ANTONIOUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAM o u n x o CAVALCANTE I
CONSIDERAÇÕES
GERAIS SOBRE AATENÇÃO
DE SAÚDE EM BAIRROS
POPULARES
DE FORTALEZA
( G E N E R A L C O N S ID E R A T IO N S R E G A R D IN G A T T E N T IO N T O H E A L T H IN T H E P O O R E S
D IS T R IC T S O F F O R T A L E Z A )
RESUMO
o
lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAp r e s e n te tr a b a lh o to m a c o m o r e fe r ê n c ia o e s tu d o p a tr o c in a d o p e la O fic in a d e Sa ú d e , D ir e ç ã od e C iê n c ia e T e c n o lo g ia d a U SAI D - Garantía de
CaIidad de Ia Atención de SaIud en Ios Países en Desarrollo - o n d e s ã o p r o p o s to s 0 8 ( o ito ) e ixo s o u
d im e n s õ e s p a r a a va lia r a q u a lid a d e d e u m s e r viç o d e
s a ú d e . T e n d o c o m o e xe m p lo a c id a d e d e F o r ta le za ,
fa z- s e u m a a n á lis e d e ta lh a d a d e s te s r e fe r id o s
p a r â m e tr o s : c o m p e tê n c ia p r o fis s io n a l, a c e s s o s a o s
s e r viç o s , e fic á c ia , s a tis fa ç ã o d o c lie n te , e fic iê n c ia ,
c o n tin u id a d e , s e g u r a n ç a e c o m o d id a d e .
C o n c lu i- s e q u e o s c e n tr o s d e a te n d im e n to m é d
i-c o d e ve m s e r i-c o n i-c e b id o s i-c o m o i-c e n tr o s d e p r o m o ç ã o d e
s a ú d e . E le s p o d e m r e p r e s e n ta r n ã o a p e n a s a o p o r tu n
i-d a i-d e i-d o a to m é i-d ic o , m a s u m e s p a ç o p r ivile g ia i-d o d e
m o b iliza ç à o d a s fo r ç a s c o m u n itá r ia s , n a p e r s p e c tiva e
d e s e n vo lvim e n to d e p r á tic a s d e e d u c a ç ã o p a r a a s a ú d e .
Palavras-chave: Saúde pública posto de saúde -promoção de saúde - educação para a saúde.
ABSTRACT
T h e p r e s e n t w o r k ta ke s a s r e fe r e n c e th e s tu d y
s p o n s o r e d b y th e W o r ks h o p o f H e a lth , D ir e c tio n o f
Sc ie n c e a n d T e c h n o lo g y o f U SAI D - Garantía de
Calidad de Ia Atención de Salud en los Países en Desarrollo - w h e r e 0 8 (eight) a xe s o r d im e n s io n s a r e
p r o p o s e d to e va lu a te th e q u a lity o f a h e a lth s e r vic e .
T e n d s a s e xa m p le th e c ity o f F o r ta le za , it is m a d e a
d e ta i/e d a n a lys is o f th e s e r e fe r r e d p a r a m e te r s :
p r o fe s s io n a l c o m p e te n c e , a c c e s s e s to th e s e r vic e s ,
e ffe c tive n e s s , th e c u s to m e r ' s satisfaction, e ffic ie n c y,
c o n tin u ity, s a fe ty a n d c o m fo r t.
IProfessor Titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFC, Doutor em Psiquiatria pela Universidade Católica de Louvain (Bélgica), Doutor em Antropologia pela Universidade de Lyon (França)
I t is e n d e d th a t th e c e n te r s o f m e d ic a l a tte n d a n c e
s h o u ld b e c o n c e ive d a s c e n te r s o fp r o m o tio n o fh e a lth .
T h e y c a n n o t ju s t r e p r e s e n t th e o p p o r tu n ity o f th e
m e d ic a l a c t, b u t a p r ivile g e d s p a c e o f m o b iliza tio n o f
th e c o m m u n ity fo r c e s , in th e p e r s p e c tive a n d
d e ve lo p m e n t o f e d u c a tio n p r a c tic e s fo r th e h e a lth .
Keywords: Public health - health center
-promotion of health - education for the health.
INTRODUÇÃO
Será que os serviços de saúde podem sofrer um processo de melhora na qualidade de atendimento? Com insistência os governantes assinalam que o pro-blema não é a falta de recursos mas o mau geren-ciamento do sistema. Não são poucos os que insistem
em demonstrar que para tornar eficiente o funciona-mento da saúde pública não seria necessário aumen-tar a dotação financeira, mas conseguir agiIizar uma aplicação mais eficaz dos recursos existentes.
Pode-se verificar, com facilidade, o que existe de desperdício nas ações dos postos de saúde espa-lhados por toda periferia de uma grande cidade. Não
raro, os próprios usuários são conhecedores e denun-ciadores dessas situações. Muitas vezes, eles mesmos poderiam ser convocados para prestar uma colabora-ção na melhora desses serviços. Por vezes se trata de situações simples, algumas medidas de agilização que
tornariam bem mais eficaz a prática dessas ações. Nessa perspectiva os serviços de saúde preci-sam passar por uma ampla avaliação, onde se possa, ao final, estabelecer as condições e os parâmetros de
funcionamento. Se não estabelecemos metas, se não discutimos procedimentos, tudo fica possível, e nada será positivo. Por exemplo, fazer uma campanha de
vacinação onde não se possa garantir eficácia na ca-deia fria (manutenção das vacinas em condições ade-quadas de temperatura) dá um igual resultado ao de não realizar vacinação. A cobertura da população-alvo torna-se inútil. Isso com grande gasto e grande mobilização de pessoas e da própria população, que passa a desacreditar desses serviços. Tomando-se mais dificil, numa próxima ocasião, que se possa novamente mobilizá-Ia.
A busca da eficácia permite, portanto, aumentar a credibilidade do serviço prestado, facilita a comuni-cação entre os pares e fomenta a compreensão mais clara das necessidades e das estratégias da comunida-de. Deve-se destacar, ainda mais importante, a eficiência em ações preventivas, onde o critério da credibilidade de quem propõe é ainda mais exigido. Se mesmo em pequenas tarefas o serviço não funciona, a população se afastará, só recorrendo em última instância, onde,
pela própria situação, o problema será mais grave e menores ainda as chances de êxito. Ademais, as ações curativas têm custos mais elevados e exigem, quase sempre, equipamentos mais sofisticados.
Se o serviço corresponde às expectativas, pode-se até imaginar uma proposta de participação
financei-ra da população. Ela sabe que recorrendo a estes serviços será atendida de forma rápida e eficaz. E, pode até ad-mitir uma contribuição pelo atendimento de qualidade.
Seria interessante tentar viabilizar uma discus-são mais conseqüente sobre uma forma de pagamento do atendimento médico. Se estamos vivendo numa
so-ciedade de economia de escala, onde tudo tem um pre-ço a ser pago, por que apenas os servipre-ços de saúde devem ser totalmente gratuitos? Seguramente que as pessoas
passariam a ter uma exigência mais forte à qualidade do serviço prestado. Obviamente que a situação
econô-mica da maioria da população não permitiria assumir os custos totais e reais do atendimento, mas, mesmo sendo simbólico, esse pagamento implicaria numa mu-dança no sistema, corrí uma provável maior exigência e um maior monitoramento por parte da população.
Ademais, a equipe médica que sempre é tão maltratada em termos de salários, poderia ter na
reali-zação e reconhecimento popular uma fonte adicional de contentamento. É bom lembrar que o homem não se satisfaz apenas com dinheiro, mas com a
realiza-ção profissional e o reconhecimento pessoal.
A grande dificuldade é, sem dúvidas como con-seguir romper esse círculo e criar uma nova mística
para as ações do serviço público de saúde.UTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
É muito provável que a pedra de toque de toda essa estratégia esteja na melhoria do atendimento
profissional.
DIMENSÕES DA QUALIDADE
Em estudo patrocinado pela Oficina de Saúde,
Direção de Ciência e Tecnologia da USAlD -lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAG a r a n tía d e C a lid a d d e I a Ate n c ió n d e Sa lu d e n lo s P a ís e s e n
D e s a r r o llo - são propostos 8 (oito) eixos ou
dimen-sões para avaliar a qualidade de um serviço de saúde. Na verdade, a qualidade é um conceito integral e
polifacetário. Na organização de sistemas de saúde devem estar presentes todas estas variáveis e é a arti-culação das mesmas que pode oferecer um serviço de boa ou de má qualidade.
Vamos apreciar esses parâmetros dentro de sa realidade e a partir do que podemos sentir em nos-sa pesquinos-sa e observações:
COMPETÊNCIA PROFISSIONAL
Estamos nos referindo a todo o pessoal que compõe a equipe de saúde. Desde aqueles que coor-denam as ações de nível superior - Ministério da Saú-de, Secretarias de Saúde (Estado e Municípios) - até aqueles que formam as equipes locais, no postos de
saúde: médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fi-sioterapeutas, auxiliares de enfermagem, agentes
ad-ministrativos, contínuos, zeladoras, motoristas, vigias, etc. Devemos destacar dois aspectos que se interligam: a competência gerencial e a competên-cia técnico-científica.
Entendemos por competência gerencial a capa-cidade de elaborar projetos, planos e estratégias de ações e atividades dos grupos operativos. Destaca-se
como dificuldades, no plano macro, a articulação e atribuição de funções. Por exemplo, os postos não obedecem a qualquer planejamento global prévio. Parece não existir qualquer preocupação em criar uma política coordenada pelos diversos setores envolvidos.
Em Fortaleza, podemos encontrar numa
mes-ma rua ou praça um posto de saúde mes-mantido pelo
Governo do Estado e outro assegurado pela Prefei-tura Municipal. Ambos funcionando com graves defi-cências e, não raro, exercendo tarefas semelhantes.
No caso específico de Fortaleza, parece existir uma competição, que é a expressão ou continuidade da própria luta política local, protagonizada por parti-dos diferentes. A Prefeitura é administrada pelo PMDB e o Estado pelo PSDB.
Essa disputa surge em alguns bairros estratégi-cos por razões eleitoreiras, em detrimento de outras áreas populacionais totalmente carentes, que vivem
sem nenhuma assistência.
Os recursos são desbaratados num efeito vitri-ne. Decide-se, de cima para baixo, o que cada posto
deve fazer, sem respeitar as peculiaridades de cada comunidade, as necessidades que possuem, etc. As mobilizações comunitárias, por exemplo, são conce-bidas do alto para baixo. Há, ainda, o agravante que o
Estado e/ou Município devem colocar em andamento Como não há qualquer planejamento, não se
determinadas campanhas de cunho nacional que não pode também fazer qualquer avaliação. Nenhum posto, correspondem, naquele momento, a verdadeira prio- ao nosso conhecimento, faz, por exemplo, um plane-ridade do bairro. E, algumas vezes, só conseguem al- jamento semestral ou anual. As coisas vão acontecendo gum recurso federal se estiverem dispostos a se engajar e vai-se reagindo conforme as circunstâncias. Muitas em determinações que procedem de Brasília. Só exis- vezes o monitoramento do posto é feito de um co-tem recursos específicos para aquele tipo de programa. mando hipotético situado na Secretaria sem qualquer
Em termos locais, se repete a mesma tendên- consonância com o que realmente está acontecendo
cia. A comunidade não participa dos projetos e pro- na periferia. .
gramas das unidades. São clientes passivos. Os O posto é implantado sem qualquer mobilização
treinamentos que qualificam na área de gerenciamento comunitária. Na verdade, os moradores não se
sen-são teóricos, e não raro, desmotivantes. tem muito responsáveis por aquele estabelecimento.
Não levam em conta a participação comunitá- Não lhes pertence. Diz-se, simplesmente, é do "go-ria, nem a realidade socioantropológica das popula- vemo". Não é raro, portanto, que o local necessite de ções. Toma-se, portanto, uma prática burocratizante uma vigilância armada (fonte de mais despesas para a e fria, formal e pouco eficiente. Por exemplo, o funci- Secretaria!) para evitar a depredação e os roubos. onamento obedece a realidade administrativa central Quando fechado, em feriados ou fins de semana, pode e não a disponibilidade de mobilização da com unida- ser alvo da ação de vândalos. Pessoas do próprio bair-de. Então, os postos são fechados nos fins-de-sema- ro podem depredar, saquear, até roubar
equipamen-na, por exemplo, quando poderiam ter um maior tos, móveis e utensílios do posto. A população não
número de pessoas mobilizadas e atentas a uma maior tem o sentimento de que aquilo lhes pertence.
parceria. Como boa parte da população trabalha, se Seria muito oportuno que a comunidade fosse
desloca de suas casas para outros pontos da cidade, mobilizada a participar da direção do posto, de coo-eventualmente ela não pode conduzir uma criança para perar com suas ações, de estar mais integrada às suas se vacinar ou mesmo para se consultar. Ela mesma, iniciativas, mesmo nos processos de avaliação. adulta, não faz algum tipo de procedimento preventi- As funções de direção são, quase sempre reser-vo, simplesmente porque quando está livre - nos fins vadas aos médicos. Estes, na formação profissional, de semana - os postos estão fechados. Muitas vezes não tiveram qualquer treinamento para a tarefa de li-estas pessoas são obrigadas a faltar ao emprego por- derar. Intervencionistas por formação, vão agir por que precisaram levar um filho ao médico ou eles pró- convicções pessoais e de forma arbitrária. Assumem,
prios tinham uma consulta. com grande frequência uma postura voluntarista. A
A presença da população, mais livre, poderia indicação de outro profissional é vivenciada, pelos ser uma força a mais na mobilização dos trabalhos médicos, de uma forma muito dolorosa e complicada.
de saúde. Dificilmente vão aceitar e cooperar.UTSRQPONMLKJIHGFEDCBAÉ mais provável
Doutra parte, os dados estatísticos sobre o bair- que demonstrem indiferença ou cheguem mesmo a
ro, são completamente desconhecidos. Não se tem uma confrontar-se com a nova autoridade. Deve-se desta-visão exata da prevalência de doenças, dos problemas car, ainda, que esse sistema de médico dirigir colegas
mais comuns, do enfoque a ser agilizado. Ao nosso privilegia o corporativismo, acobertando faltas e fa-conhecimento nenhum posto tem um levantamento lhas cometidas por outros médicos da equipe.
epidemiológico exato da situação do bairro onde se Uma solução seria entregar a administração des-encontra. Com base em dados mínimos, poder-se-ia ses postos a profissionais de outras áreas - como
admi-realizar campanhas preventivas. Sabe-se, por exem- nistradores, economistas, etc. - devidamente treinados pio, que todos os anos, no período de chuvas, há sur- para esse mister. Ademais, quando se mobiliza um tos de doenças infecto-contagiosas. Ora, ficaria fácil médico para a direção, está-se desfalcando a equipe de mobilizar a comunidade para estes períodos de ris- um profissional que teria muito mais rendimento
na-cos. E assim sucessivamente. quilo para o qual foi realmente habilitado:
seSH/llF
C
E D U C A Ç Ã O E M D E B A T E · F O R T A L E Z / \ • A N O 2J • V . 2 • N Q 3 8 • p. 117·124 • J9 9 9 • 1 1 9lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A id e n tific a ç ã o d a s n e c e s s id a d e s d e s a ú d e d a
p o p u la ç ã o d e ve s e r o p o n to d e p a r tid a p a r a a
o fe r ta d e ta is s e r viç o s . So m e n te a p a r tir d e s
-s e d ia g n ó -s tic o p o d e --s e p la n e ja r o a te n d im e n to
Do ponto de vista técnico-científico observa-se uma grande defasagem entre o que os profissionais aprendem na universidade e o que eles vão se con-frontar na vida profissional. Enquanto na academia o
ensino é mais teórico com conhecimentos sofistica-dos, a prática, o dia-a-dia de um posto de saúde, exige mais habilidades no relacionamento com pessoas que buscam alguém capaz de escutar suas angústias e rea-lizar trocas simbólicas. O profissional aprende a pres-crever remédios, a pedir exames, a diagnosticar doenças complexas. Não foi treinado para a escuta. Também não sabe aconselhar. Não quer "perder" tem-po com pacientes que "não têm nada". Mostram-se inseguros, inquietos e evasivos, sentimentos que se manifestam em diversos procedimentos condenáveis:
pressa no atendimento, para logo se
de-socupar;
solicitar muitos exames, forma de dizer que se interessou, mas com conseqüências nefastas;
esquivar-se de procedimentos técnicos pela alegativa de que não há condições no pos-to, etc.
A mesma crítica é feita em relação ao corpo de enfermagem, que não se engaja diretamente com os pacientes, trancando-se em seus gabinetes com
pro-blemas de ordem administrativa, estatísticas etc.lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
... o s in te g r a n te s d e s s a c a te g o r ia n ã o tr a b a lh a m
c o m e n fe r m e ir o s , m a s c o m o a d m in is tr a d o r e s d e
e n fe r m a r ia s . E m e s s ê n c ia , e le s s u p e r vis io n a m
o s s e r viç o s d e e n fe r m a g e m r e a liza d o s p o r o u
-tr a s p e s s o a s e r e c e b e m s a lá r io s c o m p a tíve is c o m
ar e s p o n s a b ilid a d e ec o m p le xid a d e d e ta is fttn
-ç õ e s a d m in is tr a tiva s . Oc o n ta to c o m o p a c ie n te é r e a liza d o n a m a io r ia d o s h o s p ita is b r a s ile ir o s
p o r a te n d e n te s e o u tr o s a u xilia r e s , m u ita s ve ze s
c o m tr e in a m e n to p r e c á r io a p e n a s n o s lo c a is d e
tr a b a lh o (CASTRO).
Devemos destacar, ainda, a necessidade de com-petência profissional no que se refere ao manejo de
equipamentos e seu desempenho. Os resultados de exames, por exemplo, de sangue, de urina ou raios X, etc. devem corresponder às normas técnicas de exati-dão e confiabilidade. Podemos constatar queixas quan-to à manutenção desses equipamentos. Estão, quase
sempre, com defeitos ou com falta de material
(reagentes, filmes, etc). A vida útil desses
equipamen-tos é muito curta, logo caem em pane.
Alguns sugerem que sendo os médicos que li-dam com estes equipamentos, os mesmos que no mer-cado prestam serviço à Previdência, não estariam muito interessados em fazer funcionar a máquina pú-blica. Significaria uma diminuição de renda da ativi-dade privada.
Doutra parte, não é raro que estes equipamen-tos sejam utilizados sem obedecer qualquer tempo para a revisão. Falta assistência técnica. Algumas vezes é mais fácil conseguir verba para comprar novo equi-pamento do que para consertar um quebrado. Vai-se usando, sem os reparos necessários. A vida útil é en-curtada por manobras pouco convencionais,
improvi-sações e mesmo pelo descuido. Alguns desses
equipamentos precisam de material de consumo, o que se faz de forma muito precária e sem qualquer previ-são. Há a falta de verba, mas há também o desperdí-cio e a falta de planejamento.
Há também descuido quanto ao local em que eles são guardados e forma como são conservados. Pode-se até insinuar que estando o equipamento no "prego" os operadores não teriam o que fazer. Enfim, diz-se que é do "governo". Falta um maior respeito com a coisa pública ....
Apesar de todas as deficiências no ponto de vista gerencial e técnico, a confiabilidade na medi-cina ainda é muito grande. A procura pelos serviços médicos é ainda muito importante. Há uma crença no êxito da intervenção médica e nas potencial idades da intervenção terapêutica. As longas filas de espera e as renovadas visitas aos postos constituem um ates-tado de tudo isto.
bUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
n
1Ii
v
n
a
n
(
a
d o
~
r
t
E xis te u m r e c o n h e c im e n to c a d a ve z m a io r d e
q u e a s p e s s o a s le ig a s n ã o s o m e n te tê m u m
g r a n d e in te r e s s e n o q u e a c o n te c e n o la b o r a
-tó r io , n o h o s p ita l e n a c lín ic a , c o m o ta m b é m
tê m o d ir e ito d e s e r e m in fo r m a d a s e p a r tic
i-p a r e m n o p r o c e s s o d e " r e fle xã o " é tic a s o b r e
e s te s a s s u n to s (NELSON).
ACESSO AOS SERViÇOS
Nem é fácil chegar até onde estão os cuidados médicos. Não observamos qualquer atendimento do-miciliar. Existem algumas experiências em alguns municípios do Estado do atendimento feito pelo pro-grama médico de família. Não em Fortaleza.
Igual-mente não foi registrada a presença dos agentes de saúde. Eles apareceram quando do surto de dengue e cólera e sobretudo no período pré-eleitoral.
1 -utsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e
P
I .
e
a
r
e
~
;
Não podemos constatar se existiria uma distri-buição de agentes de saúde destacados para
determi-nados postos. Estes agente poderiam ser peças
importantes na articulação do posto com a população. Mais uma vez a centralização dificulta estas
iniciati-vas. O mais racional e eficaz seria a ligação direta dos agentes de saúde com os postos de saúde, onde deve-riam fazer suas referências.
De igual forma, os postos de saúde funcionam com mais regularidade e numa maior oferta, seja de médicos ou de remédios, nos períodos de campanha eleitoral. O que nos sugere a importância da medicina no processo de proselitismo e adesão política eleitoreira. O clientelismo é reforçado nesses períodos, chegando
até ao abuso da distribuição de medicamentos sem in-dicação formal; da retirada de dentes (extração) para colocação de próteses, a doação de óculos, para não falar de abusivas laqueaduras de trompas.
Geralmente existem postos de saúde nos bair-ros visitados. Uma das dificuldades no acesso é a
ques-tão do horário de funcionamento. Estes não são
obedecidos. Não se respeita. O povo faz muitas via-gens inúteis, antes de ser atendido. Há queixas de que
deixaram de freqüentar o posto,justamente, pela irre-gularidade no atendimento.
Os médicos dificilmente cumprem o horário pre-visto. Dias eles vão, outros não. Esse acontecimento é muito freqüente e compromete gravemente a imagem de qualidade do serviço de saúde. A questão dos horá-rios é essencial. Deve ser resolvida claramente. Uma
proposta seria a de expor, num lugar bem destacado, na entrada do posto, os nomes e os horários dos médicos que trabalham naquele posto. Há referência a atendi-mentos privilegiados. Gente que fura a fila por ser amiga de fulano ou sicrano. Não há ordem na fila de atendi-mento, nem respeito ao horário de chegada. O tráfico de influência se revela significativo. É preciso ser ami-go da atendente ou de alguém que possui algum prestí-gio no posto. Por vezes essas fichas são vendidas por algum funcionário mais esperto. Nesse campo
verifi-ca-se a influência de cabos eleitorais e candidatos a vereador. Eles procuram influir no atendimento e na
administração dos postos. Se o político é mais influen-te ele pode até influir na escolha do administrador do posto ou em uma eventual substituição.
Devemos destacar, ainda, que os clientes estão sujeitos a algumas formalidades ernbaraçantes, tipo o
preenchimento de fichas. Lembremo-nos que boa parte
dessa clientela é analfabeta, sendo, por conseguinte, constrangedora e inútil qualquer organização toman-do como base a linguagem escrita. Deve-se insistir
em gráficos, desenhos, ilustrações.
De igual forma as pessoas são mal-atendidas. As informações não são claras. Os lugares de espera são os piores possíveis. Provocam uma maior promis-cuidade, pelo reduzido espaço que é destinado a esse fim. Ficam em lugares sem qualquer ventilação, escu-ros, favorecendo até a proliferação de doenças entre os presentes. Se o prédio é maior, não há indicações claras para orientar as pessoas. As setas foram arran-cadas. Os nomes apagados ou cobertos por outros avi-sos. Numa espécie de labirinto, é natural que os pacientes se sintam atormentados e perdidos.
Nesses locais, as salas de espera, não se perce-be a limpeza e a ordem. Parecem espaços abandona-dos, quando deveriam ser considerados como as salas
de visita da instituição.
Primeiro, é fundamentar colocar mais ordem. Destinar pessoas para esclarecer e informar todas as questões que sejam feitas, desde o horário até os ser-viços que ali são prestados. Pessoas devem ser devi-damente treinadas para desenvolver essas tarefas.
Segundo, saber que o esclarecimento é algo de fundamental na prática de saúde. Estar perfeitamente consciente que todas as instruções e recomendações
foram entendidas, desde o médico até a atendente. Qual foi a prescrição: que remédios deve tomar, em
que dosagem e tempo? Quais os exames que fará,
quando, onde? Quando voltar, que dia, que hora, onde? Doutra parte, poder-se-ia utilizar esse espaço e o tempo disponíveis de espera para ser atendido -para que fossem passadas algumas informações e ori-entações sobre o serviço e a saúde de um modo geral. Vislumbra-se a possibilidade de instalar algum tipo de equipamento de vídeo. Ao esperar, as pessoas po-deriam ser informadas, orientadas, educadas sobre te-mas de saúde e prevenção.
EFiCÁCIA
A eficácia pode ser entendida a partir da
res-posta a algumas questões como: o que se propõe a realizar? Produz os resultados desejados? Os proce-dimentos são os mais adequados? Tem critérios de
avaliação de suas ações?
Quando fazemos essas questões, concluímos que muitas ações são verdadeiros desperdícios de re-cursos e esforços. Por exemplo, o que adianta o
médi-co examinar criteriosamente um paciente, fazer uma correta anamnese, elaborar uma hipótese diagnóstica
e um esquema terapêutico e o paciente ao sair, sim-plesmente, dizer: "Mas eu não tenho dinheiro para comprar o remédio!".
Parece essencial insistir na idéia que o posto de saúde tem uma função pedagógica essencial. Não se trata apenas de repetir um gesto médico, mas de - por
ser educativo - estar aberto a escuta.lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N o s s a e xp e r iê n c ia m o s tr a q u e a lia n d o -s e u m a
vo n ta d e p o lític a c la r a efir m e a a lg u m a c o m
-p e tê n c ia té c n ic a ed is p o s iç ã o p a r a o tr a b a
-lh o , p o d e -s e r e a liza r a lg o e m b e n e fic io d a
p o p u la ç ã o (CAPISTRANO FILHO, 1985).
Obviamente que devemos concordar que um
mínimo de condições materiais é imprescindível.
SATISFAÇÃO DO CLIENTE
Podemos dividir essa resposta em duas partes. Primeira, em termos teóricos, quando os pacientes assinalam uma crença muito avantajada em relação à
medicina. Acreditam, claramente, que ela pode resol-ver os problemas de saúde da população. Que ela tem instrumentais capazes de enfrentar adversidade.
Segunda, a pouca sorte que possuem. Pelo fato de serem pobres e estarem condenados a não terem
acesso aos bons serviços da medicina.
Todos os postos precisariam passar por um pro-cesso de avaliação por parte da clientela. Esse critério em pauta permitiria alguns melhoramentos no servi-ço. O usuário é sempre uma pessoa indicada a opinar
sobre o assunto.
Enfim, um paciente mal-atendido, que deixa o
serviço contrariado é uma propaganda muito negativa para as suas ações e a imagem que pretende ter junto à comunidade.
EFICIÊNCIA
Eficiência deve ser entendida como a ação que produz mais beneficio com os recursos que possui. Pode-se falar em desperdício de recursos quando, por exem-plo, não se faz a utilização de todos os equipamentos disponíveis - seja pela falta de algum componente, que quebrou! - seja, pela falta de pessoal técnico devida-mente habilitado para manipular aquele tipo de apare-lho. Dentro de pouco tempo ele se estraga e vira sucata.
A não atribuição clara e precisa de funções e
papéis dentro do posto de saúde é outro elemento crucial. A quem se deve dirigir? Quem é o
responsá-vel por que? Existe, na maioria deles, uma indefinição
muito grande de papéis.
Uma boa proposta seria a de padronizar os pro-cedimentos e estabelecer as manobras e rotinas bási-cas, os critérios de ação e reconhecimento.
CONTINUIDADE
A dinâmica democrática inaugurou uma ciran-da muito intensa na ocupação dos cargos públicos. Troca-se de ministros, secretários, diretores adminis-trativos, com muita facilidade.
Cada um desses novos personagens quer intro-duzir mudanças e não demonstra qualquer interesse em dar continuidade aos programas do antecessor. Então, haja mudanças de rumos. Muitos programas são joga-dos fora, abandonajoga-dos. O importante é apresentar no-vas iniciatino-vas, novos enfoques, nono-vas diretrizes. Até mesmo, simplesmente mudar o nome do programa. Isto tudo é feito sem critérios, sem avaliações e com imen-so desperdício de recurimen-sos e materiais.
No caso específico do posto de saúde, o paciente deve se sentir confortado em encontrar a mesma equi-pe, sempre a mesma maneira e procedimentos. Ele precisa saber que seu tratamento não será suspenso
ou interrompido. Até mesmo na questão da pontuali-dade e da freqüência do médico.
A continuidade pode também ser assegurada pelos cadastros e registros do posto. Seria importante que cada membro e/ou família do bairro tivesse seu prontuário, onde se pudesse registrar todo o histórico de saúde daquela família. Em nenhum dos postos das comunidades estudadas pode-se verificar essa práti-ca. Não há anotações nem cadastros mais apurados.
Os médicos têm pressa ou nunca vêm.
SEGURANÇA
Entendemos por segurança a redução dos ris-cos de infecções, efeitos colaterais prejudiciais e
ou-tros perigos que podem relacionar-se com a prestação de serviços. Um exemplo bem típico é o da infecção hospitalar por negligência, ou, da transfusão sangüínea
e os riscos da contaminação.
Nesse capítulo temos registro de poucas recla-mações. Atribuímos a três fatores:
Primeiro, as práticas médicas de risco são muito reduzidas nesses postos;
Segundo, o nível de compreensão e
escola-ridade dos pacientes é muito baixa o que não
lhes perm ite perceber esses perigos; Terceiro, o fato do serviço prestado ser gratui-to, faz parecer ao cliente que ele não teria o direito de reclamar.UTSRQPONMLKJIHGFEDCBAÉ dado, não se comenta.
COMODIDADEutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
o
paciente voltará sempre se encontrar um cli-ma agradável e acolhedor. Esse fator será um dos gran-de responsáveis pela propaganda positiva do posto. Rapidamente se espalha, pela comunidade, como foi a atendimento, quem deve procurar, etc.A busca dessa comodidade pode ser auferida em relação a:
o aspecto físico - as instalações, as salas, a organização espacial;
o acolhimento humano - a forma como foi atendido, o tempo de espera, etc;
a atendimento médico - se o médico escutou, se fez algum comentário, se deu alguma ex-plicação, se demonstrou interesse em rever.
Todos esses elementos terão, obviamente, um papel fundamental na eficácia do processo terapêutico e na cura.lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N ã o d e ve m s e r c r ia d o s o b s tá c u lo s b u r o c r á
tc o s a o a tc e s s o d o s p a tc ie n te s . P a r a is s o , a s e q u
i-p e s d e ve m o r g a n iza r s e u s h o r á r io s d e fo r m a a
n ã o fe c h a r a s p o r ta s d a u n id a d e , a m a n te r s e m
-p r e q u e -p o s s íve l a s a tivid a d e s e s s e n c ia is . O n d e
h a ja r e p r e s s ã o d e d e m a n d a p o r e xc e s s o d e p r o -c u r a d e ve s e r , n a m e d id a d o p o s s íve l, o r g a n
i-za d o o te r c e ir o tu r n o d e a te n d im e n to c o m o
m e s m o e n fo q u e té c n ic o d o s o u tr o s p e r ío d o s .
N e n h u m p a c ie n te d e ve s e r d is p e n s a d o p o r q u e
e s q u e c e u u m d o c u m e n to - C e n tr o d e Sa ú d e n ã o
é b a n c o e n ã o tr a b a lh a m o s c o m d in h e ir o , m a s
c o m vid a e c o m g e n te (CAMPOS, 1994).
Nos resultados que obtivemos, os entrevistados
dão a impressão de que procuram os postos como úl-timo e indispensável recurso. Não vão porque gos-tam, mas porque precisam de uma assistência imediata. E, obviamente, não guardam uma boa lembrança.
Por outro lado, não se deve confundir
instala-ções apropriadas, com conforto, ou excesso de gastos e dinheiro. As instalações podem ser simples, até modestas. O importante é que o cliente se sinta bem.
CONCLUSÃO
A noção de posto de saúde deve ampliar-se para
o de centro de promoção da saúde. Isto é, aquele es-paço deve ser não apenas o local para o atendimento médico, cuidados médicos, mas para a promoção da saúde como um todo.
Por isso, ele deve ser um espaço não apenas reservado aos profissionais da saúde, mas a mobili-zação de toda a comunidade. Nesse local devem se processar não apenas os atos médicos, mas todas as iniciativas que promovam as melhoras dos padrões de saúde.
... d e ve r ia a g o r a r e a liza r d u a s ta r e fa s p r in
-c ip a is : P R O VE RUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAO ATE N D IM E N TO AM B U LATO R IAL B ÁSIC O ÀS IN TE R
-C O R R Ê N -C IAS C LÍN IC AS D E TO D AS AS
F AIXAS E T ÁR IAS E C O N C O M ITAN TE
M E N TE D E SE N VO LVE R AÇ Õ E S D E SA Ú
-D E P Ú B LIC A. (grifos do autor) Essas duas áreas de atendimento devem, no entanto, ser
organizadas de forma integrada. Ou seja, através do atendimento da demanda espon-tânea, da que apresenta algum problema imediato, organizar práticas preventivas individuais e coletivas (CAMPOS, 1994).
É ainda oportuno destacar a ausência, cada vez
mais sentida, do clínico geral, figura indispensável nesse tipo de atendimento. De um modo geral, a me-dicina moderna tem dado grande ênfase às especiali-dades. Estes profissionais têm "invadido" os postos de saúde, dificultando com suas abordagens particu-larizadas uma aproximação mais sistêmica das
situa-ções, dentre elas, as problemáticas ligadas as
dinâmicas familiares. Os especialistas exigem uma
maior sofisticação de procedimentos, com o uso de equipamentos e materiais difíceis de serem encontra-dos nos postos e com resultaencontra-dos modestos.
Doutra parte, deveriam existir salas para reuni-ões, tipo grupos de auto-ajuda ou apoio a egressos, reuniões com mulheres em preparação do pré-natal, grupos de educação para a saúde e sexualidade para
adolescentes, núcleos de alcóolicos anônimos, sala de reuniões preparatórias a vacinações, salas de fisiote-rapia, de aerosol, etc.
O simples ato médico de consultar parece cada vez mais vazio de sentido, se a ele não se juntam
ou-tras aspectos relevantes da vida do indivíduo. Não é apenas um corpo que se consulta. É uma pessoa. Se-guramente existem outras formas de abordar a ques-tão da saúde com a população, tão proveitosas e eficientes quanto estas.
Destaca-se o papel da educação para a saúde.
Sem querer relegar as ações curativas, é importante destacar as ações profiláticas, criando uma
mentali-dade diferente sobre saúde. Não mais um bem estáti-co, mas uma realidade a construir.
o
lkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBAp r o c e s s o e d u c a tivo é o in s tr u m e n to b á s ic o q u e ve ic u la in fo r m a ç õ e s e e xp e r iê n ci-a s s o b r e i-a s i-a ú d e . E d u c i-a r p i-a r i-a i-a s i-a ú d e é i-a
ti-vid a d e d a s m a is r e le va n te s n u m p a ís e m
d e s e n vo lvim e n to . A e d u c a ç ã o é in s tr u m e n to
d e tr a n s fo r m a ç ã o s o c ia l, n ã o s ó a e d u c a ç ã o
fo r m a l, e s c o la r iza d a , m a s to d a a ç ã o
e d u c a tiva q u e p r o p ic ie a r e fo r m u la ç ã o d e
h á b ito s , a a c e ita ç ã o d e n o vo s va lo r e s e q u e
e s tim u le a c r ia tivid a d e (REZENDE, 1986).
Defende-se a concepção de um centro de
pro-moção da saúde, onde os atos curativos ou terapêuticos ocupem uma parte e não sejam os únicos deterrninantes de toda a natureza da instituição.
Quanto mais as pessoas tomam consciência de seus direitos, mais elas vão argüir a necessidade de um atendimento qualificado. O que resulta, hoje, des-se entendimento é que grande parte da população no
lugar de procurar um posto de saúde, dirige-se logo para um hospital de referência. No caso de Fortaleza, correm logo para a Assistência Municipal (Instituto José Frota). A conseqüência imediata é que esse hopital, sobrecarregado por problemas de patologia banal ou crônica, não terá condições para assegurar um bom atendimento às verdadeiras urgências, num ciclo infernal de desordem e desperdício.
Quando o paciente procura um serviço de ur-gência nessas circunstâncias está revelando, em
últi-ma análise, a falência do posto de saúde. Ele não foi capaz de assumir uma demanda típica, seja pela de-sorganização, seja pela baixa confiabilidade. Na ver-dade, não houve acesso facilitado e constante.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMPOS, Gastão Wagner de Souza - Modelos
assistenciais e unidades básicas de saúde: elemen-tos para debate. In: P la n e ja m e n to s e m N o r m a s . São Paulo: Hucitec, 1994.
CAPISTRANO FILHO, David (Org.) - Sa ú d e p a r a
to d o s , u m d e s a fio a o m u n ic íp io - São Paulo: Hucitec-Oboré, 1985.
CASTRO, Cláudio de Moura, ROMEU, Nilton e
VIANNA, Solon Magalhães - A mão invisível nos serviços de saúde: será que ela cura? -C a d e r n o d e
Sa ú d e P ú b lic a , RJ. 1(4): 418-431, out/dez.1985.
NELSON, James B. - Human Medicine, Minneapolis, Minnesota, Augsburg Publishing House, 1973. In: Nunes, Everardo Duarte -M e d ic in a s o c ia l, a s p e c to s
h is tó r ic o s e te ó r ic o s -São Paulo: Global Ed., 1983.
REZENDE, Ana Lúcia Magela -Sa ú d e , d ia lé tic a d o
p e n s a r e d o fa ze r . São Paulo: Cortez, 1986.UTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
} ,
r
(J
fJ
s
(J s
s
]
