Artrites Artrite Reumatoide Mais prevalente em mulheres, entre 35-55 anos. Possui relação com HLA-DR4. Devido ao estado inflamatório crônico da doença, gera aumento de mortalidade, aumentando o risco cardiovascular. Fisiopatologia
Formação de Pannus (proliferação de sinoviócitos fibroblasto-like), levando à destruição da cartilagem articular.
Síntese de Fator Reumatóide (mais sensível) e Anti-Peptídeo Citrulinado Cíclico (anti-CCP – mais específico).
Quadro Clínico-> Padrão mais comum:
Mulher com poliartrite simétrica (mão-pé-punho), de curso flutuante e progressivo. Podem haver sintomas constitucionais associados. Diagnóstico Critérios antigos (1987): Pelo menos 4 dos 7 a seguir; Rigidez matinal (>1h) > 6 semanas Artrite nas mãos > 6 semanas Artrite simétrica > 6 semanas Artrite em 3 ou mais grupos articulares > 6 semanas Nódulos reumatóides Fator reumatoide positivo
Alterações radiográficas (osteopenia justarticular; erosão óssea) Critérios novos: ≥ 6 pontos Envolvimento articular 1 grande articulação afetada: 0 ponto 2 a 10 grandes articulações: 1 ponto 1-3 pequenas articulações: 2 pontos 4-10 pequenas articulações: 3 pontos 10 ou mais articulações (pelo menos uma pequena articulação envolvida): 5 pontos Sorologia Fator reumatoide e Anti-CCP negativos: 0 ponto Fator reumatoide e Anti-CCP + em baixos títulos: 2 pontos Fator reumatoide e Anti-CCP + em altos títulos: 3 pontos Reagentes de fase aguda PCRt e VHS normais: 0 ponto PCRt e VHS elevados: 1 ponto Duração dos sintomas Duração menor que 6 semanas: 0 ponto Duração de 6 semanas ou mais: 1 ponto Manifestações articulares típicas: Mão em Z: Desvio radial do punho e ulnar dos dedos Dedos em abotoadura: Flexão proximal e extensão distal
Dedos em pescoço de cisne: extensão proximal e flexão distal Erosões Plantares: subluxação de metatarsos Cisto de Baker: região posterior do joelho Subluxação atlanto-axial: dor cervical podendo evoluir para déficit neurológico em 4 membros. Importante lembrar que a Artrite Reumatóide, classicamente, POUPA as articulações interfalangianas distais, sacroilíacas e a coluna lombar. Caso haja afecção de interfalangianas distais, pensar em osteoartrose ou artrite psoriásica. Manifestações extra-articulares: Pericardite: geralmente assintomática Nódulos Subcutâneos em regiões extensoras Síndrome de Sjogren Vasculite: infartos digitais Derrame pleural: atentar para glicose muito baixa no liquido Fibrose Pulmonar Difusa Síndrome Nefrótica por amiloidose renal Síndrome do Túnel do Carpo: compressão do nervo mediano Síndrome de Caplan: Pneumoconiose + Nódulos Reumatóides no pulmão. Anemia de doença crônica, trombocitose Tratamento: Tratamento inicial: AINES/Prednisona + DARMD
DARMDs - Drogas Anti-reumaticas Modificadoras de Doença. Ex: Metotrexato, Leflunomida, Antimaláricos e Sulfassalazina. Início de ação demorado e evitam erosão óssea.
AINES -> Possuem ação imediata, contudo não evitam erosão óssea. Prednisona (5 – 10mg/dia) -> Possui ação imediata e evita erosão óssea.
Os pacientes com doença moderada/grave devem ser tratados com DARMDs e o tratamento deve ser iniciado precocemente (<12 semanas). A droga de escolha é o Metotrexate (MTX). Caso a resposta seja parcial, pode-se substituir ou associar outras DARMDs ou Biológicos (ex: MTX + Leflunomida; MTX + Hidroxicloroquina; MTX + Biológicos). Em pacientes com doença não erosiva inativa ou com atividade discreta, o tratamento pode ser realizado apenas com AINE / Corticóide em dose baixa + Hidroxicloroquina. Caso haja sinovite por mais de 12 semanas, deve-se partir para o tratamento citado para doença moderada/grave. Inibidores do TNF-alfa (primeira escolha): Etanercept – receptor solúvel do TNF Infliximab – Imunoglobulina anti-TNF quimérica Adalimumab, Certulizumab, Golimumab – Imunoglobulinas anti-TNF humana Tocilizumab –> Imunoglobulina anti-receptor de interleucina 6 Rituximab -> Imunoglobulina anti-CD20. Abatacept -> Bloqueia interação entre linfócito T e célula apresentadora.
Anakinra -> Antagonista do receptor de IL-1. Não é utilizado na Artrite Reumatóide, só na forma juvenil.
Imunossupressores: Azatioprina, Ciclofosfamida e Ciclosporina são pouco usados. Vasculite Sistêmica: Pulsoterapia com Metilprednisolona +imunossupressor Monoartrite Persistente: Corticóide intra-articular.
Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)
Formas Clínicas:
Pauci-Articular: Forma mais comum. Meninas 2-3 anos, que afetam ≤ 4 articulações e assimétrica.
Poliarticular: Fator Reumatóide negativo : Meninas < 10 anos, afetando ≥ 5 articulações e assimétrica.
Fator Reumatóide positivo : Meninas > 10 anos, afetando ≥ 5 articulações e SIMÉTRICA.
Doença de Still – Forma Sistêmica: Incidência igual entre os sexos. Presença de artrite é obrigatória para o diagnóstico.
Quadro Clínico:
Pauci-articular e Poliarticular Soronegativa: Meninas pequenas com artrite assimétrica em joelhos e tornozelos.
FAN+ -> Maior risco de Uveíte.
Poliarticular Soropositiva: Meninas adolescentes com poliartrite simétrica – simula Artrite reumatoide.
Doença de Still: Rash salmão evanescente, febre alta intermitente, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia difusa. A artrite é obrigatória para o diagnóstico mas pode surgir de forma mais tardia. Anemia, leucocitose (>20.000 Leucócitos), trombocitose, ferritina elevada, VHS > 100, alteração hepática (TGO e TGP elevadas)
Critérios diagnósticos: < 16 anos
Pauci-articular:
Artrite com duração maior que 6 semanas em 1-4 articulações (nos 6 primeiros meses de doença) Poliarticular:
Artrite com duração maior que 6 semanas em > 4 articulações (nos 6 primeiros meses de doença) Doença de Still:
Febre alta por 2 ou mais semanas Artrite por 6 ou mais semanas (obrigatório) Tratamento: Pauci-articular: AINES -> Boa resposta. Se não responderem aos AINES, podemos utilizar Metotrexato. Poliarticular: Responde menos aos AINES que a forma pauci-articular. Em geral usa-se mais o Metotrexato e as drogas biológicas. Doença de Still: AINES ajudam no controle da febre. Em geral o tratamento é feito com Corticóide e Metotrexato ou biológicos (anti- interleucina 1 ou Anti-interleucina 6) Síndrome de Ativação Macrofágica Composta por: Pancitopenia Ferritina > 10.000 Esplenomegalia, hepatomegalia, linafadenomegalia Febre (>38,5) Hipertrigliceridemia Hipofibrinogênemia
Presença de hemofagocitose no aspirado de medula óssea (macrófagos hiperestimulados fagocitando conteúdo da MO) Tratamento: Primária: Imunossupressão com Etoposídeo e Ciclofosfamida. Secundária a doença reumatológica: Tratamento da doença de base com corticóide em dose alta e imunossupressores (ciclofosfamida). Pode ser usada Imunoglobulina. Espondiloartrites Características Gerais: Associação com HLA-B27 Entesite Fator Reumatóide característicamente Artrite Axial e Periférica Lesões sistêmicas típicas Espondilite anquilosante Predomina em homens jovens. Quadro Clínico: Sacroileíte com dor lombar e rigidez matinal que melhora com atividade física. Formação de sindesmófitos bilaterais e simétricos entre as vértebras (coluna em bambu). Evolução ascendente. Pode haver sinovite associada em quadril e interapofisárias. Manifestações Extra-articulares: Uveíte anterior; Insuficiência Aórtica e Fibrose pulmonar apical.
Diagnóstico: A sacroileíte deve ser demonstrada em exame de imagem para fechar o diagnóstico. Presença do HLA-B27 fortalece a hipótese. Sua ausência não exclui o diagnóstico. Tratamento: AINES + Atividade física Casos Refratáriosanti-TNF Não há evidência de benefício com o uso de Corticóide sistêmico. Cirurgia: Artroplastia total de quadril. Reabilitação com fisioterapia. Artrite psoriásica Quadro clínico Forma oligoarticular: mais comum, oligoartrite assimétrica de MMII Formapoliarticular: Semelhante à Artrite Reumatoide Artrite de interfalangeanas distais Forma espondilítica Forma mutilante Caracterizada por neoformação óssea. Sindesmófitos grosseiros em coluna chamados parassindesmófitos, assimétricos Tratamento: Quadro axial: AINES +- Anti-TNF Quadro periférico: Metotrexato, Leflunomida. Anti-TNF em casos refratários.
Artrite Reativa Secundária a infecção à distância. Ex: Disenteria por Shigella ou DST por Chlamydia. Geralmente a artrite ocorre 10-14 dias após a infecção. Quadro Clínico:
Oligoarticular e assimétrica, principalmente afetando joelho. Acometimento articular aleatório. Dactilite é comum. Podem haver sindesmófitos só de um lado da coluna vertebral. Manifestações Extra-articulares: Uveíte anterior, conjuntivite; úlceras orais; Balanite circinada e Ceratoderma blenorrágico. Síndrome de reiter: Artrite + Uretrite + Conjuntivite. Ceratoderma e balanite ocorrem apenas na forma pós-DST. Tratamento: Quadro Agudo -> AINEs Crônico: AINEs, Metotrexato ou Anti-TNF Não utilizamos corticoide sistêmico. Artrite enteropática
Ocorre na presença de uma doença intestinal crônica (ex: Doença inflamatória intestinal doença celíaca; Whipple).
Quadro Clínico:
Oligoartrite periférica assimétrica -> Pode ou não ser relacionada à atividade da doença intestinal de base.
base. Apresenta sindesmófitos bilaterais igual à Espondilite Anquilosante. Tratamento: Tratamento da doença de base. Pode ser necessário tratamento semelhante às outras espondiloartrites. Cuidado com AINEs.
