GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL: UM ESTUDO ENVOL-VENDO OS ACIDENTES COM AS AERONAVES BOEING 737-800 MAX
Palhoça 2020
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL: UM ESTUDO ENVOL-VENDO OS ACIDENTES COM AS AERONAVES BOEING 737-800 MAX
Monografia apresentada ao Curso de gra-duação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuti-cas.
Prof. Orientador Joel Irineu Lohn, MSc.
Palhoça 2020
LEANDRO SILVA MOREIRA
GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL: UM ESTUDO ENVOL-VENDO OS ACIDENTES COM AS AERONAVES BOEING 737-800 MAX
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 26 de Junho de 2020
__________________________________________ Orientador: Prof. Joel Irineu Lohn, MSc.
__________________________________________ Avaliador: Prof. Antônio Carlos Vieira de Campos, Esp.
RESUMO
A presente monografia é um estudo que tem por objetivo geral analisar, dentro do campo da segurança operacional, os acidentes ocorridos nos Voos JT610 e ET302 envolvendo a aeronave modelo Boeing 737-8 MAX. Caracteriza-se por ser um estudo exploratório e qualitativo. Existem diversos órgãos regulamentadores, fiscalizadores e orientadores que atuam no setor, bem como são disseminadas várias práticas e metodologias de prevenção, de aperfeiçoamento e de atualização que almejam garantir a manutenção da segurança operacional da aviação. O fator humano exerce significativa influência nesse contexto. A conclusão da pesquisa mostrou que o relatório final da investigação envolvendo o Voo JT610 expôs que o sistema automático da aeronave (MCAS) recebeu leituras incorretas de sensores, resultando na falha AOA DISAGREE, a qual pode ter desencadeado outros problemas. Diante da situação, a equipe foi submetida à grave quadro de estresse, o que pode ter resultado em erros humanos que corroboraram para a ocorrência do acidente. Por outro lado, ainda não foi possível chegar a conclusões precisas sobre a tragédia do Voo ET302, uma vez que os órgãos competentes de investigação não publicaram o relatório final do caso. Entretanto, durante a análise da caixa que registra os dados do voo, foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air, o que leva a crer que existe alguma falha em comum nessas duas tragédias. A empresa fabricante do modelo vem promovendo manutenções e novas atualizações, a fim de corrigir possíveis falhas no sensor antiestol.
Palavras-chaves: Segurança operacional, Boeing 737-8 MAX, falha AOA DISAGREE, sensor antiestol.
ABSTRACT
This monograph is a study that aims to analyze, within the field of operational safety, the accidents that occurred on Flights JT610 and ET302 involving the aircraft model Boeing 737-8 MAX. It is characterized by being an exploratory and qualitative study. There are several regulatory, inspection and advisory bodies that operate in the sector, as well as various prevention, improvement and updating practices and methodologies that aim to ensure the maintenance of aviation operational safety are disseminated. The human factor has a significant influence in this context. The survey's conclusion showed that the final investigation report involving Flight JT610 exposed that the aircraft's automatic system (MCAS) received incorrect sensor readings, resulting in the AOA DISAGREE failure, which may have triggered other problems. Given the situation, the team was subjected to severe stress, which may have resulted in human errors that corroborated the accident. On the other hand, it has not yet been possible to reach precise conclusions about the tragedy of Flight ET302, since the competent investigative bodies have not published the final report of the case. However, during the analysis of the box that records the flight data, clear similarities were observed between Ethiopian Airlines flight 302 and Lion Air flight 610, which suggests that there is some common fault in these two tragedies. The manufacturer of the model has been promoting maintenance and new updates in order to correct possible failures in the anti-stall sensor.
Key-words: Operational safety, Boeing 737-8 MAX, AOA DISAGREE failure, anti-stall sensor.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 6 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 6 1.2 OBJETIVOS ... 7 1.2.1 Objetivo geral ... 7 1.2.2 Objetivos específicos ... 7 1.3 JUSTIFICATIVA ... 8 1.4 METODOLOGIA ... 8
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 8
1.4.2 Materiais e métodos ... 9
1.4.3 Procedimento de coleta de dados ... 9
1.4.4 Procedimento de análise dos dados ... 9
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 10
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 11
2.1 ÓRGÃOS REGULAMENTADORES DA AVIAÇÃO MUNDIAL E BRASILEIRA ... 11
2.2 TÉCNICAS E METODOLOGIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL NA AVIAÇÃO CIVIL ... 13
2.3 O FATOR HUMANO NA SEGURANÇA OPERACIONAL ... 19
2.4 OS ACIDENTES ENVOLVENDO A AERONAVE BOEING 737-8 MAX ... 23
2.4.1 Voo JT610 ... 24
2.4.2 Voo ET302 ... 32
CONCLUSÃO ... 36
1 INTRODUÇÃO
O fenômeno da globalização traz consigo a expansiva necessidade de otimizar os meios de locomoção, tornando-os mais ágeis, eficazes e seguros (ROCHA, 2010). Como consequência, o setor de transportes aéreos tem recebido enorme quantidade de investimentos. No entanto, à medida que o tráfego aéreo aumenta, também se eleva o nível de exposição a riscos e acidentes envolvendo aeronaves.
Logo, a massificação dos meios de comunicação faz com que a sociedade, em poucos minutos, tome conhecimento de desastres aéreos que venham a acontecer em qualquer parte do globo, a exemplo dos acidentes envolvendo os voos JT610 e ET302, das companhias Lion Air e Ethiopian Airlines, respectivamente.
Frente à sensibilidade social gerada por catástrofes aéreas, as empresas que atuam no setor têm adotado diversas práticas de segurança operacional. A atual estratégia consiste em desenvolver e utilizar novos processos e tecnologias capazes de eliminar as falhas e elevar o patamar de confiabilidade das operações, bem como investir no capital humano e nas práticas organizacionais (VAZ JUNIOR, 2019).
Neste contexto, o presente trabalho se debruçará sobre o gerenciamento da Segurança Operacional na aviação, tendo como escopo central os acidentes com as aeronaves Boeing 737-8 MAX. Trata-se, portanto, de temática atual e relevante no contexto das ciências aeronáuticas.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
O questionamento que norteou a construção do presente estudo foi o seguinte: na temática da segurança operacional, quais foram os fatores que contribuíram para a ocorrência dos acidentes com as aeronaves Boeing 737-800 MAX?
1.2 OBJETIVOS
Segundo Fontelles et al. (2009), a determinação dos objetivos do trabalho demonstra quais são os resultados almejados ou quais as contribuições para o ambiente acadêmico que a referida pesquisa irá propiciar.
1.2.1 Objetivo geral
Sendo assim, pode-se dizer que o objetivo geral deste trabalho concentrar-se-á em analisar, dentro do campo da segurança operacional, os acidentes ocorridos nos Voos JT610 e ET302, envolvendo a aeronave modelo Boeing 737-8 MAX.
1.2.2 Objetivos específicos
Por sua vez, uma vez que os objetivos específicos representam as propostas desdobradas a partir do objetivo geral, estes serão:
Identificar os órgãos que regulamentam os procedimentos de segurança operacional na aviação mundial e no Brasil.
Analisar as formas de prevenção, de aperfeiçoamento e atualização adotados pelas organizações da aviação mundial e brasileira, que garantem a manutenção da segurança operacional da aviação.
Compreender a influência do fator humano no contexto da segurança operacional.
Analisar os Voos JT610 e ET302, operados no Boeing 737-800 MAX, e identificar os fatores que resultaram nos acidentes com a respectiva aeronave.
1.3 JUSTIFICATIVA
A aeronave Boeing 737-8 MAX era esperada desde muitos anos, por se tratar de um avião com um conceito ambiental e econômico superior, maior tecnologia, menor consumo e mais sustentável para o meio ambiente. Assim sendo, no seu lançamento, companhias aéreas adquiriram diversas unidades.
Todavia, os recentes acidentes envolvendo o modelo indicam que, provavelmente, existe algum erro no projeto ou nos softwares que nele operam. Em razão disso, as empresas tiveram de parar de usar a aeronave, mantendo-a no solo até que as verdadeiras causas que resultaram nos destrates possam ser identificadas.
Com o intuito de conhecer mais sobre as possíveis causas dos acidentes e evitá-los em qualquer aeronave, este trabalho irá abordar os conceitos e práticas de segurança operacional, além de compreender a influência do capital humano nesse contexto. Assim, este assunto é relevante por se tratar de acontecimentos recentes e focar na resolução dos problemas para aumentar a qualidade e a segurança da aviação em geral.
Como resultado, o presente estudo trará a pilotos, mecânicos e gestores das companhias aéreas uma justificativa e contribuição para o desempenho profissional em aeronaves, além de evitar erros futuros.
1.4 METODOLOGIA
Segundo Silva (2004), o pesquisador, ao elaborar seu trabalho, deve escolher qual metodologia será utilizada, isto é, definir a ordem dos passos que serão desenvolvidos, determinar o tipo de pesquisa e seu delineamento, assim como elencar a bagagem teórica que será utilizada.
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
No presente trabalho, a abordagem metodológica iniciou-se com a determinação do tema a ser discutido e, em seguida, com o levantamento de bibliografia específica. Nesse sentido, a fundamentação teórica se deu na pesquisa
bibliográfica de livros, revistas e artigos publicados na rede mundial de computadores pelos respectivos órgãos e pesquisadores que atuam na área estudada.
Posteriormente, a metodologia a ser utilizada se caracteriza como de cunho exploratório, pois percebe-se ser um assunto que necessita ser profundamente investigado, tendo em vista sua amplitude e pertinência à ciência da aviação. Outrossim, a pesquisa caracteriza-se como sendo qualitativa.
1.4.2 Materiais e métodos
Os materiais utilizados consistiram-se em artigos disponíveis na rede mundial de computadores, bem como livros publicados por autores renomados da área em estudo. De igual modo, relatórios técnicos elaborados por agências locais e internacionais de aviação orientaram a construção do presente trabalho.
Os métodos de produção orientaram-se a partir do marco teórico que abriu margens às discussões sobre a temática abordada, o qual se iniciou com os acidentes envolvendo as aeronaves Boeing 737-800 MAX. Logo, passou-se a questionar quais foram as falhas em procedimentos de Segurança Operacional que resultaram nas catástrofes registradas.
1.4.3 Procedimento de coleta de dados
Tendo em vista se tratar de trabalho acadêmico em que não há a coleta de dados in loco pelo pesquisador, os procedimentos adotados resumiram-se em uma análise atenta das informações disponíveis, a fim de se extrair os conceitos, dados e análises suficientes a substanciar a produção da monografia ora apresentada.
1.4.4 Procedimento de análise dos dados
A análise dos dados foi feita a partir do referencial teórico apresentado e do conhecimento adquirido ao longo de toda a graduação em Ciências Aeronáuticas,
aliado à orientação dos mestres que coordenaram a produção desse trabalho acadêmico.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
A organização textual iniciou-se a partir de uma introdução, seguindo-se para a construção de pontos referenciais, os quais, de forma sistêmica, abordam e discutem toda a temática explorada. A primeira parte ateve-se a apresentar os órgãos regulamentadores da aviação mundial e brasileira. Posteriormente, foi feita uma apresentação das diversas técnicas, modelos de prevenção, aperfeiçoamento e atualização de práticas de Segurança Operacional. Seguiu-se para uma abordagem da influência do fator humano nesse contexto. Ao final, passou-se a estudar os Voos JT610 e ET302, operados na aeronave Boeing 737-800 MAX, a fim de discernir sobre os fatores que resultaram nos acidentes ocorridos nos anos de 2018 e 2019.
As considerações finais sobre o desenvolvimento do trabalho sintetizaram o que foi exposto no estudo, bem como concluiu acerca do problema de pesquisa apresentado. Logo após, foram apresentadas as referências bibliográficas utilizadas para dar embasamento teórico à pesquisa.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 ÓRGÃOS REGULAMENTADORES DA AVIAÇÃO MUNDIAL E BRASILEIRA
O fenômeno do pós-guerra eclodiu no desenvolvimento de várias ciências, dentre elas, a aeronáutica. Assim, tendo em vista a integração entre os países do globo, surge a necessidade de se instituir normas que regulamentem o segmento na esfera internacional, o que resultou na idealização de um direito aéreo que viabilize segurança e eficiência para a aviação civil no que tange ao transporte de passageiros e de cargas (ANDERSON, 2012).
Segundo a ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil – (2016), a instituição pertencente às Nações Unidas que possui a competência de promover e desenvolver, de forma segura e ordenada, a aviação civil mundial é a Organização da Aviação Civil Internacional, cuja sigla é OACI. Para isso, se utiliza de normas e regulamentos voltados à segurança, eficiência e proteção ambiental da aviação.
A OACI possui sede na cidade de Montreal, no Canadá, sendo constituída, atualmente, por 191 Estados-contratantes, dos quais o Brasil é membro-fundador, além de figuras do ramo industrial e de alguns profissionais da aviação. O Brasil ainda dispõe de uma Delegação Permanente junto ao Conselho da OACI, esta que é diretamente subordinada ao Ministério das Relações Exteriores e assessorada tecnicamente pela ANAC e pelo Comando da Aeronáutica.
Por ser membro signatário, o país se compromete a obedecer todas as regras previstas nos tratados internacionais, as quais se edificam no contexto de promover uma aviação segura e eficiente. Portanto, percebe-se que o Brasil se mostra engajado na construção de normativas e recomendações técnicas pertinentes à área da aviação (LIMA, 2016).
Os padrões e as práticas recomendadas elaboradas pela OACI são denominadas como SARPs (Standard and Recommended Practices), as quais orientam toda a atuação das autoridades de aviação civil no mundo. Nesse sentido, abordam aspectos técnicos e operacionais relacionados à segurança, à operação de aeronaves, à licença de pessoal, a aeródromos, ao meio ambiente, assim como à investigação de acidentes aéreos. No Brasil, fica a cargo da ANAC o desenvolvimento das SARPs.
No território nacional, o controle do tráfego aéreo é exercido pelo Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA). Por sua vez, o organismo
atuante no campo da segurança operacional é a IATA (International Air Transport Association). Instituída em abril do ano de 1945, os objetivos da IATA almejam alcançar a excelência no que diz respeito à sustentabilidade, à segurança e à eficiência na aviação civil. Para isso, executa auditorias com seus membros no sentido de reconhecer ameaças existentes para que possam ser desenvolvidas soluções para cada adversidade constatada (IATA, 2015).
Na ótica da prevenção, o Brasil implantou o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), cuja missão é reduzir o número de ocorrências de acidentes a um nível aceitável dentro dos parâmetros internacionais. Cabe destacar que, diante de ocorrências, as investigações não possuem caráter punitivo, mas sim preventivo, a fim de se evitar novas catástrofes. Nesse sentido, são produzidos relatórios que orientam a conduta de pilotos, alertando-os sobre possíveis causas de sinistros e como agir diante delas (STOLZER, 2011).
No mesmo contexto, ensina Caetano (2011) que o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) é o órgão competente para aplicar a filosofia do SIPAER. Portanto, em se tratando de Segurança Operacional, tal instituição é considerada como a mais importante. Segundo Oliveira (2017), cabe ao CENIPA planejar, normatizar e executar as atividades de controle e supervisão nos processos relacionados à prevenção de acidentes aéreos. Assim:
O CENIPA, planeja, normatiza, coordena, supervisiona e controla todas as atividades voltadas à prevenção de acidentes aeronáuticos que envolvem toda a infraestrutura aeronáutica do Brasil, onde estão inclusas a aviação militar, a aviação civil, a infraestrutura aeroportuária do Brasil, a indústria aeronáutica do país, o controle do espaço aéreo e todos os operadores de aeronaves civis e militares que atuam no Brasil (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - 2015).
Outrossim, cabe ressaltar que o CENIPA foi responsável por sugerir à OACI que as investigações de acidentes aéreos não conservassem caráter punitivo, uma vez que, até a década de 70, estas eram materializadas por meio de inquérito, o que, de certo modo, dificultava a disseminação do viés preventivo. Logo, o CENIPA considera que a informação é considerada como a ferramenta fundamental para a construção de ações preventivas. Apregoa que somente dentro de uma cultura de transparência e de divulgação do conhecimento é que a conscientização da segurança de voo será conquistada.
Já citada anteriormente, a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) é autarquia especial, criada em 2006, responsável por fomentar, normatizar e controlar, no Brasil, as atividades do modal aéreo (ANAC, 2013). De igual modo, fica a cargo da ANAC a realização de estudos no setor, a fiscalização das atividades e a responsabilidade pelo cumprimento dos ditames prescritos pela OACI.
No âmbito da ANAC, foi instituído o Programa Nacional de Aviação Civil (PNAC), cujo preceito da segurança operacional é matriz basilar, isto é, pré-requisito fundamental para o setor. Assim, a segurança é compreendida no sentido de preservar a integridade física e patrimonial dos usuários da aviação civil, abrangendo também a proteção contra atos ilícitos. O PNAC ainda incentiva o investimento em recursos humanos, visando a formação de profissionais qualificados e competentes para atuarem no gerenciamento de riscos (BRASIL, 2009).
No cenário internacional, não se pode deixar de citar a Administração Federal da Aviação (FAA), entidade subordinada ao Departamento de Transportes dos Estados Unidos da América, cuja competência versa sobre os assuntos relacionados às diversas áreas da aviação, tanto civil como militar. Com relação à investigação de acidentes aeronáuticos, há um órgão independente, denominado NTSB – National Transportation Safety Board (SIRIUS BRASIL, 2020).
De modo geral, os órgãos acima estudados são os principais regulamentadores da aviação civil nacional e internacional. Destarte, a fim de melhor compreender o vasto campo das ciências aeronáuticas, passa-se agora a uma análise sistemática das principais formas de prevenção, aperfeiçoamento, atualização e manutenção das técnicas voltadas à segurança operacional, bem como perceber a influência do fator humano nesse contexto.
2.2 TÉCNICAS E METODOLOGIAS DE SEGURANÇA OPERACIONAL NA AVIAÇÃO CIVIL
A temática da segurança operacional destacou-se a partir do momento em que houve os primeiros incidentes aéreos. Estudiosos da área começaram a abordar o tema dividindo-o em três eixos: técnico, humano e organizacional. O técnico liga-se diretamente à máquina; o humano, às características do ser
(psicologia, fisiologia, etc.); enquanto que o organizacional compreende o gerenciamento de riscos e a gestão da qualidade nos processos desenvolvidos (BEZERRA, 2010).
Oliveira (2017), ao tratar sobre formas de prevenção, de aperfeiçoamento e de atualização para o aumento e manutenção da segurança operacional da aviação, diz que:
Existem diversos procedimentos e ações na aviação que mantêm a segurança das operações aéreas, desde a simples pesagem das bagagens e cargas a serem embarcadas em uma aeronave antes da realização de um voo, a realização de checagens rotineiras em equipamentos, níveis, controles e padrões das aeronaves, manutenções programadas ou de rotina em equipamentos de apoio, até a realização constante e repetitiva de complexos treinamentos, aperfeiçoamentos, atualizações e especializações realizadas pelos profissionais da aviação, como os pilotos, copilotos, chefes de cabine, comissários, mecânicos aeronáuticos, controladores de tráfego aéreo e todos os agentes envolvidos diretamente com as atividades de voo (OLIVEIRA, 2017).
Isto posto, faz-se necessário, inicialmente, estabelecer a diferença conceitual entre segurança operacional e segurança de voo. Nos ditames da Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA) 3-13, a segurança operacional está relacionada ao conjunto de medidas relacionadas à prevenção de acidentes, abrangendo o risco de lesões a pessoas ou avarias a terceiros, por meio de um processo contínuo que visa reduzir o número de sinistros a um nível aceitável. Por seu turno, a segurança de voo é a aplicação prática da segurança operacional durante as operações aéreas. Não obstante, Bezerra (2010) demonstra que ambas conceituações pregam a manutenção da segurança em qualquer atividade realizada, no sentido de se evitarem danos.
Calazans (2013), em análise do documento 9859 da OACI, assevera os três métodos básicos da segurança operacional: o reativo, o preditivo e o proativo. O reativo, como o próprio nome sugere, é aquele que reage diante à ocorrência do acidente, buscando determinar quais são os fatores que lhe deram causa. O preditivo estuda os dados oriundos das operações aéreas, a fim de detectar situações anormais que podem resultar em falhas. Por fim, o método proativo materializa-se em pesquisas e auditorias sobre segurança operacional.
Deste modo, ministra Rodeguero (2013, p. 45) que a segurança operacional se desdobra em práticas que visam a redução (e eliminação) de erros, sendo uma metodologia que “se destina a identificar, gerenciar, reduzir ou eliminar
riscos de operações aeronáuticas, através de todos os atores direta ou indiretamente envolvidos na operação”. Ressalta ser primordial a conscientização de uma cultura preventiva, na qual haja o hábito de reconhecer perigos ou riscos para a propositura de ações que neutralizem as ameaças.
No Brasil, o principal programa de segurança é o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), o qual é utilizado pelas organizações que atuam no setor. De acordo com Rocha (2010, p. 312), “o SGSO tem seu foco voltado para a garantia da segurança durante as operações aeronáuticas, através da abordagem de processos e gerenciamento de riscos”. Consoante o documento 9859 da OACI, a estruturação do SGSO é baseada em quatro componentes, quais sejam: políticas e objetivos do SGSO; gerenciamento de riscos; garantia da segurança operacional; e promoção da segurança operacional.
Logo, a definição de políticas e objetivos norteiam todo o planejamento do sistema, ao passo que as operações desenvolvidas pela organização são submetidas a um processo de gerenciamento de riscos. A garantia da segurança operacional está fundamentada na harmônica interação das atividades desenvolvidas, enquanto que a promoção do SGSO se dá através de treinamento e capacitação dos operadores, bem como por meio de ações de divulgação da nova cultura (ROCHA, 2010). A figura 1 exemplifica bem a interação entre esses componentes.
Figura 1 – Interação entre os componentes do SGSO
Fonte: Rocha (2010, p.313)
Com o avanço tecnológico percebido nos últimos tempos, pôde-se desenvolver diversos mecanismos que tem por fito auxiliar a tripulação de uma aeronave, seja fornecendo informações sobre o estado dos equipamentos, variações
geográficas, clima, etc. Nessa perspectiva, os sensores aeronáuticos são considerados peças obrigatórias em qualquer aeronave (ELLIS, 2009).
Assim, diante dessa realidade, surge uma técnica conhecida como Manutenção Baseada na Condição (CBM – Condition Based Maintenance). Utilizada, inicialmente, para detectar o momento adequado para a realização de manutenção em motores, a técnica expandiu-se no sentido de abranger outros sistemas aeronáuticos (PHM – Prognosis and Health Monitoring), bem como integrar elementos estruturais (SHM – Structural Health Monitoring) (LOUGEE, 2002).
A Manutenção Baseada na Condição melhora a vida útil dos equipamentos da aeronave na medida em que as intervenções de reparo acontecem no tempo certo, tendo em vista dados objetivos de séries temporais coletados, os quais monitoram a condição do equipamento ao longo do tempo, por meio de parâmetros que identificam o desgaste de peças ou a necessidade de reposição, por exemplo (ROCHA, 2011).
Pode-se, então, evitar intervenções inoportunas, assim como possibilita uma ação preditiva no que tange fatores anormais observados, antes que uma falha ou acidente aconteça. Logo, o fornecimento de subsídios acertados auxilia o operador na tomada de decisões, resultando em práticas que elevam o nível de segurança. A fim de ilustrar o curso de informações existente em um processo de CBM, é apresentada a figura 2.
Figura 2 – Fluxo de informações em um processo de CBM
Fonte:Rocha (2010, p.313)
Os estudos de Hayward (2013) mostram que a CBM é edificada em técnicas que envolvem três fases: aquisição de dados, processamento e tomada de decisão. As etapas atuam de forma integrada, de modo que o produto final se resume em um mapeamento que tem por fito diagnosticar pontos de vulnerabilidade,
probabilidade de falhas e equipamentos que necessitam de reparo/troca. A seguir, será apresentada uma síntese do que é realizado em cada fase do processo.
A) Aquisição de dados: constitui o momento no qual as informações constantes nos equipamentos (sensores) são coletadas. Tais dados podem ser classificados de duas formas: dados de evento e dados de monitoramento da condição. Os dados de evento revelam informações acerca da ocorrência de sinistros e o que foi realizado, pela máquina ou pelo operador, diante disso. Por seu turno, os dados de monitoramento reúnem elementos que caracterizam a condição/estado do equipamento, isto é, desgaste, temperatura, pressão, entre outros.
B) Processamento de Dados: a primeira etapa do processamento é a filtragem das informações mais relevantes, pois o excesso de dados pode dificultar a interpretação do relatório final. Outrossim, a filtragem diminui as chances de que dados que contenham informações erradas sejam utilizados na projeção das modelagens. Na fase do processamento também ocorre o teste de confiabilidade, que tem por objetivo ajustar a distribuição de probabilidade entre os intervalos estudados.
C) Tomada de decisão de manutenção: na fase final da CBM ocorre a realização do diagnóstico e do prognóstico das informações. As principais técnicas de diagnóstico são as redes neurais artificiais (ANN); os algoritmos genéticos; o raciocínio baseado em casos (RBC); e os sistemas especialistas (SE). Tendo isso por base, os operadores têm consciência do momento certo para realizarem as manutenções. Essa atitude preventiva tem por consequência a redução de custos e o aumento da segurança operacional.
Dentre outros benefícios advindos com o uso da manutenção baseada na condição, podem ser citados o aumento do Time Between Overhauls (TBO); a redução de remoções indevidas de equipamentos; a eficiência na análise de eventos; a eficácia do suporte logístico; a redução do gasto com combustível; a melhora dos indicadores de acidentes; e a redução de prejuízos futuros (ROCHA, 2010).
Frente à crescente demanda por serviços de tráfego aéreo, surge a necessidade de aprimorar e desenvolver novos programas. Não obstante, percebe-se que, na atualidade, o sistema de controle do tráfego aéreo (Air Traffic Control - ATC) é formulado com base em radares e dispositivos de comunicação por voz.
Nesse contexto, surgem os Sistemas CNS/ATM (Communications, Navigation, Surveillance / Air Traffic Management). A OACI (2005) argumenta que a implementação dessa metodologia torna possível otimizar a utilização do espaço aéreo, reduzir recursos despendidos, agilizar processos, aprimorar comunicações, e, consequentemente, aumentar os níveis de segurança operacional.
Problemáticas relacionadas ao congestionamento de tráfego, atrasos de voo e falhas na troca de informações entre os operadores e as estações-base são o foco de ação dos sistemas, os quais se baseiam na comunicação, vigilância e navegação globalizada. No Brasil, o Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) é o órgão competente para a aplicar o CNS/ATM.
Há que se falar na rede de telecomunicações aeronáuticas (Aeronautical Telecommunication Network – ATN), conceito que atua paralelamente ao CNS/ATM, pois constitui-se em uma gama de tecnologias que, por meio do enlace de dados existentes no espaço aéreo e terrestre, realiza a troca de mensagens. Satélites, estações de base e sistemas embarcados são utilizados para prover informações de voo e meteorológicas. Utiliza-se, para tanto, um protocolo de rede aprovado pela OACI.
O relatório da OACI (2005) demonstra que a utilização da rede ATN oportuniza ganhos na medida em que reduz erros na recepção e interpretação dos dados; auxilia o trabalho dos agentes envolvidos na operação de voo; conecta, de forma globalizada, os usuários; e utiliza de forma eficiente os canais de comunicação. Todavia, em que pese os benefícios apresentados, a rede ATN ainda não se encontra disponível em todos os lugares do globo.
No âmbito da segurança operacional, outros sistemas também merecem destaque. O Controller Pilot Data Link Communications (CPDLC) viabiliza, via enlace de dados digitais, a comunicação entre a aeronave e a estação de solo. Já o Aircraft Communication Addressing and Reporting System (ACARS) fornece informações operacionais para o piloto acerca da decolagem e do pouso, da liberação do destino, do ponto de entrada, além de outros avisos, como nível do voo ou rota oceânica. De igual importância são os Sistemas de Navegação por Satélite (Global Navigation Satellite System – GNSS), os quais referenciam a posição geo-espacial (ROCHA, 2010).
Por fim, torna-se mister destacar os protocolos estabelecidos pelas OACI que são decorrentes da Convenção de Chicago. Tais procedimentos possibilitam
avaliar a eficácia da segurança operacional nos setores da aviação de cada país. Exemplo disso é o Programa de Auditoria de Supervisão da Segurança Universal (USOAP), o qual consiste em auditorias que fiscalizam o cumprimento das determinações previstas nos protocolos.
No mesmo sentido se insere a Auditoria de Segurança nas Operações de Linha (LOSA), programa no qual um observador permanece acompanhando uma tripulação por determinado período, a fim de coletar dados referentes ao seu desempenho e procedimentos adotados, verificando se estão dentro dos parâmetros estabelecidos. Caso não estejam de acordo, medidas corretivas são adotas no intuito de otimizar a segurança operacional. Não obstante, a fiscalização não possui caráter punitivo, mas sim um viés orientador (STOLZER, 2011).
2.3 O FATOR HUMANO NA SEGURANÇA OPERACIONAL
Como visto alhures, a utilização de sistemas informatizados proporcionou maior confiabilidade, assertividade e conforto ao piloto. Entretanto, Taveira (2011) mostra que o excesso de confiança no aparato tecnológico pode acarretar em uma certa falta de atenção por parte do aviador. A variedade de informações em um curto espaço de tempo torna, em certos momentos, desconcertada a tomada de decisão da tripulação, implicando, portanto, na necessidade de se avaliar a influência do fator humano na segurança operacional.
Tissot (2011) destaca que a segurança e a eficiência das operações aéreas estão diretamente ligadas ao relacionamento existente no ambiente de trabalho. Por isso, no campo da aviação, o fator humano é considerado como o elo mais vulnerável, assim como o mais flexível, tendo em vista sofrer, a todo o tempo, influências que impactam em seu desempenho.
Quase sempre mencionado nos acidentes aéreos, o erro humano é citado no sentido de quem o cometeu, mas não como ocorreu, quais causas o desencadearam. A priori, faz-se necessário, então, analisar o treinamento e experiência do agente, a fim de compreender a dinâmica dos fatos. Assim, nota-se que a tomada de decisão é orientada por diversos fatores, como conhecimento técnico, habilidades operacionais, obtenção de informações, nível de estresse, percepção de alertas, entre outros observados (PEREIRA et al. 2004).
Estatísticas são utilizadas para compreender quais os principais fatores que desencadearam acidentes aéreos. Nesse sentido, a CENIPA (2015) identifica, como causas predominantes no período de 2005 a 2014, o julgamento de pilotagem (13,23%), a supervisão gerencial (10,55%) e planejamento de voo (9,08%). De posse dos dados, torna-se possível a elaboração de políticas de prevenção, o aperfeiçoamento de métodos e o desenvolvimento técnicas operacionais. A fim de complementar esses dados, é exibido o gráfico 1, que reflete o número de acidentes aéreos ocorridos entre o período que compreende os anos de 2010 a 2015.
Gráfico 1 - Acidentes aéreos ocorridos entre 2010 e 2015
Fonte: Anac (2015)
Rodeguero (2013) cita que o julgamento de pilotagem é fator preponderante na ocorrência de sinistros, devido ao fato de abranger uma complexidade de variáveis que permeiam aspectos subjetivos (fadiga, estresse, desconhecimento) e objetivos (situação dos equipamentos da aeronave). De igual modo, interferências não planejadas podem ocorrer durante o trajeto, como condições meteorológicas ou tráfego aéreo, o que pode acarretar em decisões arriscadas.
Na mesma esteira, o autor considera que a supervisão gerencial está relacionada à navegação aérea, isto é, os parâmetros e cálculos de voo. A má supervisão pode resultar em acidentes quando não prevê soluções para panes ou situações adversas. Igualmente, o planejamento de voo é o momento no qual são estruturados todos os procedimentos que deverão ser realizados, a fim de garantir uma operação segura. Sua omissão resulta no aumento das chances de ocorrer um
desastre aéreo. Assim, mostra-se ser imprescindível a obtenção de todas as informações necessárias antes do momento da decolagem.
Operacionalizar voos em condições meteorológicas ruins ou com baixa visibilidade demandam capacidade técnica, conhecimentos e atitudes proativas por parte da tripulação, a fim de se evitar a perda da consciência situacional. Nas tomadas de decisão que envolvem as operações de decolagem e pouso, deve-se atentar para todas as questões pertinentes para que os procedimentos sejam executados dentro das margens de segurança prescritas (RODEGUERO, 2013).
Na aviação, todos os agentes envolvidos estão suscetíveis a cometerem erros e violações. Quanto a isso, infere-se que os erros, na maior parte das vezes, são ações não intencionais, ao passo que a violação é uma conduta voltada à transgressão de uma norma ou procedimento estabelecido. Logo, conclui-se que as ações falíveis ora se dão por negligência, ora por imprudência, podendo ainda se dar por imperícia (ICAO, 2013).
Nessa contenda, a OACI definiu três estratégias para controlar os erros: estratégias de redução, de captura e de tolerância. A primeira visa reduzir os fatores que podem resultar na falha; a segunda atua no sentido de identificar a potencial ameaça e, logo em seguida, neutralizá-la; por fim, a última estratégia trabalha com uma certa “margem de tolerância”, de modo a considerar pequenos desvios, desde que estes não ultrapassagem os limites de segurança.
A implementação de uma cultura da segurança na organização decorre da fusão de outras três subculturas: a nacional, a profissional e a organizacional, cada qual impactando diretamente na conduta do aviador, o que pode gerar facilidades, assim como barreiras. A cultura nacional é definida como o conjunto de características decorrentes de hábitos e crenças de um país. A profissional condiz com os comportamentos do agente, observando o nível de motivação empenhada com as atividades desenvolvidas. Finalmente, a cultura organizacional diz respeito aos pressupostos (valores) cultivados dentro de um ambiente coletivo, em todas as camadas hierárquicas (HELMREICH, 1998).
Segundo o autor, conforme uma cultura de segurança vai sendo estabelecida, os riscos com acidentes tendem a cair. Um clima organizacional que transmite confiança aos colaboradores é capaz de subsidiar o comprometimento destes com as políticas definidas. Assim, deve haver um estímulo para que os agentes possam contribuir com a manutenção da segurança. Nesse cenário, canais
de comunicação, internos e externos, que viabilizem o relato de ocorrências ou falhas perceptíveis mostram-se como estratégias eficazes.
Fatores subjetivos também devem ser analisados na temática da segurança operacional. Uma vez que a automação integra o projeto das aeronaves, os agentes da tripulação passam a ser gerenciadores de sistemas. Se por um lado a atividade de pilotagem é facilitada, por outro, situações de sonolência, tédio e complacência são estimuladas. Como resultado desse fenômeno, tem-se a redução da satisfação com o trabalho, o que, segundo Riul (2012), corrobora com a perda de segurança.
Os ensinamentos de Breves (2014) expõem que, a partir da década de 70, diversos programas foram desenvolvidos a fim de tentar compreender as variáveis do fator humano no contexto da aviação. Como exemplo dos principais modelos desenvolvidos, pode-se citar o SHELL (Software, Hardware, Environment, Liveware), o Reason, o TEM (Threat and Error Management), e o HFACS (Human Factors Analysis and Classification System. Apesar das diferentes abordagens, os modelos reuniam em si uma finalidade única, qual seja: o controle e redução dos erros na aviação.
Nesse cenário insere-se a metodologia do “I’m safe”, em tradução, “Estou seguro”. Trata-se, segundo Rodeguero (2013), de um checklist ao qual o piloto é submetido a fim de verificar fatores como fraqueza, uso de medicamentos, nível de estresse, fadiga, consumo de álcool e hábitos alimentares, variáveis estas que podem influenciar diretamente na ocorrência de desastres aéreos.
Em sentido semelhante, o Gerenciamento de Recursos de Cabine (CRM) é um conjunto de procedimentos criados com o intuito de reduzir o número de acidentes, utilizando-se, para tanto, da capacitação técnica da tripulação em momentos decisórios e do alerta situacional conjunto. Exemplo dessa prática é o Treinamento de Voo Orientado para a Linha (LOFT), o qual consiste em simulações que submetem a equipe a situações adversas, a fim de estimular o trabalho conjunto e o desenvolvimento de competências. Nada obstante, a CRM não se restringe à equipe de voo, abarcando também toda a companhia aérea, o que resulta na elevação do patamar de segurança operacional (PEREIRA et al. 2004).
Corroborando com o exposto, Barreto (2013, p. 5) ilustra que “no intuito de aperfeiçoar o momento decisório, os pilotos são treinados para avaliarem as situações e escolherem a melhor decisão”. No processo, são utilizados os
mecanismos disponíveis para desenvolver a experiência e aumentar o nível de conhecimento. Logo, percebe-se que, apesar do auxílio tecnológico, a avaliação da situação contribui para ministrar corretamente os recursos no momento emergencial.
2.4 OS ACIDENTES ENVOLVENDO A AERONAVE BOEING 737-8 MAX
Esta parte do trabalho será focada em analisar os recentes acidentes envolvendo a aeronave Boeing 737-8 MAX, a fim de identificar, dentro do contexto da segurança operacional, o que lhes deu causa. Bimotor de corredor único, o Boeing 737 MAX é a versão mais recente do avião comercial mais vendido no mundo. Destinado a voos curtos e de médio alcance, o modelo já se encontra em sua quarta geração. Todavia, após as tragédias registradas, a comunidade aeronáutica passou a questionar se o modelo se adequava aos padrões de segurança operacional previstos pelos órgãos regulamentadores (CNN, 2019).
O primeiro acidente, ocorrido no dia 29 de outubro de 2018, versa sobre o voo JT610, que tinha previsão de durar pouco mais de uma hora, cuja partida era o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, em Jacarta, tendo como destino o Aeroporto Depati Amir, em Pangkal Pinang. O avião, que pertencia à companhia Lion Air, caiu 13 minutos após ter decolado. A tragédia resultou em 189 vítimas (G1, 2018). A fotografia 1 mostra a aeronave envolvida no desastre.
Fotografia 1 – Aeronave envolvida no acidente JT610
Por seu turno, o outro acidente diz respeito ao voo Ethiopian Airlines 302 (ICAO: ETH 302), datado em 10 de março de 2019. O avião decolou no Aeroporto Internacional Bole, em Adis Abeba, Etiópia, e seguia destino até o Aeroporto Internacional Jomo Kenyatta, em Nairóbi, Quênia. No entanto, 6 minutos após a decolagem, a aeronave caiu próximo à cidade de Bishoftu, resultando no óbito de todos os 157 passageiros e tripulantes a bordo (EXAME, 2019). A fotografia 2 retrata a aeronave, demonstrando a semelhança dos modelos.
Fotografia 2 – Aeronave envolvida no acidente ET302
Fonte: G1 (2019)
Logo, os acidentes com as aeronaves modelo Boeing 737-8 (MAX) das empresas Lion Air surpreenderam os profissionais do setor, uma vez que os modelos são relativamente recentes e, segundo o site FlightRadar24, tinham sido entregues à companhia há poucos meses. De igual modo, a tragédia causou grande comoção social, dado o elevado número de vítimas.
2.4.1 Voo JT610
As informações apresentadas a seguir têm como fonte o relatório final oficial da investigação do acidente do voo JT610, feito pelo Komite Nasional Keselamatan Transportasi, da Indonésia, o qual foi publicado em outubro de 2019. Além disso, a análise será feita com base em apontamentos feitos por estudiosos da área (KNKT, 2019).
Segundo consta no relatório, a aeronave que se envolveu no acidente possuía apenas 895 horas de voo, tendo permanecido em operação por cerca de três meses. Com relação ao modelo, era o último da família Boeing 737, (Boeing 737-8 MAX). Sua principal característica era a economicidade. A bordo estavam 189 pessoas, das quais 2 eram pilotos – juntos, somavam mais de 11 mil horas de voo, o que indica serem experientes e bem treinados –, 6 tripulares aéreos e o restante, passageiros. Dentre estes últimos, se encontrava um engenheiro de voo da Lion Air, cuja função era auxiliar no monitoramento.
A aeronave decolou às 06h21min, horário local, em direção ao sudoeste. Enquanto um dos pilotos assumia a função de comando, o outro fazia a comunicação via rádio. Apenas cinto minutos após a decolagem, o piloto informou à torre de controle de tráfego aéreo de Jacarta que o controle de voo apresentava problemas. Nesse sentido, o ATC de Jacarta passou a monitorar o avião, até que, por volta da 6h32min, o avião sumiu do radar, em um ponto a 15 quilômetros da costa norte de Tanjung Karawang (Java Ocidental).
O relatório demonstra que o motivo pelo qual o avião desapareceu do radar foi pelo fato de ter caído em alto mar, a uma velocidade aproximada de 639 km/h. A aeronave subiu para cerca de 5.000 pés (1.524 m) antes de perder e, em seguida, recuperar a altitude, até, finalmente, cair ao mar. Em razão disso, detritos da aeronave foram encontrados a uma profundidade de 35 metros, os quais estavam espalhados em uma área que cobria 200x140m². Tal área indica que o avião caiu em um ângulo relativamente íngreme em relação ao do mar, tendo permanecido com o “corpo” intacto enquanto estava no ar. O gráfico 2 indica a altitude e a velocidade que a aeronave atingiu.
Gráfico 2 – Altitude e velocidade atingidas no voo JT610
Não houve sobreviventes, apesar de não ter sido possível localizar todos os corpos. As caixas pretas da aeronave foram localizadas separadamente: uma no dia 1 de novembro de 2018, na forma de um gravador de dados de voo (FDR); a outra em 14 de janeiro de 2019, no formato CVR (cokcpit voice recorder), isto é, um gravador de voz. A figura 3 indica o trajeto percorrido pela aeronave até o momento da queda.
Figura 3 - Trajeto percorrido pela aeronave até o momento da queda
Fonte: KNKT (2019)
Os registros constantes no gravador de dados de voo inferem que o avião teve problemas de controle de voo. Os sensores apresentaram falha, apresentando informações errôneas, de modo que o comandante do voo, diante do acionamento dos alarmes, tentou manter o ângulo de subida e aceleração mantidos na decolagem.
O relatório final mostra que a mesma aeronave tinha sido utilizada no dia anterior, em um voo do Aeroporto Internacional Ngurah Rai, em Bali, para o Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, em Jacarta. Nessa viagem, foram registrados problemas no motor, de modo que o avião não conseguia manter uma altitude constante. Segundo relato de passageiros, era como se estivessem em uma “montanha-russa”. Diante do problema técnico, uma equipe da Lion Air foi acionada. Após os reparos, os engenheiros responsáveis pela manutenção declararam que a aeronave estava em condições para decolar. Não obstante, o próximo voo a ser realizado foi justamente o do acidente.
A Agência Meteorológica, Climatológica e Geofísica da Indonésia (BMKG) declarou que as condições climáticas no dia do acidente estavam boas, com registro
de ventos a 9.25km/h. Outrossim, não havia nuvens, de sorte que a visibilidade da tripulação era boa.
Todavia, especialistas apontam, no relatório, a existência de anormalidades na altitude e na velocidade do Voo 610. Segundo Vaz Junior (2019), a equipe de investigadores, a partir dos registrados na caixa-preta, concluiu que o sensor de ângulo de ataque (AOA, “angle of attack”) que estava instalado no lado esquerdo da fuselagem do avião apresentava erros de calibração da ordem de 21º, conforme evidenciado na figura 4, resultando na falha conhecida como AOA DISAGREE.
Figura 4 – Falha AOA DISAGREE no Voo JT610
Fonte: KNKT (2019)
Ressalta-se que a tripulação da Lion Air não conseguiu detectar esta falha, apesar do fato de que todas as aeronaves modelo 737 NG e 737-8 (MAX) deveriam indicar sinal de alerta no Primaty Flight Display (PFD) em caso de divergência entre os sensores de ângulo. Apesar de ter tomado ciência da falha de software, a Boeing acreditou que o erro não significava risco para a segurança das operações. Assim, o recall para correção estaria previsto para ocorrer tão somente no segundo semestre de 2020. Os estudos de Vaz Junior (2019, p. 29) mostram que:
A mensagem AOA DISAGREE foi implementada em todas as aeronaves modelo Boeing 737 NG fabricados a partir de 2006 em razão de demanda das empresas operadoras. Porém, essa mensagem não era considerada pelo fabricante como um requisito de segurança. A mensagem seria apenas um recurso complementar, já que o stick-shaker, aliado com as informações de velocidade e razão de descida (ou subida), entre outras, já garantiriam uma operação segura (Vaz Junior, p. 29, 2019).
Entretanto, os investigadores demonstram no relatório que, à época do acidente, somente cerca de 20% das empresas que operavam o MAX tinham optado por incluir o AOA Indicator (figura 5) em suas aeronaves.
Figura 5 - Indicador de AOA DISAGREE exibido no PFD
Fonte: Vaz Junior apud KNKT (2019)
Em razão de se tratar de um modelo recente, os pilotos do MAX deviam ser submetidos a simuladores de voo. Nessa perspectiva, o piloto do voo JT610 tinha um total de 20 dias de treinamento em simuladores, dos quais em apenas 1 foi utilizado um simulador do modelo MAX. Não é diferente a situação do copiloto: 28 dias de treinamento em simulador, sendo somente 1 focado na aeronave em questão. O relatório mostra que nas demais simulações foram usados simuladores do modelo NG.
Visto que no NG a falha de AOA resultaria em um alerta no PFD, e que a documentação dos modelos MAX previa a mesma situação, era de se esperar que os pilotos da Lion Air estivessem condicionados a notar a indicação no PFD como modo de perceber a falha. Portanto, não havendo o alerta, a tripulação não conseguiu localizar a anomalia.
A Boeing, em 6 de novembro de 2018, emitiu comunicado (Flight Crew Operations Manual Bulletin) no sentido de informar que o problema com o AOA poderia ter provocado outras falhas, quais sejam:
Ação indevida do trim do estabilizador horizontal;
Ação contínua ou intermitente do stick-shaker de apenas um lado; Aumento da força imposta no manche, fazendo com que o nariz da
IAS DISAGREE (Indicated Airspeed disagree / falha nos sensores de velocidade) e ALT DISAGREE (falha nos sensores de altitude) – figura 6;
AOA DISAGREE quando o indicador de AOA está disponível; Lâmpada de FEEL DIFF Pressure acesa;
Figura 6 – Falhas de IAS DISAGREE (a) e ALT DISAGREE (b) indicadas no PFD do voo JT610
Fonte: Vaz Junior apud KNKT (2019)
Corroborando com o exposto, o relatório mostra que o piloto que operou a aeronave antes da ocorrência do acidente reportou no AFML (Aircraft Flight Maintenance Log) os seguintes problemas no voo que realizara: IAS DISAGREE, ALT DISAGREE e o acendimento da lâmpada de FEEL DIFF PRESS. Igualmente, Vaz Junior (2019, p.29) evidencia as seguintes falhas: “stick-shaker ativo durante todo o percurso, runaway stabilizer, posicionamento dos switches STAB TRIM na posição CUTOUT e o uso do trim manual mecânico ao longo do trajeto”. Diante das anomalias observadas, o Comitê de Segurança nos Transportes da Indonésia concluiu que a aeronave não deveria ter decolado.
Devido à falha AOA DISAGREE não ter sido identificada, os pilotos tiveram de lidar com uma série de alarmes que foram acionados, situação esta que
resultou na elevação da carga de trabalho e no aumento do nível de pressão e estresse na cabine, fatores que, como visto outrora, corroboram com o aumento das chances de erros humanos e, consequentemente, perda de segurança operacional.
Nesse sentido, o relatório do acidente (2019, p. 170) mostra que “o piloto revelou ter encontrado dificuldades de comunicação em função do ruído causado pelo stick-shaker ativo durante todo o voo, assim como forte pressão mental (“mental pressure”) e senso de pânico (“sense of panic”)”. Igualmente, as comissárias de bordo foram orientadas a manterem os passageiros em seus lugares e com os cintos de segurança devidamente afivelados durante todo o percurso.
O boletim publicado pela Boeing informa que, diante dessa situação, os pilotos deveriam fazer uso do NNC (Non-Normal Checklist) de Runawar Stabilizer, reforçando a importância de se posicionar os switches STAB TRIM na posição CUTOUT caso necessário (figura 7). No entanto, como a publicação da orientação deu-se dias após o acidente, os pilotos do Voo 610 não a realizaram.
Figura 7 – “Stab Trim Switches” localizados no console central da cabine
Fonte: Vaz Junior apud Seattle Times (2019)
À vista disso, nota-se que o excesso de alarmes e avisos pode fazer com que, longe de ajudar a tripulação a identificar a origem do erro, haja certa dificuldade de promover uma ação que solucione o problema.
Diretamente ligado à falha do AOA, está o Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Trata-se de um sistema antipane automático que limita a ação dos pilotos apenas no ângulo de ataque da aeronave (AEROFLAP, 2019). O MCAS é o software desenvolvido pela Boeing para lidar com o fenômeno do “estol”, isto é, a perda de sustentação durante o voo. Para tanto, utiliza-se do atuador elétrico do trim, o qual também é usado para acionar o trim do “profundor” pelo manche. Assim, no modelo MAX, o MCAS torna-se ativo nas seguintes
situações: voos manuais; flaps estão recolhidos; ou quando há valor elevado de AOA indicado pelo sensor.
Esta última hipótese resultou na ativação do MCAS, haja vista que um dos sensores apresentava falha nas medições de ângulo. Logo, os investigadores demonstram no relatório que o sistema passou a comandar o trim na tentativa de estabilizar o nariz do avião, por meio da inclinação do estabilizador horizontal. Não obstante, o risco de acidente é altíssimo quando tal situação acontece em baixas altitudes e no momento em que a aeronave possui pouco ângulo de ataque. A figura 8 identifica a ação do MCAS no Voo 610.
Figura 8 – Ação do MCAS durante o Voo JT610
Fonte: Vaz Junior apud KNKT (2019)
A Boeing acreditava que, em uma hipótese de atuação indevida do MCAS, os pilotos demorariam cerca de três segundos para compreender o que estava acontecendo, e, com base nessa percepção, iniciariam uma ação inversa sobre o trim elétrico manual. Todavia, a premissa mostrou-se falsa. A reação da tripulação do Voo 610, ao perceberem que o nariz do avião se inclinava para baixo, foi mover o manche para trás, apesar dessa resposta não ter alterado o trim do estabilizador horizontal, como mostra a figura 9, evidenciando a série de manobras realizadas pela tripulação.
Figura 9 – Ação elétrica do trim e a movimentação do estabilizador horizontal
Fonte: Vaz Junior apud KNKT (2019)
Portanto, percebe-se que à medida que o MCAS exerce controle sobre o trim, o peso do manche tende a aumentar, o que dificulta manter o nível da aeronave estável. Em uma situação de baixa altitude, até que a equipe de voo consiga detectar a causa do comando realizado, inesperadamente, pelo sistema e tomar uma atitude com relação a isso, o ângulo agressivo de ataque resultará na colisão da aeronave com o solo, caso este que, possivelmente, ocorreu no voo JT610 (GRAVES, 2019).
Em que pese o grave acidente, a Boeing tratou o caso como um fato isolado, ocorrido em um país que possuía má reputação de segurança da aviação em nível global (MARUFINS, 2019). Assim, diversas companhias aéreas continuaram a realizar pedidos do modelo MAX. No entanto, esse panorama inverteu-se a partir do dia 10 de março de 2019: data da tragédia com o Ethiopian Airlines ET-302, cujo modelo era o mesmo do voo 610.
2.4.2 Voo ET302
No mundo da tecnologia, uma falha que ocorre pela primeira vez é considerada como um acaso. Todavia, quando a mesma falha é novamente registrada dentro de um curto espaço de tempo, há fortes indícios de que existem erros no projeto. Apesar disso, não se pode chegar a conclusões precipitadas sobre a tragédia ocorrida no voo ET302, uma vez que, até a publicação do presente estudo, o relatório final do acidente ainda não foi apresentado pelo órgão competente.
A Autoridade Civil de Aviação da Etiópia é a instituição responsável pela investigação de acidentes aéreos no país. A Boeing, fabricante do modelo, irá atuar juntamente com o National Transportation Safety Board (NTSB), dos Estados Unidos, visando auxiliar no processo e adotar as providências cabíveis. Com relação aos dados constantes na caixa preta da aeronave, foram recuperados no dia seguinte ao acidente, de sorte que estão sendo analisados pelo Departamento de Segurança da Aviação Francesa d'Enquêtes et d'Analyzes (BEA).
Isto posto, as informações a seguir têm como fonte o relatório preliminar do acidente, assim como a opinião de especialistas no assunto. A priori, ressalta-se que, segundo Dagmawit Moges, ministra dos Transportes da Etiópia, os pilotos do Boeing 737 MAX, da Ethiopian Airlines, respeitaram e realizaram todos os procedimentos de emergência para tentar evitar a queda da aeronave (VALDUGA, 2019). A ministra ainda disse que “durante a análise da caixa que registra os dados do voo (FDR - Flight data recorder), foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air”. Contudo, em seu pronunciamento, não detalhou quais eram tais similaridades (EXAME, 2019).
A aeronave caiu perto da cidade de Bishoftu, 62 km a sudeste de Adis Abeba, capital da Etiópia. Segundo informações do relatório, o piloto, assim que decolou, notou a presença de problemas, de modo que solicitou à torre de comando permissão para retornar, a qual foi concedida. Todavia, passados seis minutos, os controladores de tráfego aéreo perderam contato com o avião. A figura 10 mostra o local onde o ocorreu a queda.
Figura 10 – Trajeto do avião até o local da queda
A Ethiopian Airlines tinha adquirido o modelo MAX em 15 de novembro de 2018. Logo, o período de uso foi menor que 4 meses, totalizando 1,2 mil horas de voo. O presidente da companhia afirmou que a aeronave nunca havia apresentado, até então, problemas técnicos, e que o piloto que a comandava era bastante experiente.
Na decolagem do voo 302, as condições climáticas eram favoráveis. Entretanto, de acordo com o FlightRadar24 (2019), a velocidade da aeronave ficou instável nesse momento, pois nos três primeiros minutos variou de zero pés min/hora para 1.472 e logo depois para menos 1.920 (gráfico 3), o que se mostra incomum durante a subida, uma vez que em tal fase são esperadas indicações positivas de velocidade.
Gráfico 3 – Velocidade atingida pelo Voo 302 durante a decolagem
Fonte: The New York Times (2019)
A Administração Federal de Aviação (FAA) estabeleceu um “Grupo Conjunto de Autoridades de Revisão Técnica” para avaliar o sistema antiestol instalados nos modelos 737 MAX, visando determinar sua conformidade com os requisitos de segurança. Por sua vez, a Boeing operacionalizou atualização no programa que controla o MCAS, a fim de oferecer maior autonomia para os pilotos diante da ocorrência de possíveis erros (FLIGHTGLOBAL, 2019). No mesmo sentido, a empresa tem trabalhado em melhorias no software, buscando evitar que dados falsos do ângulo de ataque (AOA) venham a acioná-lo.
Segundo o analista de aviação, Gerry Soejatman, o motor do 737 MAX é mais à frente e mais alto em relação à asa, quando em comparação com modelos anteriores. Tal características pode afetar o equilíbrio da aeronave. Alertas globais
foram enviados para notificar os pilotos do MAX sobro como combater o sistema antiestol, em caso de falhas (VALDUGA, 2019).
Em 7 de novembro de 2019, a FAA expediu uma diretiva de aeronavegabilidade de emergência para empresas aéreas que operam o Boeing 737 Max. Segundo o G1 (2019), o teor do documento indica que um erro no sensor pode levar a tripulação a ter dificuldades de controle, levando o nariz do avião para baixo, com "perda significativa de altitude e possível impacto com o terreno".
Nesse sentido, a Agência Nacional de Aviação (ANAC) passou a exigir treinamento dos pilotos que operam a aeronave, a fim de adaptá-los às novas funcionalidades do sensor antiestol (BBC, 2019). No país, modelos 737 MAX 8 são operacionalizados pela companhia Gol Linhas Aéreas.
CONCLUSÃO
O presente estudo desenvolveu-se em torno dos acidentes ocorridos em 2018 e 2019 envolvendo a aeronave Boeing 737-8 MAX, nos Voos JT610 e ET302, das companhias Lion Air e Ethiopian Airlines, respectivamente. Foi explorada a temática da segurança operacional na aviação, buscando identificar os órgãos que atuam na área, quais técnicas, modelos, sistemas de prevenção e manutenção são utilizados, e qual a influência do fator humano nesse contexto.
Diante do que foi estudado, constatou-se que a Organização da Aviação Civil (OACI) é a instituição internacional competente para promover e desenvolver, de forma segura e ordenada, a aviação civil mundial. No campo da segurança operacional, a International Air Transport Association (IATA) se destaca por ser o órgão que tem por objetivo proporcionar sustentabilidade, segurança e eficiência aos processos. Cabe também destacar a importância do National Transportation Safety Board – NTSB na investigação de desastres aéreos.
Por seu turno, no cenário nacional, a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) é a autarquia responsável por fomentar, normatizar e controlar as atividades do setor. Na ótica da prevenção, o SIPAER representa o sistema cuja missão é reduzir o número de ocorrências de acidentes a um nível aceitável. Atuando de modo conjunto, está o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). No que tange ao investimento em recursos humanos, o Programa Nacional de Aviação Civil (PNAC) visa a formação de profissionais qualificados e competentes para atuarem no gerenciamento de riscos.
Percebeu-se que existem diversos procedimentos, metodologias e ações que buscam manter a segurança das operações aéreas. Nessa conjuntura, inserem-se o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), a Manutenção Baseada na Condição (CBM), os Sistemas CNS/ATM e de Navegação por Satélite (GNSS), o Gerenciamento de Recursos de Cabine (CRM), o Treinamento de Voo Orientado para a Linha (LOFT), assim como a Auditoria de Segurança nas Operações de Linha (LOSA).
Com relação ao fator humano, o estudo demonstrou que a segurança e a eficiência das operações aéreas estão diretamente ligadas ao relacionamento existente no ambiente de trabalho. Uma vez que o processo de tomada de decisão é influenciado por diversos fatores, como conhecimento técnico, habilidades
operacionais, obtenção de informações, nível de estresse e percepção de alertas, o planejamento de voo mostra-se ser imprescindível, pois é o momento no qual são estruturados todos os procedimentos que deverão ser realizados, a fim de garantir uma operação segura.
Também foi abordada a temática acerca da cultura organizacional. Na medida em que uma cultura de segurança vai sendo estabelecida, os riscos com acidentes tendem a cair. Por conseguinte, deve ser estimulado nas companhias aéreas um clima organizacional que transmita confiança aos colaboradores, para que estes se comprometam com as políticas definidas.
Passando para a análise dos acidentes envolvendo o Boeing 737-8 MAX, notou-se que, em ambos os casos (Voo 610 e 302), as aeronaves tinham sido adquiridas recentemente pelas companhias aéreas. De igual maneira, a tripulação era experiente, apesar de ter sido observado que não foi feito um treinamento adequado com simuladores do modelo.
O relatório final da investigação envolvendo o Voo JT610 expôs que o sistema automático da aeronave (MCAS) recebeu leituras incorretas de sensores, resultando na falha AOA DISAGREE. Em decorrência disso, acredita-se que o software forçou o nariz da aeronave para baixo por diversas vezes contra vontade dos pilotos. Diante do problema, a equipe foi submetida à grave situação de estresse, o que pode ter resultado em erros humanos que corroboraram para a ocorrência do acidente, pois os pilotos não conseguiram identificar a falha e tomar medidas corretivas necessárias para saná-la.
Por outro lado, o estudo mostrou que ainda não foi possível chegar a conclusões precisas sobre a tragédia do Voo ET302, uma vez que os órgãos competentes de investigação não publicaram o relatório final do caso. Contudo, informações divulgadas indicam que, durante a análise da caixa que registra os dados do voo, foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air. Portanto, acredita-se que exista alguma falha no projeto da aeronave, principalmente com relação ao MCAS, que tenha contribuído para a ocorrência dos desastres.
Diante disso, a empresa fabricante do modelo vem promovendo manutenções e novas atualizações, a fim de corrigir possíveis falhas na aeronave e recuperar o nível de segurança e confiabilidade do setor aéreo, até então abalado com as recentes tragédias. Igualmente, tem sido requisito obrigatório a submissão
de pilotos a treinamentos, para que possam se adaptar à dinâmica do sensor antiestol.
O presente trabalho foi uma oportunidade de aprofundar os estudos acerca das ciências aeronáuticas. O fenômeno da globalização incide de forma eloquente no campo da aviação, no sentido de que, em posteriores estudos, com certeza há de se deparar com um novo cenário que reflita o espírito contemporâneo da sociedade. Dessa forma, recomenda-se que seja desenvolvida uma nova pesquisa assim que o relatório final de investigação sobre o Voo 302 for publicado, a fim de perceber se existe, de fato, uma semelhança entre este acidente e o do Voo 610. De igual modo, sugere-se que possam ser desenvolvidos ensaios sobre modelos eficazes de segurança operacional aplicados em outros países, a fim de adaptá-los ao contexto da realidade brasileira.
