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NEOPLASIAS ESOFÁGICAS BENIGNAS
CIRURGIA GERAL
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NEOPLASIAS ESOFÁGICAS BENIGNAS
CONTEÚDO: LEANDRO MARCHETTI BRUNO
CURADORIA: NATÁLIA VERDIAL
3 SUMÁRIO
NEOPLASIAS ESOFÁGICAS BENIGNAS ... 4 REFERÊNCIAS ... 8
4 NEOPLASIAS ESOFÁGICAS BENIG-
NAS
As neoplasias benignas do esôfago in- cluem principalmente os leiomiomas e os cistos, além de pólipos e outros ainda mais raros. São tumores incomuns, cor- respondendo a apenas 1% de todas as neoplasias esofágicas. Normalmente es- tão localizados na parede ou na luz eso- fágica e podem ser sólidos, císticos ou pólipos fibrovasculares.
Os leiomiomas são os tumores mais co- muns entre os benignos, respondendo por aproximadamente 60% de todos os casos. Os cistos contribuem para outros 20% de todos os benignos, sendo pólipos 5% e os demais e menos importantes, também 5%.
As lesões intramurais incluem tumores sólidos ou cistos. Usualmente apresen- tam composição de músculo liso associ- ado a tecido fibroso. O acometimento mais comum é por leiomioma, mas outras etiologias podem também ser responsá- veis por este tipo de lesão, como os pa- pilomas, fibromas, lipomas e hemangio- mas, embora todos sejam achados bem mais raros.
Os leiomiomas apresentam acometi- mento mais comum em homens e princi- palmente entre a 4ª e 5ª décadas de vida (ou seja, entre 30 e 50 anos de idade). Estima-se que até 80% de todos os leiomiomas apresentem acometi- mento dos 2/3 distais do esôfago e ge- ralmente aparecem como lesões
intramurais e solitárias. Seu crescimento pode gerar sintomas, mas mesmo nestes casos, são sempre benignos, sendo a transformação maligna extremamente rara e improvável.
Atualmente os leiomiomas são classifi- cados junto aos tumores estromais gas- trointestinais (os GISTs). A grande dife- renciação se dá pela característica mu- tação do gene c-KIT, que é um marcador específico para o diagnóstico do GIST. O leiomioma verdadeiro (não-GIST) é um tumor c-KIT negativo e extremamente raro de se encontrar.
A sintomatologia destes tumores é ge- ralmente quase nula e são mais comu- mente achados (e muitos sequer são di- agnosticados). Quando o tumor é sinto- mático, geralmente causa disfagia e/ou dor e isto tem relação normalmente com o crescimento tumoral (mas mesmo os tumores pequenos podem apresentar sintomatologia semelhante).
Geralmente o sintoma, quando existe, não demonstra relação com a localiza- ção do tumor, mas em alguns casos pode haver correlação. Os tumores loca- lizados entre a coluna e a via respiratória podem causar mais disfagia, por exem- plo.
O diagnóstico é usualmente acidental, mas nos casos de pesquisa em pacientes sintomáticos, podem ser realizados exa- mes como a esofagografia baritada e a endoscopia digestiva alta. No exame baritado, pode haver identificação de
5 massa mole, bem definida, não-circun-
ferencial e com bordas nítidas. Já no exame endoscópico, avalia-se a com- pressão extrínseca com mucosa normal e não há impedimento à passagem do aparelho.
A ultrassonografia endoscópica também pode ser uma boa ferramenta diagnós- tica. Neste exame, identifica-se uma massa hipoecóica geralmente acome- tendo a submucosa ou a muscular pró- pria.
Atenção! Não deve ser realizada biópsia endoscópica. Este procedimento au- menta muito o risco de aderência, o que aumenta consequentemente o risco de perfuração mucosa durante uma even- tual abordagem cirúrgica.
O tratamento, quando indicado, pode ser feito por simples enucleação cirúr- gica, uma vez que se trata de tumor be- nigno sem perfil de malignização. A abordagem, entretanto, requer toraco- tomia. As lesões em esôfago proximal e médio devem ser abordadas com remo- ção pelo tórax direito, enquanto as le- sões distais devem ser feitas pelo tórax esquerdo.
O procedimento cirúrgico tem baixa morbidade e quase 100% de resolução dos sintomas. Como os tumores não apresentam potencial maligno e seu crescimento é lento e muitas vezes as- sintomático, a indicação cirúrgica é re- servada a alguns determinados perfis de paciente apenas. Porém, como o
crescimento tende a ser progressivo e causar disfagia, muitos pacientes muda- rão seu perfil e apresentarão, de fato, in- dicação cirúrgica.
O tratamento conservador (observação) pode ser oferecido a pacientes com múl- tiplas comorbidades e tumores menores que 2 centímetros. Existem, ainda, alguns estudos indicando que o uso do imati- nibe (usado no GIST) pode ter alguma ação em leiomiomas, sendo uma possí- vel alternativa, principalmente em paci- entes com risco cirúrgico muito elevado.
Os cistos esofágicos compõem a se- gunda lesão benigna mais comum que acometem o esôfago e podem ser con- gênitos ou adquiridos. Os cistos congê- nitos são provenientes de vacúolos do intestino anterior, durante a embriogê- nese. Seu revestimento é feito por epité- lio colunar simples, colunar ciliado, pseu- doestratificado ou escamoso estratifi- cado.
Sua localização principal é a parede esofágica, ou em área de íntimo contato com a mesma. Estes cistos são preenchi- dos de muco e seu crescimento exacer- bado pode gerar sintomas, que culmi- nam em obstrução. O diagnóstico é usu- almente precoce, sendo feito, em geral, já no primeiro ano de vida. Este achado nesta fase é obtido principalmente no terço superior do órgão. Os cistos dos dois terços distais esofágicos apresen- tam geralmente diagnóstico mais tardio, mas ainda durante o período da infân- cia.
6 Os cistos adquiridos, por outro lado, es-
tão mais comumente localizados no esô- fago inferior e apresentam diagnóstico ainda mais tardio. Sua formação deve ser causada por uma provável obstrução de ductos excretores das glândulas eso- fágicas.
Estes cistos tendem a se comportar de forma assintomática para o paciente até o momento em que crescem a ponto de obstruir a luz. Nesta fase, sintomas como disfagia e infecções respiratórias recor- rentes podem estar presentes.
Os sintomas respiratórios recorrentes podem ser causados por duas principais complicações: a aspiração de líquido do cisto (broncoaspiração) e as fístulas para via respiratória. Este fenômeno pode ser caracterizado por uma queixa de dis- pneia aos esforços.
O diagnóstico inclui avaliação por exame de imagem e os mais utilizados são a esofagografia baritada e a tomo- grafia computadorizada. O achado tí- pico é de uma massa ovalada com obs- trução da luz esofágica. A ultrassono- grafia endoscópica é uma ferramenta diagnóstica importante nestes pacien- tes, pois permite diferenciar o cisto de uma massa sólida, por exemplo, além de possibilitar guiar uma aspiração para di- agnóstico.
O tratamento dos cistos esofágicos é in- dicado no momento em que seu cresci- mento gera obstrução, infecção ou rup- tura. A aspiração do cisto não costuma
ser resolutiva, uma vez que comumente o mesmo se refaz. A ressecção cirúrgica passa a ser a alternativa com melhores resultados e pode ser feita com técnica extramural ou por enucleação. O acesso à lesão é obtido por toracotomia ou por uma incisão cervical. Vale ressaltar que a identificação de uma fístula no exame de imagem pré-operatório, ou mesmo durante a cirurgia, indica a ressecção da mesma.
Os pólipos fibrovasculares são lesões benignas incomuns do esôfago que aco- metem principalmente homens da sé- tima década de vida (entre 60 e 70 anos).
Até 85% de todos os pólipos acometem o esôfago cervical, ou seja, estão localiza- dos abaixo do músculo cricofaríngeo.
Sua constituição é formada por tecido conjuntivo edematoso, contendo vasos e tecido gorduroso. Trata-se de tumor mucoso e pequeno, mas que cresce con- sideravelmente. A característica funda- mental destas lesões é o fato de serem pediculadas. Usualmente apresentam pedículos muito longos e vascularizados.
A mucosa dos pólipos tende a ser ínte- gra, mas pode se apresentar de forma ulcerada, em vigência de infecção ou trauma, por exemplo. Estes tumores são fundamentalmente benignos, mas deve- se atentar para o risco de conterem car- cinoma associado no seu interior e, por- tanto, devem sempre ser avaliados com muita cautela.
7 Assim como os cistos esofágicos, os pó-
lipos fibrovasculares tendem a ser assin- tomáticos até o ponto em que crescem e causam obstrução luminal esofágica.
Outra forma sintomática de diagnóstico, porém, nestes casos, é a possibilidade de haver sangramento nas ulcerações.
O diagnóstico pode ser obtido por dife- rentes exames de imagem e a esofago- grafia baritada ainda é uma ferramenta barata de investigação. Neste exame, identifica-se um defeito de enchimento do esôfago com estenose distal.
Outro exame muito utilizado é a Endos- copia Digestiva Alta (EDA). A grande vantagem deste exame é a possibili- dade de realizar biópsia para confirma- ção diagnóstica, mas também para ex- cluir a possibilidade (real) de câncer.
Além disso, a EDA também permite a avaliação do tamanho do pedículo da lesão para programação da aborda- gem.
A tomografia também pode ser utilizada como método diagnóstico, porém possui suas limitações. Assim como não é pos- sível realizar biópsia, a imagem obtida normalmente é apenas de uma massa
intraluminal, sem especificações que au- xiliem adequadamente o diagnóstico di- ferencial.
O tratamento tem como objetivo a re- moção de todos os pólipos presentes. É necessário lembrar da possibilidade de carcinoma oculto! Os tumores menores que 2 centímetros ou com pedículos pouco vascularizados podem ser condu- zidos com ressecção endoscópica sim- ples.
Os pólipos maiores até podem ser abor- dados pelo método, porém a retirada do espécime pelo esôfago pode ser um de- safio (difícil passagem pelo músculo cri- cofaríngeo). Além da grande dificuldade técnica, esta atitude pode causar im- portante obstrução respiratória caso não seja possível realizar sua passagem pela faringe.
O tamanho maior que 8 centímetros ou os casos de pedículos muito vasculariza- dos indicam ressecção cirúrgica. Este tratamento pode ser alcançado com abordagem por via de uma toracotomia ou mesmo por incisão cervical.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
REFERÊNCIAS
SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
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