UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
ALLAN CARNEIRO DE SOUZA
AVALIAÇÃO DO USO DA VITAMINA K COMO
RASTREADOR DE EVENTOS ADVERSOS HEMORRÁGICOS
POR VARFARINA: UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE
HOSPITAL GERAL E INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA EM
CARDIOLOGIA
Orientador: Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Co-orientador: Dra. Selma Rodrigues de Castilho
NITERÓI
2015
ALLAN CARNEIRO DE SOUZA
AVALIAÇÃO DO USO DA VITAMINA K COMO
RASTREADOR DE EVENTOS ADVERSOS HEMORRÁGICOS
POR VARFARINA: UM ESTUDO COMPARATIVO ENTRE
HOSPITAL GERAL E INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA EM
CARDIOLOGIA
Dissertação apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense para obtenção do título de mestre no Programa de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica.
Orientador:
Prof. Dr. Evandro Tinoco Mesquita
Niterói 2015
ALLAN CARNEIRO DE SOUZA
Avaliação do uso da Vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos por varfarina: um estudo comparativo entre Hospital Geral e Instituição Especializada em
Cardiologia
Dissertação apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense como requisito para obtenção do título de Mestre no Programa de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica.
Aprovada em __ /__ /2015
ORIENTADOR
___________________________________________________ Prof. Dr. EVANDRO TINOCO MESQUITA – Orientador
Universidade Federal Fluminense - UFF
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof.ª Dra. CARLA VALÉRIA VIEIRA GUILARDUCCI-FERRAZ Universidade Federal Fluminense - UFF
____________________________________________ Profa. Dra. ELISANGELA DA COSTA LIMA DELLAMORA
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
Niterói 2015
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Maria da Conceição e César, (in memorian) pelo apoio incondicional e exemplo de vida.
Á minha avó, Denair, pelo grande amor e carinho.
Ás minhas irmãs, Iane e Giane, pela amizade e momentos felizes.
Aos meus amigos, Rosemburg Vargas, Leandro Avellar, Jader Gadini, Orlienes Muniz, Régis Simionato, Isabela Laudares, Cristina Pinho, Palloma Sobrinho, Bruna Giestal, Juliane Bacellar e Lidiane Gomes por sempre serem fiéis e estarem presentes nas minhas vitórias, alegrias e tristezas.
Ás minhas primas queridas, Amanda, Jaqueline e Jéssica, pelo carinho e presença fiel na minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por permitir o meu crescimento profissional. Obrigado Meu Deus pela tua grandeza, pelo seu amor incondicional. Obrigado pelo carinho, pelo cuidado, por nunca desistir de mim, por ter permitido chegar até aqui e pela força que me destes nos momentos
em que pensei em desistir.
Ao professor e Doutor Evandro Tinoco Mesquita pela orientação e conhecimentos cedidos para que esse trabalho fosse concluído.
À professora e Doutora Selma Rodrigues de Castilho por ter aberto às portas para mim me possibilitando viver este mundo acadêmico. Agradeço também pelos ensinamentos e conhecimentos cedidos para conclusão desta dissertação. Por fim sou grato pela paciência,
confiança e amizade.
Agradeço também à professora e Doutora Sabrina Calil Elias pela importante contribuição ao meu aprendizado acadêmico.
Aos profissionais do Hospital Público de Macaé, incluindo os funcionários do arquivo médico. Agradeço em especial à minha coordenadora Thalita Ramalho de Oliveira, ao farmacêutico Igor Assis e aos auxiliares de farmácia que fizeram parte do meu plantão no
período em que fiz a coleta de dados.
A minha preceptora da residência no Instituto Nacional de Cardiologia Flávia Valéria dos Santos Almeida e a minha R1 Roseanne Marques Brasil pela amizade e cooperação.
Á farmacêutica e amiga Cristina Pinho que foi para mim desde a época em que fui acadêmico no Hospital Municipal Souza Aguiar referência de profissional dedicada e competente. Agradeço também por ter me concedido a primeira oportunidade de emprego e pela amizade
À minha mãe, minhas irmãs e minha avó pelo apoio, amor e incentivo ao longo desses dois anos.
Aos meus amigos citados na dedicatória pela amizade, respeito e companheirismo compartilhado ao longo do tempo.
Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim decidir entre rir ou
chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar, porque descobri, que no caminho
incerto da vida, que o mais importante é o decidir."
RESUMO
O uso seguro de medicamentos faz parte do Programa Nacional de Segurança do Paciente. A moderna assistência farmacêutica no ambiente hospitalar lidera os processos de farmacovigilância e de boas práticas, particularmente em relação aos medicamentos de alto risco. A varfarina é um medicamento de baixo custo utilizado na prevenção de eventos tromboembólicos, porém apresenta baixo índice terapêutico podendo ocasionar sérias complicações hemorrágicas, inclusive acarretar hospitalização, portanto um exemplo de medicamento de alto risco. É importante se conhecer a efetividade da vitamina K como rastreador de EA (eventos adversos) causados por varfarina para entendermos a magnitude deste problema no ambiente dos pacientes atendidos pelo SUS. O objetivo deste estudo foi comparar a utilidade do uso da vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos (EAH) em dois centros hospitalares (Hospital Geral x Hospital Especializado em Cardiologia) que atendem pacientes do SUS. O estudo foi realizado em dois centros: um hospital público de referência em cardiologia localizado na cidade do Rio de Janeiro (Hospital E) e um hospital público geral e de emergência do município de Macaé (Hospital G). O método dos rastreadores ou trigger tools foi aplicado para análise retrospectiva da utilização da vitamina K (fitomenadiona) como rastreador de eventos adversos hemorrágicos causados por varfarina. As principais variáveis determinadas no estudo foram: rendimento da vitamina K em detectar eventos, classificação dos eventos adversos a medicamentos (EAM) quanto à causalidade através do algoritmo de Naranjo e quanto ao grau de dano. Outros indicadores calculados foram taxa de eventos adversos como causa de admissão hospitalar e tempo médio para análise dos prontuários que foi determinado apenas no Hospital G. O uso da vitamina K foi avaliado em 46 prontuários no Hospital E e 54 prontuários no Hospital G. No Hospital G dois pacientes sofreram sangramentos pelo uso de varfarina, resultando assim em um rendimento de 3,7% (2/54) na capacidade da vitamina K em detectar eventos adversos hemorrágicos, bem inferior ao rendimento deste rastreador encontrado no Hospital E que foi de 30,4% (14/46). Na análise da causalidade dos danos hemorrágicos, todos os eventos adversos, identificados em ambos os hospitais foram classificados como prováveis após a aplicação do algoritmo de Naranjo. Grande parte dos EA identificados nos dois centros foram classificados como H, onde houve necessidade de medidas de suporte à vida como infusão de plasma e ou hemácias. No Hospital E a idade média dos pacientes que sofreram EA hemorrágicos foi 57,4 anos (dp=15,2). Em relação ao estudo realizado no Hospital G, os dois pacientes que apresentaram
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EAH tinham idade superior a 70 anos. No Hospital E, em 50% (7/14) dos pacientes, a hemorragia foi a causa da internação. Enquanto no Hospital G os dois pacientes que sofreram EAH por varfarina foram internados devido a ocorrência do sangramento. No estudo realizado no Hospital E treze pacientes que sofreram EAH tinham RNI ≥ 6. O odds ratio (od) de EAH com RNI ≥ 6 foi de 24,9. No estudo do Hospital G não foi possível calcular o odds ratio, pois raramente havia registro dos valores de RNI. Conclusão. No Hospital G o uso da vitamina K como rastreador esteve pouco associado a eventos adversos hemorrágicos por varfarina. Enquanto no hospital cardiológico foi observada elevada associação.
Palavras-chave: vitamina K, eventos adversos a medicamentos, varfarina, rastreadores, segurança do paciente.
ABSTRACT
The safe use of medicaments is part of the Brazilian Patient Safety Programme. Modern pharmaceutical care in the hospital domain is the chief item in the processes of pharmacovigilance and good practices, particularly as regards high-risk medications. Warfarin is a low-cost medication used in the prevention of thromboembolic events, but has a low therapeutic index, and may cause severe haemorrhagic complications, including the need for hospitalisation, being therefore a high-risk medication. Knowing how effective vitamin K, as a trigger of haemorrhage Adverse Events (AEs) caused by warfarin, is important to understand the magnitude of the problem in the realm of the patients of the SUS (Brazilian Health System). The objective of this study was to compare the usefulness of the use of Vitamin K as a trigger of adverse haemorrhage events in two hospital centres (General Hospital vs a Cardiology Specialist Hospital) that care for SUS patients. The study was undertaken in two centres: a public Cardiology reference hospital in the city of Rio de Janeiro (Hospital E) and a public general and emergency hospital in the city of Macaé (Hospital G). The trigger tools method was applied in a retrospective analysis of the use of Vitamin K (phytomenadione) as a trigger of adverse haemorrhage events caused by warfarin. The main variables established in the study were: performance of the Vitamin K in detecting events (EAH), classification of the adverse drug events (ADEs) as regards the causality via the Naranjo algorithm, and as regards the damage level. Other pointers calculated were the rate of adverse events as cause for hospital admittance and mean time for the analysis of the medical records, done only at Hospital G. The use of Vitamin K was assessed in 46 medical records in Hospital E and in 54 medical records in Hospital G. The latter had two patients who underwent bleeding through the use of warfarin, thus yielding a 3.7% (2/54) performance rate for Vitamin K in detecting adverse haemorrhage events, well below the efficiency for this trigger as found in Hospital E, at 30.4% (14/46). In the analysis of causality of the haemorrhagic data, all the adverse events identified in both hospitals were rated as probable after the application of the Naranjo algorithm. A major part of the AEs identified in the two centres was rated as H, where there was a need to deploy life support measures, such as plasma and/or red blood cell infusions. The average age, in Hospital E, of the patients that had adverse haemorrhage events was 57.4 years (dp=15.2). The study done in Hospital G had two patients aged over 70 who experienced SHE. At Hospital E, 50% (7/14) of the patients had an haemorrhage as the cause for hospital admission. In Hospital G the two patients who
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experienced a coumarin-related episode were admitted due to bleeding after the use of warfarin. In the study done at Hospital E thirteen patients who went through haemorrhage AEs had a RNI ≥ 6. The odds ratio for bleeding with a RNI ≥ 6 was of 24.9. On the other hand, in the study done at Hospital G it was not possible to calculate the odd ratio as there rarely was a record for the values of the RNI. The use of Vitamin K, as a trigger, at the General Hospital was little associated to adverse haemorrhage events due to warfarin. A substantial association was observed, however, at the Cardiology Hospital.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificação de dano segundo o NCCMERP Index (Institute for Healthcare Improvement), p. 55
Tabela 2 Distribuição dos EAM do Hospital E conforme a faixa etária, sexo, tempo de internação, tipo de unidade de internação e indicação do anticoagulante (N(a)=14)., p. 65
Tabela 3 Resumo dos resultados do Hospital E (N=46)., p. 66
Tabela 4 Resumo dos resultados do Hospital G (N=54)., p. 67
Tabela 5 Características dos eventos adversos hemorrágicos do Hospital E., p. 68
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Evolução dos incidentes envolvendo o paciente (WHO, 2009), p.28
Figura 2 Diagrama de Venn para incidentes na assistência à saúde (WHO, 2009)., p. 29
Figura 3 Fluxograma da obtenção dos indicadores propostos para o estudo., p. 53
Figura 4 Tipos de hemorragia causada pelo uso de varfarina que implicou na utilização da vitamina K no grupo de pacientes do Hospital E (N=14)., p. 60
Figura 5 Motivo do uso da vitamina K no grupo de pacientes que não sofreu eventos adversos no Hospital E (N=32)., 62.
Figura 6 Tipos de anticoagulantes utilizados pelos pacientes do Hospital E (N=46)., 63
Figura 7 Motivo do uso da vitamina K no grupo de pacientes que não sofreu eventos adversos no Hospital G (N=52)., 64
LISTA DE QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIMS – Australian Incident Monitoring System
AHCPR - Agency for Health-care Policy and Research ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária APSF – Australian Patient Safety Foundation
CBA – Consórcio Brasileiro de Acreditação CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CID - Classificação Internacional de Doença
CNMM - Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos DP- Desvio-Padrão
EA – Evento adverso
EAM - Evento adverso a medicamento EAH – Evento Adverso Hemorrágico
GGTES – Gerência Geral de Tecnologia em Serviço de Saúde HPM – Hospital Público Municipal de Macaé
IHI - Institute for Healthcare Improvement INC – Instituto Nacional de Cardiologia IOM - Institute of Medicine
JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations LMC – Leucemia Mielóide Crônica
MS - Ministério da Saúde
NCC MERP - The National Coordinating Council for Medication Error NPSA – National Patient Safety
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
PNSP – Programa Nacional de Segurança do Paciente QAHCS – Quality in Australian Health Care Study RAM - Reação Adversa a Medicamento
RDC – Resolução da Diretoria Colegiada RNI - Razão Normalizada Internacional RR – Risco relativo
SNVS – Sistema Nacional de Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde
UMC - Uppsala Monitoring Centre UTI - Unidade de Terapia Intensiva
VIGIPÓS – Vigilância Pós Uso das Tecnologias em Saúde VPP – Valor Preditivo Positivo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO, p. 20
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, p. 23 2.1 Anticoagulação Oral, p. 23
2.2 Eventos adversos a medicamentos (EAM) e a Farmacovigilância, p. 24 2.3 Segurança do Paciente, p. 26
2.4 Segurança do Paciente no Brasil, p. 30
2.5 Métodos de Monitoramento de Eventos Adversos, p. 33 2.5.1 Notificação Espontânea, p. 33
2.5.2 Revisão Restrospectiva de Prontuário, p. 34 2.5.3 Entrevista, p. 35
2.5.4 Trigger tool ou Método dos Rastreadores, p. 36
3. OBJETIVOS, p. 50
3.1 Objetivo geral, p. 50
3.2 Objetivos específicos, p. 50
4. METODOLOGIA, p. 51
4.1 Cenário do estudo, p. 51
4.1.1 Estudo realizado no Hospital Geral e de Emergência, p. 51
4.1.2 Estudo realizado no Hospital de Referência em Cargiologia, p. 51 4.2 Delineamento do estudo, p. 52
4.3 Coleta de dados, p. 52
4.4 Processamento e análise dos dados, p. 57 4.5. Aspectos Éticos, p. 58
6. DISCUSSÃO, p. 71 7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO, p. 80 8. CONCLUSÕES, p. 81 9. IMPLICAÇÃO CLÍNICA, p. 82 10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 83 11. APÊNDICE, p. 102
11.1 Apêndice 1: Formulário de Coleta de Dados, p.102
11.2 Apêndice 2: Formulário de Análise de Causalidade de Reação Adversa pelo Algorítmo de Naranjo, p. 103
12. ANEXOS, p. 104
12.1. Anexo I: Parecer Consubstanciado do CEP do Instituto Nacional de Cardiologia, p. 104
12.2 Anexo II: Folha de rosto do projeto de pesquisa submetido ao CEP do Instituto Nacional de Cardiologia, p. 105
12.3. Anexo III: Parecer Consubstanciado do CEP do projeto de pesquisa realizado no Hospital Geral e de Emergência, p.106
12.4. Anexo IV: Folha de Rosto do projeto de pesquisa submetido ao CEP da Universidade Federal Fluminense, p. 110
12.5. Anexo V: Declaração da Instituição Co-participante, p. 111
12.6. Anexo VI: Roteiro para Aplicação do Algorítmo de Naranjo. (NARANJO et al., 1981), p. 112
12.7. Anexo VII: Fluxograma de Análise do Grau da Dano do Evento Adverso a Medicamentos (EAM) – NCCMERP Index, p. 116
12.8. Anexo VIII: Relação de Rastreadores padronizada pelo Instituto for Healthcare Improvment (IHI) (GIFFIN e RESAR, 2009), p. 117
12.9 Anexo IX: Aceite de Publicação dos Resultados do Hospital Especializado (Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada), p. 118
1. INTRODUÇÃO
O uso seguro de medicamentos faz parte do Programa Nacional de Segurança do Paciente. A moderna assistência farmacêutica no ambiente hospitalar lidera os processos de farmacovigilância e de boas práticas, particularmente em relação aos medicamentos de alto risco. O desenvolvimento da farmacovigilância é hoje uma política que se consolida nas instituições hospitalares do país.
A anticoagulação oral tem sido cada vez mais empregada na prevenção de fenômenos tromboembólicos em diversas situações clínicas (JACOBS, 2008). O alcance do RNI (Razão Normalizada Internacional) alvo e a manutenção do nível adequado da anticoagulação é uma preocupação constante, pois múltiplos fatores podem interferir neste objetivo terapêutico, como por exemplo, a presença de co-morbidades, interações medicamentosas, fatores genéticos, alimentação e adesão ao tratamento Torna-se imprescindível o controle cuidadoso em intervalos regulares, para evitar o aparecimento de eventos adversos (EA) (FIHN et al., 1996; SCHULMAN, 2003).
O índice terapêutico da varfarina é estreito e seu uso requer cuidados especiais, inclusive com a alimentação. O potencial de interação medicamentosa deste fármaco é elevado, sendo os principais mecanismos a indução enzimática, a inibição de enzimas e a redução da ligação às proteínas plasmáticas. É importante ressaltar que as interações mais graves são aquelas que aumentam o efeito anticoagulante e o risco de sangramento (JACOBS, 2008).
A notificação espontânea permanece o método mais utilizado e eficiente de identificação de reações adversas a medicamentos (RAM) na fase pós-comercialização, porém apenas 5% dos eventos adversos são identificados, sendo a subnotificação a principal limitação deste método (CULLEN et al., 1995).
Embora a vigilância passiva (notificação espontânea) seja realmente valiosa, é necessário desenvolver atividades de vigilância ativa, as quais proporcionam maior sensibilidade para identificar, confirmar, caracterizar e quantificar possíveis riscos. As atividades de farmacovigilância ativa incluem a elaboração e desenvolvimento de estudos de utilização e segurança pós-registro (OPAS, 2011). Entre as estratégias usualmente empregadas, encontra-se a procura de eventos adversos em prontuários, prescrições médicas, exames laboratoriais ou através de entrevistas com pacientes e/ou prescritores.
A revisão retrospectiva de prontuário é outra abordagem para identificar eventos adversos a medicamentos (EAM). No entanto, apresenta o inconveniente de demandar muito tempo e recursos humanos (FRANKIN et al., 2010).
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2009) desenvolveu um método alternativo à revisão tradicional de prontuários, que emprega 74 rastreadores, incluindo uso de determinados medicamentos e antídotos, parâmetros laboratoriais, suspensão abrupta de algum medicamento e informações sobre o cuidado e a evolução clínica do paciente. A identificação de um rastreador pode sinalizar a ocorrência de algum possível evento adverso provocado por medicamento, permitindo então que uma investigação mais detalhada seja iniciada para verificar se ocorreu ou não dano ao paciente. Este método é conhecido como rastreadores ou trigger tools (GRIFFIN e RESAR, 2009; ROZICH, HARADEN e RESAR, 2003).
O objetivo principal do método dos rastreadores consiste na quantificação, detecção e rastreamento do resultado dos eventos adversos, permitindo assim uma análise precisa dos danos em diferentes ambientes de cuidado. Os dados gerados por esta ferramenta podem ser usados para criar um ambiente médico seguro. Este método é economicamente viável, começando com abordagem manual, porém, a automação do processo facilita a sua execução, além de facilitar a implantação de um estudo prospectivo (RESAR, ROZICH e CLASSEN, 2003).
A vitamina K é utilizada como antídoto para reverter eventos hemorrágicos causados por cumarínicos (JACOBS, 2008). Nos Estados Unidos foi realizado um estudo retrospectivo em que se empregou a vitamina K e o RNI > 3 visando à identificação de eventos adversos hemorrágicos por anticoagulante. Foram encontrados 169 eventos. Setenta e quatro por cento destes resultaram em necessidade de infusão de plasma fresco congelado e 64,8 % dos sangramentos foram classificados como maior. Um total de 59,2% dos eventos foram responsáveis pelo menos parcialmente pela admissão hospitalar. O RNI médio dos pacientes que tiveram danos foi de 6,1. Quase 80 % desses pacientes tinham terapia anticoagulante prescrita, mas apenas 60,0% tinham plano de acompanhamento em prontuário eletrônico (HARTIS, GUM e LEDERER, 2005).
A realização deste estudo buscou avaliar o uso da vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos visando subsidiar seu uso como estratégia de
monitoramento ativo de efeitos adversos em serviços de saúde. É importante conhecer a efetividade da vitamina K como rastreador de EA hemorrágicos causados por varfarina para se entender a magnitude deste problema no ambiente dos pacientes atendidos pelo SUS.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Anticoagulação Oral
Os anticoagulantes orais, também conhecidos por agentes cumarínicos, são antagonistas da vitamina K, um importante co-fator para a síntese hepática dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X. Os representantes disponíveis no mercado brasileiro incluem a varfarina e a femprocumona. As indicações para terapia anticoagulante permanente incluem a prevenção primária de tromboembolismo na fibrilação atrial e em pacientes com próteses cardíacas, além da prevenção secundária de tromboembolismo venoso e síndromes coronarianas agudas. O controle laboratorial deve ser feito a cada um ou dois dias até que a Razão Normalizada Internacional (RNI) recomendada seja atingida. Quando o RNI estabilizar, o controle deve ser semanal e, após, mensal (SCHULMAN, 2003). O risco de eventos tromboembólicos está aumentado quando o RNI encontra-se abaixo do nível terapêutico e quando acima do mesmo, o risco de hemorragias aumenta dramaticamente. (EZEKOWITZ e FALK, 2004).
A varfarina é o quarto medicamento cardiovascular mais prescrito nos Estados Unidos. No entanto, em 1995 a Agency for Health-care Policy and Research (AHCPR) relatou que a varfarina é muito pouco utilizada para a prevenção de acidente vascular cerebral. O AHCPR observou que os médicos estão relutantes em receitar a varfarina, em parte porque eles não estão familiarizados com as técnicas para administrar o medicamento de forma segura e temem que o medicamento possa causar sangramento (HORTON, BRUCE e BUSHWICK, 1999).
Os pacientes que tomam anticoagulantes por via oral têm com frequência valores de RNI fora do intervalo terapêutico, aumentando o risco de EA. O melhor controle da anticoagulação irá reduzir as taxas de eventos adversos hemorrágicos e tromboembólicos (OAKE et al., 2007). A taxa de danos hemorrágicos por pacientes que utilizam anticoagulantes é bastante elevada e grande parte deles é de alta gravidade (JACOBS, 2008). Muitos eventos adversos por anticoagulantes são evitáveis apesar de sua severidade. Os EA causados por este grupo de medicamentos podem potencialmente resultar em hospitalização, lesão permanente ou morte (LONG et al., 2010). Sendo assim, o elevado risco que este tipo de medicamento representa exige o
acompanhamento e a mensuração dos seus danos para que medidas sejam tomadas para preveni-los ou minimizá-los (OAKE et al., 2007).
Em relação as características farmacocinéticas, a varfarina é uma mistura racêmica de esteroisômeros que se ligam 99% à albumina plasmática, sendo biotransformada no fígado e rins, com a subseqüente produção de metabólitos inativos, que são excretados pela urina. A meia-vida de varfarina racêmica varia de 20 a 60 horas e a duração do efeito é de 2-5 dias. A varfarina pode ser detectada no plasma, uma hora após a administração oral, e concentrações de pico ocorrem em 2-8 horas. O efeito de uma dose máxima ocorre em até 48 horas após a administração e dura cinco dias (SCHULMAN, 2003).
Atua como um antagonista da vitamina K, inibindo redutases envolvidas na síntese de hidroquinona a partir do epóxido, particularmente a epóxido-redutase. A inibição da conversão cíclica da vitamina K induz a produção e a secreção hepática de proteínas descarboxiladas ou parcialmente carboxiladas, que apresentam 10 a 40% da atividade biológica normal (SCHULMAN, 2003).
2.2 Eventos adversos a medicamentos e a Farmacovigilância
Os eventos adversos a medicamentos (EAM) podem ser definidos como qualquer dano ou injúria resultante de uma intervenção clínica relacionada ao uso de medicamentos (Bates et al., 1995). Esta definição inclui os danos causados por reações adversas e erros de medicação.
Os eventos adversos a medicamentos (EAM) podem ser causa, prolongar o tempo de internação ou contribuir para o óbito. Uma meta-análise estimou, em 1994, que um milhão de americanos foram internados em função de eventos adversos a medicamentos, tornando os EAM responsáveis por 4,7 % de todas as internações. (LEAPE, 1995).
As reações adversas são definidas pela OMS como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade (WHO, 2013).
A Organização Mundial de Saúde (2002) definiu a farmacovigilância como a ciência responsável pela atividade de detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamento.
A determinação da correlação de causa-efeito entre o evento adverso e o medicamento é difícil de ser estabelecida, principalmente quando o medicamento é pouco conhecido ou o evento é resultado de idiossincrasia. A necessidade de se identificar e estabelecer a relação de causalidade de um EAM levou ao desenvolvimento de algoritmos e tabelas de decisão. (GIORDANI, 2011).
Entre os algoritmos mais difundidos pode-se citar o de Karch e Lasagna (1977), que consiste de questões fechadas com respostas dicotômicas. A combinação dos resultados leva ao estabelecimento da força da relação causal. Deve-se considerar como limitação deste método, o fato de um evento ser julgado como definido apenas se houver re-exposição ao medicamento, com repetição do mesmo. Um grupo de pesquisadores utilizando critérios semelhantes, porém mais detalhados, atribuíram valores numéricos às respostas, cujo somatório indicaria a força da causalidade (NARANJO et al., 1981). O Programa Internacional de Monitoramento preconiza classificar os eventos como sugerido pela OMS (2000), ou seja, em definidos, prováveis, possíveis, improváveis, condicionais, não classificados, inacessíveis/ não classificado (GIORDANI, 2011).
Uma revisão sistemática dos eventos adversos a medicamentos ocorridos em hospitais encontrou uma variação de 4,4 a 7,0 eventos por 100 pacientes/dia. Estes dados reforçam o elevado risco em que os pacientes estão submetidos devido ao uso de medicamentos (GIORDANI e ROZENFELD, 2009).
Apesar dos poucos estudos sobre a frequência de EA em países em desenvolvimento e em fase de transição, um estudo transversal estimou a prevalência de EA em 58 hospitais situados nos seguintes países: Argentina, Colômbia, Costa Rica, México e Peru. A prevalência de EA foi de 10,5%, sendo 60% classificados como evitáveis. Este estudo analisou a internação de 11.379 pacientes (REIS, MARTINS e LAGUARDIA, 2013).
No Brasil, uma revisão sistemática estimou que a incidência de EA no país foi 7,6%, sendo 67% considerados evitáveis. Os eventos mais frequentes foram relacionados à cirurgia, seguido por aqueles associados a procedimentos clínicos. (Mendes et al., 2009).
O impacto dos custos dos eventos adversos para os sistemas de saúde costuma ser mensurado. Um estudo realizado na Alemanha estimou um gasto de €816 milhões de euros com internação de pacientes que sofreram EAM no ano de 2007, onde 30% destes danos poderiam ser evitados (STARK e JOHN, 2011). Outro estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que as estimativas de custos associados com a morbidade e a mortalidade decorrentes de EAM ultrapassaram $177.4 bilhões dólares no ano 2000 (STARK e JOHN, 2011).
2.3 Segurança do Paciente
Há uma imprecisão conceitual nos termos utilizados para denominar os efeitos negativos derivados da utilização dos medicamentos. O termo segurança do paciente aplica-se a iniciativas para evitar, prevenir e reduzir resultados adversos ocorridos a partir do cuidado à saúde (CASSIANI, 2005).
A partir de 2000, a segurança do paciente foi inserida na agenda de pesquisadores do mundo inteiro e tornou-se internacionalmente reconhecida como uma dimensão fundamental da qualidade em saúde. Os EUA e vários outros países com sistemas de saúde distintos, dos quais se destacam Inglaterra, Irlanda, Austrália, Canadá, Espanha, França, Nova Zelândia e Suécia protagonizaram iniciativas como a criação de institutos, associações e organizações voltadas à questão da segurança do paciente (CASSIANI, 2005).
A publicação do livro To Err Is Human: Building a Safer Health System (Kohn, 2000), pelo Insititute of Medicine (IOM), em 1999, chamou a atenção do mundo para questões relacionadas à segurança do paciente. O relatório foi baseado em diversos estudos que mostraram que os erros de medicação ocasionam 7.391 mortes por ano nos Estados Unidos. Cada paciente admitido num hospital sofrerá 1,4 erros de medicação durante sua hospitalização e a cada 1000 prescrições feitas poderão ser encontrados 4,7 erros.
Em 2003 a The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Joint Commission, 2008), agência que regula a acreditação de serviços e sistemas de saúde, estabeleceu metas para a segurança do paciente. Ainda nos Estados Unidos, o Instituto for Healthcare Improvement (IHI) lançou, em 2004, a campanha The 100.000 Lives, visando à redução em nível nacional das mortes evitáveis nos hospitais, durante
um período de 18 meses e posteriormente em 2006 foi lançada a campanha The 5.000000 Lives que almejava uma redução de danos e mortes nos hospitais americanos nos próximos dois anos.
Considerando a magnitude global do problema da segurança do paciente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (World Alliance for Patient Safety) com a presença de vários países, inclusive o Brasil. O objetivo dessa iniciativa foi definir e identificar prioridades na área de segurança do paciente em diversas partes do mundo e contribuir para agenda mundial para a pesquisa no campo (CASSIANI, 2005).
As deficiências do sistema de prestação de cuidados de saúde, em sua concepção, organização e funcionamento são apontadas como principais fatores responsáveis pela ocorrência de EA. Os seres humanos cometem falhas, portanto, erros são esperados. Sendo assim, é importante tratar os erros como consequências e não como causas. Os EA podem ser resultados de problemas na prática, produtos, processos ou sistemas. (REIS, MARTINS e LAGUARDIA, 2013).
A fim de unificar as percepções internacionais das principais questões relacionadas à segurança do paciente e para facilitar a descrição, comparação, mensuração, controle, análise e interpretação, a OMS elaborou um documento sobre a estrutura conceitual envolvendo a segurança do paciente. Neste documento, a segurança do paciente é definida como a redução de riscos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável (WHO, 2009).
É importante ressaltar que um incidente ou erro pode envolver ou não o dano ao paciente. O incidente sem dano é aquele que atingiu o paciente, mas não causou evento adverso, como um medicamento administrado erroneamente a um paciente sem que nada aconteça ao mesmo. Enquanto o incidente com dano ou evento adverso é um incidente que atingiu o paciente e causou EA. A segurança do paciente também se preocupa com eventos que podem gerar um potencial para o dano. A OMS define circunstâncias notificáveis como aquelas em que não ocorreu o incidente, mas envolve evento com expressivo potencial para o dano ao paciente, como um desfibrilador sem manutenção, apresentando risco como a probabilidade de ocorrer incidente (WHO, 2009b).
Alguns erros não resultam em incidentes ou eventos adversos, em geral são caracterizados como “quase falhas” ou “near miss” que possui uma definição dúbia quando se traduz, onde segundo o documento da OMS esse termo é definido como um incidente que não alcançou o paciente, por exemplo, uma bolsa de sangue conectada a um paciente errado, entretanto o erro foi detectado antes da infusão iniciar. Por outro lado, não seria um quase erro, pois no processo o erro aconteceu, apesar dele não ter atingido o paciente. Entretanto, este conceito ainda é utilizado por instituições de cuidado, inclusive nos manuais de acreditação da Joint Commission International (Joint Commission, 2008). A figura 1 mostra o resumo destes conceitos estruturados pela OMS, sendo o ponto mais crítico aquele que atinge o paciente e causa dano, ou seja, o evento adverso.
Figura 1: Evolução dos incidentes envolvendo o paciente (Fonte;. Adaptado de WHO, 2009).
O diagrama de Venn abaixo demonstra a relação entre estes conceitos que envolvem a segurança do paciente.
Figura 2: Diagrama de Venn para incidentes na assistência à saúde (Fonte; adaptado de WHO, 2009b).
Os erros são observados em todas as fases do sistema de medicação. Um estudo mostrou que trinta e nove por cento ocorrem durante a prescrição, 12% na transcrição, 11% na dispensação e 38% durante a administração. Os profissionais da enfermagem e farmacêuticos são responsáveis pela interceptação de 86% dos erros de medicação relacionados a erros de prescrição, transcrição e dispensação, Apenas 2% são interceptados pelos pacientes (LEAPE et al., 1995). O quadro 1 apresenta a classificação para os erros de medicação.
Erros de prescrição Seleção incorreta do medicamento (de acordo com contra-indicação, alergias conhecidas e outros fatores); monitoração; dose; via de administração, concentração; velocidade de infusão; instruções de uso inadequadas feitas por médico; prescrição ilegível ou ordens que possam induzir a erro.
Erros de omissão Não administração de uma dose ou mais de determinado medicamento ao paciente.
Erros devido ao horário Administração do medicamento fora do intervalo de tempo pré-definido. Erros de dose Administração de dose maior ou menor do que a prescrita.
Erros de administração Administração em outras formas que não a prescrita. Erros devido ao procedimento ou técnica inapropriados na administração do medicamento. Podem ser incluídas aqui doses administradas pela via incorreta (diferente da prescrita) ou pela via correta, mas no local errado (troca do olho/ouvido esquerdo pelo direito) e os casos em que o padrão de administração não é obedecido (ex.: velocidade de infusão).
Medicamentos impróprios para uso
Medicamento formulado ou manipulado incorretamente (casos de diluição e/ou reconstituição incorretas, misturas incompatíveis e armazenamento inadequado); administração de medicamentos expirados ou cuja integridade física ou química está comprometida (medicamentos com prazo de validade vencido ou armazenados incorretamente).
Erros de adesão Um exemplo é o paciente que se recusa a seguir o regime terapêutico ou não aceita a administração de uma dose.
Erros de transcrição Equívocos na transcrição da prescrição médica manual para o sistema de prescrição eletrônica.
Erros de separação /dispensação
São os desvios que ocorrem no momento da separação e dispensação dos medicamentos pelo serviço de farmácia (ex.: dose diferente, outra forma farmacêutica e apresentação, outro medicamento diferente do originalmente prescrito).
Quadro 1: Classificação dos erros de medicação (CASSIANI, 2005).
2.4. Segurança do Paciente no Brasil
No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada no governo Fernando Henrique Cardoso em 1999 é a agência governamental que atua na área de segurança do paciente cuja função é a promoção da proteção da saúde da população. A Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES/ANVISA) da ANVISA tem realizado as ações propostas pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) que buscam a segurança do paciente, minimização dos riscos e a melhoria da qualidade em serviços de saúde. Estas ações incluem: a higienização das mãos; os procedimentos clínicos seguros; a segurança do sangue e hemoderivados; a administração segura de injetáveis e de imunobiológicos e a segurança da água e no manejo de resíduos (GOUVÊA e TRAVASSOS, 2010).
O Brasil é um dos países que compõem a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (World Alliance for Patient Safety), estabelecida pela Organização Mundial de Saúde, em 2004. O principal propósito dessa aliança é instituir medidas que aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde, fomentado pelo comprometimento político dos Estados signatários (WHO, 2012). Isso despertou os países membros para o compromisso de desenvolver políticas públicas e práticas voltadas para a segurança do paciente, incluindo o Brasil (GOUVÊA e TRAVASSOS, 2010).
Duas iniciativas não governamentais merecem destaque no Brasil. A criação, em 1998, do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), representante da Joint Commission International no Brasil, (CBA, 2008). E a criação, em 1999, da Organização Nacional de Acreditação (ONA), cujo objetivo é implantar processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços de saúde.
O Brasil possui um sistema nacional de notificações, o NOTIVISA. Este é um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n° 1.660, de 22 de Julho de 2009, Portaria n° 529, de 1 de Abril de 2013,do Ministério da Saúde, e RDC n° 36, de 25 de Julho de 2013, da ANVISA, e desenvolvido para receber as notificações de incidentes, eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) relacionadas ao uso de produtos e de serviços sob vigilância sanitária. A ANVISA através do NOTIVISA registra os problemas relacionados ao uso de tecnologias e de processos assistenciais, por meio do monitoramento da ocorrência de queixas técnicas de medicamentos e produtos para a saúde, incidentes e eventos adversos, com o propósito de fortalecer a vigilância pós-uso das tecnologias em saúde, conhecida como VIGIPÓS, e na vigilância dos eventos adversos assistenciais (BRASIL, 2009).
Como estratégia para concretizar a Vigilância Sanitária pós-uso e a comercialização de produtos (Vigipós), a ANVISA criou em 2002 a rede sentinela. Esta rede, composta atualmente por 192 hospitais, funciona como observatório no âmbito dos serviços para o
gerenciamento de riscos à saúde, em atuação conjunta e efetiva com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Cada serviço que compõe a Rede possui uma Gerência de Risco, que representa a referência interna da Vigipós na sua instituição. Em conjunto, esses hospitais monitoram um conjunto de eventos adversos no atendimento aos pacientes (ANVISA, 2014).
Em abril de 2013 com a publicação da Portaria Ministerial (MS) nº 529 de 01/04/13 foi lançado na sede da OPAS/OMS no Brasil pelo Ministério da Saúde (MS), o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), que tem como objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL, 2013).
Ao todo seis protocolos vão orientar os profissionais na ampliação da segurança. São eles: cirurgia segura, prática de higiene das mãos em serviços de saúde, prevenção de úlceras por pressão, prevenção de quedas em pacientes hospitalizados, identificação do paciente e segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos (BRASIL, 2013).
O protocolo de identificação do paciente tem a finalidade de reduzir a ocorrência de incidentes. O processo de identificação deve assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina (BRASIL, 2013).
O protocolo para prevenção de úlcera por pressão visa prevenir a ocorrência dessa e de outras lesões da pele, visto que é uma das consequências mais comuns da longa permanência em hospitais. Sua incidência aumenta proporcionalmente à combinação de fatores de riscos, entre eles, idade avançada e restrição ao leito (BRASIL, 2013).
O protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos objetiva a promoção de práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde (BRASIL, 2013).
O protocolo para cirurgia segura diz respeito ao estabelecimento de medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da lista de verificação de cirurgia segura desenvolvida pela OMS (BRASIL, 2013).
O protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde fornece informações sobre a instituição e promoção da higiene das mãos nos serviços de saúde do país. Seu intuito é prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde, visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes (BRASIL, 2013).
O protocolo de prevenção de quedas é a sexta e última norma que tem como meta reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro e promovam a educação do paciente, familiares e profissionais (BRASIL, 2013). No mesmo ano foi publicada a RDC 36/2013 que reitera a necessidade do monitoramento de eventos adversos para a garantia da segurança do paciente através da notificação destes. Esta RDC da Anvisa estabelece a obrigatoriedade de criação de Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde e da notificação de eventos adversos associados à assistência do paciente (BRASIL, 2013).
2.5 Métodos de Monitoramento de Eventos Adversos
2.5.1 Notificação espontânea
A notificação espontânea permanece o método mais utilizado e eficiente de identificação de novas reações adversas a medicamentos (RAM) na fase pós-comercialização (CULLEN, 1995). Porém, apenas 5% dos eventos adversos são identificados (BÉGAUD, 2002; CULLEN, 1995). Os bancos de dados de eventos adversos permitem uma visão mais ampla dos eventos adversos. Existem os internos aos serviços de saúde, em especial nos hospitais, ou de base mais abrangente, como alguns sistemas de caráter nacional.
Os bancos de dados que armazenam as notificações de eventos adversos são importantes fontes de informações sobre os efeitos indesejáveis dos medicamentos. O sistema da National Patient Safety Agency (NPSA) é um dos mais conhecidos para notificação de eventos adversos do sistema de saúde do Reino Unido. No Brasil alguns grandes hospitais têm sistemas internos de notificação voluntária. A Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) lançou em 2009 o NOTIVISA que é um sistema informatizado na plataforma web criado para receber as notificações de eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) relacionados a medicamentos e outros produtos como agrotóxicos e cosméticos.
A maioria dos hospitais identifica os eventos adversos a medicamentos usando o método de notificação voluntária, mas esta abordagem carece de sensibilidade. (JHA et al., 1998). Porém é útil para identificar reações raras ou novas (WATT, 1992; BÉGAUD, 2002).
A subnotificação é um grande problema da notificação espontânea e representa um obstáculo para hospitais que monitoram eventos adversos apenas por este método. A publicação de três estudos realizados na França mostrou a magnitude da subnotificação ao se comparar as reações notificadas com as obtidas através de relatos dos pacientes por monitoramento prospectivo, durante o mesmo período. Todos os estudos em questão mostraram taxas semelhantes, onde não mais do que 5% das reações adversas foram notificadas. É importante ressaltar que o sistema de farmacovigilância francês é considerado eficiente podendo ser comparado em termos de qualidade ao sistema de notificação dos Estados Unidos (BEGÁUD et al., 2012).
Várias são as causas apontadas como obstáculos para notificação espontânea como: sobrecarga de trabalho, medo de punições, não reconhecimento da importância da notificação (KARSH et al., 2006). Métodos para identificar EAM usando dados de ensaios clínicos, registros médicos e bases de dados informatizadas dos usuários de medicamentos devem ser utilizados para complementar o sistema de notificação espontânea (TEJAL et al., 2003).
2.5.2 Revisão Retrospectiva de Prontuário
O método de revisão retrospectiva de prontuário é considerado o “padrão ouro” para a identificação de eventos adversos, porém tem sido criticado devido ao seu alto custo e limitações para o monitoramento da ocorrência de eventos adversos nos serviços de saúde (MURFF e al., 2003). A revisão de prontuários geralmente é realizada retrospectivamente em uma amostra aleatória de internações (MICHEL, 2003).
A revisão de prontuário identifica mais eventos adversos (EA), porém dependendo dos recursos, às vezes é inviável para a monitorização de rotina. Além disso, os registros médicos precisam ser lidos com detalhes para se evidenciar o dano (OTERO e DOMINGUEZ-FIL, 2000, FRANKIN et al., 2010;). As maiores críticas ao método estão relacionadas à sensibilidade alta para detecção de casos graves, mas com a possibilidade de subestimar alguns tipos de eventos adversos (MICHEL, 2003).
Um estudo realizado na Austrália mostrou que uma combinação de acompanhamento de notificações espontâneas e revisão de registros médicos deram informações úteis sobre os eventos adversos. Os dois métodos se complementam nos tipos de eventos adversos que detectam e nas informações que cada um fornece. A partir da informação que é recolhida pelos dois métodos, é possível não só conhecer os eventos adversos, mas também saber por que eles ocorreram. (MALPASS, 1999).
2.5.3 Entrevista
As entrevistas aos pacientes por profissionais de saúde constituem importante método de monitoramento de eventos adversos, pois permitem que sejam obtidas informações diretas e de forma mais rápida, evidenciando questões que não são registradas em prontuários ou outros relatórios. Além disso, as entrevistas permitem identificar eventos adversos de menor gravidade que podem ter sido registrados durante a internação ou como fonte de informação sobre eventos que ocorrem após a alta do paciente. (FORSER et al., 2006).
Este método é bastante útil na detecção de EAM em pacientes ambulatoriais. É importante ressaltar que embora os eventos adversos a medicamentos em pacientes internados atualmente recebam considerável atenção, relativamente pouco é conhecido sobre a incidência, severidade e prevenibilidade dos EAM em pacientes ambulatoriais. (HONIGMAN, 2001).
Um estudo de coorte prospectivo em pacientes ambulatoriais observou que dos 661 pacientes que responderam à entrevista, 162 (24,5%) apresentaram EAM, tendo sido um total de 181 eventos (27 por cada 100 pacientes). Além disso, 20 (11%) eram considerados evitáveis. Os eventos adversos a medicamentos são comuns nos cuidados primários e muitos são evitáveis, sendo o monitoramento e a comunicação importantes provedores para ajudar a prevenir os eventos adversos relacionados a medicamentos.
Uma poderosa estratégia de monitoramento de eventos adversos a medicamentos tem sido a participação do farmacêutico clínico com papel ativo na terapia de cuidado ao paciente. Este processo se dá através da utilização de formulários padronizados de coleta de dados visando o monitoramento simultâneo do resultado da terapia farmacológica em populações específicas de pacientes. A cuidadosa análise e interpretação dos dados clínicos trarão informações relevantes sobre o resultado da terapia medicamentosa. Este método pode ser aplicado por meio de consulta farmacêutica ao paciente que pode ser realizada em visita ao leito ou atendimento a pacientes ambulatoriais (TEJAL ET AL., 2003).
Recentemente foi realizado um estudo observacional descritivo através de dados coletados em consultas mensais farmacêuticas e a partir de busca ativa em prontuário médico e eletrônico em pacientes com Leucemia Mielóide Crônica (LMC) portadores de cromossomo philadélphia positivo. No acompanhamento de 228 pacientes foram relatadas 227 reações adversas (214 eventos a cada 100 pacientes) não hematológicas ao Mesilanato de Imatinibe por 106 pacientes (46,7%). Deste total de 106 pacientes com queixa de reações adversas, 87 relataram melhora após intervenção do farmacêutico junto ao paciente ou à equipe de saúde. Este trabalho mostrou a importância da interface da farmacovigilância com a atenção farmacêutica realizada em pacientes ambulatoriais no monitoramento de EAM através de entrevista ao paciente (LIMA, ALMEIDA e QUEIROZ, 2010).
O método de monitoramento de eventos adversos por entrevista ao paciente segundo Michel (2003) se mostrou efetivo e confiável. A maior limitação para seu uso está relacionada ao custo, o que não permitiria a incorporação na rotina dos serviços de saúde. Um estudo mostrou que o método de entrevista é o que mais detecta eventos adversos em pacientes ambulatoriais (30-50%), enquanto a revisão de registros (13%) (HONIGMAN et al., 2001).
2.5.4 Método dos Rastreadores
O método dos rastreadores ou trigger tool consiste em um método de monitoramento ativo de EAM baseado na utilização de marcadores de EAM. Introduzido por Jick, em 1974 foi padronizado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2004), reeditado e atualizado por este mesmo instituto em 2009 e se
apresenta como alternativa à revisão tradicional de prontuários (RESAR, ROZICH e CLASSEN, 2003).
O IHI padronizou 74 rastreadores, incluindo uso de determinados medicamentos e antídotos, parâmetros laboratoriais, suspensão abrupta de algum medicamento e informações sobre o cuidado e a evolução clínica do paciente. A identificação de um rastreador pode sinalizar a ocorrência de algum possível evento adverso provocado por medicamento, permitindo então que uma investigação mais detalhada seja iniciada para verificar se ocorreu ou não dano ao paciente (GRIFFIN e RESAR, 2009).
Evidencias da contribuição do método dos rastreadores
Vários autores consideram que o monitoramento através de rastreadores pode contribuir para a criação de um ambiente mais seguro no campo da utilização de medicamentos, por ser capaz de identificar, quantificar e classificar os danos causados por fármacos (RESAR et al., 2003; ROZICH et al., 2003; GRIFFIN e RESAR, 2009 e SCHILDMEIJER et al.,2013).
Em 2003, um estudo descreveu o emprego de uma lista de 24 rastreadores em 86 hospitais, divididos em 4 grupos com base no perfil de serviços prestados. Uma média de 2,68 EAM foi identificada para cada 1000 doses de medicamentos administradas. A maioria dos eventos (79,9%) envolveu a necessidade de intervenções, com danos temporários. No entanto, foram identificados eventos de maior gravidade, inclusive relacionados ao óbito do paciente. Os autores apontaram a possibilidade de uso dos rastreadores no monitoramento longitudinal de taxas de ocorrência de EAM como estratégia para o alcance de maior segurança clínica. Também enfatizam o bom desempenho dos profissionais na utilização da ferramenta, com investimento de uma hora de treinamento (ROZICH et al., 2013).
Uma análise por especialistas foi realizada através da avaliação de 100 registros eletrônicos, selecionados aleatoriamente em 5 centros urbanos de atenção primária. Os autores apontaram a necessidade da adequação do método para a identificação de EAM não identificados anteriormente entre pacientes ambulatoriais. Entretanto, questionaram a adequação da aplicação método à rotina das unidades de atenção primária, sugerindo que sua aplicação poderia ser mais eficiente como ferramenta de auditoria (WET e BOWIE, 2009).
Outro estudo identificou a congruência entre diferentes métodos para identificação de EAM: (I) indicadores de segurança do paciente (PSI), desenvolvidos pela Agency for
Healthcare Research and Quality, que se baseia na análise de códigos CID-9 em
resumos de alta; (II) relato voluntário de eventos pelos provedores e (III) método dos rastreadores ou trigger tools, com confirmação pelo médico. Chama a atenção o fato de que apenas 6% dos 235 EAM foram identificados por todos os três métodos empregados no estudo. Em 27,7% das altas, o método dos rastreadores identificou um rastreador e apenas 17% destes casos foram também descritos pelos provedores. Os resultados encontrados são condizentes com outro estudo (O´LEARY, 2013), que sugere a combinação de métodos para avaliação da segurança do paciente visando melhorias internas (NAESSENS et al., 2009).
O método dos rastreadores também foi utilizado em um estudo visando auxiliar o desenvolvimento de uma abordagem prática para a atenção primária em saúde visando envolver profissionais na questão da melhoria da segurança no uso de medicamentos. O trabalho foi realizado em seis unidades ambulatoriais de saúde, onde foram aplicados 39 rastreadores para a revisão manual de relatórios. Os rastreadores identificados com mais frequência foram a suspensão do uso de um medicamento (VPP 26,3%), hospitalização (21,8%) e visita à emergência (14.9%). Cerca de 40 % dos EAM identificados foram considerados preveníveis (SINGH et al., 2009).
O desempenho do método dos rastreadores foi avaliado em termos de confiabilidade para uso em estudos nacionais de determinação de taxa de EAM, através de um estudo retrospectivo envolvendo a revisão de uma amostra aleatória de 2008 relatórios de 10 hospitais. Os resultados mostraram alta especificidade, moderada sensibilidade e confiabilidade favorável tanto intra quanto inter avaliadores. Desta forma, os autores concluíram pela adequação do uso da metodologia em futuros estudos baseados em registros hospitalares (SHAREK et al., 2011).
Um estudo visando à comparação entre métodos de monitoramento de eventos adversos foi realizado por pesquisadores americanos. Este trabalho comparou a identificação de EAM através da aplicação do método dos rastreadores, da notificação voluntária em cada hospital, e da varredura com base nos indicadores propostos pela Agency for Healthcare Research and Quality’s Patient Safety Indicators, em 3 hospitais americanos. Ao todo, foram identificados 393 EAM, dos quais o método dos rastreadores identificou 354, a notificação voluntária identificou 4 EAM e os
indicadores de segurança do paciente dectaram 35 eventos. Os autores concluíram pela superioridade do método dos rastreadores frente aos outros dois métodos analisados (CLASSEN et al., 2011).
Outro estudo comparativo também observou maior identificação de EAM através do método dos rastreadores em comparação a um sistema de notificação voluntária de um setor de reabilitação pediátrica. O autor apontou que 16 dos 17 EAM identificados não haviam sido relatados pela notificação voluntária (BURCH, 2011).
Alguns autores compararam a identificação de EAM por três métodos diferentes no atendimento a pacientes com câncer, intra e extra-hospitalares: a busca de palavras chave em um banco de dados (The Danish Cancer Society), o método dos rastreadores e o relato de pacientes e cuidadores. Embora o método trigger tools tenha identificado 260 eventos em 572 buscas, os autores ressaltam a limitação da ferramenta por ser genérica e desenhada para uso intra-hospitalar e sugerem a combinação de métodos como uma estratégia interessante para aumentar a compreensão sobre os riscos e dar suporte à ações preventivas (LIPCZAK et al., 2011).
Por fim, outro estudo realizado um hospital universitário sueco também comparou o método dos rastreadores com a notificação espontânea. A utilização do método dos rastreadores permitiu a identificação de 33,2 EAM /100 pacientes-dia, enquanto a notificação voluntária registrou apenas 6,3% destes EAM (RUTBERG et al., 2014).
O grau de concordância entre 5 especialistas de diferentes hospitais na identificação de EA pelo método dos rastreadores foi avaliado. Os especialistas foram treinados para o uso do método dos rastreadores, quanto à ocorrência de eventos adversos. O número de eventos identificados variou entre as 5 equipes, de 27,2 a 99,7 EA/1000 hospitais-dia. O nível de concordância quanto aos EA variou de 88 a 96%. Os autores consideraram que estes resultados não encorajam o uso de rastreadores para a realização de comparações entre hospitais diferentes, apontando que, para esta finalidade, são necessárias ações substanciais de treinamento, visando obter maior grau de concordância entre grupos de revisores (SCHILDMEIJER et al., 2012).
Um trabalho empregou o método dos rastreadores como forma de identificar eventos adversos no processo de avaliação de um programa de melhoria da qualidade em atenção primária. O estudo envolveu diferentes braços de instituições que sofreram intervenções educativas para melhoria da qualidade (SINGH et al., 2012).
Alguns pacientes ambulatoriais foram monitorados quanto à ocorrência de EAM através da utilização de seis rastreadores laboratoriais para identificar EAM em pacientes adultos Um total de 516 pacientes foram acompanhados. Os autores apontaram a necessidade de que o método sofra algumas adaptações como a revisão do limiar de alguns rastreadores, bem como a inclusão de outros, para melhor adaptação à realidade ambulatorial (BRENNER et al., 2012).
O método dos rastreadores também foi aplicado na avaliação da segurança de pacientes em dois hospitais da Palestina. Os autores identificaram que um em cada 7 pacientes sofreu algum dano, 59,3% dos quais seriam preveníveis e 70,4% levaram ao aumento do tempo de internação. Os autores apontaram que o uso do método dos rastreadores permitiu identificar que os eventos adversos ocorrem em uma proporção 20 vezes maior do que havia sido relatado até então (NAJJAR et al., 2013).
O método dos rastreadores tem sido utilizado para determinação da incidência de EAM. Um estudo realizado em um hospital terciário do Rio de Janeiro empregou o método dos rastreadores e encontrou uma incidência de 14,4% de EAM (ROZENFELD et al., 2013).
A lista de rastreadores do IHI foi emprega em um hospital de ensino Belga. O valor preditivo positivo (VPP) ou rendimento dos rastreadores variou de 0 a 0,67, com metade deles tendo VPP inferior a 0,2. (CARNEVALI et al., 2013). O mesmo método foi aplicado em um hospital de ensino na Coréia, tendo o rendimento dos rastreadores variado de 0 (zero) a 1 (HWANG et al., 2014).
Alguns autores avaliaram uma série temporal de 6 anos em termos de frequência, gravidade e possibilidade de prevenção de EAM detectados através do método dos rastreadores em um hospital de urgência geriátrica. Os autores relataram a ocorrência de 29,4 agravos físicos para cada 100 admissões e puderam observar a redução da ocorrência e da gravidade dos agravos ao longo do tempo. Entre as ações relatadas no período encontra-se o treinamento da equipe de saúde (SUAREZ et al., 2014).
Adaptação do Método:
Rastreadores têm sido desenvolvidos para populações e ambientes de cuidado específicos, incluindo hospitais gerais, unidades cirúrgicas, pediátricas, unidades de tratamento intensivo e atenção primária (CHAPMAN et al., 2014), visando facilitar e viabilizar a sua implementação, bem como aumentar sua especificidade. De modo geral, os estudos consideram elegíveis para o monitoramento pacientes com 48 horas de internação (ROZICH et al., 2003 e ROQUE e MELO, 2012) ou mais (VENTURA et al., 2012 e KENNERLY et al., 2013). No entanto, há relatos de inclusão de pacientes com pelo menos 24 horas de internação (SUAREZ et al., 2014).
As adaptações envolveram a seleção, a inclusão de rastreadores e a modificação dos patamares propostos. Um estudo ressaltou a importância da adaptação do método dos rastreadores proposto pelo IHI, às metas organizacionais e limitação de recursos de diferentes instituições de saúde para sua efetiva aplicação nestas unidades. O estudo utilizou uma amostra menor de pacientes, apenas um revisor seguido de uma análise no setor de Segurança do Paciente. Também compararam a taxa de EAM identificadas entre pacientes com menos de 3 dias de internação com a incidência de EAM nas internações com tempo superior à 3 dias ou mais, tendo observado cerca de 4 vezes mais EAM entre os pacientes com mais de 3 dias de internação (KENNERLY et al, 2013).
Alguns pesquisadores realizaram uma adaptação da metodologia proposta pelo IHI em um estudo feito num hospital público do Rio de Janeiro e com base em análise retrospectiva de 32 prontuários foram encontrados eventos adversos em 16%, utilizando 38 critérios rastreadores (ROZENFELD et al., 2009).
Outro estudo realizado no Brasil apresentou o processo da adaptação dos rastreadores para aplicação em hospital de cardiologia. Foi utilizado o método Delphi modificado para obter consenso através de um painel de especialistas composto por 10 profissionais de saúde (4 enfermeiros, 2 farmacologistas, 1 farmacêutico e 3 médicos) visando á definição dos sinalizadores a serem utilizados. A partir da listagem de rastreadores do IHI foram selecionados 21 critérios de rastreamento que foram aplicados de forma retrospectiva em 112 prontuários para avaliar a ocorrência de EAM, tendo sido observada uma incidência de 14,3% de EAM (ROQUE e MELO, 2010).
Os mesmos autores do estudo citados no parágrafo acima aplicaram uma adaptação do método proposto pelo IHI em unidade hospitalar especializada em cardiologia, no Rio de Janeiro, tendo observado uma incidência de 14,3% de eventos adversos, e, em 31,2% dos casos, houve a necessidade de intervenção para suporte de vida (ROQUE e MELO, 2012).
Nos Estados Unidos um trabalho adaptou a listagem de rastreadores para uso em pacientes pediátricos. A revisão retrospectiva foi aplicada em uma amostra aleatória de 960 prontuários de 12 hospitais pediátricos americanos. Foram identificados 107 EAM. A incidência de eventos adversos a medicamentos foi 11,1%. Este estudo também comparou o método com a notificação voluntária e concluiu que o método dos rastreadores é mais eficaz, uma vez que apenas 3,7 % dos eventos identificados através de marcadores foram detectados usando o método tradicional de notificação espontânea (TAKATA et al., 2008). A adaptação dos rastreadores à população pediátrica foi também objeto de vários outros estudos (TAKATA et al, 2008b; MATLOW et al., 2011; KIRKENDALL et al., 2012; MATLOW et al., 2012; VENTURA et al., 2012; SILVA et al., 2013; CALL et al., 2014 e CHAPMAN et al., 2014).
O processo de adaptação do método dos rastreadores também foi realizado por pesquisadores canadenses que descreveram o processo de desenvolvimento e validação dos rastreadores específicos para a população pediátrica pela Canadian Association of Paediatric Health Centres (The Canadian Trigger Tool - CPTT), através do método Delphi e de uma análise de risco. Este processo conduziu à redução da relação proposta de 94 para 47 rastreadores (MATLOW et al., 2011).
Outro hospital pediátrico teve os EAM monitorados pelo método dos rastreadores e também foi necessária uma adaptação do mesmo. A busca ativa foi feita em 240 relatórios aleatórios representando 1206 pacientes-dia. Embora os autores apontem para a adequação da utilização do método dos rastreadores em unidades pediátricas, considerando que encontraram 2 a 3 vezes mais EAM que em estudos anteriores na área de pediatria, ressaltam que foram feitas modificações no método para torná-lo mais adequado aos eventos que ocorrem neste grupo de pacientes (KIRKENDALL et al., 2012).
Um estudo realizado em um hospital de ensino no Brasil selecionou alguns rastreadores da lista do IHI e identificou 497 rastreadores em 177 prontuários. Os
