Método dos Rastreadores

O método dos rastreadores ou trigger tool consiste em um método de monitoramento ativo de EAM baseado na utilização de marcadores de EAM. Introduzido por Jick, em 1974 foi padronizado pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2004), reeditado e atualizado por este mesmo instituto em 2009 e se

apresenta como alternativa à revisão tradicional de prontuários (RESAR, ROZICH e CLASSEN, 2003).

O IHI padronizou 74 rastreadores, incluindo uso de determinados medicamentos e antídotos, parâmetros laboratoriais, suspensão abrupta de algum medicamento e informações sobre o cuidado e a evolução clínica do paciente. A identificação de um rastreador pode sinalizar a ocorrência de algum possível evento adverso provocado por medicamento, permitindo então que uma investigação mais detalhada seja iniciada para verificar se ocorreu ou não dano ao paciente (GRIFFIN e RESAR, 2009).

Evidencias da contribuição do método dos rastreadores

Vários autores consideram que o monitoramento através de rastreadores pode contribuir para a criação de um ambiente mais seguro no campo da utilização de medicamentos, por ser capaz de identificar, quantificar e classificar os danos causados por fármacos (RESAR et al., 2003; ROZICH et al., 2003; GRIFFIN e RESAR, 2009 e SCHILDMEIJER et al.,2013).

Em 2003, um estudo descreveu o emprego de uma lista de 24 rastreadores em 86 hospitais, divididos em 4 grupos com base no perfil de serviços prestados. Uma média de 2,68 EAM foi identificada para cada 1000 doses de medicamentos administradas. A maioria dos eventos (79,9%) envolveu a necessidade de intervenções, com danos temporários. No entanto, foram identificados eventos de maior gravidade, inclusive relacionados ao óbito do paciente. Os autores apontaram a possibilidade de uso dos rastreadores no monitoramento longitudinal de taxas de ocorrência de EAM como estratégia para o alcance de maior segurança clínica. Também enfatizam o bom desempenho dos profissionais na utilização da ferramenta, com investimento de uma hora de treinamento (ROZICH et al., 2013).

Uma análise por especialistas foi realizada através da avaliação de 100 registros eletrônicos, selecionados aleatoriamente em 5 centros urbanos de atenção primária. Os autores apontaram a necessidade da adequação do método para a identificação de EAM não identificados anteriormente entre pacientes ambulatoriais. Entretanto, questionaram a adequação da aplicação método à rotina das unidades de atenção primária, sugerindo que sua aplicação poderia ser mais eficiente como ferramenta de auditoria (WET e BOWIE, 2009).

Outro estudo identificou a congruência entre diferentes métodos para identificação de EAM: (I) indicadores de segurança do paciente (PSI), desenvolvidos pela Agency for

Healthcare Research and Quality, que se baseia na análise de códigos CID-9 em

resumos de alta; (II) relato voluntário de eventos pelos provedores e (III) método dos rastreadores ou trigger tools, com confirmação pelo médico. Chama a atenção o fato de que apenas 6% dos 235 EAM foram identificados por todos os três métodos empregados no estudo. Em 27,7% das altas, o método dos rastreadores identificou um rastreador e apenas 17% destes casos foram também descritos pelos provedores. Os resultados encontrados são condizentes com outro estudo (O´LEARY, 2013), que sugere a combinação de métodos para avaliação da segurança do paciente visando melhorias internas (NAESSENS et al., 2009).

O método dos rastreadores também foi utilizado em um estudo visando auxiliar o desenvolvimento de uma abordagem prática para a atenção primária em saúde visando envolver profissionais na questão da melhoria da segurança no uso de medicamentos. O trabalho foi realizado em seis unidades ambulatoriais de saúde, onde foram aplicados 39 rastreadores para a revisão manual de relatórios. Os rastreadores identificados com mais frequência foram a suspensão do uso de um medicamento (VPP 26,3%), hospitalização (21,8%) e visita à emergência (14.9%). Cerca de 40 % dos EAM identificados foram considerados preveníveis (SINGH et al., 2009).

O desempenho do método dos rastreadores foi avaliado em termos de confiabilidade para uso em estudos nacionais de determinação de taxa de EAM, através de um estudo retrospectivo envolvendo a revisão de uma amostra aleatória de 2008 relatórios de 10 hospitais. Os resultados mostraram alta especificidade, moderada sensibilidade e confiabilidade favorável tanto intra quanto inter avaliadores. Desta forma, os autores concluíram pela adequação do uso da metodologia em futuros estudos baseados em registros hospitalares (SHAREK et al., 2011).

Um estudo visando à comparação entre métodos de monitoramento de eventos adversos foi realizado por pesquisadores americanos. Este trabalho comparou a identificação de EAM através da aplicação do método dos rastreadores, da notificação voluntária em cada hospital, e da varredura com base nos indicadores propostos pela Agency for Healthcare Research and Quality’s Patient Safety Indicators, em 3 hospitais americanos. Ao todo, foram identificados 393 EAM, dos quais o método dos rastreadores identificou 354, a notificação voluntária identificou 4 EAM e os

indicadores de segurança do paciente dectaram 35 eventos. Os autores concluíram pela superioridade do método dos rastreadores frente aos outros dois métodos analisados (CLASSEN et al., 2011).

Outro estudo comparativo também observou maior identificação de EAM através do método dos rastreadores em comparação a um sistema de notificação voluntária de um setor de reabilitação pediátrica. O autor apontou que 16 dos 17 EAM identificados não haviam sido relatados pela notificação voluntária (BURCH, 2011).

Alguns autores compararam a identificação de EAM por três métodos diferentes no atendimento a pacientes com câncer, intra e extra-hospitalares: a busca de palavras chave em um banco de dados (The Danish Cancer Society), o método dos rastreadores e o relato de pacientes e cuidadores. Embora o método trigger tools tenha identificado 260 eventos em 572 buscas, os autores ressaltam a limitação da ferramenta por ser genérica e desenhada para uso intra-hospitalar e sugerem a combinação de métodos como uma estratégia interessante para aumentar a compreensão sobre os riscos e dar suporte à ações preventivas (LIPCZAK et al., 2011).

Por fim, outro estudo realizado um hospital universitário sueco também comparou o método dos rastreadores com a notificação espontânea. A utilização do método dos rastreadores permitiu a identificação de 33,2 EAM /100 pacientes-dia, enquanto a notificação voluntária registrou apenas 6,3% destes EAM (RUTBERG et al., 2014).

O grau de concordância entre 5 especialistas de diferentes hospitais na identificação de EA pelo método dos rastreadores foi avaliado. Os especialistas foram treinados para o uso do método dos rastreadores, quanto à ocorrência de eventos adversos. O número de eventos identificados variou entre as 5 equipes, de 27,2 a 99,7 EA/1000 hospitais- dia. O nível de concordância quanto aos EA variou de 88 a 96%. Os autores consideraram que estes resultados não encorajam o uso de rastreadores para a realização de comparações entre hospitais diferentes, apontando que, para esta finalidade, são necessárias ações substanciais de treinamento, visando obter maior grau de concordância entre grupos de revisores (SCHILDMEIJER et al., 2012).

Um trabalho empregou o método dos rastreadores como forma de identificar eventos adversos no processo de avaliação de um programa de melhoria da qualidade em atenção primária. O estudo envolveu diferentes braços de instituições que sofreram intervenções educativas para melhoria da qualidade (SINGH et al., 2012).

Alguns pacientes ambulatoriais foram monitorados quanto à ocorrência de EAM através da utilização de seis rastreadores laboratoriais para identificar EAM em pacientes adultos Um total de 516 pacientes foram acompanhados. Os autores apontaram a necessidade de que o método sofra algumas adaptações como a revisão do limiar de alguns rastreadores, bem como a inclusão de outros, para melhor adaptação à realidade ambulatorial (BRENNER et al., 2012).

O método dos rastreadores também foi aplicado na avaliação da segurança de pacientes em dois hospitais da Palestina. Os autores identificaram que um em cada 7 pacientes sofreu algum dano, 59,3% dos quais seriam preveníveis e 70,4% levaram ao aumento do tempo de internação. Os autores apontaram que o uso do método dos rastreadores permitiu identificar que os eventos adversos ocorrem em uma proporção 20 vezes maior do que havia sido relatado até então (NAJJAR et al., 2013).

O método dos rastreadores tem sido utilizado para determinação da incidência de EAM. Um estudo realizado em um hospital terciário do Rio de Janeiro empregou o método dos rastreadores e encontrou uma incidência de 14,4% de EAM (ROZENFELD et al., 2013).

A lista de rastreadores do IHI foi emprega em um hospital de ensino Belga. O valor preditivo positivo (VPP) ou rendimento dos rastreadores variou de 0 a 0,67, com metade deles tendo VPP inferior a 0,2. (CARNEVALI et al., 2013). O mesmo método foi aplicado em um hospital de ensino na Coréia, tendo o rendimento dos rastreadores variado de 0 (zero) a 1 (HWANG et al., 2014).

Alguns autores avaliaram uma série temporal de 6 anos em termos de frequência, gravidade e possibilidade de prevenção de EAM detectados através do método dos rastreadores em um hospital de urgência geriátrica. Os autores relataram a ocorrência de 29,4 agravos físicos para cada 100 admissões e puderam observar a redução da ocorrência e da gravidade dos agravos ao longo do tempo. Entre as ações relatadas no período encontra-se o treinamento da equipe de saúde (SUAREZ et al., 2014).

Adaptação do Método:

Rastreadores têm sido desenvolvidos para populações e ambientes de cuidado específicos, incluindo hospitais gerais, unidades cirúrgicas, pediátricas, unidades de tratamento intensivo e atenção primária (CHAPMAN et al., 2014), visando facilitar e viabilizar a sua implementação, bem como aumentar sua especificidade. De modo geral, os estudos consideram elegíveis para o monitoramento pacientes com 48 horas de internação (ROZICH et al., 2003 e ROQUE e MELO, 2012) ou mais (VENTURA et al., 2012 e KENNERLY et al., 2013). No entanto, há relatos de inclusão de pacientes com pelo menos 24 horas de internação (SUAREZ et al., 2014).

As adaptações envolveram a seleção, a inclusão de rastreadores e a modificação dos patamares propostos. Um estudo ressaltou a importância da adaptação do método dos rastreadores proposto pelo IHI, às metas organizacionais e limitação de recursos de diferentes instituições de saúde para sua efetiva aplicação nestas unidades. O estudo utilizou uma amostra menor de pacientes, apenas um revisor seguido de uma análise no setor de Segurança do Paciente. Também compararam a taxa de EAM identificadas entre pacientes com menos de 3 dias de internação com a incidência de EAM nas internações com tempo superior à 3 dias ou mais, tendo observado cerca de 4 vezes mais EAM entre os pacientes com mais de 3 dias de internação (KENNERLY et al, 2013).

Alguns pesquisadores realizaram uma adaptação da metodologia proposta pelo IHI em um estudo feito num hospital público do Rio de Janeiro e com base em análise retrospectiva de 32 prontuários foram encontrados eventos adversos em 16%, utilizando 38 critérios rastreadores (ROZENFELD et al., 2009).

Outro estudo realizado no Brasil apresentou o processo da adaptação dos rastreadores para aplicação em hospital de cardiologia. Foi utilizado o método Delphi modificado para obter consenso através de um painel de especialistas composto por 10 profissionais de saúde (4 enfermeiros, 2 farmacologistas, 1 farmacêutico e 3 médicos) visando á definição dos sinalizadores a serem utilizados. A partir da listagem de rastreadores do IHI foram selecionados 21 critérios de rastreamento que foram aplicados de forma retrospectiva em 112 prontuários para avaliar a ocorrência de EAM, tendo sido observada uma incidência de 14,3% de EAM (ROQUE e MELO, 2010).

Os mesmos autores do estudo citados no parágrafo acima aplicaram uma adaptação do método proposto pelo IHI em unidade hospitalar especializada em cardiologia, no Rio de Janeiro, tendo observado uma incidência de 14,3% de eventos adversos, e, em 31,2% dos casos, houve a necessidade de intervenção para suporte de vida (ROQUE e MELO, 2012).

Nos Estados Unidos um trabalho adaptou a listagem de rastreadores para uso em pacientes pediátricos. A revisão retrospectiva foi aplicada em uma amostra aleatória de 960 prontuários de 12 hospitais pediátricos americanos. Foram identificados 107 EAM. A incidência de eventos adversos a medicamentos foi 11,1%. Este estudo também comparou o método com a notificação voluntária e concluiu que o método dos rastreadores é mais eficaz, uma vez que apenas 3,7 % dos eventos identificados através de marcadores foram detectados usando o método tradicional de notificação espontânea (TAKATA et al., 2008). A adaptação dos rastreadores à população pediátrica foi também objeto de vários outros estudos (TAKATA et al, 2008b; MATLOW et al., 2011; KIRKENDALL et al., 2012; MATLOW et al., 2012; VENTURA et al., 2012; SILVA et al., 2013; CALL et al., 2014 e CHAPMAN et al., 2014).

O processo de adaptação do método dos rastreadores também foi realizado por pesquisadores canadenses que descreveram o processo de desenvolvimento e validação dos rastreadores específicos para a população pediátrica pela Canadian Association of Paediatric Health Centres (The Canadian Trigger Tool - CPTT), através do método Delphi e de uma análise de risco. Este processo conduziu à redução da relação proposta de 94 para 47 rastreadores (MATLOW et al., 2011).

Outro hospital pediátrico teve os EAM monitorados pelo método dos rastreadores e também foi necessária uma adaptação do mesmo. A busca ativa foi feita em 240 relatórios aleatórios representando 1206 pacientes-dia. Embora os autores apontem para a adequação da utilização do método dos rastreadores em unidades pediátricas, considerando que encontraram 2 a 3 vezes mais EAM que em estudos anteriores na área de pediatria, ressaltam que foram feitas modificações no método para torná-lo mais adequado aos eventos que ocorrem neste grupo de pacientes (KIRKENDALL et al., 2012).

Um estudo realizado em um hospital de ensino no Brasil selecionou alguns rastreadores da lista do IHI e identificou 497 rastreadores em 177 prontuários. Os

rastreadores encontrados com mais freqüência foram: “antiemético” (72,1/100 prontuários), “suspensão abrupta de medicamentos (70/100 prontuários) e “sedação excessiva, sonolência, torpor, letargia e hipotensão (34,6/100 prontuários). Os mais eficientes na sinalização de EAM foram “antagonista de benzodiazepínico, “antidiarréicos” e “rash cutâneo” (GIORDANI et al., 2012).

A necessidade de desenvolvimento de rastreadores específicos para a população pediátrica e oncológica se faz necessária uma vez que vários rastreadores empregados apresentaram VPP baixo (CALL et al., 2014). Outro estudo também ressaltou a limitação do método dos rastreadores, por ser uma ferramenta genérica e desenhada para uso intra-hospitalar, sugerindo combinação de métodos como estratégia interessante para aumentar a compreensão sobre os riscos e dar suporte à ações preventivas. Segundo os autores, a melhoria da resposta nesta área deveria envolver ainda uma adaptação para o tratamento oferecido a pacientes não hospitalizados (LIPCZAK et al., 2011).

No Brasil, recentemente este método foi utilizado em um estudo observacional prospectivo realizado em uma unidade pediátrica de tratamento intensivo. Foram utilizados rastreadores como suspensão abrupta de medicamentos, antídotos e exames laboratoriais para detecção de EAM. A identificação de 110 eventos adversos ocorreu após busca em 244 internações. Os autores puderam concluir após a realização deste estudo que o uso de muitos medicamentos, bem como a pouca idade destes pacientes favorece a ocorrência de EAM podendo resultar no aumento do tempo de permanência na UTI. O uso de marcadores como ferramenta de busca ativa mostrou-se importante para identificar EA em unidade de tratamento intensivo (SILVA et al., 2013).

Um estudo selecionou 51 rastreadores específicos para pacientes cirúrgicos. Os autores relataram bom nível de concordância tanto inter quanto intra-avaliadores com 97,8 a 98,5% de concordância. Comparado com o método tradicional de rastreadores, a nova ferramenta encontrou a ocorrência de mais 363 eventos, 18 EAM, 3 dos quais era preveníveis. Desta forma, os autores concluíram que a modificação na ferramenta a tornou uma boa alternativa, em particular para avaliar a segurança no uso de medicamentos em pacientes cirúrgicos (DE BOER et al., 2013).

Sendo assim, a adaptação desta metodologia de busca ativa é muito importante para permitir a sua aplicação em diferentes ambientes de cuidados e grupos de pacientes,

além de permitir melhor sensibilidade e especificidade para os rastreadores, fator importante para a viabilidade da aplicação da ferramenta na rotina das unidades.

Uso de sistemas informatizados para detecção dos rastreadores

O potencial da aplicação de métodos automatizados de busca de informação tem sido descrito em várias áreas da saúde, inclusive na avaliação de prontuários e sistemas de informação em saúde para busca de eventos adversos (TEGEDER, 1999; HONIGMAN et al., 2001; DORMANN et al., 2000; DORMANN et al., 2004; JAH et al., 2008 e FOSTER et al., 2012).

A utilização de programas de computador para identificação de rastreadores de eventos adversos mostrou-se importante facilitador para execução deste tipo de ferramenta de controle de risco (HWANG et al., 2008). O método trigger tool foi aperfeiçoado ao se utilizar sistemas informatizados para identificar os sinais através da geração de relatórios ou alertas. Sendo assim, a automação do processo pode simplificar a execução deste método, além de facilitar a implantação de um estudo prospectivo (Resar et al., 2003).

Um estudo descreveu a criação de um sistema integrado de informação hospitalar que permite a detecção de múltiplas fontes de potenciais eventos adversos a medicamentos. Entre os sinais usados estão a suspensão abrupta de medicamentos, antídotos e determinados valores laboratoriais anormais. No final do dia, uma lista de eventos adversos em potencial era gerada e os prontuários revisados por um farmacêutico. Entre os 36.653 pacientes, foram identificados 731 eventos (2,0 EAM por 100 pacientes), evidenciando uma taxa de 1,67%. Durante este mesmo período, apenas nove eventos adversos foram identificados através de métodos tradicionais de detecção. Os autores consideraram que a triagem de rastreadores ou sinais utilizando um sistema de informação hospitalar informatizado ofereceu um aumento do potencial de detecção de EA em pacientes hospitalizados (CLASSEN et al., 2005).

O processo de desenvolvimento de uma ferramenta informatizada para a aplicação do método de rastreadores foi realizada para utilização em unidades de cuidado ambulatorial. Os autores apontaram o potencial dos avanços no processamento de linguagem natural e outras ferramentas de busca de informação para melhorar a capacidade de detecção dos rastreadores. Segundo eles, no futuro, os rastreadores

podem ser desenhados para detectar uma gama maior de EA usando os registros dos profissionais de saúde (MULL e NEBEKER, 2008).

Pesquisadores de um estudo afirmaram que o desenvolvimento de processos automatizados proporciona aumento da eficiência e do potencial de aplicação da ferramenta na melhoria dos cuidados em saúde (NAESSENS et al., 2010). Esta contribuição foi também ressaltada pelos autores de outro estudo realizado em 2012, em função dos profissionais de saúde envolvidos na avaliação dos prontuários apresentarem, em sua maioria, tempo escasso para realização desta atividade (GIORDANI et al., 2012).

Outro estudo desenvolveu um sistema automático para identificação de EAM através dos rastreadores naloxona para sobre-sedação por opióides e administração de glicose em bolus durante o uso de insulina, nos registros eletrônicos de um hospital. Os rastreadores foram identificados diariamente. Uma análise subsequente por um especialista foi implementada. Os autores concluíram que o uso de uma ferramenta para a identificação automática dos rastreadores, complementada pela análise em profundidade conduzida por especialistas, é útil para a identificação de alvos para intervenção e melhoria de processos (MUETHING et al., 2010).

Através da avaliação de eventos adversos em uma rede integrada de cuidados em saúde nos Estados Unidos através do método dos rastreadores, os autores ressaltaram a facilidade de aplicar um gerenciador de banco de dados comercial, amplamente acessível, para analisar os rastreadores e a importância de uma ferramenta informatizada para a realização desta tarefa (GOOD et al., 2011).

No entanto, o fato de que a informatização da busca pode implicar em altos custos e na necessidade de se ter prontuários eletrônicos como requisito (ROZICH et al., 2003). Neste sentido, sugere-se que em instituições com menos recursos pode ser utilizado uma abordagem manual, enquanto nas mais ricas a incorporação de produtos de software mais sofisticados pode ser interessante (Resar et al., 2003). Porém, é importante a busca de alternativas para facilitar a utilização do método dos rastreadores, como a coleta automática de parte dos rastreadores que pode ser obtida através da informatização da prescrição e dos exames laboratoriais (GIORDANI et al., 2012).

Rendimento ou Eficiência dos Rastreadores

A determinação do rendimento ou valor preditivo positivo (VPP) dos rastreadores tem se mostrado bastante útil para análise de sua eficiência na detecção de danos causados por medicamentos. É importante ressaltar que o desperdício de tempo na revisão de prontuário pode ocorrer na utilização do método trigger tool, pois muitas vezes os rastreadores não estão relacionados a EAM, tendo baixo rendimento (LEVINSON, 2010; CARNEVALI et al., 2013 e HWANG et al., 2014). Sendo assim, vários estudos procuraram calcular o Valor Preditivo Positivo (VPP) ou rendimento (eficiência) dos rastreadores, ou seja, aqueles que uma vez identificados sinalizaram um número maior de possíveis eventos adversos.

Um estudo aplicou os rastreadores na busca de EAM em prontuários eletrônicos de um hospital especializado, encontrando um VPP global de 16%. No entanto, alguns rastreadores mostraram um VPP bastante superior, como a hialuronidase, que teve VPP de 60% (CALL et al., 2014).

A determinação da sensibilidade dos rastreadores em detectar eventos adversos pode ser útil para a seleção dos rastreadores empregados no monitoramento de determinados sistemas de saúde. Um estudo utilizou uma equipe mutidisciplinar para avaliar a sensibilidade dos rastreadores através do emprego da escala de Likert, onde a atribuição do valor 5 indica forte probabilidade do rastreador em detectar possíveis EA. Os resultados apontaram que a protamina e a vitamina K (fitomenadiona) que detectam eventos adversos hemorrágicos por heparina e varfarina respectivamente foram os