Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica
Disciplina: Avaliação de Indivíduos e Famílias
AVALIAÇÃO DO SISTEMA
DIGESTÓRIO
Profa. Dra. Lilia de Souza Nogueira
Objetivos da aula
Compreender a importância da avaliação do sistema digestório
Identificar dados relevantes da anamnese na avaliação do sistema digestório
Salientar a importância da preparação do paciente e do ambiente
Identificar os métodos propedêuticos e técnicas utilizados na avaliação do sistema digestório Descrever os achados do exame físico do sistema digestório
Anamnese
Relembrar – cabeça e pescoço Apetite
Disfagia, odinofagia
Intolerância alimentar (pirose, dispepsia) Dor abdominal
Náusea/vômito Hábitos intestinais
História abdominal pregressa Medicamentos, antecedentes pessoais Antecedentes familiares
Importância da avaliação do sistema
digestório
70% dos diagnósticos relacionados aos distúrbios gastrointestinais são feitos com a história clínica 90% associando-se ao exame físico (achados anormais)
Exame físico abdominal- materiais
Estetoscópio
Fita métrica ou régua pequena Caneta para marcação da pele Algodão com álcool ou swab alcóolico Travesseiros
Biombo Relógio
Exame físico abdominal
Preparação do ambiente e do paciente
Boa fonte de luz e ambiente silencioso Mão aquecidas, unhas curtas (LAVAR AS MÃOS) Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga Posição confortável – DDH
Musculatura abdominal relaxada- travesseiro sob a cabeça e debaixo dos joelhos, braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o peito
Exposição completa do abdome – privacidade e aquecimento
Abordagem lenta e gentil, observar expressão facial do paciente
Exame físico abdominal
Localização dos órgãos
Jarvis, 2012
Exame físico abdominal
Pontos de referência
Exame físico abdominal
Áreas topográficas - Quadrantes
Exame físico abdominal
Áreas topográficas - Regiões
A – Hipocôndrio direito B - Epigástrico C – Hipocôndrio esquerdo D – Flanco direito E – Mesogástrico (umbilical) F – Flanco esquerdo G – Fossa ilíaca direita H – Hipogástrico ou suprapúbico I – Fossa ilíaca esquerdaExame físico abdominal
Métodos propedêuticos
ATENÇÃO
PARA A
SEQUÊNCIA
1
2
3
4
Inspeção
Posicione-se do lado direito do paciente Pele (deve ser lisa, uniforme, com coloração homogênea)
Cor, presença de cicatrizes, hematomas, padrões venosos, lesões e estrias
Presença de aberturas artificiais (drenos ou ostomias) Descreva ou desenhe a localização das lesões ou cicatrizes
Inspeção
Como descrever?
Inspeção – padrão venoso
A = Padrão venoso esperado B = Hipertensão portal
C = Obstrução da veia cava inferior
Circulação colateral
Tipo cava
Inspeção
Cicatriz umbilical (normalmente na linha média e invertida)
Posição, formato, cor, sinais de inflamação ou abaulamentos
http://www.apef.com.pt/slidoteca/?imr=13&fmo=img&slidoteca=3
Inspeção
Contorno e simetria
Observe o contorno e a simetria, notando a presença de massas, protuberâncias, retrações ou distensões
O abdome é plano (achatado), arredondado ou escavado (escafóide), distendido?
O abdome é simétrico? Os flancos estão abaulados ou existe alguma saliência local?
Solicitar ao paciente que respire profundamente (descida do diafragma)
Distensão ou S/N– meça o abdome (referência: cicatriz umbilical)
Inspeção
Movimento ou pulsações
Observar movimento suave e regular conforme a respiração
Homens – movimento abdominal com a respiração Mulheres – movimento torácico com a respiração Movimentos peristálticos e pulsação aórtica normal – pode ser visível em pacientes magros na região mesogástrica
Aumento das ondas peristálticas (magros), visualização da peristalse (obesos ou normais) ou pulsação marcante - investigar
Inspeção
Como descrever?
Ausculta
Diafragma do estetoscópio “aquecido” , inicie pelo QID Ausculte os ruídos intestinais (Ruídos hidroaéreos - RHA) - peristaltismo (frequência e característica)
Ruídos intestinais – cliques ou borbulhamentos (5 a 30 vezes por minuto)
Borborigmos – borbulhamentos prolongados e intensos (gases sem líquidos). Ex: fome, gastroenterocolites Ausência de ruídos – estabelecida apenas após 5 minutos de ausculta contínua
Descreva os sons: RHA normais (presentes), ausentes, hipoativos (diminuídos), hiperativos (aumentados)
Ausculta
Ausculta
Sons vasculares (campânula do estetoscópio) Pontos de ausculta para identificação de sopros (anormais)
Bickley, 2010
Percussão
Avaliar o tamanho e densidade de órgãos Detectar presença de líquido, ar e massas preenchidas com líquido ou sólidas Ouvido do examinador – menos de 1 metro Som timpânico é predominante (gazes). Regiões de macicez (órgãos e massas sólidas)
QSD- macicez hepática
Percussão
Roteiro sistemático para percussão abdominal (4 quadrantes)
Percussão do fígado
Direção: da área timpânica para maciça Permite identificar a extensão aproximada do fígado (dimensões verticais)
Borda superior (do 5º ao 7º EIC – à direita) Borda inferior (margem costal ou ligeiramente abaixo dela)
Determine as bordas inferior e superior (marque com uma caneta). Extensão normal: 6 a 12 cm (linha hemiclavicular)
Hepatimetria normal
Bickley, 2010
Percussão do baço
Posteriormente à linha axilar média Inicie pelas áreas de ressonância pulmonar Macicez esplênica: da 9ª até a 11ª espaço intercostal
Área normal: até 7cm de largura
Palpação Superficial
Função: identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular, distensão e presença de massas
Deve ser sistemática - 4 quadrantes
Palma da mão com os dedos estendidos e aproximados sobre o abdome
Deprimir o abdome aproximadamente 1cm com a superfície palmar dos dedos
Movimentos suaves, sem rotação
Abdome: deve ser macio, com suavidade consistente, insensível e com ausência de massas
Diferencie proteção voluntária (ex: frio) da rigidez involuntária (ex: peritonite)
Palpação Superficial
Palpação Profunda
Delinear órgãos abdominais e detectar massas menos óbvias
Palpe os 4 quadrantes, sentido horário Superfície palmar dos dedos estendidos, pressionando profunda e homogeneamente a parede abdominal (2,5 a 7,5 cm – 5 a 8 cm) Técnica bimanual profunda (especialmente se resistência muscular ou obesidade)
Palpação Superficial x Profunda
Técnica Bimanual
Palpação Profunda
Massas
Localização, tamanho, forma, consistência, dor à palpação, pulsação, mobilidade e movimento com a respiração
Anel umbilical
Deve estar livre de protusões e nódulos Deve ser redondo e livre de irregularidades
Palpação de estruturas específicas
FÍGADO
Palpação: Avaliar a sua superfície, consistência e hipersensibilidade ao toque
Na inspiração – margem do fígado pode ser palpável abaixo do rebordo costal direito na linha
hemiclavicular (borda firme e regular) – até 1-2cm
Fígado
Técnica 1
Jarvis, 2012
Cuidado!!!!!!
Fígado
Técnica 2: “Mão em garra”
Bickley, 2010
Palpação de estruturas específicas
VESÍCULA
Palpável apenas em condição patológica
Palpe abaixo da margem do fígado na borda lateral do músculo reto abdominal
Palpável e dolorosa? Palpável e indolor? Sinal de Murphy positivo: paciente interrompe abruptamente a inspiração por dor durante a palpação profunda no rebordo costal direito, linha hemiclavicular (ponto cístico) – possível colecistite
Palpação de estruturas específicas
BAÇO
O baço não é usualmente palpável (3x o tamanho normal para ser sentido)
Observar sensibilidade ao toque e contorno esplênico
Baço
Técnica
Bickley, 2010
Baço
Repita a manobra com o paciente em DLD e com o quadril e pernas flexionados
Exemplo de baço palpável
Bickley, 2010
Aorta
Palpe profunda e ligeiramente à esquerda da linha média – pulsação da aorta (normal: direção anterior)
Largura da aorta = VN 2,5 a 4 cm
Jarvis, 2012
Pâncreas
Não é palpável
Sinais sugestivos: Grey-Turner (equimoses em flancos) ou Sinal de Cullen (equimoses peri-umbilical)
Ascite
Cicatriz umbilical distendida; flancos salientes (DDH), pele esticada e brilhante, aumento da circunferência abdominal (medir – referência: cicatriz umbilical)
Atenção para percussão
Teste da onda líquida (Piparote)
Avalia o deslocamento de líquidos
Ascite
Sensibilidade à descompressão
dolorosa (Sinal de Blumberg)
Se dor abdominal, realizar manobra para determinar irritação peritoneal
Deve ser executada ao final do exame
Mão em ângulo de 90ºcom o abdome do paciente e dedos estendidos. Comprimir o abdome lenta e profundamente. Em seguida, liberar rapidamente a mão.
Sinal de Blumberg positivo (dor à descompressão = irritação peritoneal)
Descompressão dolorosa
Sinal de Blumberg
Teste do músculo iliopsoas
Sinal do psoas positivo: dor em QID – sugere apendicite
Sinal de Rovsing
Dor no quadrante inferior direito durante compressão do lado esquerdo sugere apendicite (sinal de Rovsing positivo)
Avaliação da região anal e perianal
Calçar luvas de procedimento
Inspecione a área perianal (pele espessa, pregueada e pigmentada, com abertura firmemente fechada)
Solicitar que o paciente faça força para baixo (observe integridade da pele, edema, hemorroidas, fissuras e presença de protuberâncias)
Avaliar necessidade de palpação (identificar contração esfíncter, canal anal liso e plano e parede retal lisa e sem nódulos)
Referências
Jarvis C. Guia de exame físico para enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012
Seidel HM, Ball JW, Daims JE, Benedict GW. Mosby: guia de exame físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007
Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009
Barros ALBL. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2010
