RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MULTIPARAMÉTRICA DO

FÍGADO

DR . FERNANDO GAZZONI IMAGEM DO ABDOME

HOSPITAL SÃO LUCAS-PUCRS INSCER-PUCRS

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

1) Fibrose

2) Gordura

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

1) Fibrose

2) Gordura

3) Ferro

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Hepatopatia crônica

• 400 milhões: hepatite B • 160 milhões: hepatite C

• >30 % americanos : esteatose hepática

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Hepatopatia crônica

Inflamação / destruição tecidual

Tentativa de regeneração Fibrose

Novas terapias antivirais Regressão da Fibrose

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Diagnóstico da fibrose

Biópsia:

• Amostra pequena • Risco de hemorragia • Repetidas biópsias

• Difícil classificação (subjetivo)

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• METAVIR (originalmente Hepatites B e C) • Fibrose: acúmulo no interstício (colágeno)

• Quantidade e distribuição do tecido fibroso nas lâminas.

Mínima/Fibrose precoce _Fibrose

significativa

Fibrose avançada

F0 F1 F2 F3 F4

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Elastografia por RM

Técnica não-invasiva de maior acurácia: fibrose hepática

Resultados reprodutíveis

Excelente concordância interobservador

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Vantagens

• Padronizado entre os fabricantes •

• Metanálises acurácia: RM >US

• Obesos / Ascite

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Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

Volume hepático

RM > US

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Princípios Básicos

• Elastografia (técnica palpatória sofisticada)

Quantifica a elasticidade de tecidos biológicos.

• Elasticidade

Tendência de retornar ao tamanho e forma inicial após uma força deformante.

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Princípios Básicos

• Hepatopatia crônica fibrose aumento de rigidez

• Tecido rígido

resiste a deformidade

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Gerador de ondas acústicas

Tubo plástico transmite ondas de pressão Driver passivo

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Gerador de ondas acústicas

Tube plástico transmite ondas de pressão Driver passivo

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Princípios Básicos

• Gradientes de codificação de movimento,

oscilando com a mesma frequência das ondas (60Hz)

• Sequência gradiente-eco 2D (poucos minutos)

• Visualiza movimento tecidual causado pelas ondas de cisalhamento

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• Mapa de ondas

o Mapa de

deslocamento

Venkatesh et al, J Magn Reson Imaging 2013.

• Mapa de cores ou Elastograma

o Unidade de ridigez em kilopascal (0 a 8 kPa)

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Interpretação

• Excelente correlação c/ grau histológico de fibrose • A elastografia não avalia a causa da fibrose

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Valores:

Asbach et al: escala correlacionando a rigidez (kPa) com METAVIR.

Metavir Ponto de Corte Acurácia F1 2.84 kPa 91,2% F2 3.18 kPa 92.4% F3 3.32 kPa 97,4% F4 4.21 kPa 99,3%

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Determinantes da rigidez

hepática

• Fibrose

• Congestão hepática passiva • Insuficiência cardíaca direita • Colestase

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Elastografia pode ser realizada em

pacientes obesos e com ascite

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Performance Diagnóstica

• 4 metanálises, com 19 estudos e 1441 pacientes • Acurácia > elasto-US METAVIR ACURÁCIA ≥F1 84-95% ≥F2 88-98% ≥F3 93-98% ≥F4 92-99%

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Yin M et al, Radiology 2016

Método Robusto

Taxa de Sucesso:94 %

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Falhas:

• Taxa de falha de 5,6 % : depósito de ferro • Baixa relação sinal-ruído

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Solução: (novas técnicas 1%)

spin-echo echo-planar imaging

EPI-MRE

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Interpretação

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Terapia Antiviral- HCV

• Inibidores protease/polimerase viral:

podem curar portadores do vírus C

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Terapia Antiviral- HCV

• Fibrose revertida em estágios iniciais.

• Estágio ≥ F2: indicação de tto • Cirrose (F4) :

screening CHC

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Além da graduação da

fibrose

• Acompanhamento de hepatopatia crônica • Avaliar resposta ao tratamento

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HCV - TTO antiviral- 3 anos

4.2 kPa 2.8 kPa

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4.1 kPa 6.3 kPa 8.5 kPa 1 ano

Hepatite C – tto antiviral 3 anos

Morfologia do fígado quase não mudou !

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Doença Hepática

gordurosa não-alcoólica

(DHGNA)

• Esteatose simples

• Esteatohepatite (NASH): rigidez

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Performance Diagnóstica

NASH: eco/ sobrepeso=falha 17%

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Excelente acurácia: fibrose avançada

Boa acurácia: qualquer fibrose e fibrose significativa

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• F3-F4

• acurácia de 95% • ponto de corte de

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Estudo prospectivo DHGNA

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Estudo prospectivo DHGNA Acurácia

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DHGNA

• NASH c/ fibrose significativa e avançada: OK

• NASH x Esteatose simples:

??

• NASH inicial:

rigidez inflamação ou fibrose leve ?

• Estudos prospectivos :

Elastografia 3D multifrequência

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Elastografia

3D-Multifrequência

• Resultados preliminares promissores

• Viscosidade:

diferenciar aumento da rigidez

inflamação x fibrose • Importância:

estágios pré-fibróticos

Yin et al, Hepatology 2019.

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Elastografia

3D-Multifrequência

• Resultados preliminares promissores

• Viscosidade:

ajudar a diferenciar aumento da rigidez

inflamação x fibrose • Importância:

estágios pré-fibróticos e tratamento precoce

Yin et al, Hepatology 2019.

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Esteatohepatite com cirrose Esteatose simples Esteatohepatite Venkatesh et al, 2013.

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NASH : 3 anos – perda de peso

Fração de gordura: 30% 3.2 kPa

Fração de gordura: 4% 2.5 kPa

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

1) Fibrose

2) Gordura

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Avaliação da esteatose:

• Proporção de hepatócitos que contém macrovesículas de gordura Esteatose- grau 0 <5% hepatócitos 1 5-33% hepatócitos 2 33-66% hepatócitos 3 >66% hepatócitos

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RM: fração de gordura

• Fração de sinal atribuível à gordura em um dado volume do fígado.

• Correlacionada com medidas histopatológicas.

ESTEATOSE

Normal < 5,0 %

Esteatose leve ≥ 5,1 - 14,9%

Esteatose moderada 15 - 29,9%

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Técnicas:

• Desvio químico (dual-echo)

• Sequências multi-echo

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Desvio químico (dual-echo)

• Prótons de água e gordura ≠ frequências de ressonância • Spins em-fase e

oposição-de-fase

2 x/ ciclo: a cada 2.2 msec • TE 2.2 : fora-de-fase

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Pixel somente

com água Pixel com água_{e gordura} Pixel somente _{com gordura}

Fração de sinal atribuível à gordura do fígado

Dixon Dual Echo (2-pontos)

Gordura

In-phase (IP)

S_IP = |Sw+ SF|

Out-phase (OP)

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Técnicas:

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Sequência multi-echo :

• Desvio químico: mais complexa.

• Gradiente multi-echo:

6 sequencialmente em-fase e fora-de-fase.

• Proporção de prótons de gordura

para a soma de prótons de gordura e água

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Sequência multi-echo :

• Mais precisa: * depósitos de ferro

eliminam o efeito do ferro • Correção de fatores que influenciam o sinal:

viés T1

decaimento T2* ruído

inomogeneidade do campo

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Técnicas:

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MULTIPARAMÉTRICA DO FÍGADO

1) Fibrose

2) Gordura

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Sobrecarga de Ferro

Labranche et al, Radiographics 2018

*estados inflamatórios crônicos:

nash

hepatite viral alcoolismo

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T

2

normal

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T

2

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T

2

Hemosiderose transfusional: Fígado, Baço, MO

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T

2

Anemia falciforme

Semelhante transfusional Baço pequeno

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Fe – Distorção

• Decaimento rápido do relaxamento transverso

T2 e T2* • T2 : tempo do relaxamento

transverso das interações spin-spin

• T2* incorpora efeitos das

inomogeneidades do campo magnético

1/T2*=1/T2 + 1T2´

T2’: contribuição das

inomogeneidades do campo

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• R2=1/T2 • R2*=1/T2*

T2 e T2*

Ferro

T2 e T2* podem ser

representados por suas taxas de relaxação

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• Sequências Quantificação de Ferro

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Comparação sequências quantificação

Ferro

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Comparação sequências quantificação

Ferro

R2*=1/T2*

Wood et al: relação da concentração de Fe e R2*: Fe: 0,202 + 0,0254.R2* Relaxometria R2* Correlação linear com Biópsia