Rev. bras. ortop. vol.52 número2

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Variac¸ões

anatômicas

do

músculo

pronador

redondo

e

sua

importância

nas

síndromes

compressivas

夽

Edie

Benedito

Caetano

∗

_,

_Luiz

_Ângelo

_Vieira,

_Fábio

_Antonio

_Anversa

_Sprovieri,

Guilherme

Camargo

Petta,

Maurício

Tadeu

Nakasone

e

Bárbara

Lívia

Correa

Serafim

PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,DisciplinadeOrtopediaeTraumatologia, Sorocaba,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem15defevereirode2016 Aceitoem18deabrilde2016 On-lineem6deoutubrode2016

Palavras-chave: Pronac¸ão Nervomediano

Síndromesdecompressãonervosa

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisar asvariaçõesanatômicas domúsculopronador redondo(MPR)e suas implicaçõesnacompressãodonervomediano,quepassaentreascabeçasumeraleulnar doMPR.

Método:Foramdissecados100membrossuperioresdecadáveresadultospertencentesao laboratóriodeanatomia;46cadávereseramdosexomasculinoequatrodofeminino.A idadevariouentre28e77anos;27eramdaetniabrancae23,nãobranca.Umestudopiloto queincluiutrêscadáveresfrescosfoifeito,parafamiliarizac¸ãodosautorescomaanatomia regional.Essesnãoforamincluídosnoestudo.

Resultados: Em86membros,observou-seapresençadascabeçasumeraleulnardoMPR.Em 72dos86membros,onervomedianoestavaposicionadoentreascabeçasumeraleulnar doMPR;em11,esseencontrava-seatravésdamassamusculardacabeçaulnardoMPReem três,onervomedianoestavaposicionadoposteriormenteàsduascabeçasdoMPR.Noscasos emqueasduascabeçasdomúsculoestavampresentes,nãoseobservouonervomediano passandoatravésdamassamusculardacabeçaumeraldoMPR.Em14dos100membros dissecados,acabeçaulnardoMPRnãoestavapresente.Nessasituação,onervomediano posicionava-seposteriormenteàcabeçaumeralem11membroseatravésdacabeçaumeral emtrêsmembros.Em17membros,acabeçaulnarestavamuitopoucodesenvolvida,com conformaçãofibrosaemsuaorigemnoprocessocoronoidedaulna,associadaaum com-ponentemusculardistal,próximoasuauniãocomacabeçaumeral.Emquatromembros,a cabeçaulnardoMPRestavarepresentadaapenasporumabandafibrosa.Nosdoismembros deumcadáver,observou-seumaexpansãofibrosaquesaíadomúsculosupinadorparaa cabeçaumeraldoMPR,passandocomoumacintasobreonervomediano.

夽

TrabalhodesenvolvidonaPontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,Disciplina deOrtopediaeTraumatologia,Sorocaba,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:ediecaetano@uol.com.br(E.B.Caetano). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.008

(2)

Conclusões: Essesresultadossugeremqueasvariaçõesanatômicasnarelaçãonervo medi-anoeMPRrepresentamfatorespotenciaisparacompressãonervosa,porestreitaroespaço noqualpassaonervomediano.

Anatomical

variations

of

pronator

teres

muscle:

predispositional

role

for

nerve

entrapment

Keywords: Pronation Mediannerve

Nervecompressionsyndromes

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toassesstheanatomicalvariationsofthepronatorteresmuscle(PTM)andits implicationinthecompressionofthemediannerve,whichpassesthroughthehumeral andulnarheadsofthePTM.

Methods: Forthepresentstudy,100upperlimbsfromhumancadaversfromtheanatomy laboratoryweredissected.Forty-sixspecimensweremaleandfour,female,whoseaged rangedfrom28to77years;27werewhiteand23,non-white.Apilotstudyconsistingofsix handsfromthreefreshcadaverdissectionswasconductedtofamiliarizetheauthorswith thelocalanatomy;thesewerenotincludedinthepresentstudy.

Results: ThehumeralandulnarheadsofPTMwerepresentin86limbs.In72outofthe86 limbs,themediannervewaspositionedbetweenthetwoheadsofthePTM;in11,itpassed throughthemusclebellyofulnarheadofthePTM,andinthree,posteriorlytobothheads ofthePTM.Whenbothheadswerepresent,themediannervewasnotobservedaspassing throughthemusclebellyofthehumeralheadofPTM.In14outofthe100dissectedlimbs,the ulnarheadofthePTMwasnotobserved;inthissituation,themediannervewaspositioned posteriorlytothehumeralheadin11limbs,andpassedthroughthehumeralheadinthree. In17limbs,theulnarheadofPTMwaslittledeveloped,withafibrousbandoriginatingfrom theulnarcoronoidprocess,associatedwithadistalmusclecomponentneartheunionwith thehumeralhead.Infourlimbs,theulnarheadofthePTMwasrepresentedbyafibrous band.Inbothlimbsofonecadaver,afibrousbandwasobservedbetweenthesupinator muscleandthehumeralheadofthePTM,passingovermediannerve.

Conclusion: Theresultssuggestthattheseanatomicalvariationsinrelationshipmedian nerveandPTMarepotentialfactorsformediannervecompression,astheynarrowthe spacethroughwhichthemediannervepasses.

Introduc¸ão

Existemváriasestruturasanatômicasquepodemcomprimir onervomedianopróximoàarticulaçãodocotovelo.De pro-ximalparadistal,acompressãopodeserpeloligamentode Struthers1,2_com_ou_sem_o_processo_{supracondilar}_do_úmero, pelaexpansãoaponeuróticadomúsculobícepsbraquial( Lacer-tusfibrosus),3,4 _entre_as_cabeças_umeral_e_ulnar_do_músculo pronadorredondo (MPR),5,6 _pela_rede_vascular _da _região7 _e pelaarcadaformadapelasduasinserçõesdomusculoflexor superficialdosdedos.8

Independentemente de quaisquer desses locais onde ocorra a compressão, essa é denominada síndrome do pronadorredondo,poiséentreasduascabeçasdesse mús-culo que a compressão ocorre com maior frequência.9–11 A principal causa são as variações anatômicas doMPR. O padrãoanatômiconormaldescritopelostratadosclássicosde anatomia12–14_é_que_o_MPR_é_constituído_por_duas_cabeças._A

cabeçaumeral,maisextensa,origina-senoprocesso supra-condilardoúmeroeadjacências.Acabeçaulnarseoriginado processo coronoidedaulna.Asduasporçõesunem-separa inserirnadiáfisedorádioeacontornam.Onervomediano posiciona-se entreas duas cabeçasdo MPR.No entanto,a relação entreonervomedianoeascabeçasumeraleulnar doMPRestásujeitaainúmerasvariações.4,6,15,16 _O_objetivo destetrabalhofoianalisarpormeiodedissecçõesanatômicas arelaçãoMPRenervomedianoe,dessaforma,contribuirpara melhorcompreensão das causasdasíndrome dopronador redondo.

Material

e

método

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27eramdaetniabrancae23,nãobranca.Antebraços deforma-dosportraumas,malformaçõesecicatrizesforamexcluídos. Umestudo-pilotoqueincluiutrêscadáveresfrescosfoifeito paranossafamiliarizaçãocomaanatomiaregional.Essesnão foramincluídosnesseestudo.

Adissecçãofoifeitaatravésumaincisãomedianaemtodo oantebraçoeterçoinferiordobraço.Apeleeosubcutâneo foramrebatidos,paraosladosradialeulnarrespectivamente. Onervomedianofoiidentificadonamargemmedialdo mús-culobícepsbraquialaproximadamente10cmproximalalinha intercondilardo úmero, nesselocal posicionava-se medial-menteemrelaçãoàartériabraquial.Adissecçãoprosseguiu emsentidodistalatéaaponeurosebicipital.Essafoi secci-onada,oque permitiua visualizaçãoda margemproximal domúsculopronador redondo.Apresençadevariações da cabeçasuperficialebandasfibrosasnolocalfoiregistrada.A seguiracabeçasuperficialdopronadorredondofoiseccionada no sentido transversal, para visualizar a cabeça profunda, que apresentou muitas variações,inclusive foi notada sua ausência em14 dos 100membros dissecados.A dissecção donervomedianoprosseguiudistalmenteatésuapassagem pelaarcada formadapelasinserçõesproximaisdomúsculo flexorsuperficialdosdedos.Emtodososmembrosdissecados oprimeiroramodonervomedianonoantebraçofoisempre paraa cabeçasuperficial dopronador redondo. Foram dis-secados todos os músculos do antebraço eanalisadas sua inervação,apresençadecomunicaçãonervosaentreos ner-vosdoantebraço(anastomosedeMartin-Gruber),asrelações donervomedianocomaaponeurosebicipital,assimcomoa relaçãodosnervosmedianoeinterósseoanteriorcomaarcada deorigemdastrêscabeçasdomúsculoflexorsuperficialdos dedos.Asvariaçõesanatômicasencontradasforamanotadas efotografadas.FoiusadaumalupadamarcaKeelerde2,5X comomeiodemagnificação.Estetrabalhofoiaprovadopela ComissãodeÉticade nossainstituição,número doparecer 1.356.351.

Resultados

Registramosqueem86membrosdissecadosascabeças ume-ral eulnar do MPR encontravam-se bem individualizadas, constituíam-sededuasporçõesmuscularesdistintasquese uniam para inserir através de umtendão alargado contor-nandoeinserindonoterçomédiodadiáfisedorádio(fig.1). Em72dos86membrosonervomedianoposicionava-seentre ascabeçasumeraleulnardoMPR(fig.1).Em11(quatro bila-terais),através damassamusculardacabeçaulnardoMPR (fig.2).Emtrêsantebraços(umbilateral),registramosonervo mediano posicionar-seposteriormente às duas cabeças do músculopronadorredondo(fig.3).Nãoobservamosonervo medianopassandoatravésdamassamusculardacabeça ume-raldoMPRnoscasos emqueasduascabeçasdomúsculo estavam presentes. Em 14 dos 100 membros foi notada a ausência da cabeçaulnar doMPR. Nessa situação o nervo medianoposicionava-seposteriormenteàcabeçaumeralem 11membros(fig.4)eatravésdacabeçaumeralemtrês mem-bros(fig.5).

Observamosa cabeça umeral com maior dimensão em relaçãoàcabeçaulnar(fig.1).Encontramosem17membros

N mediano

Cabeça ulnar

Cabeça umeral

Cabeça ulnar

Figura1–Em86membros,ascabec¸asumeraleulnar domúsculoPRencontravam-sebemindividualizadas.

N mediano

Cabeça ulnar

Cabeça ulnar Cabeça umeral

Cabeça umeral

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N mediano

N mediano Cabeça umeral

Cabeça umeral

Cabeça ulnar

Figura3–Emtrêsantebrac¸os(umbilateral),registramos onervomedianoposicionar-seposteriormenteàsduas cabec¸asdomúsculopronadorredondo.

acabeçaulnarmuitopoucodesenvolvida,comconformação fibrosaemsuaorigemnoprocessocoronoidedaulna, associ-adaaumcomponentemusculardistal,próximoasuaunião com a cabeça umeral (fig.6). Em apenas quatro membros acabeçaulnardoMPRestavarepresentadaporumabanda fibrosanãoassociada aumcomponentemuscular (fig.7A). Registramosnosdoismembrosdeumcadáveruma expan-sãofibrosaquesedirigiadomúsculosupinadorparaacabeça umeraldopronadorredondo,passandocomoumacintasobre o nervomediano (fig.7B).Em cinco membros observamos a cabeça ulnar inserir-se ao lado do músculo de Gantzer no processo coronoide da ulna.A inserção alta da cabeça umeral do MPR, que variava de 2,8 a 3,5cm proximal ao

Cabeça umeral

N mediano

Figura4–AausênciadacabeçaulnardoMPR.Nessa situaçãoonervomedianoposicionava-seposteriormente àcabeçaumeralem11membros.

epicôndilomedial,foiregistradaemoitomembros(fig.7AeB) (tabela1).

Discussão

Registramos em 86 dos 100 membros dissecados (86%) a presença das cabeças umeral e ulnar do MPR, o que está próximodosresultados descritosporStabille etal.,6 _83,5%, JamiesoneAnson,81%,15_e_Hollinshead,17_91%._Outros auto-resregistrarampercentualdiferente.HofereHofer,18_56%,_e Nebot-Cegarraetal.,19_68%._Em₇₄_desses₈₆_membros_o_nervo medianoposicionava-seentreascabeçasumeraleulnardo MPR,em11onervomedianopassavaatravésamusculatura

Tabela1–AvaliaçãodascabeçasumeraleulnardoMPResuasrelaçõescomonervomedianoem100membros dissecados

Pronadorredondo Localizac¸ãodonervomediano Porcentagem %Total

Cabec¸asumeraleulnar presentes

Entreasduascabec¸asdoMPR 72 86

Posterioràsduascabec¸asdoMPR 3

Atravésdacabec¸aulnardoMPR 11

Atravésdacabec¸aumeraldoMPR 0

Cabec¸aulnarausente Atravésdacabec¸aumeraldoMPR 3 14

Posterioràcabec¸aumeraldoMPR 11

Cabec¸aumeralausente Nãoregistrada 0 0

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N mediano

Cabeça umeral

Figura5–AusênciadacabeçaulnardoMPR.Nessa situaçãoonervomedianopassavaatravésdacabeça umeralemtrêsmembros.

dacabeçaulnardoMPR.Emtrêsmembrosregistramosonervo mediano posicionar-seposteriormente às duas cabeças do músculopronadorredondo.Nãoobservamosonervo medi-anopassandoatravésdamassamusculardacabeçaumeral doMPRnoscasosemqueasduascabeçasdoMPRestavam presentes.

AausênciadacabeçaulnardoMPRfoiregistradaem14% dosmembrosquedissecamos.Stabilleetal.6_registraram_em 15%,Hollinshead17_em_9%_e_{Nebot-Cegarra}_et_al_.19_em_21,7%. Kaplan20 _e_Zancolli21_relatam_que_com_frequência_a_cabeça ulnar doMPRpode nãoestar presente. Testute Latarget12 eChiarugi14 _também _citam, _mas _não _expressam_com _que frequênciaessavariaçãoanatômicapodeocorrer.

Testut e Latarjet12 _e _Le _Double _e _Anatole22 _descrevem queumsegmentotendinosopodesubstituiracabeçaulnar do MPR e Spinner23 _considera _que _essa _variação _ocorre comfrequência.Stabille etal.6_registraram_em_9%_a_cabeça ulnarrepresentadaporumabandafibrosa.Encontramosem 17membrosacabeçaulnarmuitopoucodesenvolvida,com umcomponentefibrosoemsuaporçãoproximalnoprocesso coronoidedaulna,porémassociadaaumcomponente mus-cular na porção distal, antes de unir-se à cabeça umeral. Emapenasquatromembrosidentificamosacabeçaulnardo MPRrepresentadaporumabandafibrosanãoassociadaaum componentemuscular.Concordandocomtodosautoresque analisamos,nãoregistramosaausênciadacabeçaumeraldo MPR.

N mediano

N mediano Cabeça ulnar

Cabeça ulnar

Cabeça umeral

Figura6–Encontramosem11membrosacabeçaulnar muitopoucodesenvolvida,comconformaçãofibrosaem suaorigemnoprocessocoronoidedaulna,associada aumcomponentemusculardistal,próximoasuaunião comacabeçaumeral.

TestuteLatarjet12_e_Le_Double22_descrevem_também_que ascabeçasumeraleulnar doMPRpodemestartotalmente separadas,cominserçõesdistaisemlocaisdiferentes. Concor-dandocomStabilleetal.,6_registramos_que_nos₈₆_membros_em queasduascabeçasestavampresentes,essasuniam-seantes deseinserirnoterçomédiodadiáfisedorádio.

Barret24_descreve_que_em₂₀₀_casos_dissecados_registrou_em umdelesumaporçãoadicionaldacabeçaumerale denomi-noudeterceiracabeçadoMPR.RelatatambémqueBuchanan registrou uma terceiracabeçado MPRque seoriginavado processosupracondilardoúmero.Caetanoetal.2_publicaram umcaso clínicoemquehavia compressãodonervo medi-anoocasionado pelainserçãodacabeçaumeraldoMPRno processosupracondilardoúmero.Registramosemoito mem-brosainserçãodacabeçaumeral(2,8a3,5cm)proximalao epicôndilomedialdoúmero.

O posicionamento do nervo mediano posterior às duas cabec¸asdoMPR,descritoporJamiesoneAnson15_em_6%_dos membroseporDiDioeDangelo16_em_2,5%,_registramos_em trêsantebrac¸os3%.

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Cabeça umeral M supinador Banda fibrosa Cabeça umeral Cabeça ulnar

A

B

N mediano

Figura7–A,emquatromembrosacabec¸aulnardoMPR estavarepresentadaporumabandafibrosanãoassociadaa umcomponentemuscular;B,emdoismembros,uma expansãofibrosaquedirigia-sedom.supinadorparaa cabec¸aumeraldoMPR,passandocomoumacintasobreo nervomediano.

e,assim,provocaracompressãonervosaecausarsintomas motores esensitivos ocasionadospela síndromedo prona-dorredondo.ConcordamostambémcomSpinner23_e_Stabille et al.:6 _o _componente _fibroso _proximal _que _se _insere _no processocoronóidedaulnapodeserresponsávelpela com-pressãonervosa.Registramosem11membros(trêsbilaterais) o nervomediano passandoatravés da massamuscular da cabeçaulnar doMPR(fig.2).Identificamosonervo atraves-saracabeçaumeralemtrêsmembros(naausênciadacabeça ulnar),masnãoregistramos essa situação quandoasduas cabeças muscularesestavam presentes, conforme registra-ramStabilleetal.6_em_2%_de_seus_casos_e_Tulwa_et_al_.26 _em umcaso clíniconoqualonervomedianoestava deslocado medialmente próximoaoepicôndilo medial. Nosmembros emqueobservamosapassagemdonervomedianoatravésda musculaturadacabeçaulnardoMPR,ficamoscomamesma impressãode Stabille etal.6 _de_que _se_trata_de _um_espaço muito mais estreito, portanto mais sujeito a compressão nervosa.

Oscirurgiõesdevemestaratentosàsvariac¸õesanatômicas quepodemserencontradasnaregiãodocotovelo,poisessas alteramaposic¸ãodasestruturasnobres,colocam-nasemrisco nosprocedimentosartroscópicoseacessoscirúrgicosabertos naregião.

Conclusão

AsvariaçõesanatômicasdascabeçasumeraleulnardoMPR emrelaçãoassuaconstituiçãoefrequênciapodemalteraro posicionamentodonervomediano.Avariaçãomaisfrequente foiaausênciadacabeçaulnar.Napresençadebandasfibrosas, principalmente quandoonervomedianocursapróximoao processocoronoidedaulna,ondeacabeçaulnardoMPRtem constituiçãofibrosa,podeocorreracompressãonervosapor estreitaremoespaço depassagem donervo.Masficaclaro queapassagemdonervoatravésamassamusculardoMPR, além derepresentarolocaldemaiorpotencialparacausar asíndromedopronadorredondo,alterao cursonormaldo nervomediano.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

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ê

n

c

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a

s

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