BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO

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ANO V NÚMERO 16 AGOSTO DE 2002

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO

Equipe de Controle Epidemiológico - Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre

No dia 24/08/02 ocorreu a 2ª etapa da campanha contra Poliomielite para todas as crianças menores de 5 anos em todo país. No gráfico abaixo, estão relacionadas as coberturas vacinais atingidas nesse ano e nos anos anteriores

O acompanhamento das coberturas atingidas nas campanhas contra a poliomielite desde 1996, mostra que a partir do ano de 2000 vem ocorrendo uma queda nos índices de cobertura vacinal em nossa cidade.

No ano de 2002, não conseguimos atingir a meta de 95% preconizada pelo Ministério da Saúde, sendo que na primeira etapa atingimos 91,45% e na segunda etapa alcançamos apenas 89,14% da cobertura.

Apesar de todos os esforços da Secretaria Municipal da Saúde, aumentando o número de postos de 144 para 163 em toda a cidade, objetivando facilitar o acesso para a população, a meta de 100% não foi atingida.

Para uma melhor análise, apresentamos o gráfico de comparação, por distrito de saúde, do número de doses administradas da vacina contra poliomielite, nas duas etapas da campanha realizada este ano em Porto Alegre.

O presente Boletim Epidemio- lógico se caracteriza pela abertura de espaço para outras equipes mostrarem seus trabalhos.

Temos artigos da Equipe de Vigilância de Alimentos e da Equipe de Vigilância de Serviços, ambas da Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde, que demonstram a relação direta da vigilância na prevenção de problemas de saúde.

D e s t a c a m o s o t e x t o

"VACINAÇÃO CONTRA A RUBÉOLA:

RISCO TERATOGÊNICO?" com autoras do Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do SIAT Serviço de I n f o r m a ç ã o s o b r e A g e n t e s Teratogênicos, Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Esse tema é de extrema importância para toda a rede de serviços de saúde que participou da campanha da rubéola e está investigando as gestantes vacinadas inadvertidamente.

Os textos sobre meningite por Haemophilus influenzae, doença meningocócica e hepatites fazem uma ótima análise com dados que suprem, embora parcialmente, a falta do quadro das doenças investigadas.

Acreditamos que no próximo boletim possamos apresentar novamente os dados de todas as doenças de notificação compulsória investigadas em Porto Alegre.

Esperamos que, cada vez mais, este Boletim Epidemiológico seja um veículo de informação de saúde e para a saúde, tendo como premissa a complexidade do trabalho de todos os agentes de saúde que fazem parte deste sistema.

AVALIAÇÃO DA CAMPANHA NACIONAL CONTRA A POLIOMIELITE 2002

COBERTURA VACINAL EM CAMPANHAS DE VACINAÇÃO PORTO ALEGRE - RS

89,14 91,45 99,49 96,99 99,19 99,14 105,97 101,8 102,07 106,63 100,4 95,4 95,7

83,93

0 20 40 60 80 100 120

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

96 96 97 97 98 98 99 99 0 0 1 1 2 2

cobertura cobertura

anos / 1º e 2º dias 0-4 anos (%)

Cada serviço de saúde deverá analisar criteriosamente sua realidade e traçar a melhor estratégia para atingir uma melhor cobertura.

Lembramos que, mesmo não havendo nenhum caso de poliomielite em nosso país nos últimos 13 anos, precisamos manter coberturas vacinais elevadas e homogêneas para impedir a reintrodução do poliovírus selvagem em nosso meio.

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Geila Randünz Vieira Coordenadora da ECVSS/CGVS/SMS/ POA Marli Hoch Farmacêutica/ECVSS;

Anderson Araújo de Lima Físico /ECVSS;

PERFIL DOS SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA DE PORTO ALEGRE

ALAVARÁ DE SAÚDE MUNICIPAL PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO AMBIENTES MÍNIMOS

INTEGRIDADE DA ESTRUTURA, VENTILAÇÃO, ILUMINAÇÃO E TELAS ADEQUAÇÃO DO LAVATÓRIO EXCLUSIVO PARA FíSTULAS LAVATÓRIO EXCLUSIVO PARA EQUIPE TÉCNICA LOCAL EXCLUSIVO PARA ARMAZENAMENTO ADEQUAÇÃO - N.º DE SALAS DE REUSOS SEPARAÇÃO DE SALA C - TODOS OS PAC.

SALA EXCLUSIVA PARA B POSSUI GERADOR DE EMERGÊNCIA MÁQUINAS DE TANQUE (PONTOS) MÓDULOS DE DIÁLISE

TRATAMENTO DE ÁGUA (Ñ compromete o serviço)

ADEQUAÇÃO NO EQ. (Condutivimetro, reservatório, recirculação, etc.) OSMOSE REVERSA

ÁGUA MICROBIOLÓGICO (resultados e freqüência) ÁGUA FÍSICO-QUÍMICO

AVALIAÇÃO DE CBH NA SAÍDA DA MAQ.

ROTINAS DO SIST. DE TRATAMENTO DE ÁGUA ROTINAS ESCRITAS DE ENFERMAGEM PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM USO DE EPI'S

HIGIENE , LIMPEZA E ORGANIZAÇÃO DA SALA ROTINAS DO CONTROLE DO SIST. DE TRATAMENTO N.º DE REPROCESSAMENTOS DOS DIALISADORES NÃO REUSA O ISOLADOR DE PRESSÃO CCIH

REALIZA A TOTALIDADE DOS EXAMES NA PERIODICIDADE NORMATIZADA RT EXCLUSIVA PARA MÉDICO

RT EXCLUSIVA PARA ENFERMAGEM QUALIFICAÇÃO DO ENFERMEIRO RT

QUANTIDADE DE PROFISSIONAIS EM CONFORMIDADE

SERVIÇOS DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ITENS AVALIADOS

21%

31%

44%

19%

69%

81%

80%

47%

67%

89%

14%

6%

88%

31%

94%

100%

7%

38%

94%

38%

69%

63%

19%

71%

94%

75%

82%

88%

75%

88%

94%

2002/1

% ADEQUAÇÃO Tabela I: Itens avaliados e % de adequação

Os seguintes itens apresentaram índices inferiores a 50 % de adequação na totalidade dos estabelecimentos avaliados: alvará de saúde (21%); projeto arquitetônico aprovado (31%); ambientes mínimos (44%); Integridade da estrutura, ventilação, iluminação e telas (19%); separação de sala para todos os pacientes portadores de hepatite C (47%); procedimentos de enfermagem (38%); rotinas escritas do sistema de tratamento de água (19%);

adequação do equipamento de tratamento de água - condutivimetro, reservatório adequado, recirculação, etc.- (31%); contagens de bactéria heterotróficas na saída das máquinas após a sessão de hemodiálise (7%).

O município de Porto Alegre conta com 16 serviços de terapia renal substitutiva, atendendo 1260 pacientes em tratamento renal substitutivo, dispostos da seguinte forma:

1197 em hemodiálise, 43 com Diálise Peritonial C o n t í n u a ( D P A C ) e 2 0 c o m D i á l i s e P e r i t o n i a l Automática(ADP).

No intuito de verificar a adequação dos serviços de terapia renal substitutiva à Portaria 82/00/ANVISA/MS e à Portaria 263/02 MS/GM, bem como cumprir com seu papel de promoção de saúde e prevenção dos agravos, a Equipe de Controle e Vigilância dos Serviços de Saúde (ECVSS) inspecionou a totalidade dos serviços dessa natureza localizados no município de Porto Alegre no período de março a maio de 2002.

Para tal avaliação, utilizou-se como base o roteiro de inspeção elaborado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sendo então avaliadas: a situação documental e a estrutura física; a adequação da funcionalidade; os procedimentos (principalmente em relação ao sistema de tratamento de água), a realização dos exames dos pacientes e as precauções universais, e finalmente, a equipe técnica. Desta forma criou-se um sistema de avaliação de resultados, reunindo-os em itens, atribuindo valores lógicos (1 e 0) para a adequação ou não dos mesmos, e totalizando-os em percentuais que, de forma objetiva, considerando o grau de risco atribuível a cada item, orientasse as ações da ECVSS/CGVS/SMS/PMPA.

1197

311

54 20

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

1 2 3 4

GRÁFICO 1: Perfil epidemiológico da população em terapia renal substitutiva em PoA.

Fonte: Equipe de Vigilância em Serviços/CGVS/SMS/POA

O perfil epidemiológico da população submetida a terapia renal substitutiva do município de POA aparece no gráfico 1, onde:

1. total de pacientes em TRS 2. total de pacientes com hepatite C 3. total de pacientes com hepatite B 4. total de pacientes com HIV.

A análise dos resultados, em que pese a situação crítica evidenciada na área normativa e legal, revela que existe grande disparidade nas precauções universais, além de inúmeras inadequações devidas a ausência de projeto arquitetônico aprovado, tais como fluxos cruzados, ausências de ambientes indispensáveis para a realização dos procedimentos, inexistência de acessos para ambulâncias, etc. Todavia, deve-se destacar que os equipamentos disponibilizados em Porto Alegre encontram- s e d i s t r i b u í d o s d a s e g u i n t e f o r m a : m á q u i n a s proporcionadoras 80 %, máquinas de tanque 14% e módulos de diálise 6%, sistema de tratamento de água por osmose reversa 93%.

Ainda que exista inadequações na totalidade do parque disposto em Porto Alegre, a ECVSS primou por intervir nestas de forma educativa e motivadora, buscando não apenas ações legais mas a alteração de comportamento visando mudanças permanentes. Logo, os serviços foram notificados a regularizar as inadequações, a disponibilizar a equipe técnica para participação em curso de precauções universais ministrado por especialista no tema nesta Secretaria, além de reunião com os responsáveis técnicos de todos os prestadores de serviço.

Finalmente, concluiu-se pelos seguintes encaminhamentos:

6 Separação de sala para os portadores de hepatite C;

6 estabelecimentos de pontos para análise de água;

6 estabelecimento da análise da solução de diálise pós sessão na saída da máquina;

6 obrigatoriedade na instalação de condutivimetro;

6 realização da avaliação de marcadores virais previamente ao ingresso em TRS

6 vacina para hepatite B, assim como dosagem de alumínio sérico.

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A Equipe de Vigilância de Alimentos EVA - é uma das equipes que compõe a Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde da SMS. Tem por objetivo garantir a qualidade sanitária dos alimentos em todas as suas fases, desde a produção até a mesa do consumidor, através das ações de fiscalização em todo o comércio de alimentos do município.

Sua área de atuação compreende a fiscalização de cerca de 15.000 estabelecimentos regulares, além do comércio ambulante e o informal. Atua também em caráter educativo, seja durante as inspeções sanitárias ou através de palestras sobre higiene de alimentos e nas investigações de surtos de Doença Transmitida por Alimento (DTA), assunto que abordaremos neste artigo.

O termo Doença Transmitida por Alimento (DTA) é aplicado para uma síndrome gastrintestinal, embora possa estar associado a sintomas extra-intestinais, conforme o agente etiológico envolvido (MS, 2001).

O Ministério da Saúde define como caso de Doença Transmitida por Alimento, o evento no qual uma pessoa apresenta sinais e sintomas após ingestão de alimento considerado contaminado por evidência clínica- epidemiológica e/ou laboratorial. E, para que se considere surto de DTA é necessário que duas ou mais pessoas apresentem, num determinado período de tempo, sintomas semelhantes após ingerirem os mesmos alimentos, considerados suspeitos pelos mesmos critérios.

No Brasil, a ocorrência destes surtos é de notificação obrigatória desde 1999 (Portaria GM/MS nº 1461 de 22/12/99), porém, sabemos que há subnotificação.

Segundo Forsythe (2002), este é um fenômeno mundial, e as proporções entre casos estimados de toxinfecção alimentar casos notificados são demonstrados na Figura 1.

Pirâmide que ilustra a notificação dos casos: ponta do iceberg Fonte: Forsythe, 2002

Figura 1

Isto ocorre porque a doença se manifesta, na maioria das vezes, de forma leve, a ponto de não necessitar tratamento médico e pelo consumidor não considerar importante a apresentação de distúrbios gastrintestinais esporádicos, além do desconhecimento de que pode e deve denunciar para que novos casos sejam evitados. Também, por último, na rotina sobrecarregada dos serviços de saúde, parece haver pouco espaço para a notificação dos surtos de DTA.

Quando há suspeita da ocorrência de surto de DTA, a comunicação com a Equipe de Alimentos deve ser tão rápida quanto possível (por telefone, fax) para que se possa dar início a investigação em tempo hábil. Isto porque é necessário identificar e entrevistar todos os envolvidos,

Tabela I - Surtos notificados e investigados por ano pela Equipe de Vigilância Sanitária de Alimentos.

ANO Nº OCORRÊNCIAS N° DOENTES

1995 81 488

1996 60 357

1997 49 632

1998 23 76

1999 32 268

2000 35 602

2001 15 398

TOTAL 295 2821

Fonte: Equipe de Vigilância em Alimentos/CGVS/SMS/POA

SURTOS DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR: A IMPORTÂNCIA DA NOTIFICAÇÃO

Carla Rosane Bacêdo de Vargas Médica Veterinária Equipe de Vigilância de Alimentos/CGVS/SMS

(comensais doentes e não doentes), determinar a origem dos alimentos ou matérias primas, o cardápio suspeito e proceder a coleta das amostras de alimento para análise laboratorial.

A análise de todas estas informações permite confirmar ou não a ocorrência do surto. Caso confirmado, faz-se necessário identificar as falhas que levaram à contaminação e/ou propiciaram o crescimento microbiano, o agente causal, bem como definir as medidas necessárias para a correção destas falhas a fim de evitar novas ocorrências. Para agilizar o processo, deverão ser informados à Equipe de Alimentos, nome/endereço/telefone do paciente envolvido, ou local de internação, para que seja possível visitá-lo. O local onde os alimentos foram comprados ou consumidos também deve ser comunicado.

Ressaltamos que para um melhor diagnóstico da patologia é muito importante a coleta de amostras clínicas (fezes, sangue, vômito, ou outros) no momento da assistência médica, para que seja identificado o agente etiológico.

A tabela a seguir apresenta o total dos surtos notificados e investigados desde 1995, após a

municipalização da Vigilância Sanitária de Alimentos, e o número de doentes envolvidos.

No período de 13 de abril a 17 de maio de 2002 ocorreu a Campanha de Vacinação contra a Gripe para toda a população acima de 60 anos.

Neste ano, a meta do município de Porto Alegre era vacinar 163.239 habitantes idosos. Durante o período da campanha, foram aplicadas 106.654 doses da vacina, representando uma cobertura vacinal de 65,34%. No entanto, esses valores se tornam mais positivos se tomarmos, como base de cálculo, a orientação do Programa Nacional de Imunizações(PNI), cuja meta era vacinar 70% da população acima de 60 anos, isto é, 114.267 pessoas. Tomando como base essa meta, o cálculo de cobertura vacinal para Porto Alegre se eleva para 93,34%.

A vacina continua disponível em todas as unidades de saúde para as pessoas portadoras de doenças crônicas, portadoras sintomáticas e assintomáticas do vírus HIV, trabalhadores da área saúde e educação, policiais civis e militares.

AVALIAÇÃO DA CAMPANHA DE VACINAÇÃO CONTRA A GRIPE EM 2002.

BIBLIOGRAFIA:

FORSYTHE, S. J. Microbiologia da Segurança Alimentar. Porto Alegre : Artmed, 2002, 424 p.

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001. Manual integrado de prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos. (Provisório) 140 p.

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1- Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

2 - SIAT Serviço de Informação sobre Agentes Teratogênicos, Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência:

Lavínia Schüler Faccini

Departamento de Genética Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Caixa Postal 15053, Ag. Agronomia 91501-970, Porto Alegre RS - Brasil e-mail: [email protected]

Fax: (51) 3316-8010 - Fone: SIAT: (51) 3316-8008

A rubéola foi considerada como uma virose banal até o ano de 1941, quando o oftalmologista australiano Sir Norman McAlister Gregg observou em sua clínica uma aumento súbito de recém nascidos com catarata e cardiopatia congênita, filhos de mães que adquiriram rubéola nas primeira semanas de gestação durante a epidemia de 1940 1941 na Austrália. A associação entre surdez congênita e rubéola materna foi reconhecida em 1943 por Swan et al e por Gregg, em 1944 (Webster, 1998).

Esta constatação de uma síndrome da rubéola congênita foi de suma importância, pois demonstrava, pela primeira vez no homem, que um agente ambiental poderia interferir no desenvolvimento do embrião humano. Até este momento acreditava-se que o útero era uma barreira que protegia o embrião de agressões ambientais, e a rubéola foi o primeiro exemplo de infecção fetal transplacentária capaz de determinar malformações.

A rubéola congênita ocorre quando a mulher contrai o vírus durante a gestação. Aproximadamente 85% das mulheres que contraem rubéola no primeiro trimestre a transmitem para seu feto (Josefson, 2001). Ghidini & Lynch (1993) estimaram que quando a infecção materna ocorre nas primeiras 4 a 6 semanas de gestação, esta resulta na síndrome da rubéola congênita (SRC) em 100% dos indivíduos; ocorrendo a partir da 7ª até a 12ª semana, em 80%; na 13ª até a 16ª semana, em 45 a 50%; e até a 20ª semana, em 6%. Não foi observado nenhum caso quando a doença materna ocorre após 20 semanas de gestação.

Próximo à metade do segundo trimestre, o feto é capaz de desenvolver uma resposta imune primária independente.

Além disso, trocas placentárias permitem o aumento da transferência de anticorpos maternos. Este fenômeno pode explicar porque a incidência da SRC diminui tão dramaticamente quando a infecção materna ocorre depois da metade do segundo trimestre (Webster, 1998; Coulter, 1999). É importante salientar que a infecção fetal pode ocorrer sem quaisquer seqüelas da SRC após a infecção materna em qualquer período da gestação (CDC, 1998). As principais características clínicas da SRC estão sumarizadas na tabela ao lado:

1. A síndrome da rubéola congênita

VACINAÇÃO CONTRA A RUBÉOLA:

RISCO TERATOGÊNICO?

Lenice Minussi1

Larissa Valency Enéas2

Laura Menna Barreto2

Nina Stein2

Maria Teresa Vieira Sanseverino2

Lavínia Schüler-Faccini1-2

Tabela 1. Critérios clínicos da SRC

Maiores Menores

Catarata Púrpura

Glaucoma Hepatoesplenomegalia

Retinopatia Microcefalia

Cardiopatia Retardo mental

Surdez Meningoencefalite

Radioluscências ósseas Fonte: Reef S. e cols., 2000

2. Susceptibilidade à rubéola em mulheres em idade reprodutiva e importância da vacinação

3. Riscos Teratogênicos Envolvidos

No Brasil, no ano de 1986, foi realizado inquérito sorológico em mulheres na faixa de 10 a 21 anos, em 5 capitais brasileiras, incluindo Porto Alegre; a prevalência de anticorpos anti-rubéola no total das amostras coletadas foi de 70,9%, e na nossa capital foi de 76,3% (SES,1997). No Rio Grande do Sul, a rubéola é uma doença endêmico- epidêmica, sendo que a última epidemia ocorreu em 1995. A notificação da doença, implantada em 1978, registrou um total de 113.870 casos até 1995. Segundo o CDC de Atlanta, em 0,13% dos casos relatados de rubéola ocorre a SRC;

portanto, estima-se que no Rio Grande do Sul tenham ocorrido, até 1995, cerca de 148 casos de SRC. Este fato acarreta altos custos sociais ao Estado em decorrência de óbitos e acompanhamento de crianças que apresentem seqüelas. O controle da SRC pode ser alcançado através da adoção de estratégias de vacinação direcionadas a mulheres em idade reprodutiva (SES, 1997).

A vacinação contra a rubéola foi primeiramente disponível nos EUA em 1968. Desde a autorização da vacina da rubéola em 1969, o número de casos nos Estados Unidos diminuiu 99%, de 57.686 casos em 1969 para 271 casos em 1999 (CDC, 2000).

No Brasil a vacinação obrigatória em crianças começou a fazer parte do calendário vacinal a partir de 1997.

Sendo assim, na hipótese de uma epidemia no presente em nosso país, a idade predominante da disseminação da infecção seria a partir da adolescência e incluindo os anos férteis. Esta é a razão principal para o establelecimento de uma estratégia adicional de imunização que está ocorrendo no Brasil de vacinar em campanhas massivas todas as mulheres entre 12 e 39 anos de idade. No Rio Grande do Sul esta campanha ocorreu entre os dias 15 de junho a 19 de julho de 2002.

Com exceção do Japão, a vacina utilizada é constituída pelo vírus atenuado RA 27/3, produzido em células de fibroblastos humanos. A immunogenicidade deste vírus é alta, produzindo a soroconversão em aproximadamente 100% das pessoas vacinadas, e embora o título médio dos anticorpos seja mais baixo após a vacinação, a imunidade produzida parece ser similar àquela ocorrida depois de uma infecção natural (Plotkin, 2001). Dados relativos a persistência dos anticorpos após a vacinação são de alguma maneira variáveis, mas a maioria dos estudos demonstra a manutenção dos anticorpos por no mínimo 20 anos (Plotkin & Buser, 1985; Christenson & Bottiger, 1994).

A gravidez constitui a maior contra-indicação à administração da vacina anti-rubéola. A principal preocupação com a segurança da vacina é a possibilidade que ela possa causar a Síndrome da Rubéola Congênita se administrada durante a gravidez (Plotkin, 2001). Com a

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vacinação ocorre viremia, porém de menor duração que a provocada pela infecção natural. Embora o vírus não seja detectável na maioria dos casos, o mesmo pode atravessar a barreira placentária e alcançar o feto em aproximadamente 5% dos casos, determinando reação imunológica fetal (IgM+). Esta positividade imunológica, entretanto, não foi acompanhada, nestas descrições, por nenhuma seqüela clínica. (Preblud e cols, 1981; MMWR, 1989; CDC, 2001).

Evidências retrospectivas, no entanto, sugerem que o risco do desenvolvimento da síndrome após a vacinação no início da gestação é pequeno, se existente. O Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC) possui um registro de 683 mulheres grávidas que receberam inadvertidamente a vacina entre os anos de 1979 a 1988 e encontrou os seguintes resultados: entre as 272 mulheres suscetíveis na vacinação, houve 212 bebês nascidos vivos; ocorreram 13 abortos espontâneos ou natimortos; 31 abortos induzidos e 18 nascimentos com resultados desconhecidos. Nenhum caso de SRC foi observado nesta amostra (CDC, 2001).

Um estudo realizado pela Dra. Zina Levicheck do Motherisk da Universidade de Toronto no Canadá, comparou as taxas de malformações fetais em crianças nascidas de 94 mulheres que receberam erroneamente a vacina contra a rubéola com 94 mulheres grávidas que não foram vacinadas durante a gestação. A taxa de anormalidades fetais foi similar em ambos os grupos.

Nenhuma diferença significativa existiu em taxas de perdas fetais, baixo peso ao nascimento, ou problemas de desenvolvimento entre os dois grupos. Resultados de testes relacionados a audição também foram equivalentes nos dois grupos. A única diferença significante foi a alta taxa de abortos provocados no grupo que recebeu a vacina durante a gestação, refletindo a ansiedade materna causada pela vacinação inadvertida (Josefson, 2001).

Mesmo assim, devido ao fato do vírus selvagem da rubéola ser altamente teratogênico no início da gestação, a vacina, que é composta pelo vírus vivo atenuado, não é recomendada durante a gestação. Por isso, mulheres que receberam a vacina são recomendadas a evitar a concepção até 1 mês após a vacinação.( Tookey, 2001;

CDC, 2002)

Embora haja inexistência de casos compatíveis com SRC observados na prole de gestantes após a vacinação contra a rubéola, não se pode afastar, ainda um risco teórico inferior a 1,6% de SRC nestes bebês. Este é um risco puramente teórico que inclui a ausência de casos de SRC após vacinação materna durante a gravidez e o número da amostra mundial disponível. É importante observar, também, que o risco base da população para defeitos congênitos em geral no Brasil e no mundo, na ausência de infecção por rubéola ou outro fator de risco, é em torno de 3%. Desta forma, a vacinação inadvertida de gestantes não deve ser uma razão para a interrupção da gravidez (CDC, 2001).

A infecção materna pelo vírus selvagem da rubéola está associada a graves defeitos congênitos que constituem a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), justificando estratégias de vacinação em massa de mulheres em idade reprodutiva. Até o momento não há descrição de nenhum

4. Conclusão

caso de SRC provocado por vírus vacinal . Assim, não há indicação para interrupção de gestação em situações de mulheres vacinadas inadvertidamente durante a gravidez.

BIBLIOGRAFIA

CDC. Measles, mumps, and rubella Vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Imminization Practices (ACIP). (1998). MMWR 47:1-67.

CDC. Rubella among hispanic adults Kansas, 1998, and Nebrasca, 1999. (2000). MMWR 49:225-228.

CDC. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome.

(2001). MMWR 50: 1-23.

CDC. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine.

(2002). JAMA 287: 311-312.

CHRISTENSON, B.; BOTTIGER, M. Long-term follow-up studt of rubella antibodies in naturally immune and vaccinated your adults. (1994). Vaccine 12: 41-45.

COULTER, C.; WOOD, R.; ROBSON, J. Rubella infection in pregnancy. (1999). Commun Dis Intell 23:93-96.

JOSEFSON, D. Rubella vaccine may be safe in early pregnancy. (2001). BMJ 322: 695.

MMWR. Rubella vaccination during pregnancyUnited States, 19711988. (1989). JAMA 261: 3374-3376.

PLOTKIN, S.A. Rubella eradication. (2001). Vaccine 19:

3311-3319.

PLOTKIN, S.A.; BUSER, F. History of RA 27/3 rubella vaccine. (1985). Rev Infect Dis 7:S77-78.

PREBLUD, S.R.; STETLER, H.C.; FRANK, J.A. JR.;

GREAVES, W.L.; HINMANN, A.R.; HERRMANN, K.L. Fetal risk associated with rubella vaccine. (1981). JAMA 246:1413-1417.

REEF, S.; PLOTKIN, S.A.; CORDERO, J.F. Preparing for elimination of congenital rubella syndrome (CRS): summary of a workshop on CRS elimination in the United States.

(2000). Clin Infect Dis 31:85-95.

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE. Programa de controle da rubéola e síndrome da rubéola congênita.

(1997). Normas técnicas e operacionais. 1-28

TOOKEY, P. Pregnancy is contraindication for rubella vaccination still. (2001). BMJ 322:1489.

WEBSTER, W.S. (1998). Teratogen update: congenital rubella. Teratology 58:13-23.

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Nosso objetivo com esta análise é avaliar o comportamento das meningites bacterianas pelo Hib em Porto Alegre após a introdução da vacina no calendário infantil.

O Haemophilus influenzae é um cocobacilo gram negativo, que não se identifica e cultiva com facilidade. È classificado em cepas encapsuladas (a, b, c, d, e, f ), de acordo com as características antigênicas da cápsula, e não encapsuladas que são denominadas não tipáveis. O Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) é um dos principais germes causadores de infecções invasivas na infância, como:

meningite, epiglotite, osteomielite, artrite séptica, celulite, pericardite, bacteremia, etc., especialmente antes dos cinco anos de idade. O modo de transmissão mais comum é de pessoa para pessoa por contato direto ou por via respiratória, diretamente relacionada com aglomerações domésticas e permanência em creches.

A forma mais eficaz de prevenção da doença é através da vacina. Nos países onde foi introduzida a vacinação observou- se uma queda de 99% nas infecções causadas pelo Hib. O impacto epidemiológico da vacina vai além da proteção individual pois diminui o estado de portador, reduzindo assim a sua transmissão. Pessoas com risco maior para a doença pelo Hib podem não responder adequadamente à vacina (imunodeprimidos, asplênicos, etc.). Lembramos que a vacina não confere proteção para os germes não encapsulados (principais causadores de otite média aguda) e para os outros sorotipos.

No Brasil, a vacina foi introduzida na rede pública em julho de 1999, porém, nesse primeiro momento, sua distribuição foi irregular. O esquema de vacinação implantado em nosso meio foi o de 3 doses aos 2, 4, e 6 meses, sem a dose de reforço. Para as crianças maiores de 1 ano e aquelas que não completaram o esquema básico, é preconizada a realização de uma dose da vacina no segundo ano de vida.

Desde 1995, a vigilância das meningites em nossa cidade é de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Durante esse período houve uma sensível melhora da qualidade da notificação e do diagnóstico dos casos. A gráfico 1 mostra a evolução histórica das meningites por Hib de indivíduos residentes no municipio, a partir daquele ano. Pode-se observar que após a introdução da vacina em 1999 ocorreu uma importante redução do número de casos.

O IMPACTO DA VACINA DO HAEMOPHILUS INFLUENZAE DO TIPO B NAS MENINGITES

BACTERIANAS EM PORTO ALEGRE

Rosana Ouriques Iung Médica da ECE/CGVS Juarez Cunha Médico da EIS/CGVS

As tabelas acima mostram cada caso identificado com sua faixa etária, critério diagnóstico, número de doses recebidas da vacina e ocorrência de óbito. A maioria dos casos ocorreu em menores de 2 anos (70,58%) e 1 caso em adulto, paciente alcoolista e com tuberculose. Dos casos apresentados, em 4 não foi possível recuperar a informação sobre situação vacinal prévia; 9 casos não eram vacinados (fora o adulto), sendo um deles uma criança com 1 mês de idade, portanto, ainda não havia iniciado o esquema vacinal para Hib. Dos 3 casos com história de ter recebido a vacina, 2 tinham o esquema incompleto e somente 1 criança, com 4 meses e duas doses da vacina, teve diagnóstico de meningite por Hib.

Em relação aos critérios de diagnóstico laboratorial, a maioria 70% dos casos foi por cultura, 18% por CIE e látex e 12% somente látex mostrados no gráfico abaixo.

Tabela I - Característica dos casos de meningite por Haemophilus influenza do ano de1999

idade( meses) critério diagnóstico nº de dose da vacina óbito

12 cultura ignorado não

8 CIE e látex zero não

12 látex ignorado não

12 cultura zero não

48 CIE e látex zero não

4 cultura duas não

Tabela II - Características dos casos de meningite por Haemophilus influenza no ano de2000

36 CIE e látex ignorado não

4 cultura uma não

4 látex ignorado não

Tabela III - Caracterísiticas dos casos de meningite por Haemophilus influenza no ano de 2001

1 cultura zero não

48 cultura zero sim

44 anos cultura zero não

Tabela IV - Caracterísiticas dos casos de meningite por Haemophilus influenza no ano de 2002

8 cultura uma não

1 cultura zero não

Gráfico 2 - Critérios de diagnóstico laboratorial dos casos de meningite por Haemophilus influenza nos período de 1999 a 2002( até SE 32)

18%

12%

70%

cultura CIE e látex

látex Fonte:ECE/CGVS/SMS/POA

Fonte:ECE/CGVS/SMS/POA

Fonte:ECE/CGVS/SMS/POA Fonte:ECE/CGVS/SMS/POA

Gráfico 1 - Nº de casos de meningite por Haemophilus influenza em moradores de Porto Alegre no periodo de

1999 a 2002*( até SE 32)

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Na Tabela 5, pode-se observar também uma redução dos casos totais de meningite em nossa cidade a partir de 1999.

Observa-se uma diminuição dos casos de meningites bacterianas não identificadas e das meningites não especificadas, levantando a hipótese de que a prevalência do Hib poderia estar sendo subestimada pela dificuldade diagnóstica característica dessa bactéria.

Tabela V - SÉRIE HISTÓRICA DE MENINGITES BACTERIANAS PORTO ALEGRE - 1995 A 2001 Meningites

bacterianas não especificadas,

0 - 18 anos ANOS

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 (parcial

semana 37) TOTAL Total óbitos

Todas as causas, 0 -18 anos

367 291 379 372 355 281 174 2219

102

Todas as causas 0 - 4 anos

220 178 207 214 194 176 100 1289

73

53 (2 óbitos) 27 (0 óbito) 42 (2 óbitos) 35 (2 óbitos) 31 (1 óbito) 22 (2 óbitos)

18 (0 óbito) 228

09

Meningites bacterianas

não especificadas,

0 - 4 anos 37 (2 óbitos)

19 (0 óbito) 21 (1 óbito) 20 (0 óbito) 15 (0 óbito) 15 (2 óbitos)

11 (0 óbito) 138

05

Meningites bacterianas **

total, 0 - 4 anos 90 (9 óbitos) 78 (9 óbitos) 91 (7 óbitos) 64 (6 óbitos) 77 (7 óbitos) 59 (9 óbitos) 38 (6 óbitos)

497 53

Meningites meningocócicas,

0 - 4 anos Ignorado*

30 (5 óbitos) 31 (1 óbitos) 21 (2 óbitos) 39 (5 óbitos) 29 (6 óbitos) 14 (2 óbitos)

164 21

Meningites hemófilos, 0 - 4 anos 22 (2 óbitos) 16 (2 óbitos) 23 (2 óbitos) 16 (2 óbitos) 7 (0 óbito) 4 (0 óbito) 3 (1 óbito)

91 09 Nossa conclusão é de que a vacina tem se mostrado extremamente eficaz, com uma redução importante do número de casos em todos os locais onde foi introduzida. A diminuição dos outros casos de meningites bacterianas não identificadas bem como das meningites não especificadas, merece uma análise estatística e epidemiológica mais profunda para chegarmos às razões dessa redução

* não estão digitados no SINAN os casos de doença meningocócica de 1995. Em 1995 ocorreram 83 casos de Doença Meningocócica com 07 óbitos (TODAS as idades).

** Retiradas as virais, as por TB e as meningites não especificadas. Pode haver alguma meningite por criptococos ou fungos residual, mas é pouco provável nesta faixa etária. Ou seja : meningites por hemófilos + meningocócica + pneumococo + bacterianas especificadas + bacterianas não especificadas.

Fonte: Núcleo Científico, Equipe de Controle Epidemiológico, Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde, Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre.

Neste ano de 2002, até a Semana Epidemiológica número 33, ocorreram 20 casos de Doença Meningocócica em pacientes com domicílio em Porto Alegre. O gráfico abaixo mostra a distribuição dos mesmos em comparação aos anos anteriores.

Entre todos os casos de doença meningocócica, até a SE 33, os óbitos ocorreram nos pacientes que apresentaram somente meningococcemia, conforme pode ser visto na tabela abaixo.

Somente cinco casos tiveram diagnóstico clínico, os demais tiveram a identificação da bactéria Neisseria meningitidis, com os seguintes sorogrupos:

! Sorogrupo B: 8 casos

! Sorogrupo C: zero casos

! Sorogrupo Não identificado: 07 casos

casos acumulados/2002

Doença Meningocócica em Porto Alegre: número acumulado de casos por semana epidemiológica, período de 2000 a 2002

Fonte: ECE/CGVS/SMS/POA

DOENÇA MENINGOCÓCICA

Tabela I - Distribuição de casos e óbitos da doença meningocócica em Porto Alegre no ano de 2002

diagnóstico final n de casos % n de óbitos letalidade em %

meningococcemia 5 2 40,00

meningite meningocócica 6 0,00

men. meningocócica com

meningococcemia 9 0,00

Total 20 100 2 10

Municipalizada no final do ano de 1994, a Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis Agudas passou a ser realizada pela Equipe de Controle Epidemiológico (ECE) da Coordenadoria Geral da Vigilância à Saúde (CGVS) da Secretaria de Saúde de Porto Alegre.

Desde o início, esta equipe teve como base as doenças de notificação compulsória definidas em portaria ministerial vigente em 1994, que, entretanto, não listava as hepatites como doenças de notificação compulsória. As mesmas foram incluídas, posteriormente, com a publicação da Portaria 1.100, de 24/05/96.

Embora não houvesse ainda a referida inclusão em 1994, os técnicos da ECE optaram por iniciar imediatamente a vigilância epidemiológica das hepatites virais, devido ao perfil de morbidade das mesmas, assim como pela grande demanda de atendimentos às hepatites virais na rede pública de saúde.

Com o decorrer das primeiras investigações epidemiológicas, constatamos que as hepatites virais constituem-se efetivamente em um problema de saúde pública, com um profundo desconhecimento etiológico e das formas de transmissão, tanto pela população como por profissionais da área de saúde, além de uma significativa deficiência de infra-estrutura da saúde pública para o controle destas doenças.

Orientada por este conhecimento, a ECE começou a desenvolver ações simultâneas que visavam agilizar o atendimento assistencial, reordenando o fluxo de consultas aos doentes crônicos do vírus da hepatite C, assim como estruturar o apoio diagnóstico para detecção dos casos de hepatites A, B e C, criando um laboratório de referência para as nossas unidades de saúde. O Laboratório Central de Análises Clínicas da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, foi então, preparado e I. Introdução

II. Problema

III. Processo de trabalho

A TRAJETÓRIA DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA HEPATITE VIRAL DO TIPO C EM PORTO ALEGRE

Maristela Fiorini Lisiane Acosta Enfermeiras da ECE/CGVS/SMSPA Reforçamos a importância da solicitação por parte do corpo clínico e o pronto processamento de culturas de líquor e sangue para pacientes com clínica de septicemia e/ou manifestações cutâneas (petéquias ou sufusões hemorrágicas), objetivando um melhor diagnóstico etiológico e epidemiológico das meningites.

(8)

TIRAGEM: 2000 Exemplares - Periodicidade trimestral. Sugestões e colaborações podem ser enviadas para:

Av. João Pessoa, 325 - 2 andar - sala 5 - Cep: 90040-000

Porto Alegre - RS - Fone: (0xx51) 3216.8890 - Fax: (0xx51) 3216.8856.

Está publicação encontra-se disponível no endereço eletrônico www.portoalegre.rs.gov.br/sms no formato PDF.

Editoração e Impressão:

Fone/Fax: (51) 3346.1577

email: rggrafic@terra.com.br - www.graficabrasul.com.br SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE:

Joaquim Dahne Kliemann

COORDENADOR DA COORDENADORIA GERAL DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE:

Marcelo Bósio

CHEFE DA EQUIPE DE CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO:

Adelaide Kreutz Pustai

MEMBROS DA EQUIPE DE CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO:

Adelaide Kreutz Pustai / Ana S..de G. Munhoz / Ana Sir C. Gonçalves Ângela M. L. Echevarria / Cláudio R. de J. Rodrigues / Débora B. G. Leal Edi de Souza / Eliane C. Elias / Eliane N. Siqueira / Larissa Simão Beskow Leila V. F. Campo / Lisiane M. W. Acosta / Mara B. S. Ourives / Márcia C. Santana Mª. Aparecida M. Vilarino / Maria da G. S. de Bastos / Maria de Fátima de B. Rigatti Maria R. V. Brito / Maristela F. Tósca / Marli T. G. Ferreira / Naiar S. Marques Niraci P. Perin / Orlandina de O. Pereira / Patrícia C. Wiederkehr / Patrícia Z. Lopes

Paulina B. Cruz Rita D. Jobim / Rosane T. da C. Linck / Rute da S. Lopes Simone S. B. Garcia / Sônia V. Thiesen / Vera L. J. Ricaldi / Vera R. da S. Carvalho

REVISÃO DE TEXTO:

Prof. Roque Amadeu Kreutz

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Joaquim Dahne Kliemann

COORDENADOR DA COORDENADORIA GERAL DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE:

Marcelo Bósio

CHEFE DA EQUIPE DE CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO:

Maria Regina Varnieri Brito

MEMBROS DA EQUIPE DE CONTROLE EPIDEMIOLÓGICO:

Adelaide Kreutz Pustai / Ana S.de G. Munhoz / Ana Sir C. Gonçalves Ângela M. L. Echevarria / Clarice Michelini / Cláudio R. de J. Rodrigues

Débora B. G. Leal / Edi de Souza / Eliane C. Elias / Eliane N. Siqueira Leila V. F. Campo / Lisiane M. W. Acosta / Leticia Garay Martins / Mara B. S. Ourives

Márcia C. Santana / Mª. Aparecida M. Vilarino / Maria da G. S. de Bastos Márcia C. Calixto / Maria R. V. Brito / Maristela Fiorini / Marli T. G. Ferreira Naiar S. Marques / Niraci P. Perin / Patrícia C. Wiederkehr / Patrícia Z. Lopes Paulina B. Cruz / Rosana I. Ouriques / Rosane T. da C. Linck / Rute da S. Lopes

Simone S. B. Garcia / Sônia V. Thiesen / Vera L. J. Ricaldi Vera R. da S. Carvalho

equipado para a realização dos exames de marcadores virais, para hepatites virais agudas ou crônicas, possibilitando assim, o diagnóstico etiológico disponibilizado para toda a rede de atenção primária, além das unidades de referência secundária.

O problema seguinte foi a ausência na Tabela do SUS do exame Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) com genotipagem para o vírus da hepatite C, essencial para a definição da conduta terapêutica e exigido como critério para o fornecimento dos medicamentos Interferon e Ribavirina, pelo Ministério da Saúde.

O resultado da implantação deste laboratório público no ano de 1996, assim como a inclusão dos laboratórios privados como fontes de notificação, pode ser visto na Tabela I , com o aumento surpreendente das investigações das hepatites, durante o ano de 1997.

IV. Resultados alcançados

Tabela I- Distribuição anual das Hepatites Virais investigadas pela ECE/CGVS/SMS/POA.

Em relação ao exame de PCR a ECE empreendeu esforços para conseguir o fornecimento do mesmo pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Atingimos este objetivo firmando um acordo com a Gerência de Regulação de Serviços em Saúde da Secretaria Municipal de Porto Alegre (GRSS), através do qual seriam pagos 50 exames por mês para os pacientes residentes em Porto Alegre e avaliados pela ECE, segundo um protocolo que obedecia os seguintes critérios:

! comprovação de residência no município de Porto Alegre;

! apresentação de documento de identificação;

! apresentação do exame anti-HCV reagente;

! solicitação médica para PCR.

Este procedimento foi realizado pela ECE, totalizando 1156 exames autorizados de 1996 a agosto de 2000 quando, só então, o exame de PCR para hepatite C passou a integrar a tabela do SUS e a autorização do mesmo ficou sob a responsabilidade da GRSS. O número de exames realizados e os resultados até o ano de 2001, inclusive, demonstram o predomínio do genótipo 3 em Porto Alegre

Genótipos 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gen. 1a 21 145 30 62 127 148

Gen. 1b 26 140 4 66 105 95

Gen. 2 3 52 4 23 35 36

Gen. 3 48 326 14 107 226 239

Gen. 1a e 3 0 1 0 0 6 5

Gen. 1a e 1b 0 2 0 4 7 8

Negativo 0 38 39 110 269 253

Indeterminado 2 2 0 0 0 0

Pendente 0 12 4 27 0 122

Positivo sem Genótipo 0 0 185 5 24 20

Total 100 718 280 404 799 926

Tabela 2- Distribuição, segundo genótipo viral, dos Exames de Polimerase em Cadeia ( PCR) autorizados pela Secretaria Municipal de Saúde no período de 1996 a 2001.

Fluxo de investigação de casos Suspeitos de hepatite C A investigação epidemiológica é realizada pela ECE, com preenchimento da Ficha de Investigação, pesquisa sorológica com solicitação de anti-HCV para o parceiro sexual e encaminhamento para a vacina da hepatite B se não há comprovação laboratorial de contato anterior com o vírus da hepatite B.

Efetuamos a marcação de consulta com gastroenterologista do SUS para os pacientes portadores de hepatite C sem acompanhamento médico ou sendo acompanhado apenas por médico da rede privada, e também para os portadores de hepatite B.

Após sete anos desta trajetória, mais capacitados na vigilância epidemiológica das hepatites virais, sentimos a necessidade de descentralizar a investigação para o nível de atenção primária, que as próprias unidades de saúde tenham autonomia não só para notificar, mas também para investigar todos os casos. Com esse objetivo, foi realizado um curso para todos os médicos da rede básica, além de palestras abertas a todos os profissionais de saúde da mesma, para uma maior sensibilização e instrumentalização de todos. Os resultados desta descentralização já estão sendo sentidos pelo maior fluxo de investigações realizadas no momento da consulta do paciente na sua própria unidade de atendimento.

O desenvolvimento deste trabalho iniciado em 1994 demonstra uma inovação organizacional decorrente da percepção e valorização dos profissionais da vigilância epidemiológica da Secretaria de Saúde de Porto Alegre à magnitude e transcendência das hepatites virais.

A estrutura montada desde a porta de entrada da rede de saúde, com um laboratório de referência, assistência especializada e, principalmente, sensível as necessidades da população, faz com que tenhamos, a partir da vigilância epidemiológica, organizado uma assistência à saúde qualificada para as hepatites virais, cujo resultado nos certifica quanto a confiabilidade e qualidade das informações geradas e publicadas, trimestralmente, através do Boletim Epidemiológico da ECE.

(Trabalho enviado para a 2ª Amostra de Experiências Bem Sucedidas em Saúde, Fortaleza, 2002

Tema: inovações na organização de serviços de vigilância, prevenção e controle de doenças e outros agravos )

Tipo de Hepatite Viral Ano 1996

Ano 1997

Ano 1998

Ano 1999

Ano 2000

Ano 2001

Hepatite C 168 861 1056 1213 1000 836

Hepatite B 221 418 419 327 285 180

352 262 132 368 505 186

Total 741 1541 1607 1908 1790 1202

Hepatite A

Distribuição, segundo genótipo viral, dos Exames de Polimerase em Cadeia(PCR) autorizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre no período de 1996 a 2001 Gráfico 1 - Distribuição de Genótipos.

Fonte:ECE/CGVS/SMS/POA