Formação de pseudotumor na artroplastia total do quadril com par tribológico metal-polietileno.

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Relato

de

caso

Formac¸ão

de

pseudotumor

na

artroplastia

total

do

quadril

com

par

tribológico

metal-polietileno

夽

Lorenzo

Fagotti

_,

_José

_Ricardo

_Negreiros

_Vicente

,

Helder

Souza

Miyahara

,

Pedro

Vitoriano

de

Oliveira

_,

_Antônio

_Carlos

_Bernabé

_e

_Alberto

_Tesconi

_Croci

a_{InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,}

Brasil

b_{InstitutodeQuímica,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem4desetembrode2014 Aceitoem14deoutubrode2014 On-lineem11dejunhode2015

Palavras-chave:

Granulomadecélulasplasmáticas Artroplastiadequadril

Ortopédica

r

e

s

u

m

o

Relatarocasodeumpacienteadultojovemqueevoluiucomtumorac¸ãonacoxaesquerda após14anosdeumacirurgiaderevisãodeartroplastiadoquadril.Daviesem2005 des-creveuestaafecc¸ãoempacientessubmetidosaatroplastiadequadrilcompartribológico metal-metal,masnaúltimadécadaépossívelacharrelatosdepseudotumoresem super-fíciemetal-polietileno.Opacienteiniciouqueixadeaumentodevolumedacoxaesquerda apósoitoanosdacirurgiaderevisãodaartroplastiadoquadril.Doisanosantesdo apa-recimentodatumorac¸ãodacoxa,ainvestigac¸ãoparadescartarumprocessoneoplásico malignodeumnóduloemregiãoinguinalfoiinconclusiva.Suasprincipaisqueixas pré--operatóriaseramdor,limitac¸ãofuncionalemarcadareduc¸ãodaamplitudedemovimento doquadrilesquerdo.Asradiografiasdomembroacometidoevidenciavamsolturados com-ponentesacetabularefemoral,eumagrandemassaentreosplanosmuscularesserevelou àressonânciamagnéticadacoxaesquerda.Aabordagemcirúrgicaconsistiuderessecc¸ão intralesionaldacoxaesquerda,seguidadaretiradadoscomponentespelavialateraldireta. Noâmbitodacirurgiadeartroplastiadequadril,ospseudotumoressãoneoplasiasbenignas cujopartribológicoconsisteemmetal-metal,maspodemtambémocorreremdiferentes parestribológicos,comonestecaso.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoInstitutodeOrtopediaeTraumatologia,HospitaldasClínicas,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSão Paulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:rrnegreiros@gmail.com(J.R.N.Vicente). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.002

Formation

of

a

pseudotumor

in

total

hip

arthroplasty

using

a

tribological

metal-polyethylene

pair

Keywords:

Granulomaofplasmacells Hiparthroplasty

Orthopedics

a

b

s

t

r

a

c

t

Theaimherewastoreportacaseofayoungadultpatientwhoevolvedwithtumor forma-tionintheleftthigh,14yearsafterrevisionsurgeryonhiparthroplasty.Daviesin2005made thefirstdescriptionofthisdiseaseinpatientsundergoingmetal-on-metalhiparthroplasty. Overthelastdecade,however,pseudotumorsaroundmetal-on-polyethylenesurfaceshave becomemoreprevalent.Ourpatientpresentedwithincreasedvolumeoftheleftthigheight yearsafterhiparthroplastyrevisionsurgery.Twoyearsbeforethearisingofthetumorinthe thigh,anoduleintheinguinalregionwasinvestigatedtoruleoutamalignantneoplastic process,buttheresultswereinconclusive.Themainpreoperativecomplaintswerepain, functionallimitationandmarkedreductionintherangeofmotionofthelefthip.Plain radiographsshowedlooseningofacetabularandfemoral,andalargemassbetweenthe muscleplaneswasrevealedthroughmagneticresonanceimagingoftheleftthigh.The sur-gicalprocedureconsistedofresectionofthelesionandremovalofthecomponentsthrough lateralapproach.Inrespectoftotalhiparthroplasty,pseudotumorsarebenignneoplasms inwhichthebearingsurfaceconsistsofmetal-on-metal,buttheycanalsooccurindifferent tribologicalpairs,aspresentedinthiscase.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

A artroplastia total do quadril é um procedimento con-sagrado no âmbito da cirurgia ortopédica. Contudo, como todoprocedimentocirúrgico,nãoéisentodecomplicac¸ões. Umacomplicac¸ão não muitocomum éo aparecimento de pseudotumores,conformecitado porPanditt, em2008,que consistenaformac¸ãode estruturas(massas sólidas,cistos, nódulos) nostecidos peri-protéticos sem característicasde malignidade ou infecc¸ão. Essa entidade foi originalmente associada à interface metal-metal,1-3 _{mas também já foi} descrito o aparecimento de pseudotumores em casos de superfíciemetal-polietileno4-8_{emetal-cerâmica.}9_Trata-sede umacomplicac¸ãoextremamentedesagradável,tantoparao cirurgiãoquantoparaopaciente,umavezquepodecausardor intensa,restringiraamplitudedemovimentoarticulare even-tualmentecomprimirestruturasvasculonervosas.Alémdisso, representaumagrandepreocupac¸ãoemrelac¸ãoàhipótesede umapossívelneoplasia.

Relato

do

caso

Paciente do sexo masculino, 45 anos, ex-tabagista e sem demaiscomorbidades,atendidopelogrupodoQuadrilepelo grupo deOncologiaOrtopédica. Referia doreabaulamento progressivosnaregiãomedialdacoxaesquerdahavia, apro-ximadamente,dois anos.Aos 14anos deidade, opaciente apresentoufraturadocolofemoralesquerdoefoitratadocom osteossínteseeparafusoscanuladosemoutroservic¸o.Após quatroanosdacirurgia,aos18anos,foiinternadoemoutro hospitalparatratamentodeosteonecrosedacabec¸afemoral esquerdapós-traumática.Nessaocasiãofoisubmetidoauma

artroplastiatotal doquadril (ATQ)esquerdo,cujopar tribo-lógicoconsistiaemcabec¸ademetaleinsertodepolietileno, com haste femoralnãocimentada e acetábulonão cimen-tado. Após13 anosda ATQ,opaciente sofreuumacidente automobilísticoeapresentouumafraturaperiprotética,que foitratadacomrevisãodaartroplastiaprimária.Foiusadoum componentefemoralsemcimento,anatômico,com revesti-mentoporoso(PCAHowmedica®_{),cabec¸ademetaleinserto} depolietileno.Cincoanosapósessacirurgia,opaciente desen-volveuumnódulonaregiãodavirilhaesquerda.Abiópsiada lesãoteveresultadoinconclusivo.Doisanosapós,iniciou qua-drodefraquezadomembroinferioresquerdoepioriadador naregiãoinguinal,sobretudoaosemantersentadopormais de30minutos.Apresentavatambémdificuldadeparadirigir devidoàdorparausaraembreagemdocarro.Evoluiucom progressivo endurecimentoe aumento de volume da coxa esquerda. A ultrassonografia doppler venosa de membros inferiores,diagnosticoutrombosevenosadacoxaesquerda.O pacientefoitratadocomanticoagulac¸ãoplenaporseismeses, com resoluc¸ão do quadro de trombose, mas manutenc¸ão do nódulo na virilha, que aumentou progressivamente de volume.

Figura1–Imagemclínicadaregiãoanteromedial eproximaldacoxaesquerda.Setapreta,feixe

vásculo-nervoso.Setabranca,tumorac¸ãodeconsistência císticapróximaàregiãodavirilhaesquerda,detamanho 9cmdediâmetro×5cmdealtura.

departesmolesemmeioàmusculaturadocompartimento medial da coxa, de dimensões 10×17×14cm, com áreas císticasecom marcado hipossinalemtodas assequências (fig. 2). Aarteriografia revelou que a colec¸ão estava locali-zadamedialmenteaofeixevasculonervoso.Esse,porsuavez, apresentava-se desviado anterolateralmente à ressonância magnética.Optou-sepelotratamentocirúrgicodalesão,que consistiunaressecc¸ãointralesionaldopseudotumor,envio domaterial para análiseinfecciosa e anatomopatológica e retiradado implanteprotético.O acessocirúrgico foi inici-almenterealizadoporumaviade acessomedialde quatro centímetrosdeextensãonoápicedalesãoeorientadade ante-rosuperiorparaposteroinferior.Devidoàpresenc¸ademassa tumoralmaisprofundaedistalàlesãocísticainicial,foifeita adicionalmenteumaviadecincocentímetrosposteroinferior emedialpara facilitar o esvaziamentodo materiallíquido (fig.3).

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal com auxíliodeumcoximnaregiãoposteriorda coxaesquerda. Através das duas vias de acesso mediais, foi possível evi-denciarasaídadevolumosaquantidadedesecrec¸ãoescura,

Figura2–ImagemdeRNMcorteaxialdaregiãoproximal dacoxaesquerdaponderadoemT1.Setabranca,

hipossinaleformac¸ãoexpansivanosplanosmusculares naregiãoanteromedialdacoxaesquerda.Setapreta, formac¸ãocísticaadjacentecompresenc¸adecolec¸ãolíquida econteúdoespessoedebrisemseuinterior.

amarelo-esverdeada,semodorcaracterísticoesemaspecto purulento,comgrumosorganizados(fig.4).Apóso esvazia-mentodoconteúdocístico,foipossívelidentificarcommaior precisãoaca ´psuladopseudotumor(fig.5).Essaestruturafoi preservadaeseufechamentofoifeitoporaproximac¸ãocom pontosespac¸adosemononylon4.0.Emseguida,aindacomo pacienteemdecu ´bitodorsal,oimplantefoiretiradopelavia lateraldeHardinge.Pôde-senotarqueoinsertodepolietileno estavaíntegro.Foifeitaadosagemséricadecromoecobalto com o auxílio doInstituto de Química da Universidade de SãoPaulo,pormeiodatécnicadeespectrometriadeabsorc¸ão

Figura4–(a):esvaziamentodopseudotumorcomsaídadegrandequantidadedelíquidodeaspectoverdeescuro;(b): presenc¸adegrumosdemesmacolorac¸ão,semodorcaracterístico;(c):imagemaproximadadosgrumoseconteúdolíquido dentrodaseringaparaenviodematerialparaanáliselaboratorial.

atômica com forno de grafite. O nível de cobalto não foi identificadoeodecromofoide0,7ugCr/L(microgramaspor litro),valordentrodoslimitesdanormalidade.Adosagemdo cromonaurinafoifeitanoInstitutoAdolfoLutz.Naprimeira amostra,coletadaumasemanaapósaretiradadoimplante, o valor absoluto encontrado foi de 14,1 ug/L. A segunda amostrafoicoletadatrêsmesesapósacirurgiaefoitambém aferidaarelac¸ãodometalcomacreatininaurinária.Ovalor absoluto foi de 13,9 ug/L e o valorrelativo, de 6,7 ug Cr/g creatinina,valoressediscretamenteaumentado.Opaciente foisubmetidotambémaoquestionárioHarrisHipScoreantes eapós a cirurgia, evoluindocom aumento denove pontos naapósduassemanasdacirurgia(54para63)eatualmente encontra-seassintomáticoecomaferidaoperatóriaembom aspecto.Osvaloresdoleucograma,VHSePCRestãonormais (figs.4e5).

Figura5–Imagemintraoperatóriadacápsulado pseudotumorapósesvaziamentodoconteúdolíquido. Observa-seaspectoescurecidodesuaparedeinterna.

Discussão

Ospseudotumoresqueocorremapósumaartroplastiatotal do quadril costumam acometer uma populac¸ão acima de 50 anos3-11 _{e isso pode ser explicado em parte pelo fato} deaartroplastiaserfeitacommaiorfrequênciaempessoas comidademaisavanc¸ada.NoestudodeDavies(2005),12 amos-tras de tecidos ao redor do implante foram coletadas em pacientessubmetidosarevisãodaATQ,eestacirurgia geral-menteérealizadaempacientesmaisvelhos.Noentanto,há ospseudotumorestambémpodemocorrerempacientesmais jovens.13,14

Normalmente, o quadro clínico relatado pelos pacien-tes consiste em dor no quadril acometido, especialmente duranteamarcha,comcaráterprogressivoequedificultaa deambulac¸ão.5,9,10_{Emalgunscasos,ossintomaspodem} ocor-reremlocalidadesmaisdistantesdaarticulac¸ãodoquadril, oqueexigemaioratenc¸ãodoortopedistaparaodiagnóstico diferencial.6,11 _{Nem sempre existemassa palpávele nesse} sentido os exames de imagem ganham importância para a investigac¸ão diagnóstica. A radiografia simples de bacia geralmentenãoevidenciasinaisdesolturadoscomponentes acetabular efemoral.5,9,11,15 _{A tomografiacomputadorizada} depelve,porsuavez,permiteidentificarsinaisdeosteólise pélvica14 _{emassacísticaadjacente aoimplante.}2,6,11,14 _Nos casosemqueosexamesanterioresseencontramdentroda normalidade,umaressonânciamagnéticadoquadriloperado podeserútil.10

Quandoopseudotumorédiagnosticadoempacientes sub-metidosa ATQ, existe dúvida sobre a real necessidade de intervenc¸ãocirúrgica.Dopontodevistaderecuperac¸ão fun-cional,avaliadapormeiodequestionárioscomooHarrisHip ScoreeaescaladeMerleD’AubignePostel,aindicac¸ão cirúr-gicaébenéfica.9,14_{Alémdisso,algunspseudotumorespodem} recidivarapósdrenagememétodosmaisagressivospodem sernecessários,semgarantiadebonsresultados.16_Em con-trapartida,arecusaemaceitarumarevisãodeartroplastiado quadrildevidoàpresenc¸adeumpseudotumortambémdeve serponderada.Umadiminuic¸ão devolumeeatémesmoo completodesaparecimentodamassatumoralpodem justifi-carotratamentoconservador.7

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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f

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c

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s

1. PanditH,Glyn-JonesS,McLardy-SmithP,GundleR,Whitwell D,GibbonsCL,etal.Pseudotumoursassociatedwith metal-on-metalhipresurfacings.JBoneJointSurgBr. 2008;90(7):847–51.

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