ANEXO I
PROGRAMA FAMEMA/FMESM DE AUXÍLIO AO ESTUDANTE
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
FOTO I - INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: Apelido:
Curso: Série:
Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil:
R.G.: CPF:
Filiação: Pai: Mãe:
Endereço do estudante (na cidade onde estuda) Rua/Av.:
Bairro: Cidade: Fone:
Endereço da família Rua/Av.:
Bairro: Cidade: Fone: Distância da residência da família até a Famema (KM):
Obteve isenção de pagamento de taxa de inscrição no Processo Seletivo Vestibular da Famema? ( ) Sim ( ) Não
2. BOLSAS DE ESTUDOS/ESTÁGIOS/ALIMENTAÇÃO E TRANSPORTE OBTIDAS (em vigência e anteriores)
Obteve auxílio alimentação/transporte no ano anterior? ( ) Sim ( ) Não Tem bolsa do PET? ( ) Sim ( ) Não
Tem bolsa de monitoria? ( ) Sim ( ) Não
Órgão Concedente
Modalidade de bolsa (pesquisa, estágios,
monitoria, etc)
Nome do Orientador Período de concessão Último valor mensal
____/____/20___ a ____/____/20___ ____/____/20___ a ____/____/20___ ____/____/20___ a ____/____/20___ ____/____/20___ a ____/____/20___
3. HABITAÇÃO - Tipo de Moradia Atual: Mora:
( ) Sozinho
( ) Com Amigos – especificar número de amigos: ____ ( ) Com a família - especificar nº de moradores:____ ( ) Com parentes - especificar nº de moradores:____ ( ) Pensão
( ) República - especificar nº de moradores:____ ( ) Outros - Especificar:______________
4. FONTES DE REMUNERAÇÃO
Trabalhava antes de ingressar na FAMEMA?
( ) Sim Ocupação:___________________ Salário mensal: R$ ______________________ ( ) Não
a) Trabalha com registro atualmente?
( ) Sim Ocupação:___________________ Salário mensal: R$ ______________________ ( ) Não
b) Realiza “bicos” atualmente?
( ) Sim Ocupação:___________________ Salário mensal: R$ ______________________ ( ) Não
c) Trabalha na economia informal atualmente?
( ) Sim Atividade:___________________ Salário mensal: R$ ______________________Possui cadastro junto à prefeitura para trabalho na economia informal? ___________________
d) Recebe pensão alimentícia atualmente? ( ) Sim Valor mensal: R$ ____________ ( ) Não
e) Recebe mesada?
( ) Sim Valor mensal: R$ ____________ ( ) Não
f) Recebe recursos de poupança/aplicações? ( ) Sim Valor mensal: R$ ____________ ( ) Não
g) Outras fontes de recursos. Especificar: __________ ( ) Sim Valor mensal: R$ ____________
( ) Não
Especificar também os nomes e grau de parentesco das pessoas que colaboram com a sua manutenção no curso:_____________________________________________________________________________
T O T A L - FONTES DE REMUNERAÇÃO
5. DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS: (no caso de estudante calouro, informar a previsão de despesas)
ESTE ÍTEM É REFERENTE ÀS DESPESAS INDIVIDUAIS DO ESTUDANTE PARA SE MANTER NOS ESTUDOS, INDEPENDENTEMENTE DO SEU ESTADO CIVIL. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa.
TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência)
DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS
VALOR MENSAL INDIVIDUAL, REFERENTE À SUA PARTE NAS
DESPESAS
a) Habitação (*) Exemplos.: aluguel, condomínio,
etc.
b) Alimentação Exemplos.: supermercado,
padaria, açougue, feira,etc c) Transporte p/ a
Faculdade/Especificar o meio utilizado
Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc.
d) Combustível
e) Água, Luz, gás, etc (*) f) Telefone e Internet (*) g) Empregada Doméstica e/ou Faxineira
h) Outros – especificar Exemplos.: livros, xerox, cursos, farmácia, etc
(*) Anexar comprovantes T O T A L
6. Possui veículo próprio?
( ) Carro ______ tipo:___________ano:___________ ( ) Moto ______ tipo:___________ano:___________
II - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA
1 - COMPOSIÇÃO FAMILIAR – Vide item 2.1.15. do edital (Última Declaração de Imposto de Renda (IRPF), formulário completo ou simplificado com o recibo de entrega dos pais e demais membros da família declarantes. Os pais que são isentos devem confirmar tal condição através de declaração de próprio punho. Carteira de trabalho e Previdência Social atualizada, do aluno e de todos os membros da família, mesmo os que estiverem desempregados - cópia da página da foto, frente e verso, página onde está registrado o contrato de trabalho e a página em branco subseqüente. Dois últimos contra-cheques, holerites ou declaração do empregador, em papel timbrado ou carimbado, contendo CNPJ da empresa (apresentar do aluno e de todo o grupo familiar).
Ao responder estas questões, o ESTUDANTE DEVERÁ SER INCLUÍDO na renda e nas despesas da família independentemente do seu estado civil. Relacionar o seu nome e de todos os componentes de sua família, INDEPENDENTEMENTE de contribuírem ou não para a renda familiar.
• SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seus pais, de seus irmãos e, se houver, de outras pessoas que contribuam para a renda familiar. • SE VOCÊ FOR CASADO - preencha o quadro com o seu Salário Bruto e Líquido, de seu cônjuge, de seus filhos e, se houver, de outras pessoas que contribuem para a renda familiar.
(Observar o Mês de Referência fixado)
NOME (somente o 1º nome)
GRAU DE
PARENTESCO IDADE
ESTADO
CIVIL ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO
DESEMPREGADO
RENDA BRUTA RENDA LÍQUIDA
SIM NÃO
T O T A L
a) Nº de pessoas que contribuem para a Renda: ______
b) Nº de pessoas que dependem desta Renda:______ Quem são elas?__________________________________________________________________ (anexar certidão de nascimento, exceto dos pais)
Nota: considerar somente como desempregado quem contribuía anteriormente para a renda familiar
IMPORTANTE: Irmãos maiores de idade que não estejam trabalhando deverão ter sua situação de dependência comprovada por declaração dos pais ou responsável pela
• NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS :
a) A mãe recebe pensão? ( ) Sim ( ) Não Valor Mensal: _____________ (anexar comprovante) b) Os filhos recebem pensão*? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, especificar quem são eles e seus respectivos valores mensais (anexar comprovantes) (Observar o Mês de Referência fixado) Nome: _______________________________ Valor Mensal: .... .R$______________
Nome:________________________________Valor Mensal:... .R$______________ Nome:________________________________Valor Mensal:...R$______________
NOTA: Os valores mensais referentes aos ítens “a” e “b” deverão ser incluídos no QUADRO DA COMPOSIÇÃO FAMILIAR no ítem RENDA BRUTA
* Se a pensão alimentícia for creditado em conta bancária no nome do estudante ou responsável, apresentar xerox do depósito. Caso NÃO receba pensão alimentícia, apresentar declaração com firma reconhecida do responsável pela família. Caso a pensão alimentícia for informal, apresentar declaração com firma reconhecida do responsável em que conste o valor recebido, com cópia do RG do declarante.
2. SITUAÇÃO HABITACIONAL
2.1. Residência familiar - Anexar: 1) recibo de IPTU de imóveis no qual conste o nome do proprietário, endereço do imóvel e a área construída. Caso não possuir imóvel, apresentar declaração com firma reconhecida em cartório. No caso de imóvel cedido, apresentar IPTU e declaração de próprio punho firmada pelo cedente, também com firma reconhecida em cartório/ 2) Contrato de locação ou financiamento da casa própria com recibo de pagamento do mês de referência.
Sua família reside:
a) casa própria ( ) casa alugada ( ) casa financiada ( ) casa cedida /emprestada ( )
b) Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$_________________
c) Se a casa for cedida/emprestada, informar: por quem?_________________Motivo:____________________
d) Como é a casa onde sua família reside? ( ) madeira ( )alvenaria área construída (m2):________ nº de quartos: ______ nº de salas: ______ Tem abrigo para carro? _________ quantos?______ nº de banheiros:______ cozinha: ______ outros cômodos, quais? ______________________________
Nº de pessoas que residem nesta casa:_______Quem são
elas?___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
3. OUTRAS FONTES DE RENDA
A família possui outras fontes de renda? ( ) Sim ( ) Não Exemplo: trabalhos eventuais, “bicos” ou outros.
Especificar: ________________________________ Valor Mensal: R$_____________
4. SITUAÇÃO DE SAÚDE
Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ______ Quem está doente? ______________ Qual o problema de saúde?___________________ De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o tratamento/medicamentos?R$ _________________ Utiliza: ( ) SUS ( ) Plano de Saúde ( ) Prever
(Comprovar doenças crônicas através de atestado médico atualizado. Comprovar despesas com medicamentos, Plano de Saúde e tratamento com outros profissionais de saúde)
5. DESPESAS DA FAMÍLIA (anexar recibo dos pagamentos de condomínio, energia elétrica, água, celular e telefone, internet, TV a cabo, incluindo todas as folhas, relativo ao mês de referência)
ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA
TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA
VALOR MENSAL
(observar o mês de referência fixado) a) Habitação (*) Ex.: aluguel, condomínio, prestação do imóvel, etc.
b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira,etc c) Transporte Ex.: ônibus, moto, carro, bicicleta, etc. d) Combustível
e) Instrução (irmãos e outros) consultar relação de documentos exigidos nos itens 2.1.7. ao 2.1.10 do edital
Ex. (*): mensalidade, material escolar,
(*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc.
f) DESPESA DA FAMÍLIA COM A MANUTENÇÃO DO FILHO, ESTUDANTE DA FAMEMA
Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc.
g) Saúde
Exemplos.: consultas, farmácia, transporte, (*)Plano de Saúde, etc.
-se o Plano de Saúde constar no holerith, utilizar o ítem “P”
h) Encargos (*) i) Impostos (*)
j) Água, Luz, Internet (*) k) Telefone e Celular (*) l) Empregada Doméstica e/ou Faxineira (*)
m) Consórcio(s) (*)
n) Outros - a especificar (*)
o) DESCONTOS EM HOLLERITH OBRIGATÓRIOS POR LEI DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Exemplos.: INSS, IAMSPE, IPESP, Imposto de Renda, Contribuições: Confederativa, Sindical e Assistencial e outros
p) OUTROS DESCONTOS EM
HOLLERITH DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Exemplos: Convênio Médico/ Desconto Adiantamento/
Adiantamento Quinzenal/ Associações (Servidores,
Servidores Públicos, Odontológica, Convênio Médico, etc./
Ticket Refeição/ Alimentação/ Contribuição Plano
Seguridade Social/ Contribuição complementação
Aposentadoria/ Mensalidade Sindicato/ Contribuição
(CABESP, CASSI, ECONOMUS, etc.)/ Associação Seguro Mútuo - Pecúlio Invalidez/ Seguro de Vida/ Auxílio
Transporte/ Desconto Crédito Pessoal/Empréstimo/
Supermercado/ Convênios/ Outros
III - RESUMO ORÇAMENTÁRIO
1 – SITUAÇÃO ECONÔMICA DO ESTUDANTE
DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DO ESTUDANTE RELATIVAS À SUA MANUTENÇÃO NO CURSO, em separado de sua família
1.1. RENDA MÊS DE REFERÊNCIA:________________
Fontes de Remuneração: ___________________(a)
1.2. DESPESAS: __________________(b)
1.3. SALDO: __________________(c) (a) = somatória do item I- 4 ( de “a” a “g”) fls. 2 e 3
(b) = somatória do item I- 5 ( de “a” a “h”) fl. 3 (c) = (a) - (b)
2 – SITUAÇÃO ECONÔMICA DA
FAMÍLIA
DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS DA FAMÍLIA, incluindo o estudante.
2.1. RENDA: MÊS DE REFERÊNCIA_________________ A) Renda Bruta Mensal (composição Familiar). ... R$______________(d) B) Outras Fontes de Renda... ... R$______________ (e) T O T A L: R$______________ (f)
2.2. DESPESA:.. R$______________(g)
2.3.SALDO R$_______________ (h) (d) = somatória da Renda Bruta- item II - 1 fl. 4
(e) = somatória de outras fontes de renda - item II - 3 fl. 5 (f) = (d) + (e)
(g) = somatória do item II - 5 fl. 6 (h) = (f) - (g)
IV – POR QUE VOCÊ PRECISA DA BOLSA AUXÍLIO? ACRESCENTE OUTRAS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE JULGUE NECESSÁRIAS.
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras sob as penas da Lei.
__________________, _______de _____________________de ____________.
AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO/TRANSPORTE - 2014 DOCUMENTAÇÃO A SER ANEXADA AO FORMULÁRIO RENDA E DESPESAS
Os comprovantes de Renda e Despesas a serem apresentados deverão ser correspondentes ao mês anterior (Abril/2014). Exemplos: 1) Renda - Mês de Referência fixado = Abril/2014 - os comprovantes serão referentes ao mês de Março, 2) Despesas - Mês de Referência fixado = Abril/2014 - os comprovantes serão referentes ao mês de Março/2014, relativos as despesas e/ou contas a serem pagas. No caso de cidades em que o vencimento ocorre dentro do próprio mês ou bimestralmente, o estudante deverá observar, na conta, o item “conta/mês” ou “mês/referência”, independentemente do vencimento e apresentar a documentação de acordo com o solicitado.
1. COMPROVAÇÃO DE RENDA (XEROX)
• Última Declaração de Imposto de Renda (IRPF), formulário completo ou simplificado com
o recibo de entrega. Trazer dos pais ou responsáveis (completa com todas as páginas), no caso dos pais declararem em separado, trazer ambas declarações.
• Rendimentos Anuais fornecidos pela Empresa (No caso de ISENÇÃO DO IMPOSTO DE
RENDA)
• Declaração completa do Imposto de Renda de Pessoa Jurídica do último exercício
(família), no caso de Empresário Comercial, Industrial ou Agropecuarista.
• Carteira de trabalho e Previdência Social atualizada de todos os membros da família,
mesmo os que estiverem desempregados, (cópia da página da foto, frente e verso, página onde está registrado o contrato de trabalho e a página em branco subseqüente). Será considerada “desempregada” somente a pessoa que já havia trabalhado e veio a perder o emprego; não serão considerados “desempregados” irmãos que nunca tenham trabalhado; mãe que exerce trabalhos domésticos e nunca tenha trabalhado fora.
• Irmãos maiores de idade que não estejam cursando ensino superior, curso técnico ou
trabalhando deverão ter sua situação de dependência comprovada por declaração dos pais ou responsável pela família;
• Dois últimos contra-cheques, holerites ou declaração do empregador, em papel timbrado
ou carimbado, contendo CNPJ da empresa (apresentar de todo o grupo familiar);
• Em caso de pais separados/divorciados, apresentar certidão de casamento averbado
constando a partilha de bens;
• Se a pensão alimentícia for creditada em conta bancária no nome do estudante ou
responsável, apresentar xerox do depósito;
• Caso NÃO receba pensão alimentícia, apresentar declaração com firma reconhecida do
responsável pela família;
• Caso a pensão alimentícia for informal, apresentar declaração com firma reconhecida do
responsável em que conste o valor recebido, com cópia do RG do declarante.
No caso de pelo menos um dos pais ser:
• Autônomo ou Profissional Liberal: 1) Registro de Autônomo junto ao ISS (Prefeitura) ou
• Trabalhador Informal: 1) Declaração pessoal, constando a atividade exercida e o rendimento com firma reconhecida e 2) Cadastro de autorização de atividade emitida pela Prefeitura Municipal;
• Agricultor, Parceiro ou Arrendatário Rural: 1) IRPJ ou sua isenção (dois últimos
exercícios) e 2) Cadastro do Imóvel Rural – DP ou do INCRA;
• Empresário, Microempresário ou Comerciante: 1) IRPJ (dois últimos exercícios); 2) CNPJ
e contrato social ou ficha de firma individual; 3) Declaração com carimbo do CNPJ da empresa ou firma que conste o tipo de atividade e os rendimentos mensais; 4) Últimas três guias de recolhimento do INSS; 5) Em caso de possuir funcionários, apresentar xerox da ficha de funcionários e guias de recolhimento de FGTS e INSS (últimos três meses); 6) Em caso de ser o sócio-proprietário e diretor da empresa, exibir comprovante de pró-labore (últimos três meses).
• Aposentando ou Pensionista: Comprovante atualizado de benefício de órgão previdenciário
público ou privado, contra–cheque, recibo, extrato bancário ou holerite.
2. COMPROVAÇÃO DE DESPESAS (XEROX) FAMÍLIA E ESTUDANTE
• Habitação:
- Recibo de IPTU de imóveis (no qual conste o nome do proprietário, endereço do imóvel e a área construída). Caso não possuir imóvel, apresentar declaração com firma reconhecida em cartório. No caso de imóvel cedido, apresentar IPTU e declaração de próprio punho firmada pelo cedente, também com firma reconhecida em cartório;
- Contrato de locação ou financiamento da casa própria com recibo de pagamento do mês de referência;
• Instrução:
- recibo de matrícula, de mensalidade, etc. Para estudante bolsista em escola particular no Ensino Médio, apresentar comprovante da referida bolsa com especificação da porcentagem do desconto;
- Para irmãos/pais que estejam cursando ensino superior em instituição privada, apresentar comprovantes de matrícula e o recibo do pagamento do mês de referência;
- Para irmãos/pais que estejam cursando ensino superior em instituição pública ou privada e possuem bolsa de estudo, exibir declaração da instituição que o(s) irmão(s) é(são) bolsista(s) e o tipo de bolsa (porcentagens, valores etc).
• Saúde:
- Comprovar doenças crônicas através de atestado médico atualizado;
- Comprovar despesas com medicamentos, Plano de Saúde e tratamento com outros profissionais de saúde;
• Encargos: recibo de pagamento a empregados (inclusive doméstica), carnê do INSS, etc.
• Impostos: recibos de pagamentos efetuados (IPTU, INCRA, IR, IPVA, etc.)
• Outras Despesas:
- Recibo dos pagamentos de condomínio, energia elétrica, água, celular e telefone, internet, TV a cabo, incluindo todas as folhas, relativo ao mês de referência.
3. OUTROS DOCUMENTOS (XEROX)
• Certidão de Nascimento (filhos e Irmãos)
• Certidão de Óbito
NOTA: A Comissão instituída pela Diretoria da FAMEMA, poderá solicitar ao estudante outros documentos que julgar pertinentes.
ANEXO 2
AUTORIZAÇÃO DE VISITA DOMICILIAR
Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e me responsabilizo por elas e que a Assistente Social está autorizada realizar Visita Domiciliar para o aprofundamento ou complementação de dados, com vista a instrumentalização do parecer social.
OBS: Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do
processo. O artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime “Omitir, em documento público ou
particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”.
Marília, ______ de _________ de 2014
ANEXO 3
DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DE INFORMAÇÕES
Eu ___________________________________________________________ inscrito no CPF/MF sob nº ________________________ e no RG _______________________declaro para quaisquer fins e direitos que estou ciente de que a omissão de informações ou a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes implicam, a qualquer tempo, no cancelamento da bolsa de estudo, se concedida, e obrigam a imediata devolução dos valores indevidamente recebidos, além das medidas judiciais cabíveis.
Declaro ainda, sob as penas da lei, que todos os documentos, por mim entregues, são verdadeiros e conferem com os originais.
Marília, ______ de________ de 2014
