Voo ET302

No mundo da tecnologia, uma falha que ocorre pela primeira vez é considerada como um acaso. Todavia, quando a mesma falha é novamente registrada dentro de um curto espaço de tempo, há fortes indícios de que existem erros no projeto. Apesar disso, não se pode chegar a conclusões precipitadas sobre a tragédia ocorrida no voo ET302, uma vez que, até a publicação do presente estudo, o relatório final do acidente ainda não foi apresentado pelo órgão competente.

A Autoridade Civil de Aviação da Etiópia é a instituição responsável pela investigação de acidentes aéreos no país. A Boeing, fabricante do modelo, irá atuar juntamente com o National Transportation Safety Board (NTSB), dos Estados Unidos, visando auxiliar no processo e adotar as providências cabíveis. Com relação aos dados constantes na caixa preta da aeronave, foram recuperados no dia seguinte ao acidente, de sorte que estão sendo analisados pelo Departamento de Segurança da Aviação Francesa d'Enquêtes et d'Analyzes (BEA).

Isto posto, as informações a seguir têm como fonte o relatório preliminar do acidente, assim como a opinião de especialistas no assunto. A priori, ressalta-se que, segundo Dagmawit Moges, ministra dos Transportes da Etiópia, os pilotos do Boeing 737 MAX, da Ethiopian Airlines, respeitaram e realizaram todos os procedimentos de emergência para tentar evitar a queda da aeronave (VALDUGA, 2019). A ministra ainda disse que “durante a análise da caixa que registra os dados do voo (FDR - Flight data recorder), foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air”. Contudo, em seu pronunciamento, não detalhou quais eram tais similaridades (EXAME, 2019).

A aeronave caiu perto da cidade de Bishoftu, 62 km a sudeste de Adis Abeba, capital da Etiópia. Segundo informações do relatório, o piloto, assim que decolou, notou a presença de problemas, de modo que solicitou à torre de comando permissão para retornar, a qual foi concedida. Todavia, passados seis minutos, os controladores de tráfego aéreo perderam contato com o avião. A figura 10 mostra o local onde o ocorreu a queda.

Figura 10 – Trajeto do avião até o local da queda

A Ethiopian Airlines tinha adquirido o modelo MAX em 15 de novembro de 2018. Logo, o período de uso foi menor que 4 meses, totalizando 1,2 mil horas de voo. O presidente da companhia afirmou que a aeronave nunca havia apresentado, até então, problemas técnicos, e que o piloto que a comandava era bastante experiente.

Na decolagem do voo 302, as condições climáticas eram favoráveis. Entretanto, de acordo com o FlightRadar24 (2019), a velocidade da aeronave ficou instável nesse momento, pois nos três primeiros minutos variou de zero pés min/hora para 1.472 e logo depois para menos 1.920 (gráfico 3), o que se mostra incomum durante a subida, uma vez que em tal fase são esperadas indicações positivas de velocidade.

Gráfico 3 – Velocidade atingida pelo Voo 302 durante a decolagem

Fonte: The New York Times (2019)

A Administração Federal de Aviação (FAA) estabeleceu um “Grupo Conjunto de Autoridades de Revisão Técnica” para avaliar o sistema antiestol instalados nos modelos 737 MAX, visando determinar sua conformidade com os requisitos de segurança. Por sua vez, a Boeing operacionalizou atualização no programa que controla o MCAS, a fim de oferecer maior autonomia para os pilotos diante da ocorrência de possíveis erros (FLIGHTGLOBAL, 2019). No mesmo sentido, a empresa tem trabalhado em melhorias no software, buscando evitar que dados falsos do ângulo de ataque (AOA) venham a acioná-lo.

Segundo o analista de aviação, Gerry Soejatman, o motor do 737 MAX é mais à frente e mais alto em relação à asa, quando em comparação com modelos anteriores. Tal características pode afetar o equilíbrio da aeronave. Alertas globais

foram enviados para notificar os pilotos do MAX sobro como combater o sistema antiestol, em caso de falhas (VALDUGA, 2019).

Em 7 de novembro de 2019, a FAA expediu uma diretiva de aeronavegabilidade de emergência para empresas aéreas que operam o Boeing 737 Max. Segundo o G1 (2019), o teor do documento indica que um erro no sensor pode levar a tripulação a ter dificuldades de controle, levando o nariz do avião para baixo, com "perda significativa de altitude e possível impacto com o terreno".

Nesse sentido, a Agência Nacional de Aviação (ANAC) passou a exigir treinamento dos pilotos que operam a aeronave, a fim de adaptá-los às novas funcionalidades do sensor antiestol (BBC, 2019). No país, modelos 737 MAX 8 são operacionalizados pela companhia Gol Linhas Aéreas.

CONCLUSÃO

O presente estudo desenvolveu-se em torno dos acidentes ocorridos em 2018 e 2019 envolvendo a aeronave Boeing 737-8 MAX, nos Voos JT610 e ET302, das companhias Lion Air e Ethiopian Airlines, respectivamente. Foi explorada a temática da segurança operacional na aviação, buscando identificar os órgãos que atuam na área, quais técnicas, modelos, sistemas de prevenção e manutenção são utilizados, e qual a influência do fator humano nesse contexto.

Diante do que foi estudado, constatou-se que a Organização da Aviação Civil (OACI) é a instituição internacional competente para promover e desenvolver, de forma segura e ordenada, a aviação civil mundial. No campo da segurança operacional, a International Air Transport Association (IATA) se destaca por ser o órgão que tem por objetivo proporcionar sustentabilidade, segurança e eficiência aos processos. Cabe também destacar a importância do National Transportation Safety Board – NTSB na investigação de desastres aéreos.

Por seu turno, no cenário nacional, a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) é a autarquia responsável por fomentar, normatizar e controlar as atividades do setor. Na ótica da prevenção, o SIPAER representa o sistema cuja missão é reduzir o número de ocorrências de acidentes a um nível aceitável. Atuando de modo conjunto, está o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). No que tange ao investimento em recursos humanos, o Programa Nacional de Aviação Civil (PNAC) visa a formação de profissionais qualificados e competentes para atuarem no gerenciamento de riscos.

Percebeu-se que existem diversos procedimentos, metodologias e ações que buscam manter a segurança das operações aéreas. Nessa conjuntura, inserem- se o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), a Manutenção Baseada na Condição (CBM), os Sistemas CNS/ATM e de Navegação por Satélite (GNSS), o Gerenciamento de Recursos de Cabine (CRM), o Treinamento de Voo Orientado para a Linha (LOFT), assim como a Auditoria de Segurança nas Operações de Linha (LOSA).

Com relação ao fator humano, o estudo demonstrou que a segurança e a eficiência das operações aéreas estão diretamente ligadas ao relacionamento existente no ambiente de trabalho. Uma vez que o processo de tomada de decisão é influenciado por diversos fatores, como conhecimento técnico, habilidades

operacionais, obtenção de informações, nível de estresse e percepção de alertas, o planejamento de voo mostra-se ser imprescindível, pois é o momento no qual são estruturados todos os procedimentos que deverão ser realizados, a fim de garantir uma operação segura.

Também foi abordada a temática acerca da cultura organizacional. Na medida em que uma cultura de segurança vai sendo estabelecida, os riscos com acidentes tendem a cair. Por conseguinte, deve ser estimulado nas companhias aéreas um clima organizacional que transmita confiança aos colaboradores, para que estes se comprometam com as políticas definidas.

Passando para a análise dos acidentes envolvendo o Boeing 737-8 MAX, notou-se que, em ambos os casos (Voo 610 e 302), as aeronaves tinham sido adquiridas recentemente pelas companhias aéreas. De igual maneira, a tripulação era experiente, apesar de ter sido observado que não foi feito um treinamento adequado com simuladores do modelo.

O relatório final da investigação envolvendo o Voo JT610 expôs que o sistema automático da aeronave (MCAS) recebeu leituras incorretas de sensores, resultando na falha AOA DISAGREE. Em decorrência disso, acredita-se que o software forçou o nariz da aeronave para baixo por diversas vezes contra vontade dos pilotos. Diante do problema, a equipe foi submetida à grave situação de estresse, o que pode ter resultado em erros humanos que corroboraram para a ocorrência do acidente, pois os pilotos não conseguiram identificar a falha e tomar medidas corretivas necessárias para saná-la.

Por outro lado, o estudo mostrou que ainda não foi possível chegar a conclusões precisas sobre a tragédia do Voo ET302, uma vez que os órgãos competentes de investigação não publicaram o relatório final do caso. Contudo, informações divulgadas indicam que, durante a análise da caixa que registra os dados do voo, foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air. Portanto, acredita-se que exista alguma falha no projeto da aeronave, principalmente com relação ao MCAS, que tenha contribuído para a ocorrência dos desastres.

Diante disso, a empresa fabricante do modelo vem promovendo manutenções e novas atualizações, a fim de corrigir possíveis falhas na aeronave e recuperar o nível de segurança e confiabilidade do setor aéreo, até então abalado com as recentes tragédias. Igualmente, tem sido requisito obrigatório a submissão

de pilotos a treinamentos, para que possam se adaptar à dinâmica do sensor antiestol.

O presente trabalho foi uma oportunidade de aprofundar os estudos acerca das ciências aeronáuticas. O fenômeno da globalização incide de forma eloquente no campo da aviação, no sentido de que, em posteriores estudos, com certeza há de se deparar com um novo cenário que reflita o espírito contemporâneo da sociedade. Dessa forma, recomenda-se que seja desenvolvida uma nova pesquisa assim que o relatório final de investigação sobre o Voo 302 for publicado, a fim de perceber se existe, de fato, uma semelhança entre este acidente e o do Voo 610. De igual modo, sugere-se que possam ser desenvolvidos ensaios sobre modelos eficazes de segurança operacional aplicados em outros países, a fim de adaptá-los ao contexto da realidade brasileira.

REFERÊNCIAS

AEROFLAP. Como funciona o polêmico sistema MCAS no software de voo do Boeing 737 MAX? 2019. Disponível em: https://www.aeroflap.com.br/como-

funciona-o-polemico-sistema-mcas-no-software-de-voo-do-boeing-737-max/. Acesso em: 25 mar. 2020.

ANAC. Agência Nacional de Aviação Civil. Relatório Anual de Segurança operacional.2013.Disponível em:

http://www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/RASO_2013_v3.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2020.

ANAC. Organização da Aviação Civil Internacional (OACI). 2016. Disponível em: https://www.anac.gov.br/A_Anac/internacional/organismos/internacionais/organizaca o-da-aviacao-civil-internacional-. Acesso em: 09 mar. 2020.

ANDERSON, Fábio. Responsabilidade civil no transporte aéreo internacional. São Paulo: Editora Bianch, 2012.

BARRETO, Márcia Regina Molinari; RIBEIRO, Selma Leal de Oliveira. Tomada de Decisão Naturalista e Segurança da Atividade Aérea. 2013. Disponível em: < http://www.ipev.cta.br/ssvapresentacoes/2013/Artigos/SSV%202013%20S8A2%20- %20Tomada%20de%20Decis%C3%A3o%20Naturalista%20e%20Seguran%C3%A7 a%20da%20Atividade%20A%C3%A9rea.pdf >. Acesso em: 17 mar. 2020.

BBC BRASIL. Por que pode ser difícil esclarecer o acidente com o Boeing 737 que caiu no Irã com 176 pessoas a bordo. 2019. Disponível em:

https://www.bbc.com/portuguese/internacional-51045906. Acesso em: 25 mar. 2020.

BEZERRA, George Christian Linhares. A evolução das abordagens à segurança operacional na aviação e a tendência para o sistema integrado de gestão. 2010. Disponível em: <http://www2.anac.gov.br/carta/2_edicao_7_10_2010.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2020.

BRASIL. ANAC. Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO), 2015. Disponível em: http://www.anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento- da-seguranca-operacional/arquivos/raso_2015.pdf. 58 p. Acesso em: 15 mar. 2020.

BRASIL. CENIPA. FCA 58-1 Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira, 2015. Disponível em:

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/FCA%2058-

1%20Estat%C3%ADsticas%20da%20Avia%C3%A7%C3%A3o%20Civil%202012.pdf . Acesso em: 09 mar. 2020.

BRASIL. Decreto N° 6.780. 2009. Disponível em:

<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Decreto/D6780.htm>. Acesso em: 19 mar. 2020.

BREVES, Tereza Freire. Manual facilitador de CRM. 2014. Disponível em: <http://www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/manualTreinamentoFacilitadorCRM3.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2020.

CAETANO, Raquel Damasceno Gomes Sigaud. Fragmentos biográficos do SIPAER e do CENIPA. 2011. Disponível em:

<http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/view/136/148>. Acesso em: 10 mar. 2020.

CALAZANS, Daniel Celso. Acidentes Aéreos: Conheça os bastidores das investigações de acidentes aeronáuticos. São Paulo: Editora Bianch, 2013.

CENIPA. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. FCA 58-1: panorama estatístico da aviação civil brasileira 2015. Disponível em: <

http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Ocorr%C3%AAncias%20Aeron %C3%A1uticas%20Avia%C3%A7%C3%A3o%20Civil%202005%20a%202014.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2020.

CNN. Ethiopian Airlines plane crash. 2019. Disponível em:

https://edition.cnn.com/world/live-news/ethiopian-airlines-plane-crash/index.html. Acesso em: 25 mar. 2020.

Ellis, B.A., “The Challenges of Condition Based Maintenance”, www.jethropeoject.com, TJP, pp. 1-4, 2009.

EXAME. Etiópia: caixa preta mostra “similaridades” entre acidentes com Boeing 737. 2019. Disponível em: https://exame.abril.com.br/mundo/caixa-preta-de- aviao-da-ethiopian-air-aponta-similaridades-com-lion-air/. Acesso em: 25 mar. 2020.

EXAME. Pilotos consultavam manual do Boeing 737 MAX no momento da queda. 2019. Disponível em: https://exame.abril.com.br/mundo/pilotos-consultavam- manual-do-boeing-737-max-no-momento-da-queda/. Acesso em: 24 mar. 2020.

FLIGHTGLOBAL. Ethiopian crash likely to aggravate unease over 737 Max. 2019. Disponível em: https://www.flightglobal.com/safety/ethiopian-crash-likely-to- aggravate-unease-over-737-max/131770.article. Acesso em: 25 mar. 2020.

FLIGHTRADAR24. Flightradar24 data regarding the crash of Ethiopian Airlines flight 302. 2019. Disponível em: https://www.flightradar24.com/blog/flightradar24- data-regarding-the-crash-of-ethiopian-airlines-flight-302/. Acesso em: 25 mar. 2020.

FONTELLES, Mauro José; SIMÕES, Marilda Garcia; FARIAS, Samantha Hasegawa. METODOLOGIA DA PESQUISA CIENTÍFICA: DIRETRIZES PARA A

ELABORAÇÃO DE UM PROTOCOLO DE PESQUISA. 2006. Disponível em:

http://files.bvs.br/upload/S/0101-5907/2009/v23n3/a1967. Acesso em: 07 mar. 2020.

G1. Acidente na Etiópia é o 2º do Boeing 737 MAX desde que o modelo entrou em operação comercial, em 2017. 2019. Disponível em:

https://g1.globo.com/mundo/noticia/2019/03/10/boeing-737-max-sofre-2o-acidente- apos-decolagem-desde-que-entrou-em-operacao-comercial-em-2017.ghtml. Acesso em: 26 mar. 2020.

G1. Avião de companhia indonésia cai 13 minutos após decolar em Jacarta. 2018. Disponível em: https://g1.globo.com/mundo/noticia/2018/10/28/aviao-de- companhia-indonesia-perde-contato-pouco-depois-de-decolar-em-jacarta.ghtml. Acesso em: 24 mar. 2020.

Global Air Traffic Management Operational Concepts. Doc 9864. AN/458, OACI, 2005.

Global ATM Operational Concept .Doc 9854. AN/458, OACI, 2005.

Graves, S. In Recent Airline Crash Investigations, the Goal Must Be Safety, Not Scapegoating. June 21, 2019 Disponivel em: https://republicans-

transportation.house.gov/news/documentsingle.aspx?DocumentID=404313 Acessado em 25 de março de 2020.

Hayward, BJ, Lee, R, Pollack, K. (2013) Human Factors in Flight Safety: SMS, Risk Management and Safety Investigation Course, European Association for Aviation Psychology.

HELMHEICH, Robert L. Bulding Safety on the Three Cultures of Aviation, 1998. Disponível em:

<http://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf.> Acesso em: 15 mar. 2020.

IATA. International Air Transport Association. Annual Review 2015. Disponível em: <https://www.iata.org/about/Documents/iata-annual-review-2015.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2020.

ICAO. International Civil Aviation Organization. DOC 9859: Safety Management Manual (SMM). 2013. Disponível em:

<http://www.icao.int/safety/SafetyManagement/Documents/Doc.9859.3rd%20Edition. alltext.en.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2020.

KNKT, Komite Nasional Keselamatan Transportasi Republic Of Indonesia, “Aircraft Accident Investigation Report / PT. Lion Mentari Airlines / Boeing 737-8 (MAX); PK-LQP Tanjung Karawang, West Java; Republic of Indonesia; 29 October 2018”. Outubro de 2019. Disponível em: https://www.flightradar24.com/blog/wp-

content/uploads/2019/10/JT610-PK-LQP-Final-Report.pdf

LIMA, Gustavo Pedro Vieira; SILVA, Tammyse Araújo da. Fatores Humanos no Gerenciamento da Segurança Operacional. 2016. Disponível em:

http://conexaosipaer.cenipa.gov.br/index.php/sipaer/article/view/380. Acesso em: 10 mar. 2020.

Lougee, H., “HUMS – Certification Considerations for Current and Emerging Technology”, IEEE, 2002.

MARUFINS. Tragedi Lion Air JT-610, Apa yang Merasukimu Boeing? 2019. Disponível em: https://ekliptika.wordpress.com/2019/11/03/tragedi-lion-air-jt-610-apa- yang-merasukimu-boeing/. Acesso em: 25 mar. 2020.

OLIVEIRA, Douglas Andrade Arcanjo de. A SEGURANÇA OPERACIONAL NA AVIAÇÃO CIVIL. 2017. 39 f. - Curso de Ciências Aeronáuticas, Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, 2017.

PEREIRA, Maria da conceição et al. Voando com CRM: da filosofia operacional técnica a filosofia interativa humana. Recife: COMUGRAF, 2004.

RIUL, Thaísa; VABONI, Aline Fiorio; SOUZA, Fábio. Incidência de sintomas de ansiedade e depressão em aeronautas. 2012. Disponível em: <

http://www.psicologia.pt/artigos/textos/A0649.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2020.

ROCHA, Guilherme Conceição. Principais Iniciativas para Aumento da Segurança Operacional no Transporte Aéreo. 2010. Disponível em: http://www.dcabr.org.br/artigos-tecnicos.aspx. Acesso em: 11 mar. 2020.

RODEGUERO, Miguel Angelo; BRANCO, Humberto. Gerenciando o risco na aviação geral. São Paulo: Editora Bianch, 2013.

Safety Management Manual - Doc 9859:2009, OACI, 2009.

Seattle Times, “Why Boeing’s emergency directions may have failed to save 737 MAX”. Dominic Gates, Abril de 2019. Disponível em:

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boeings-emergency- procedure-for-737-max-may-have-failed-on-ethiopian-flight/

SILVA, Cassandra Ribeiro de O. Metodologia e organização do projeto de pesquisa: guia prático. Fortaleza, CE: Editora da UFC, 2004.

SIRIUS BRASIL. FAA – Administração Federal da Aviação. 2020. Disponível em: https://www.decea.gov.br/sirius/index.php/2011/06/14/faa-administracao-federal-da- aviacao/. Acesso em: 25 mar. 2020.

STOLZER, Alan J.; HALFORD, Carl D.; GOGLIA, John J. Sistemas de

Gerenciamento da segurança operacional na aviação. 1 ed. São Paulo: DCA-BR, 2011.

TAVEIRA, Nelson de Souza. Além dos manuais: uma conversa sobre segurança de voo. São José dos campos, SP: Somos editora, 2011.

THE NEW YORK TIMES. Ethiopian Airlines Plane Is the 2nd Boeing Max 8 to Crash in Months. 2019. Disponível em:

https://www.nytimes.com/2019/03/10/world/africa/ethiopian-airlines-plane-crash.html. Acesso em: 25 jun. 2020.

TISSOT, Isabela. Fatores humanos na aviação civil. 2011. Disponível em:

<http://www2.anac.gov.br/arquivos/carta/fatores_hum_ok.pdf>. Acesso em: 21 mar. 2020.

VALDUGA, Fernando. Divulgado o relatório preliminar sobre a queda do 737 MAX da Ethiopian Airlines. 2019. Disponível em:

https://www.cavok.com.br/blog/divulgado-o-relatorio-preliminar-sobre-a-queda-do- 737-max-da-ethiopian-airlines/. Acesso em: 25 mar. 2020

VAZ JUNIOR, Carlos André. Comportamento humano e automação como fatores contribuintes em acidentes: estudo de caso de acidente aéreo em São Paulo, Brasil. 2019. Disponível em:

http://www.brjd.com.br/index.php/BRJD/article/view/3214. Acesso em: 26 mar. 2020.

VAZ JUNIOR, Carlos André. Lições aprendidas de incidente envolvendo aeronave modelo boeing 737-8 (MAX): estudo de caso do voo LNI043. 2019. Disponível em: http://www.brazilianjournals.com/index.php/BRJD/article/view/5252. Acesso em: 24 mar. 2020.