UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CARLOS ANGELO JÚNIOR
AUSÊNCIA DO CRM NA INSTRUÇÃO DE VOO: CONSEQUÊNCIAS DESSE QUADRO E BENEFÍCIOS DE SUA IMPLANTAÇÃO
Palhoça 2017
CARLOS ANGELO JÚNIOR
AUSÊNCIA DO CRM NA INSTRUÇÃO DE VOO: CONSEQUÊNCIAS DESSE QUADRO E BENEFÍCIOS DE SUA IMPLANTAÇÃO
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos, Esp.
Palhoça 2017
CARLOS ANGELO JÚNIOR
AUSÊNCIA DO CRM NA INSTRUÇÃO DE VOO: CONSEQUÊNCIAS DESSE QUADRO E BENEFÍCIOS DE SUA IMPLANTAÇÃO
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 24 de novembro de 2017.
__________________________________________ Orientador: Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos, Esp.
__________________________________________ Prof. Esp. Hélio Luis Camoes de Abreu
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo demonstrar a ausência do CRM na instrução aérea no Brasil, quais os problemas que podem ser causados e quais benefícios resultariam com a implantação do treinamento de CRM nos cursos de piloto de avião. Foi realizada uma pesquisa exploratória, com procedimento documental, utilizando-se sites oficiais, reportagens e relatórios de acidentes aeronáuticos numa abordagem tanto qualitativa quanto quantitativa. Os dados foram analisados por meio de análise de conteúdo. Após a finalização da pesquisa, concluiu-se que um dos maiores fatores de acidentes na instrução aérea é devido à deficiência no processo de instrução, relacionado à falta de comunicação e interação de cabine. O Crew Resource Management provou ser uma ferramenta essencial para a minimização de erros advindos da atividade humana, portanto, os acidentes relacionados na instrução aérea pela falta de comunicação e interação de cabine poderão ser resolvidos com a implantação do treinamento do CRM nos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial, com o objetivo de melhorar a segurança na instrução.
Palavras-chaves: CRM. Comunicação. Interação de cabine. Implementação. Deficiência no processo de instrução.
ABSTRACT
This paper aims to demonstrate the absence of CRM in air training in Brazil, what problems can be caused and what benefits would result in the implementation of CRM training in airplane pilot courses. An exploratory research was carried out, using documental procedure, using official sites, reports and reports of aeronautical accidents in a qualitative as well as quantitative approach. The data were analyzed through content analysis. After completing the research, it was concluded that one of the major accident factors in aerial training is due to deficiency in the instructional process, related to lack of communication and cockpit interaction. Crew Resource Management has proven to be an essential tool for minimizing errors resulting from human activity, so accidents related to aerial training due to lack of communication and cockpit interaction can be solved by implementing CRM training in Private Pilot courses and Commercial Pilot, with the aim of improving safety in education.
Keywords: CRM. Communication. Cockpit interaction. Implementation. Disability in the process of instruction.
LISTA DE GRÁFICO
LISTA DE SIGLAS
Tabela I – Grade curricular do curso teórico de Piloto Privado de Avião ... 22
Tabela II – Grade curricular do curso teórico de Piloto Comercial Avião ... 22
Tabela III – Detalhamento da disciplina Segurança de Voo (PP-A) ... 24
LISTA DE SIGLAS
AC - Advisory Circular
ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil
CENIPA -Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CRM - Gerenciamento de recursos de tripulação (Crew Resource Management) DAC - Departamento de Aviação Civil
EUA - Estados Unidos da América
FAA - Administração Federal de Aviação (Federal Aviation Administration) IAC - Instrução de Aviação Civil
ICAO - Organização de Aviação Civil Internacional (International Civil Aviation Organization)
LOFT - Line Oriented Flight Training MCA - Manual do Comando Aeronáutica MMA - Manual do Ministério da Aeronáutica
NASA - Administração Nacional da Aeronáutica e Espaço (National Aeronautics and Space Administration)
NSCA - Normas de Serviço do Comando da Aeronáutica NTSB - (National Transportation Safety Board)
OACI - Organização Aviação Civil Internacional RASO - Relatório Anual de Segurança Operacional
SIPAER - Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SMM - Manual de Gerenciamento da Segurança (Safety Management Manual)
SRM - Gerenciamento de Recursos de Tripulação de Piloto Único (Single-Pilot Crew Resource Management)
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA ... 12 1.2 OBJETIVOS ... 12 1.2.1 Objetivo Geral ... 12 1.2.2 Objetivos Específicos... 12 1.3 JUSTIFICATIVA ... 13 1.4 METODOLOGIA ... 14
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ... 14
1.4.2 Materiais e métodos ... 14
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados... 15
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ... 15
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 16
2.1 DEFINIÇÃO DE FATOR HUMANO ... 16
2.2 CONCEITO DE ERRO HUMANO ... 16
2.3 MODELOS SHELL E REASON ... 16
2.3.1 SHELL ... 17
2.3.2 REASON ... 17
2.4 DIFERENÇA ENTRE ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO ... 18
2.4.1 Acidente Aeronáutico ... 18
2.4.2 Incidente Aeronáutico ... 19
2.5 CONCEITO DE CRM ... 19
2.6 SINGLE PILOT RESOURCE MANAGEMENT (SRM) ... 20
2.7 GRADE CURRICULAR TEÓRICA PILOTO PRIVADO E PILOTO COMERCIAL . 21 2.7.1 Segurança de Voo ... 23
3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 27
3.1 PROGRAMA DE TREINAMENTO DE PILOTOS ... 27
3.1.1 Piloto Privado ... 27
3.1.2 Piloto Comercial ... 28
3.1.3 Análise dos Cursos ... 28
3.2.1 Acidente (falta de coordenação na cabine) ... 30
3.2.2 Acidente (pouso sem trem) ... 31
3.2.3 Acidente (perda de controle no solo) ... 32
3.2.4 Análise dos acidentes demonstrados ... 32
3.3 IMPLATAÇÃO DO CRM NA INSTRUÇÃO AÉREA ... 33
3.3.1 Como realizar a integração do CRM... 34
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36
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1 INTRODUÇÃO
O conceito CRM (Crew Resource Management) surgiu em 1979 em um “Workshop” realizado pela NASA. Desde o início seu objetivo foi analisar e buscar dados e causas de acidentes aeronáuticos advindos de ações humanas, entre elas: Falha nas comunicações interpessoais, tomada de decisão e liderança. (DAC, 2004).
Nos primórdios da aviação os maiores índices de acidentes eram relacionados a falhas mecânicas e erros de engenharia; nesta fase o erro humano ainda não era tão significativamente percebido. Com a evolução da tecnologia as aeronaves se modernizaram ficaram mais sofisticadas, consequentemente mais seguras e confiáveis. Com isso os acidentes advindos de problemas técnicos diminuíram e surgiram mais acidentes relacionados à atividade humana, consequência da complexidade que as aeronaves adquiriram, havendo assim maior necessidade de qualificação dos pilotos. (ICAO, SMM; 2013).
Desde sua criação o CRM passou por diversas gerações, ao todo 6 (seis). (FAA, AC 120-51E). No inicio seu objetivo era focado apenas na cabine de comando “cockpit” e em questões administrativas. Já na atual geração do CRM (sexta geração), o foco é o gerenciamento do erro e a ameaça, voltada para todas as pessoas da empresa, ou seja, engloba todos os funcionários da empresa, não apenas a cabine de comando como era no início.
De acordo com a ANAC o principal objetivo do CRM é de reduzir erros, erros estes advindos da atividade humana que possa vir a causar acidentes, diante disto o CRM busca uma melhor interação entre tripulação técnica, não técnica, pessoal de solo e todos os demais envolvidos na atividade aérea.
O CRM tem sido uma ferramenta fundamental para a prevenção de acidentes, principalmente na linha aérea, porém ainda existem áreas da aviação brasileira em que a prática do CRM é muito deficiente ou mesmo inexistente. A instrução aérea é uma destas áreas da aviação onde não há a aplicação do CRM. Diante disso, têm ocorridos inúmeros acidentes relacionados à falta de comunicação e falta de interação de cabine, pesquisas revelam que no ano de 2013 a instrução aérea representou mais de 20% dos acidentes totais na aviação civil brasileira (RASO 2013). De acordo com o Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO) a tendência dos acidentes na instrução aérea é aumentar devido ao “sucateamento dos aviões nos aeroclubes e a deficiência no processo de instrução” (RASO 2013, p.25).
Este trabalho teve como objetivo elucidar a importância da implantação do CRM na instrução aérea no Brasil e expor os acidentes, incidentes e os problemas encontrados
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relacionados à falta de coordenação de cabine entre instrutor e aluno devido à falta do conhecimento do CRM na instrução aérea.
O CRM é a alma da comunicação e da segurança no meio aéreo, com a correta aplicação deste conceito é possível trabalhar o gerenciamento das relações e das corretas compreensões do meio e de suas circunstâncias, a utilização do CRM visa minimizar falhas, dúvidas e distanciamento entre todos aqueles que estão envolvidos na atividade. Desta forma quando bem aplicado, o CRM gera entrosamento entre os envolvidos, proporcionando uma comunicação clara e sem duplas interpretações.
No desenvolvimento deste trabalho acadêmico foram realizadas pesquisas em sites de órgãos de aviação nacionais e internacionais como a ANAC, CENIPA, FAA e ICAO. Tais pesquisas realizadas também através de vídeos e entrevistas disponibilizadas nas mídias sociais por profissionais aeronáuticos e investigadores de acidentes e incidentes.
Este trabalho se divide em três capítulos sendo eles e suas abordagens: - Elucidar os programas de treinamento teórico dos cursos de piloto de avião. - Expor os acidentes ocorridos devido à falta de comunicação e interação de cabine na instrução aérea.
-Demonstrar os benefícios que poderiam trazer para a instrução aérea com a implantação do CRM.
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Como a falta do Crew Resource Management pode afetar a segurança na instrução aérea no Brasil?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Expor a falta de introdução do CRM na instrução aérea e o que pode ser feito para melhorar o relacionamento entre aluno e instrutor na instrução aérea.
1.2.2 Objetivos Específicos
- Demonstrar os programas de treinamento dos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial de avião;
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- Expor acidentes ocorridos na instrução aérea, devido à falta do uso do CRM; - Elucidar como a implantação do CRM na instrução aérea pode ser benéfica.
1.3 JUSTIFICATIVA
O CRM tem sido um dos programas de treinamento que as companhias aéreas adotaram com a finalidade de proporcionar uma melhor interação entre comandantes, pilotos, comissários, mecânicos, equipes de check-in e demais membros da empresa, com o intuito de reduzir os erros humanos e proporcionar maior segurança para todos. (ANAC MANUAL DO FACILITADOR EM CRM, 2005).
Foram realizadas investigações pele National Transportation Safety Board (NTSB) e pela Federal Aviation Administration (FAA), dos EUA, chegando a uma conclusão de que “mais de 70% dos incidentes e acidentes aeronáuticos tiveram a contribuição do fator humano para sua ocorrência” (DAC 2004, p.4). Diante dessas estatísticas é fundamental o estudo e a criação de prevenções para tais situações. Assim sendo, foi criado o conceito de CRM, que por sua vez está contribuindo para a segurança aeronáutica, reduzindo os erros humanos em acidentes aeronáuticos. (DAC, 2004).
A ausência de CRM nas companhias aéreas, por diversas vezes, já foi motivo de ocorrência de acidentes aeronáuticos, dentre elas podemos citar o famoso acidente ocorrido no Brasil no voo da “Varig 254”, onde a tripulação do voo não havia um bom relacionamento interpessoal; o relatório final do CENIPA atribuiu o acidente a erro humano. (CENIPA).
Diante desses acidentes ocorridos por falta de gerenciamento de cabine, falta de comunicação e má interpretações de ordens, as companhias aéreas implantaram um treinamento que orienta a prática do uso do CRM para todos os funcionários da empresa com o objetivo de se criar um bom relacionamento entre todos, consequentemente havendo uma melhora na segurança das operações.
A implantação do CRM na linha aérea deu tão certo que não houve mais acidentes fatais na linha aérea brasileira, o último registro foi do acidente da TAM 3054 a 10 (dez) anos atrás em 2007 (CENIPA). Diante disso, vimos à importância do CRM na aviação e como seria importante a implantação do CRM na instrução aérea, visto que, em 2013 os acidentes na instrução aérea representou mais de 20% dos acidentes totais ocorridos na aviação brasileira (RASO 2013).
Inúmeros acidentes ocorrem na instrução aérea, devido à falta de comunicação e falta de interação de cabine, este trabalho tem como objetivo apresentar ideias de como
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poderia ser feita a implantação do CRM nos cursos de piloto com o objetivo de reduzir os acidentes advindos do erro humano. Para comprovar que à falta de interação de cabine entre instrutor e aluno, serão demonstrados acidentes ocorridos na instrução aérea com o objetivo de elucidar que a falta da prática do CRM é extremamente perigosa na aviação aérea.
O interesse nesta pesquisa surgiu devido ao fato de ter sido instrutor de voo de avião e observado inúmeros incidentes e mesmo, acidentes que ocorreram devido à falta de interação entre instrutor e aluno. Assim sendo, este trabalho demonstrará os benefícios que o CRM poderá trazer para a instrução aérea.
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa
A presente pesquisa caracteriza-se como exploratória, com procedimento documental e com abordagem tanto qualitativa, quanto quantitativa.
Segundo Lakatos e Marconi (2003, p.188), a pesquisa exploratória tem a finalidade de “desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno, para a realização de uma pesquisa futura mais precisa ou modificar e classificar conceitos”.
O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como documental, conforme GIL (2002) “tem o objetivo de descrever e comparar dados, características da realidade presente e do passado”.
A abordagem da pesquisa foi qualitativa, por se basear na realidade para fins de compreender uma situação única (RAUEN, 2002) e quantitativa, de acordo com Creswell (2007), por buscar conhecimento por meio de raciocínio de causa e efeito, redução de variáveis específicas, hipóteses e questões, mensuração de variáveis, observação e teste de teorias.
1.4.2 Materiais e métodos
No desenvolvimento deste trabalho o material de pesquisa analisados foram: Documental: Diversos documentos provenientes de sites oficiais nacionais e internacionais.
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- Documentos da Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC); - Documentos da Federal Aviation Administration (FAA);
- Documentos do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA);
- Documentos da Organização Aviação Civil Internacional (OACI)
- Reportagem de acidentes e incidentes na aviação em (documentários, vídeos e on-line).
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados
Os procedimentos técnicos de coleta de dados utilizados durante os estudos foi pesquisa documental, com coleta e registro de dados relevantes, por meio de fichamentos.
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados
Os dados foram analisados por meio da análise de conteúdo. “A análise de conteúdo se constitui num conjunto de instrumentos metodológicos que asseguram a objetividade, sistematização e influência aplicadas aos discursos diversos.”. (BARROS; LEHFELD, 1990, p.96).
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho foi organizado para atingir os objetivos propostos, estando disposto da seguinte maneira:
No capítulo 1, apresenta-se a introdução, onde constam a problematização e problema do estudo, os objetivos, a justificativa e a metodologia.
No capítulo 2 está a fundamentação teórica, onde se explica o conceito de CRM e SRM, definição de erro humano e fator humano, diferença entre acidente e incidente aeronáutico e os modelos de SHELL e Reason.
Em seguida o capítulo 3, onde se apresenta a análise e discussão dos dados da pesquisa.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 DEFINIÇÃO DE FATOR HUMANO
De acordo com a Instrução de Aviação Civil (IAC 060-1002, p.2) fator humano é “o conjunto de ciências que estudam todos os elementos que contribuem com a relação interativa do homem, em um dado ambiente, com os diversos sistemas que o cercam e que são determinante na sua dinâmica, eficiência e eficácia”.
Para a ICAO (2003), o fator humano refere-se “ao estudo das capacidades e das limitações humanas oferecidas pelo local de trabalho. É o estudo da interação humana em suas situações de trabalho e de vida: entre as pessoas e as máquinas e equipamentos utilizados” (O CONCEITO DE FATORES HUMANOS NA AVIÇÃO p.206).
2.2 CONCEITO DE ERRO HUMANO
Segundo a Instrução de Aviação Civil (IAC 060-1002, p.11) o conceito de erro “é um desvio involuntário por parte do indivíduo, tripulação ou qualquer segmento da organização, de uma ação pretendida”. Devido o desempenho humano ser limitado, não conseguimos evitar certos erros. Ainda segundo a IAC “erros são esperados, por isso existem ferramentas para evitá-los, tais como: treinamento, gerenciamento de informações dentre outras” (IAC 060-1002, p.11).
De acordo com o (ANAC MANUAL DO FACILITADOR EM CRM, 2005) é de suma importância que se conheça a inevitabilidade do erro humano. Independendo do cargo ocupado, nenhuma pessoa pode ter o desempenho sempre perfeito. O que também pode ser considerado um perfeito desempenho, numa série de circunstâncias, pode, muito bem, ser considerado inaceitável em outra.
2.3 MODELOS SHELL E REASON
Devido a inúmeros acidentes aeronáuticos provenientes de falhas humanas, houve-se a necessidade de pesquisadores elaborarem e criarem modelos fundamentados no princípio da segurança, com o propósito de auxiliar nas investigações e identificar os aspectos que contribuíram para que o acidente ocorresse. Diante disto foram criados os modelos de
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SHELL e Reason que são até hoje utilizados pela a ICAO. (ICAO Safety Management Manual, 2013).
2.3.1 SHELL
O conceito do modelo “SHELL” foi desenvolvido por Elwyn Edwards em 1972 e teve seu diagrama modificado por Hawkins Frank em 1975. O modelo SHELL é uma ferramenta conceitual utilizada para analisar a interação de múltiplos componentes do sistema (ICAO SMM, 2013; p.2-7; tradução nossa).
O modelo SHELL consiste de uma demonstração, através de um diagrama que ilustra um modelo conceitual utilizando blocos que representam diferentes componentes dos Fatores Humanos. Apresenta o ser humano como o elemento central do sistema e seu inter-relacionamento com os diversos sistemas. (ANAC MANUAL DO FACILITADOR EM CRM, 2005; p.4). São eles:
- Software (S) procedimentos, treinamento, suporte, etc; - Hardware (H) máquinas e equipamentos;
- Environment (E) físico interno (climatização, ruído, vibração, etc.), físico externo (condições meteorológicas, visibilidade, pista, balizamento, etc.) e organizacional (políticas e práticas administrativas, estrutura organizacional, cultura, etc.);
- Liveware (L) são as relações mútuas entre pessoas e grupos. (ICAO SMM, 2013; p.2-7; tradução nossa).
2.3.2 REASON
Segundo (BARRETO, 2008, p.5), o modelo mais conhecido como “queijo suíço” criado por James Reason em 1990 é um instrumento “útil para a investigação de acidentes aeronáuticos. Sua vantagem é analisar além das ações e omissões cometidas pelo operador no local de trabalho (falhas ativas) e incluir as falhas originadas nas medidas adotadas pelos que detém o poder decisório na organização (falhas latentes)”.
Falhas Ativas: são os erros ou violações cometidos pelo operador no cotidiano da operação, e tem um impacto imediato na segurança do sistema, se não forem percebidas e corrigidas a tempo.
Falhas Latentes: elas podem permanecer ocultas por longos períodos e só se manifestarem quando um acidente ocorre. (BARRETO, 2008)
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O modelo “queijo suíço” ajuda a entender a interação de fatores organizacionais e gerenciais na causalidade de acidentes. Ele ilustra que várias defesas são incorporadas no sistema de aviação para proteger contra flutuações no desempenho humano ou decisões em todos os níveis do sistema. Embora essas defesas atuem para proteger contra os riscos de segurança, brechas que penetram em todas as barreiras defensivas podem resultar em uma situação catastrófica. Além disso, o modelo da Reason representa como as condições latentes estão presentes no sistema antes do acidente e podem se manifestar através de fatores desencadeantes locais. (ICAO SMM, 2013; p.2-3; tradução nossa).
Figura 1- Modelo Reason
Fonte: ICAO Safety Management Manual, 2013; p.2-3
2.4 DIFERENÇA ENTRE ACIDENTE E INCIDENTE AERONÁUTICO
Por inúmeras vezes pessoas não conseguem diferenciar acidente de incidente aeronáutico. De acordo com as Normas de Serviço do Comando da Aeronáutica 3-1 (NSCA 3-1) acidente e incidente são:
2.4.1 Acidente Aeronáutico
Segundo a NSCA 3-1 (2008), acidente aeronáutico “é toda ocorrência relacionada com a operação de uma aeronave, entre o momento em que uma pessoa nela embarca com a intenção de realizar um voo, até o momento em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das situações abaixo ocorra:”
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a) quando uma pessoa sofra lesão grave ou morra com o resultado de estar na aeronave, em contado direto com qualquer parte da aeronave, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou escapamento de jato, ou às suas consequências. São feitas exceções quando as lesões resultem de causas naturais, forem auto-infligidas ou infligidas por terceiros, ou forem causadas a pessoas que embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não as destinadas aos passageiros e tripulantes;
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características de voo e exija a realização de grande reparo ou a substituição do componente afetado. Exceção é feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou acessórios; ou para danos limitados a hélices, pontas de asa, antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e pequenas perfurações no revestimento da aeronave.
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou completamente inacessível. (NSCA 3-1;2008)
Um exemplo de acidente aeronáutico ocorrido no Brasil é do voo 3054 da TAM linhas aéreas. O modelo do avião era um Airbus A320, o voo saiu do Aeroporto Internacional Salgado Filho em Porto Alegre-RS com destino o Aeroporto de Congonhas São Paulo-SP. O avião varou a pista e colidiu com o prédio da TAM, todas as pessoas a bordo morreram e a aeronave ficou completamente destruída. (CENIPA).
2.4.2 Incidente Aeronáutico
Segundo a NSCA 3-1 (2008), incidente aeronáutico é “toda ocorrência associada à operação de uma aeronave que não chegue a se caracterizar como um acidente aeronáutico, mas que afete ou possa afetar a segurança da operação”.
Um exemplo de incidente aeronáutico ocorrido no Brasil foi com a aeronave Embraer 190 da Azul linhas aéreas no dia 08/06/2010 que realizou um pouso brusco no aeroporto de Curitiba (SBCT), houve danos em apenas dois drenos localizados na parte ventral da fuselagem. Nenhum passageiro ficou ferido. (CENIPA).
2.5 CONCEITO DE CRM
Segundo a (FAA, AC 120-51E) o treinamento de CRM foi concebido para prevenir acidentes de aviação, melhorando o desempenho da equipe através de uma melhor coordenação da tripulação.
O conceito básico do treinamento de CRM baseia-se na consciência de que um alto grau de proficiência técnica é essencial para operações seguras e eficientes. O domínio demonstrado dos conceitos de CRM não pode superar a falta de proficiência. Da mesma
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forma, alta proficiência técnica não pode garantir operações seguras na ausência de coordenação efetiva da equipe. (FAA, AC 120-51E, tradução nossa).
De acordo com várias experiências demonstradas, notou-se que o conceito do CRM não pode ser compreendido em um curto espaço de tempo, por melhor que seja o treinamento, requer um continuo reforço. Diante disto, todos os profissionais envolvidos nas atividades aéreas necessitam passar por um treinamento que consiste em três fases. (IAC 060-1002A, 2005).
1ª fase: Treinamento dos Conceitos Iniciais; 2ª fase: Prática de CRM;
3ª fase: Reciclagem em CRM.
Segundo a (IAC 060-1002A,2005, p.3) o treinamento é “focado no trabalho em equipe, e não a competência técnica individual, visando à eficiência e a eficácia no desempenho operacional. O Treinamento em CRM deve criar oportunidades para que o grupo ponha em prática e desenvolva os conceitos de liderança e trabalho de equipe, de acordo com a sua real função”.
A cada dia, mais operadoras estão descobrindo o valor da expansão do treinamento de CRM para alcançar vários grupos de funcionários além de pilotos e comissários de voo. Diferentes grupos estão sendo reunidos em treinamento de CRM e em outras atividades. O objetivo é melhorar a eficácia e a segurança de toda a equipe de operações como um sistema de trabalho. (FAA, AC 120-51E, tradução nossa).
2.6 SINGLE PILOT RESOURCE MANAGEMENT (SRM)
O SRM é o gerenciamento de recursos de piloto único e tem como característica de gerenciar todos os recursos internos e externos disponíveis para um piloto antes e durante um voo para garantir um resultado seguro e bem sucedido. (FAA, SRM 2015; tradução nossa). A implantação do SRM no treinamento de piloto é de suma importância nas operações em que à apenas um piloto na aeronave (single-pilot). Uma abordagem estruturada da SRM ajuda os pilotos a aprender a coletar informações, analisá-las e tomar decisões durante o voo.
O SRM é focado em 5 (cinco) tópicos: Plano, Aeronave, Piloto, Passageiros e Programação. (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
Plano: O “plano” inclui elementos básicos para o planejamento de um voo como: tempo, rota, combustível, publicações, cartas de voo e etc. O “plano” também inclui todos os eventos que cercam o voo e permitem que o piloto cumpra a missão. O piloto deve sempre
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rever e atualizar o plano em intervalos regulares no voo, tendo em mente que o plano pode mudar a qualquer momento. (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
Aeronave: A aeronave inclui a estrutura, sistemas e equipamentos, incluindo aviônicos. O piloto deve ser proficiente no uso de todos os equipamentos instalados, também familiarizado com a aeronave e conhecer seu desempenho e limitações. Durante o voo o piloto deve monitorar os sistemas e instrumentos da aeronave para detectar quaisquer indicações anormais o mais cedo possível. (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
Piloto: O piloto precisa realizar um “checklist” toda vez antes de cada voo. Esse “checklist” consiste umas séries de itens a ser verificado antes de cada voo com relação ao bem estar do piloto, essas verificações são com relação às doenças (apresenta algum sintoma?), medicamento (utiliza algum tipo de medicamento?), estresse (estou psicologicamente apto a realizar o voo?), álcool (estou mais de 8 horas sem ingerir álcool?), fadiga (obteve o descanso necessário?) e emoção (estou chateado com alguma coisa?). (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
Passageiros: Os passageiros podem ser de grande ajuda ao piloto executando tarefas básicas. No entanto os passageiros podem gerar perigo ao piloto como, por exemplo, desconfortos fisiológicos, ansiedade sobre o voo, desejo de chegar rápido ao destino, pode criar distrações entre outros. Caso o passageiro seja um piloto é importante estabelecer quem está fazendo o que. (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
Programação: A programação se refere à programação dos equipamentos da aeronave para o voo. Uma boa programação facilitará a realização do voo, diminuindo a carga de trabalho e aumentará a consciência situacional do piloto. (FAA, SRM 2015; tradução nossa).
2.7 GRADE CURRICULAR TEÓRICA PILOTO PRIVADO E PILOTO COMERCIAL
A ANAC estabelece o conteúdo programático a ser abordado em cada disciplina dos cursos teóricos de cada categoria de piloto através dos Manuais de Curso (MCA ou MMA). Através destes, são baseados os cursos teóricos nas escolas de aviação e aeroclubes.
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Tabela I - Grade curricular do curso teórico de Piloto Privado de Avião (PP-A) ANAC.
Fonte: ANAC MCA 58-3 p.34
Tabela II – Grade curricular do curso teórico de Piloto Comercial Avião (PC-A) ANAC.
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2.7.1 Segurança de Voo
Na grade curricular disponibilizado pela ANAC, nos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial, é abordada a matéria de segurança de voo.
De acordo com o Manual do Curso Piloto Privado, a matéria de segurança de voo tem o objetivo de introduzir ao aluno os seguintes tópicos:
− A evolução da prevenção de acidentes aeronáuticos
− A sistemática de segurança de voo no âmbito da aeronáutica − Acidentes/incidentes aeronáuticos
− Fatores contribuintes dos acidentes e incidentes aeronáuticos − Inspeções de segurança
− Prevenção contra incêndio
− Manutenção como fator essencial na prevenção de acidentes aeronáuticos (MCA 58-3; p.43).
No curso de Piloto Comercial, a matéria de segurança de voo, também está presente e de acordo com o Manual do Curso Piloto Comercial tem o objetivo de introduzir ao aluno os seguintes tópicos:
-Reconhecer a evolução da prevenção de acidentes aeronáuticos;
-Reconhecer a importância da atuação da OACI na padronização de procedimentos na área de investigação e prevenção de acidentes;
-Identificar os princípios básicos da filosofia SIPAER;
-Reconhecer as normas do SIPAER relativas aos procedimentos em caso de acidente ou incidente aeronáutico;
-Valorizar as normas e medidas de prevenção como meios para promover maior segurança de voo;
-Reconhecer as responsabilidades do piloto e do proprietário na prestação de informações para prestação de informações para o esclarecimento dos fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos;
-Identificar normas de segurança em casos de incêndio;
-Reconhecer a importância da manutenção como prevenção de acidentes; -Avaliar as suas responsabilidades no controle da manutenção da aeronave;
-Reconhecer a importância das inspeções pré-voo e pós-voo para a prevenção de acidentes;
-Identificar as providências a serem tomadas em casos de bomba e sequestro aéreo (MANUAL DO CURSO DE PILOTO COMERCIAL, ANAC; p.51).
Os objetivos específicos e o conteúdo programático da matéria de Segurança de Voo nos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial estão demonstrados respectivamente nas tabelas III e IV.
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Fonte: ANAC MCA 58-3 p.44, 45 e 46.
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3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
3.1 PROGRAMA DE TREINAMENTO DE PILOTOS
Um piloto, independente da área em que atua, seja na aviação agrícola, linha aérea, executiva, taxi aéreo ou na área de instrução aérea, precisará ter a formação mínima requerida pela agência reguladora ANAC para atuar no seu devido setor. As licenças que um piloto necessita possuir para atuar no mercado da aviação comercial são as licenças de Piloto Privado e de Piloto Comercial. Ambas as licenças são a base para que um piloto possa trabalhar no mercado aeronáutico exercendo as prerrogativas que nelas constam, após ter obtido as devidas licenças o piloto poderá optar em qual tipo de operação gostaria de atuar e assim, realizar o treinamento especifico para o devido setor.
3.1.1 Piloto Privado
Para dar início ao curso de Piloto, a primeira etapa que se deve realizar é o curso de Piloto Privado. Ao decorrer do curso, o piloto-aluno irá adquirir conhecimentos teóricos e práticos suficientes para a concessão da licença de Piloto Privado.
Segundo a ANAC, a grade curricular teórica do curso de piloto privado é formada por Conhecimentos Técnicos das Aeronaves, Meteorologia, Teoria de Voo, Regulamentos de Trafego Aéreo e Navegação Aérea. Essas são as cinco (5) principais matérias que consiste o curso teórico de Piloto Privado, outros assuntos também são abordados como, por exemplo, medicina de aviação, segurança de voo, combate ao fogo em aeronaves, entre outras.
Segue abaixo a grade curricular desenvolvida pela ANAC.
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3.1.2 Piloto Comercial
Após o término do curso de Piloto Privado o aluno já pode ser considerado um piloto, porém, de acordo com a MCA 58-3 um piloto que possui apenas a licença de piloto privado não poderá voar sendo remunerado, para que isso ocorra, é necessário realizar o curso de Piloto Comercial, para que o mesmo possa atuar de maneira remunerada.
O curso de Piloto Comercial tende a ser um pouco mais complexo que o curso de Piloto Privado, as principais disciplinas abordadas são as mesmas, porém mais aprofundadas e existem também, novas disciplinas que fazem parte da grade curricular do curso de Piloto Comercial.
Segue abaixo a grade curricular desenvolvida pela ANAC.
Tabela 2 - Fonte: ANAC Manual do Curso Piloto Comercial – AVIÃO p.28 3.1.3 Análise dos Cursos
Pode-se observar que as grades curriculares dos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial possuem a matéria de segurança de voo, onde poderia ser introduzido o CRM, no entanto, na matéria de segurança de voo são introduzidos os seguintes tópicos: Evolução da prevenção de acidentes aeronáuticos, importância da OACI, filosofia e normas do SIPAER,
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responsabilidades do piloto, a importância da manutenção como prevenção de acidentes, entre outras.
Os cursos de piloto tem o enfoque apenas nas cinco (5) principais disciplinas e uma pequena introduzida nas demais, como demonstrado nas tabelas 1 e 2.
A falta de introdução ao CRM nos cursos de piloto poderá ser um problema para o aluno em instrução. Durante o curso prático, ou seja, o treinamento de voo, a falta do conhecimento em CRM poderá trazer dificuldades para o aluno, principalmente se o instrutor não dispuser do mesmo conhecimento.
A falta da prática do CRM em uma cabine de avião traz diversas consequências, como por exemplo, o aprendizado do aluno poderá ser comprometido devido à falta de interação na cabine, poderão ocorrer incidentes devido à falta de comunicação e por fim, um acidente advindo da falta de coordenação de cabine e da má interpretação de instruções.
Segundo uma reportagem publicada na “Aero Magazine”, muitos acidentes ocorridos na instrução aérea está relacionado ao erro de pilotagem com relação à falta de CRM na cabine, devido esses erros foi levantada a questão da necessidade da introdução do CRM na instrução aérea (Aero Magazine).
3.2 ACIDENTES NA INSTRUÇÃO AÉREA
Um acidente aeronáutico, independendo em qual área ele ocorra, seja na aviação agrícola, linha aérea ou na instrução aérea nunca é em vão. Desde a criação do 14 BIS por Santos Dumont em 1906 (CBPF, 2006), todo acidente ocorrido tornou-se um aprendizado para a aviação, “nenhuma vida perdida em um acidente aéreo é em vão” (Lito Sousa, 2016).
Os acidentes na instrução aérea são comuns, de acordo com o gráfico apresentado abaixo, podemos observar que no ano de 2010 a 2011 houve aumento no percentual de acidentes, após 2011 houve uma pequena diminuição e se manteve até 2013.
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Gráfico – 1.
Fonte: CENIPA e ANAC (RASO 2013).
De acordo com o gráfico, a tendência é de que o percentual de acidentes com aeronaves de instrução aumente devido ao sucateamento da frota dos aeroclubes e a deficiências no processo de instrução (RASO 2013).
Uma das causas da deficiência no processo de instrução pode-se dar devido à falta de coordenação de cabine entre aluno e instrutor, ou seja, falta da prática de CRM.
3.2.1 Acidente (falta de coordenação na cabine)
No dia 23 de setembro de 2016 no Aeroclube de Ponta Grossa uma aeronave de instrução decolou para realizar um voo de instrução local. A aeronave era um Aero Boero 115, apenas o instrutor e o aluno estavam a bordo. No pouso final, após o toque da aeronave com a pista, os pilotos perderam o controle da aeronave fazendo com que a aeronave girasse à esquerda, e em seguida, à direita, tocando a ponta da asa no solo e quebrando o trem de pouso (CENIPA 2016).
O CENIPA abriu investigação sobre o acidente e os pilotos relataram que, em “determinado momento após o toque, não conseguiam identificar quem realmente estava nos comandos da aeronave, tendo reagido por reflexo” (CENIPA 2016). As principais conclusões de acordo com o CENIPA foram à falta de: Comunicação, coordenação de cabine, dinâmica de equipe, julgamento de pilotagem e processo decisório.
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Figura 2.
Fonte: CENIPA 2016. 3.2.2 Acidente (pouso sem trem)
No dia 09 de julho de 2013 no Aeroclube de Eldorado do sul, durante um voo de instrução na aeronave Piper Arrow III, aluno e instrutor a bordo, decolaram de Eldorado do Sul/RS para Pelotas/RS. No regresso para Eldorado, após ter realizado três pousos e decolagens, a tripulação realizou o pouso final com o trem de pouso recolhido. A aeronave teve danos substanciais no motor, hélice, fuselagem, trem de pouso e na asa direita. Não houve feridos. (CENIPA 2013).
O CENIPA abriu uma investigação e descobriu que “não havia problemas com o trem de pouso”. Foram realizados testes de recolhimento de trem de pouso e não foi constatada nenhuma irregularidade. O CENIPA concluiu como fator contribuinte o esquecimento do piloto em baixar o trem de pouso.
Figura 3.
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3.2.3 Acidente (perda de controle no solo)
No município de Bragança Paulista/SP no dia 24 de março de 2017 uma aeronave Neiva 56-C-1 mais conhecida como Paulistinha, decolou do Aeródromo Estadual Arthur Siqueira para um voo local de treinamento de pouso e decolagem, instrutor e aluno estavam a bordo. Decidiram realizar o treinamento no aeródromo de Atibaia/SP, após terem realizado o pouso a aeronave teve tendência de guinar para a direita, fazendo com que a tripulação perdesse o controle colidindo em uma cerca. A aeronave sofreu alguns danos substanciais, porém os pilotos saíram ilesos (CENIPA 2017).
Durante a análise da investigação do CENIPA, descobriu-se que “o instrutor, ao perceber a proximidade com a lateral direita da pista, assumiu os comandos, porém o aluno manteve o pedal esquerdo pressionado, fazendo com que a aeronave mudasse bruscamente a direção” (CENIPA 2017).
A conclusão do fator contribuinte de acordo com o CENIPA foi à falta de coordenação de cabine.
Figura 4.
Fonte: CENIPA 2017.
3.2.4 Análise dos acidentes demonstrados
De acordo com o ANEXO 13 da Convenção de Chicago as investigações dos acidentes aeronáuticos realizadas pelo CENIPA não têm como enfoque encontrar culpados, mas sim, prevenir que um acidente como o ocorrido não volte a acontecer novamente (NSCA 3-13).
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Pode-se observar nos acidentes demonstrados acima que em todos eles houve falta de CRM na cabine. Os três acidentes demonstrados poderiam ter sido evitados através de um bom gerenciamento de cabine.
No acidente ocorrido no aeródromo de Ponta Grossa, ele poderia ter sido evitado se o instrutor realiza se um Briefing adequado antes de realizar o voo, explicando para o aluno que qualquer problema que acontecesse o instrutor assumiria os comandos da aeronave. Na hora do acidente de acordo com o relatório do CENIPA não se sabia quem estava nos comandos da aeronave, concluindo que houve falta de comunicação e gerenciamento de cabine.
No segundo acidente, ocorrido no aeródromo de Eldorado do Sul, ficou claro que houve uma falta de coordenação de cabine, aparentemente a tripulação não realizou o checklist para pouso e a aeronave pousou de barriga. Esse tipo de acidente poderia facilmente ter sido evitado se a tripulação houvesse realizado o checklist para pouso e o instrutor confirmasse para o aluno que o trem de pouso se encontrava baixado e travado. Claramente houve falha na coordenação de cabine.
O acidente que envolveu a aeronave Paulistinha no aeródromo de Atibaia foi similar ao primeiro acidente demonstrado, onde houve perda de controle em solo e a aeronave colidiu com a cerca. Nesse acidente ficou clara a falta de comunicação entre instrutor e aluno e novamente a falta de coordenação de cabine. Quando a aeronave perdeu o controle e o instrutor precisou assumir os comandos da aeronave, aparentemente não houve eficiência na comunicação entre ambos os envolvidos a bordo, pois no momento em que o instrutor assumiu os comandos o aluno manteve o pedal pressionado, fazendo com que a aeronave saísse da pista e colidisse com uma cerca. O acidente poderia ter sido evitado se ambos realizassem a prática de CRM.
3.3 IMPLATAÇÃO DO CRM NA INSTRUÇÃO AÉREA
A introdução de um curso voltado para a prática do CRM nos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial seria uma maneira de reduzirmos os números de acidentes ocorridos na instrução aérea. A implantação dessa prática só traria vantagens para a instrução aérea, como por exemplo, o aluno teria melhor aproveitamento em seu treinamento prático de voo, pois a comunicação entre instrutor e aluno seria mais eficiente, haveria menores índices de acidentes relacionados à falta de interação de cabine e a falta de comunicação, outra vantagem seria a diminuição de prejuízos relacionados a danos ocorridos em aeronaves,
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devido a incidentes e acidentes advindos de erros humanos e o principal benefício, redução de mortes na instrução aérea.
Nos cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial a matéria de segurança de voo faz uma abordagem nos assuntos que podem ser relevantes para uma introdução do CRM, porém são muitos superficiais, para uma correta introdução do CRM seria necessário um maior aprofundamento nos assuntos abordados na matéria de segurança de voo e incluir novos como, por exemplo, os modelos de SHELL e Reason, exercícios para a prática do CRM, introdução do LOFT, entre outras.
A implantação de um treinamento específico para a prática do CRM teria como objetivo o esclarecimento de como esta prática poderia reduzir os números de acidentes, consequentemente melhorando a segurança na instrução aérea, além de, quais os exercícios poderiam ser realizados para se ter uma boa interação de cabine e como prevenir a ocorrência de acidentes.
De acordo com a (IAC), vimos que o CRM não é uma prática que se aprende em um curto espaço de tempo, deve-se realizar uma introdução, realizar práticas e constantemente realizar reciclagens, ou seja, não se pode estudar apenas uma única vez, é necessário revisar as práticas e como aplica-las.
3.3.1 Como realizar a integração do CRM
Para que seja eficiente a integração do CRM nos cursos de Piloto, se devem observar quais são os problemas existentes na instrução aérea e o que precisa ser mudado, como por exemplo, deve-se analisar os reportes de acidentes, como são realizados os treinamentos, observações em voo, jornada de trabalho dos instrutores, padrões de procedimentos operacionais e como são realizados os briefings. Todos esses dados fornecem informações importantes para o planejamento, aplicação e manutenção do programa de CRM (IAC 060-1002A).
O treinamento do CRM consiste em três fases: treinamento dos conceitos iniciais, prática do CRM e reciclagem. (IAC 060-1002A).
A primeira (1ª) fase do treinamento do CRM, poderia ser administrada no curso de Piloto Privado, onde consiste na apresentação dos conceitos fundamentais do CRM relacionados a relações interpessoais, comunicação, coordenação de cabine, proficiência técnica, estudo de acidentes e incidentes, liderança, tomada de decisões, entre outros. Nessa
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primeira fase os conceitos do CRM são desenvolvidos definidos e relacionados à segurança da atividade aérea (IAC 060-1002A).
A segunda (2ª) fase do treinamento do CRM consiste na prática, que poderia ser implantada ainda durante o curso de Piloto Privado, antes de se iniciar o treinamento prático de voo. Essa fase consiste na prática das técnicas introduzidas na primeira fase, que poderia ser realizadas em salas de aulas ou em simuladores de voo (Line Oriented Flight Training – LOFT). A prática em salas de aulas poderia ser realizada através de dinâmicas de grupos, dramatização ou simulações de papéis. Nos simuladores de voo o treinamento de CRM poderia ser mais eficaz, pois, em um simulador existe a possibilidade de se criar situações de emergências reais e gravar as ações e assim após a sessão analisar e estudar os erros cometidos e como evita-los (IAC 060-1002A).
A terceira (3ª) fase do treinamento do CRM consiste na reciclagem. A reciclagem poderia ser introduzida no curso de Piloto Comercial, de forma a rever o conteúdo estudado anteriormente no curso de Piloto Privado e ainda realizarem-se novas práticas em sala de aula e em simuladores de voo (IAC 060-1002A).
Com uma correta implantação e treinamento adequado das práticas do CRM na instrução aérea, certamente haverá uma melhora na segurança e uma melhora na qualidade da instrução aérea.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa teve como objetivo elucidar os acidentes ocorridos na instrução aérea advindos do erro humano e demonstrar que, com a correta implantação do CRM podem-se reduzir os números de acidentes, consequentemente melhorando a segurança na instrução aérea.
Foi observado que a falta do CRM tem sido um grande problema na instrução aérea, com inúmeros acidentes, ocorridos devido à falta de comunicação, coordenação de cabine e falta de tomada de decisões, sendo assim um dos principais motivos da ocorrência de acidentes na instrução.
Foi visto que o CRM é uma ferramenta essencial para a redução de erros advindos da atividade humana, com a correta prática este reduz os números de acidentes e previne a ocorrência de futuros acidentes relacionados a erros humanos.
A pesquisa demonstrou que os cursos de Piloto Privado e Piloto Comercial, realizados segundo as grades curriculares da ANAC, possuem deficiência com relação à introdução do CRM na instrução, existindo pouca informação transmitida e falta de prática com relação a este assunto. O programa de treinamento de CRM se implantado pode ser uma solução para melhorar a segurança na instrução aérea, visto que, na instrução percebeu-se um número significativo de acidentes na relação total dos acidentes ocasionados na aviação civil brasileira.
O treinamento de CRM nos cursos de piloto visa melhorar a comunicação entre instrutor e aluno, melhorando a coordenação de cabine e tomada de decisões. A prática do CRM oferece a possibilidade de que ambos os lados da atividade de instrução adquiram os conhecimentos necessários para um melhor relacionamento e troca de informações em todas as etapas e situações de um voo, seja em uma situação normal, quanto em uma situação anormal. Com uma correta implantação do CRM na instrução aérea podemos melhorar a segurança e evitar acidentes.
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REFERÊNCIAS
Aero Magazine. Acidentes Aéreos Preocupam. 4 de novembro de 2011. Disponível em: <http://aeromagazine.uol.com.br/artigo/acidentes-aereos-preocupam_97.html>. Acesso em: 03/12/2017.
BARRETO, Márcia Regina Molinari. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade Aeronáutica. Rio de Janeiro. 2008. Disponível em: <http://www.abepro.org.br/- biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 28/07/2017.
BARROS, A. J. P., LEHFELD, N. A. de S. Fundamentos de metodologia: um guia para a iniciação científica. São Paulo: Paze Terra, 1986.
BRASIL. ANAC. IAC 060-1002A. Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipe (Corporate Resource Management-CRM). Disponível em: <http://www.anac.gov.br/assuntos/
legislacao/legislacao-1/iac-e-is/iac/iac-060-1002a/@@display-file/arquivo_norma/IAC060_1002A.pdf>. Acesso em: 26/07/2017.
BRASIL. ANAC. Manual Do Facilitador CRM. Disponível em: <http://
www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/manualtreinamentofacilitadorcrm3.pdf>. Acesso em: 22/07/2017.
BRASIL. ANAC. Manual do Piloto Comercial Avião. Disponível em: <http:// www.anac.gov.br/acesso-a-informacao/biblioteca/manuais-de-cursos-da-anac-1/manualpcaviao.zip>. Acesso em: 30/08/2017.
BRASIL. ANAC. MCA 58-3. Disponível em:
<http://www.anac.gov.br/acesso-a-informacao/biblioteca/manuais-de-cursos-da-anac-1/mca58-3.pdf>. Acesso em: 30/08/2017. BRASIL. ANAC. MMA 58-7. Disponível em:
<http://www.anac.gov.br/acesso-a-informacao/biblioteca/manuais-de-cursos-da-anac-1/mma58-7.zip>. Acesso em: 30/08/2017. BRASIL. ANAC. Relatório Anual de Segurança Operacional (RASO) 2013. Disponível em: < http://www.anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento-da-seguranca-operacional/arquivos/raso_2013.pdf>. Acesso em: 16/09/2017.
BRASIL. ANAC. Simpósio De Gerenciamento De Recursos De Equipes (Corporate Resource Management - CRM). Disponível em: <http://
www2.anac.gov.br/arquivos/pdf/CRM-Sitese.pdf>. Acesso em: 28/07/2017.
BRASIL. CENIPA. Falta de coordenação na cabine. Disponível em: <file:///C:/Users/ Carlos/Downloads/PP-GPM_23_09_2016%20(1).pdf>. Acesso em: 17/09/2017.
BRASIL. CENIPA. Incidente Azul. Disponível em: <http://prevencao.potter.net.br/Public/ media/media/rf/pt/pr_ayb_08_06_10.pdf>. Acesso em: 12/08/2017.
BRASIL. CENIPA. Perda de Controle no Solo. Disponível em: <file:///C:/Users/Carlos/ Downloads/PP-HPA_24_03_2017.pdf>. Acesso em: 17/09/2017.
38
BRASIL. CENIPA. Pouso sem trem. Disponível em: <http://prevencao.potter.net.br/Public/ media/media/rf/pt/pt_oco_09_07_13.pdf>. Acesso em: 17/09/2017.
BRASIL. CENIPA. TAM 3054. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Voo_TAM_ 3054>. Acesso em 12/08/2017.
BRASIL. CENIPA. VARING 254. Disponível em: <ftp://ftp.cefetes.br/cursos/Transporte/ EduardoCid/SMS/ACIDENTES/ACIDENTE%20A%C9REO/ceniparg254.txt>. Acesso em: 11/08/2017.
BRASIL. Constituição (1984). Lei nº 7.183, de 05 de janeiro de 1984. Lei do Aeronauta. BRASIL. SIPAER. NSCA 3-1. Disponível em: <https://ceabonline.com.br/WS_admin/cont-enfileName/ normas-sipaer.pdf>. Acesso em: 29/07/2017.
Duarte,Vânia Maria do Nascimento Pesquisa: Exploratória, Descritiva e Explicativa. Monografias Brasil Escola. Disponível em:
<http://monografias.brasilescola.uol.com.br/regras-abnt/pesquisas-exploratoria-descritivaexplicativa.htm>. Acesso em: 01/08/2017.
EUA. FAA. ADVISORY CIRCULAR. AC 120-51E. Disponível em: <https://
www.faa.gov/documentLibrary/media/Advisory_Circular/AC120-51e.pdf>. Acesso em: 26/07/2017.
EUA. FAA. Single-Pilot Crew Resource Management 2015. Disponível em: <https:// www.faa.gov/news/safety_briefing/2015/media/SE_Topic_15_03.pdf>. Acesso em: 08/09/2017.
GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002. Disponível em: <http://www.academia.edu/4405328/GIL_Antonio_Carlos_COMO_ ELABORAR_PROJETOS_DE_PESQUISA_Copia>. Acesso em 02/08/2017. ICAO. Safety Managemen Manual (SMM), Third Edition-2013. Disponível em:
<https://www.icao.int/safety/SafetyManagement/Documents/Doc.9859.3rd%20Edition.alltext .en.pdf>. Acesso em: 30/07/2017.
LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Fundamentos de metodologia científica. 3. ed. rev. e ampl. São Paulo: Atlas, 2003.
LINS. Henrique de Barros. Santos Dumont e a Invenção do Avião. Disponível em: <http://152.84.253.32/protected/Pages/divulgacao/pdfs/SantosDumont.pdf>. Acesso em: 16/09/2017.
RAUEN, Fábio José. Roteiros de investigação científica. Tubarão: Ed. UNISUL, 2002. SILVA, Marina Cabral da. MÉTODOS DE PESQUISA. Monografias Brasil Escola. 2014. Disponível em: <http://monografias.brasilescola.com/regras-abnt/metodos-pesquisa.htm>. Acesso em: 01/08/2017.
SOUSA, Lito. Aviões e Musicas. Disponível em:<http://www.avioesemusicas.com/acidente-lamia-avro-rj-85-em-medellin-time-da-chapecoense-a-bordo.html>. Acesso em: 17/09/2017.
39
UNICAMP. O conceito de Fatores Humanos na aviação. Disponível em: <http://
