos por 100 doentes-ano). Sintomas de quadril (com ou sem dor nas articulações múltipla) foi a apresentação mais comum. A osteonecrose que estava presente na apresentação teve nenhuma dor ou limitação de movimento no momento do diagnóstico. No entanto, todas estas articulações ósseas ou sítios tornou-se penosa e depois todas as articulações envolvidas tinha limitação de movimento no último acompanhamento.

Destacou o risco de subestimação dos pacientes com osteonecrose multifocal já que os pacientes podem ter lesões silenciosas não identificados na ausência de radiografias ou ressonância magnética. É possível notar com o estudo que pacientes com anemia falciforme toda a osteonecrose não ocorrem ao mesmo tempo, em todas as juntas, e não se tornam sintomático ao mesmo tempo. Assim, 60% dos pacientes com osteonecrose do quadril tinha osteonecrose multifocal, mas 90% dos pacientes com osteonecrose do ombro e 95% dos pacientes com osteonecrose do joelho tinha osteonecrose multifocal na mais recente avaliação. Este estudo enfatiza a necessidade de rastrear outras articulações em pacientes com osteonecrose do joelho, ombro, porque o risco de osteonecrose multifocal nestes pacientes. Destaca que a RM é indicada para avaliar osteonecrose.

Daltro et al., 2008

ECNR. 8 Indivíduos

anemia falciforme e osteonecrose.

- . Sim Sim O estudo analisa o uso de células progenitoras autólogas da medula óssea (CMMO) no tratamento da Osteonecrose da Cabeça Femoral (OCF) de pacientes portadores de anemia falciforme. Foram acompanhados 8 pacientes portadores de anemia falciforme, em que a maior parte dos pacientes (7 em 8) referiu melhora dos sintomas após o tratamento. Não houve complicações durante o procedimento anestésico e cirúrgico. O implante autólogo de CMMO parece ser seguro e eficaz no tratamento dos estágios iniciais da OCF em pacientes falciformes

Sem tratamento específico, a diminuição do fluxo sangüíneo na cabeça femoral provoca degeneração na arquitetura trabecular, colapso do osso subcondral e artrose secundária, em até 70% dos casos. Estas complicações tardias requerem intervenção cirúrgica como a artroplastia, que além de ser um procedimento invasivo com índices altos de morbi- mortalidade, apresenta resultados insatisfatórios em até 50% dos pacientes falciformes após 5 – 10 anos. Como a osteonecrose da cabeça de fêmur ocorre principalmente em indivíduos jovens, prefere-se um tratamento que preserve em vez de substituir a cabeça do fêmur, sempre que possível. A medula óssea aspirada da crista