Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto
Médico: 11505 EDSON D AVILA AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio:
0020024232 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA23/10/2015 16:00 91070034 1 26,50 0,00 0020024232 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA23/10/2015 16:00 40101045 1 72,60 0,00 0,00 99,10
Total dessa guia:
0020040491 RAQUEL GOMES DANIEL 15/12/2015 10:00 20102038 1 115,50 0,00
0020040491 RAQUEL GOMES DANIEL 15/12/2015 10:00 91070034 1 26,50 0,00
0020040491 RAQUEL GOMES DANIEL 15/12/2015 10:00 40101045 1 72,60 0,00
0020040491 RAQUEL GOMES DANIEL 15/12/2015 10:00 91070033 1 31,80 18,02
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
18,02 246,40
Total dessa guia:
0020040495 JOAO BATISTA DANIEL SOBRINHO 23/12/2015 10:00 40101045 1 72,60 0,00 0020040495 JOAO BATISTA DANIEL SOBRINHO 23/12/2015 10:00 91070034 1 26,50 0,00 0,00 99,10
Total dessa guia:
444,60 18,02 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
617717 TEREZA MARIA F PIRES 27/11/2015 09:11 00010014 1 52,00 0,00
618976 ANTONIA RICARDINA DOS SANTOS 01/12/2015 10:12 61501065 1 13,52 0,00
618976 ANTONIA RICARDINA DOS SANTOS 01/12/2015 10:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 44,72
Total dessa guia:
619158 MARIA JULIA RIBEIRO DE MIRANDA 01/12/2015 14:12 61501065 1 13,52 0,00 619158 MARIA JULIA RIBEIRO DE MIRANDA 01/12/2015 14:12 20010010 1 31,20 0,00 619158 MARIA JULIA RIBEIRO DE MIRANDA 01/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00 0,00 96,72
Total dessa guia:
619716 ALMEZIRA FERREIRA M COSTA 02/12/2015 12:12 20010010 1 31,20 0,00
619716 ALMEZIRA FERREIRA M COSTA 02/12/2015 12:12 61501065 1 13,52 0,00
619716 ALMEZIRA FERREIRA M COSTA 02/12/2015 12:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
621179 MARIA CONCEICAO M LIMA DA SILVA04/12/2015 12:12 00010014 1 52,00 0,00 621277 MARIA GERALDA DOS SANTOS SILVA04/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00 621277 MARIA GERALDA DOS SANTOS SILVA04/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00 621277 MARIA GERALDA DOS SANTOS SILVA04/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00 0,00 96,72
Total dessa guia:
623009 JOSE PULQUERIO L LEITAO 08/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
623035 MADALENA SOARES E SILVA 08/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
623078 EVA BARROS DE AZEVEDO 08/12/2015 10:12 20010010 1 31,20 0,00
623078 EVA BARROS DE AZEVEDO 08/12/2015 10:12 00010014 1 52,00 0,00
623078 EVA BARROS DE AZEVEDO 08/12/2015 10:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623188 ABNERIS P DE FARIA 08/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
623188 ABNERIS P DE FARIA 08/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
623188 ABNERIS P DE FARIA 08/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623189 MARIA HILARIO RIBEIRO 08/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
623189 MARIA HILARIO RIBEIRO 08/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
623189 MARIA HILARIO RIBEIRO 08/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
623218 MARIA DA PENHA B SILVA 08/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
623218 MARIA DA PENHA B SILVA 08/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623259 SILIA SEBASTIANA SOARES 08/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
623401 GERALDO MONTEIRO DA SILVA 08/12/2015 16:12 00010014 1 52,00 0,00
623845 HEITOR DELFINO DA MOTA 09/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
623845 HEITOR DELFINO DA MOTA 09/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
623845 HEITOR DELFINO DA MOTA 09/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623913 IZABEL DOS SANTOS FRANCA 09/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
623913 IZABEL DOS SANTOS FRANCA 09/12/2015 14:12 61501065 1 13,52 0,00
623913 IZABEL DOS SANTOS FRANCA 09/12/2015 14:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
624631 ROSA PEREIRA CAVALCANTE 10/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00
624631 ROSA PEREIRA CAVALCANTE 10/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 44,72
Total dessa guia:
624835 CLOVIS BEZERRA DE ALMEIDA 11/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
626580 RAIMUNDO DE JESUS COSTA 15/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
629359 PIETRO REIS DE MIRANDA 16/12/2015 10:12 20010010 1 31,20 0,00
629359 PIETRO REIS DE MIRANDA 16/12/2015 10:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 44,72
Total dessa guia:
633363 EDILEUSA ALVES DE M MOREIRA 17/12/2015 07:12 00010014 1 52,00 0,00
633363 EDILEUSA ALVES DE M MOREIRA 17/12/2015 07:12 20010010 1 31,20 0,00
633363 EDILEUSA ALVES DE M MOREIRA 17/12/2015 07:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
1.517,36 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 01 Convênio:
0020024272 LUBIA FELIX C DOS SANTOS 26/10/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
75,00 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: CASEMBRAPA Convênio:
0020040446 JOAO VICTOR DE A ESTEVAO 18/12/2015 10:00 60026286 1 20,00 0,00
0020040446 JOAO VICTOR DE A ESTEVAO 18/12/2015 10:00 40101045 1 140,80 0,00
0,00 160,80
Total dessa guia:
47092281587 SEBASTIAO MOREIRA DANTAS 16/12/2015 10:00 10101012 1 73,00 0,00
47092281592 SEBASTIAO MOREIRA DANTAS 16/12/2015 10:00 60026553 1 10,40 0,00
47092281592 SEBASTIAO MOREIRA DANTAS 16/12/2015 10:00 40101010 1 38,40 0,00
0,00 48,80
Total dessa guia:
282,60 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: NOTRE DAME Convênio: 20160146 MAISA ALVES 08/12/2015 11:04 40101010 1 33,60 3,60
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
20160154 MARCELO ALVES DE FREITAS 18/12/2015 09:52 40101010 1 33,60 3,60
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto
20160163 PAULO AFONSO G DE SOUSA 09/12/2015 10:00 10101012 1 63,00 0,00
20160164 MARCELO ALVES DE FREITAS 18/12/2015 10:00 10101012 1 63,00 0,00
256,20 7,20 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
E-VIDA CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO Convênio:
00880034 MARIA LUIZA DE LIMA SOARES 10/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
75,00 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 1,35 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 06 Convênio: 0020024291 FRANCISCO OLIVEIRA 21/10/2015 15:00 60026553 1 10,51 0,00 0020024291 FRANCISCO OLIVEIRA 21/10/2015 15:00 40101010 1 37,95 0,00 0,00 48,46
Total dessa guia:
0020024293 FRANCISCO OLIVEIRA 21/10/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
0020036342 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 01/12/2015 10:00 60026286 1 20,21 0,00 0020036342 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 01/12/2015 10:00 40901106 1 343,54 26,80 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020036342 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 01/12/2015 10:00 40101045 1 151,21 12,08 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
38,88 514,96
Total dessa guia:
0020036514 RAIMUNDO F A DE SOUZA 26/11/2015 10:00 20102011 1 240,56 19,21
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020040817 MARIA LUCIA S OLIVEIRA 17/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
201512447 FRANCISCO OLIVEIRA 01/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
1.035,98 65,09 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 3.686,74 90,31 3.686,74 Valor Bruto 90,31 Valor Glosa 3.596,43 Total do Médico Taxa de Administração 179,82 1,35 Retenção indevida dos convênios
53,95 I.R.R.F. COFINS 107,89 CSLL 35,96 PIS 23,38 Valor Liquido 3.194,08
Médico: 11506 LUCAS DE ALBUQUERQUE FONSECA AGF-ALLIANZ SAÚDE
Convênio:
0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 40901106 1 165,00 39,60
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 91070036 1 66,25 14,84
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 40901360 1 165,00 0,00
0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 91070035 1 31,80 0,00
0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 91070033 1 31,80 18,02
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio: 0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 20102011 1 115,50 0,00 0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 20102038 1 115,50 0,00 0019902085 ALDEISE DE SA ALVES 12/11/2015 10:00 40101045 1 72,60 0,00 72,46 789,95
Total dessa guia:
0020036372 ELIZABETH COSTA DA SILVA 06/11/2015 09:35 91070036 1 66,25 14,84
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0020036372 ELIZABETH COSTA DA SILVA 06/11/2015 09:35 40101045 1 72,60 0,00
0020036372 ELIZABETH COSTA DA SILVA 06/11/2015 09:35 40901106 1 165,00 39,60 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0020036372 ELIZABETH COSTA DA SILVA 06/11/2015 09:35 91070034 1 26,50 0,00
54,44 330,35
Total dessa guia:
0020039207 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 12/12/2015 10:00 91070036 1 66,25 14,84 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0020039207 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 12/12/2015 10:00 40901106 1 165,00 39,60 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
54,44 231,25
Total dessa guia:
0020040499 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 23/12/2015 10:00 00010766 1 63,00 0,00
201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 40101045 1 72,60 0,00 201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 20102011 1 115,50 0,00 201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 40901106 1 165,00 0,00 201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 91070034 1 26,50 0,00 201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 91070035 1 31,80 0,00 201601112 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL17/12/2015 10:00 91070036 1 66,25 14,84 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
14,84 477,65
Total dessa guia:
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 91070036 1 66,25 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 91070034 1 26,50 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 91070033 1 31,80 18,02
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 40901360 1 165,00 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 20102011 1 115,50 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 91070035 1 31,80 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 40901106 1 165,00 39,60
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 40101045 1 72,60 0,00
6709314 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 20102038 1 115,50 0,00
57,62 789,95
Total dessa guia:
2.682,15 253,80 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
619187 MARIA DALVA FERNANDES N FONTES01/12/2015 14:12 20010028 1 114,40 0,00 619187 MARIA DALVA FERNANDES N FONTES01/12/2015 14:12 60026286 1 26,00 0,00 0,00 140,40
Total dessa guia:
619247 ANTONIO LUDURICO PEREIRA 01/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00
619247 ANTONIO LUDURICO PEREIRA 01/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00
619247 ANTONIO LUDURICO PEREIRA 01/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
619393 MADALENA SOARES E SILVA 02/12/2015 07:12 20010028 1 114,40 0,00
619393 MADALENA SOARES E SILVA 02/12/2015 07:12 60026286 1 26,00 0,00
619393 MADALENA SOARES E SILVA 02/12/2015 07:12 20010133 1 197,60 0,00
0,00 338,00
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto
619622 LINDOLFO OLIVEIRA TELES 02/12/2015 10:12 20010133 1 197,60 0,00
619622 LINDOLFO OLIVEIRA TELES 02/12/2015 10:12 20010028 1 114,40 0,00
619622 LINDOLFO OLIVEIRA TELES 02/12/2015 10:12 60026286 1 26,00 0,00
0,00 338,00
Total dessa guia:
619624 STELLA MARIS DE S TELES 02/12/2015 10:12 60026286 1 26,00 0,00
619624 STELLA MARIS DE S TELES 02/12/2015 10:12 20010133 1 197,60 0,00
619624 STELLA MARIS DE S TELES 02/12/2015 10:12 20010028 1 114,40 0,00
0,00 338,00
Total dessa guia:
619999 MARIA DE FATIMA RIBEIRO VIEIRA 02/12/2015 16:12 20010133 1 197,60 0,00
620381 ISABEL BRAGA DOS SANTOS 03/12/2015 11:12 00010014 1 52,00 0,00
621976 HILDENEI FELIX DOS SANTOS 07/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
621976 HILDENEI FELIX DOS SANTOS 07/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
621976 HILDENEI FELIX DOS SANTOS 07/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623028 ANTONIA RICARDINA DOS SANTOS 08/12/2015 09:12 20010133 1 197,60 0,00
623431 MARIA DE JESUS J ALVES 08/12/2015 16:12 20010133 1 197,60 0,00
623567 TEREZA FERREIRA DE LIMA GUIMARAES09/12/2015 08:12 60026286 1 26,00 0,00 623567 TEREZA FERREIRA DE LIMA GUIMARAES09/12/2015 08:12 20010028 1 114,40 0,00 623567 TEREZA FERREIRA DE LIMA GUIMARAES09/12/2015 08:12 20010133 1 197,60 0,00 0,00 338,00
Total dessa guia:
623982 MARIA ILZA DE FREITAS FERNANDES09/12/2015 10:00 60026286 1 26,00 0,00 623982 MARIA ILZA DE FREITAS FERNANDES09/12/2015 10:00 20010133 1 197,60 0,00 623982 MARIA ILZA DE FREITAS FERNANDES09/12/2015 10:00 20010028 1 114,40 0,00 0,00 338,00
Total dessa guia:
625002 MARIA ABADIA LOPES 11/12/2015 10:12 20010133 1 197,60 0,00
634173 ALEXANDRE MARQUES DE SOUSA 18/12/2015 10:12 20010133 1 197,60 0,00
634173 ALEXANDRE MARQUES DE SOUSA 18/12/2015 10:12 60026286 1 26,00 0,00
634173 ALEXANDRE MARQUES DE SOUSA 18/12/2015 10:12 20010028 1 114,40 0,00
0,00 338,00
Total dessa guia:
635138 MOZART ALVES DA SILVA 21/12/2015 15:12 60026286 1 26,00 0,00
635138 MOZART ALVES DA SILVA 21/12/2015 15:12 20010028 1 114,40 0,00
635138 MOZART ALVES DA SILVA 21/12/2015 15:12 20010133 1 197,60 0,00
0,00 338,00
Total dessa guia:
635141 ANA CELIA FERREIRA DA SILVA 21/12/2015 15:12 60026286 1 26,00 0,00
635141 ANA CELIA FERREIRA DA SILVA 21/12/2015 15:12 20010133 1 197,60 0,00
635141 ANA CELIA FERREIRA DA SILVA 21/12/2015 15:12 20010028 1 114,40 0,00
0,00 338,00
Total dessa guia:
3.880,24 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: NOTRE DAME Convênio:
20160153 JACKELINE SANTOS LIMA GOMES 21/12/2015 10:00 40901106 1 212,80 22,80 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
20160153 JACKELINE SANTOS LIMA GOMES 21/12/2015 10:00 20102011 1 196,00 21,00 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
20160153 JACKELINE SANTOS LIMA GOMES 21/12/2015 10:00 20102038 1 196,00 21,00 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
20160153 JACKELINE SANTOS LIMA GOMES 21/12/2015 10:00 40101045 1 123,20 13,20 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
78,00 728,00
Total dessa guia:
728,00 78,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
SAUDE CAIXA 05 Convênio:
0020040792 IVAM DE PAULA DO NASCIMENTO 08/12/2015 10:00 40901092 1 763,98 60,38 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
201512460 TERESINHA MARIA DA COSTA 01/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
845,98 67,38 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 06 Convênio: 0019902168 FRANCISCO OLIVEIRA 11/11/2015 10:00 40901360 1 286,84 0,00 0019902168 FRANCISCO OLIVEIRA 11/11/2015 10:00 40901076 1 488,58 0,00 0,00 775,42
Total dessa guia:
0019919083 FRANCISCA DA COSTA AZEVEDO 04/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00 0020011371 LUCIDALVA PEREIRA DOS SANTOS 09/12/2015 10:00 40901106 1 343,54 26,80 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020036456 RAIMUNDO F A DE SOUZA 27/11/2015 10:00 40901076 1 530,30 41,72
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020036456 RAIMUNDO F A DE SOUZA 27/11/2015 10:00 40901360 1 310,36 23,52
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
65,24 840,66
Total dessa guia:
0020036577 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 04/12/2015 10:00 40901106 1 343,54 26,80 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020036577 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 04/12/2015 10:00 20102011 1 240,56 19,21 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020036577 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 04/12/2015 10:00 40901360 1 310,36 23,52 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
69,53 894,46
Total dessa guia:
2.929,08 161,57 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 11.065,45 560,75 11.065,45 Valor Bruto 560,75 Valor Glosa 10.504,70 Total do Médico Taxa de Administração 525,24 157,57 I.R.R.F. COFINS 315,14 CSLL 105,05 PIS 68,28 Valor Liquido 9.333,42
Médico: 13370 SIMONE NEIVA LIPPI AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio:
0020036433 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA26/11/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00
201601117 JOSIANE RODRIGUES CAETANO 21/12/2015 10:00 40101010 1 19,80 0,00
201601117 JOSIANE RODRIGUES CAETANO 21/12/2015 10:00 91070032 1 13,78 0,00
0,00 33,58
Total dessa guia:
20160181 JOSIANE RODRIGUES CAETANO 21/12/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00
20160189 LUCIANA CASTELO BRANCO SOBRAL10/12/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00 222,58 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF
Convênio:
619612 MARIA DO CARMO OLIVEIRA LOIOLA 02/12/2015 10:12 00010014 1 52,00 0,00 619612 MARIA DO CARMO OLIVEIRA LOIOLA 02/12/2015 10:12 61501065 1 13,52 0,00 619612 MARIA DO CARMO OLIVEIRA LOIOLA 02/12/2015 10:12 20010010 1 31,20 0,00 0,00 96,72
Total dessa guia:
620355 MABEL BARBARA BRAGA 03/12/2015 10:12 61501065 1 13,52 0,00
620355 MABEL BARBARA BRAGA 03/12/2015 10:12 20010010 1 31,20 0,00
620355 MABEL BARBARA BRAGA 03/12/2015 10:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
623392 RAIMUNDA NONATO DA SILVA 08/12/2015 16:12 00010014 1 52,00 0,00
623392 RAIMUNDA NONATO DA SILVA 08/12/2015 16:12 20010010 1 31,20 0,00
623392 RAIMUNDA NONATO DA SILVA 08/12/2015 16:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
631051 IRACY PEREIRA DOS SANTOS 16/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00
631051 IRACY PEREIRA DOS SANTOS 16/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00
631051 IRACY PEREIRA DOS SANTOS 16/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
633745 MARIA MADALENA L BUTRAGO 17/12/2015 14:12 20010010 1 31,20 0,00
633745 MARIA MADALENA L BUTRAGO 17/12/2015 14:12 61501065 1 13,52 0,00
633745 MARIA MADALENA L BUTRAGO 17/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
634224 JOSE MANOEL 18/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
634224 JOSE MANOEL 18/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
634224 JOSE MANOEL 18/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
580,32 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: CASEMBRAPA Convênio:
0121581001 GABRIEL OLIVEIRA PIRES 15/12/2015 16:40 60026553 1 10,40 0,00
0121581001 GABRIEL OLIVEIRA PIRES 15/12/2015 16:40 40101010 1 38,40 0,00
0,00 48,80
Total dessa guia:
67405 GABRIEL OLIVEIRA PIRES 15/12/2015 10:00 10101012 1 73,00 0,00
121,80 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 924,70 0,00 924,70 Valor Bruto Taxa de Administração 46,23 13,87 I.R.R.F. COFINS 27,74 CSLL 9,25 PIS 6,01 Valor Liquido 821,60
Médico: 7170 GERSON LUIZ ROOS AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio:
0020011313 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 12/12/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00
0020011318 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 12/12/2015 10:00 91070032 1 13,78 0,00
0020011318 ANDRESSA COSTA DOS SANTOS 12/12/2015 10:00 40101010 1 19,80 0,00
0,00 33,58
Total dessa guia:
96,58 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
621018 CLARINDA GONCALVES DO PRADO 04/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
621018 CLARINDA GONCALVES DO PRADO 04/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
621018 CLARINDA GONCALVES DO PRADO 04/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
621065 ELLEN ROBERTA AMORIM DE SOUZA04/12/2015 10:12 00010014 1 52,00 0,00
623192 MARIA ABADIA LOPES 08/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
624851 SOCORRO QUINDARE SILVA 11/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625657 LINDOLFO OLIVEIRA TELES 14/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
626434 CONCEIÇAO DE MARIA C DO NORTE 15/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
626434 CONCEIÇAO DE MARIA C DO NORTE 15/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
626434 CONCEIÇAO DE MARIA C DO NORTE 15/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
401,44 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 05 Convênio:
0019929262 ALMIRA MARIA DA SILVA 06/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
201512507 ALZIRA ALVES PUGAS 09/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
157,00 7,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
E-VIDA CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO Convênio:
0020024392 DAYANNE GOIS DE ANDRADE 21/10/2015 10:00 60026553 1 11,44 11,44
1007-ATENDIMENTO DENTRO DA CARÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
0020024392 DAYANNE GOIS DE ANDRADE 21/10/2015 10:00 40101010 1 38,40 38,40
1007-ATENDIMENTO DENTRO DA CARÊNCIA DO BENEFICIÁRIO
49,84 49,84
Total dessa guia:
49,84 49,84 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,90 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 06 Convênio:
0020040778 LUCIDALVA PEREIRA DOS SANTOS 08/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
0020040904 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 24/11/2015 17:00 40101010 1 37,95 0,00 0020040904 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 24/11/2015 17:00 60026553 1 10,51 0,00 0,00 48,46
Total dessa guia:
0020040909 ALBANIZA DE OLIVEIRA COSTA 24/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00 0020041076 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 17/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00 0020041077 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 17/11/2015 10:08 60026553 1 10,51 0,00 0020041077 NECI ANA DA SILVA OLIVEIRA 17/11/2015 10:08 40101010 1 37,95 0,00 0,00 48,46
Total dessa guia:
328,92 7,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 1.033,78 63,84 1.033,78 Valor Bruto 63,84 Valor Glosa 969,94 Total do Médico Taxa de Administração 48,50 0,90 Retenção indevida dos convênios
14,55 I.R.R.F.
COFINS 29,10
CSLL 9,70
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto
Valor Liquido 860,89
Médico: 8121 LUCIANO NOGUEIRA LIBERTO DE SOUSA AGF-ALLIANZ SAÚDE
Convênio:
0020041012 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA20/11/2015 13:50 91070033 1 31,80 18,02 1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0020041012 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA20/11/2015 13:50 91070035 1 31,80 0,00 0020041012 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA20/11/2015 13:50 20102038 1 115,50 0,00 0020041012 MARIA DO SOCORRO DE SOUZA SERRA20/11/2015 13:50 20102011 1 115,50 0,00 18,02 294,60
Total dessa guia:
294,60 18,02 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
626879 RAIMUNDA FERREIRA PINTO OLIVEIRA16/12/2015 07:12 00010014 1 52,00 0,00 52,00 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 06 Convênio:
201512448 CORINA AIRES CORREIA 09/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
2035153 ANTONIA PINHEIRO SAMPAIO 11/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
2035184 ANTONIA PINHEIRO SAMPAIO 11/11/2015 10:00 60026553 1 10,51 0,00
2035184 ANTONIA PINHEIRO SAMPAIO 11/11/2015 10:00 40101010 1 37,95 0,00
0,00 48,46
Total dessa guia:
205,46 7,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 552,06 25,02 552,06 Valor Bruto 25,02 Valor Glosa 527,04 Total do Médico Taxa de Administração 26,35 7,91 I.R.R.F. COFINS 15,81 CSLL 5,27 PIS 3,43 Valor Liquido 468,27
Médico: 9446 MARIA TEREZA PONTES CARNAUBA FILHA VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF
Convênio:
620621 MARIA FERREIRA ARCANJO DE SOUZA03/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
620647 MARIA JUDITE ALMEIDA PEREIRA 03/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00
623040 BENEDITA MARIA DA CONCEICAO 08/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
623040 BENEDITA MARIA DA CONCEICAO 08/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
623040 BENEDITA MARIA DA CONCEICAO 08/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
625664 MARIA DE LOURDES DE S TELES 14/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
626499 MARIA LUCIOLA BEZERRA 15/12/2015 10:12 00010014 1 52,00 0,00
304,72 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
SAUDE CAIXA 06 Convênio:
0020040886 IZABEL FERNANDES DE OLIVEIRA 19/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00 75,00 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 379,72 0,00 379,72 Valor Bruto Taxa de Administração 18,99 5,70 I.R.R.F. COFINS 11,39 CSLL 3,80 PIS 2,47 Valor Liquido 337,37
Médico: 19739 RODRIGO RANULPHO MIRANDA SANTOS VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF
Convênio:
620614 MARIA DAS NEVES DA COSTA 03/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
620634 MARIA LAURA O BRITO 03/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00
620634 MARIA LAURA O BRITO 03/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00
620634 MARIA LAURA O BRITO 03/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
620654 JOSE LINCOLN DE BRITO 03/12/2015 15:12 00010014 1 52,00 0,00
620654 JOSE LINCOLN DE BRITO 03/12/2015 15:12 20010010 1 31,20 0,00
620654 JOSE LINCOLN DE BRITO 03/12/2015 15:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
621997 RAIMUNDA DE PAULA OLIVEIRA 07/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
297,44 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: CODEVASF Convênio:
106705 FABIO DA SILVA PEREIRA 14/12/2015 10:00 00010014 1 82,00 0,00
20009 FABIO DA SILVA PEREIRA 14/12/2015 14:32 20010010 1 40,80 0,00
20009 FABIO DA SILVA PEREIRA 14/12/2015 14:32 90070259 1 12,22 0,00
0,00 53,02
Total dessa guia:
135,02 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 06 Convênio:
0020040890 JOSE ANTONIO FLORENTINO 19/11/2015 10:00 60026553 1 10,51 0,00
0020040890 JOSE ANTONIO FLORENTINO 19/11/2015 10:15 40101010 1 37,95 0,00
0,00 48,46
Total dessa guia:
0020040899 JOSE ANTONIO FLORENTINO 19/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
123,46 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 555,92 0,00 555,92 Valor Bruto Taxa de Administração 27,80 8,34 I.R.R.F. COFINS 16,68 CSLL 5,56 PIS 3,61 Valor Liquido 493,93
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto
Médico: 12144 RODRIGO COSTA QUINTÃO VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
619073 MARIA DE FATIMA RIBEIRO VIEIRA 01/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00 619073 MARIA DE FATIMA RIBEIRO VIEIRA 01/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00 619073 MARIA DE FATIMA RIBEIRO VIEIRA 01/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00 0,00 96,72
Total dessa guia:
619081 JOSILEIDE MOACIR DOS SANTOS 01/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
619081 JOSILEIDE MOACIR DOS SANTOS 01/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
619081 JOSILEIDE MOACIR DOS SANTOS 01/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,43
1714-VALOR DO SERVIÇO SUPERIOR AO VALOR DE TABELA
0,43 96,72
Total dessa guia:
621841 MARIA ANTONIA DE SOUSA SANTOS 07/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
621841 MARIA ANTONIA DE SOUSA SANTOS 07/12/2015 08:12 61501065 1 13,52 0,00
621841 MARIA ANTONIA DE SOUSA SANTOS 07/12/2015 08:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
621915 JOSE MARIA CAMARA 07/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625665 IRENE ALVES FARIAS 14/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625665 IRENE ALVES FARIAS 14/12/2015 08:12 20010010 1 31,20 0,00
625665 IRENE ALVES FARIAS 14/12/2015 08:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
625712 ARMENIA DE ANDRADE C DA COSTA 14/12/2015 08:12 20010010 1 31,20 0,00
625712 ARMENIA DE ANDRADE C DA COSTA 14/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625712 ARMENIA DE ANDRADE C DA COSTA 14/12/2015 08:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
535,60 0,43 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 05 Convênio:
0020011342 IVAM DE PAULA DO NASCIMENTO 14/12/2015 10:00 60026553 1 10,51 0,00 0020011342 IVAM DE PAULA DO NASCIMENTO 14/12/2015 10:00 40101010 1 41,24 3,29 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
3,29 51,75
Total dessa guia:
0020011343 IVAM DE PAULA DO NASCIMENTO 14/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00 1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
133,75 10,29 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 669,35 10,72 669,35 Valor Bruto 10,72 Valor Glosa 658,63 Total do Médico Taxa de Administração 32,93 9,88 I.R.R.F. COFINS 19,76 CSLL 6,59 PIS 4,28 Valor Liquido 585,19
AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio: 0019929226 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 08:00 91070032 1 13,78 0,00 0019929226 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 08:00 40101010 1 19,80 0,00 0,00 33,58
Total dessa guia:
0019929234 JULIA R DE O NETA 05/11/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00
0020040885 NATALIA INGRID R SENA 20/11/2015 14:00 91070032 1 13,78 0,00
0020040885 NATALIA INGRID R SENA 20/11/2015 14:00 40101010 1 19,80 0,00
0,00 33,58
Total dessa guia:
130,16 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
619456 CATARINA CELIA CARDOSA 02/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
621442 MARIA ALMEIDINA MOREIRA SILVA 05/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
622387 MARIA DAS GRAÇAS CANUTO 08/12/2015 07:12 00010014 1 52,00 0,00
622387 MARIA DAS GRAÇAS CANUTO 08/12/2015 07:12 61501065 1 13,52 0,00
622387 MARIA DAS GRAÇAS CANUTO 08/12/2015 07:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
624175 MARIA LEONICE RODRIGUES MELO DA 10/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
624184 CONCEIÇAO DE MARIA SILVA LIMA 10/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625661 STELLA MARIS DE S TELES 14/12/2015 08:12 00010014 1 52,00 0,00
625730 MARIA DE JESUS J ALVES 14/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
625730 MARIA DE JESUS J ALVES 14/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
625730 MARIA DE JESUS J ALVES 14/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
626889 MARIA RITA DE S CARVALHO 16/12/2015 07:12 00010014 1 52,00 0,00
505,44 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 01 Convênio:
201512322 LEILA APARECIDA DA CRUZ 03/12/2015 10:00 10101012 1 82,00 7,00
1705-VALOR APRESENTADO A MAIOR
82,00 7,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: SAUDE CAIXA 05 Convênio:
0020036504 IRACEMA DE BRITO A ALMEIDA 25/11/2015 16:11 40101010 1 37,95 0,00 0020036504 IRACEMA DE BRITO A ALMEIDA 25/11/2015 16:11 60026553 1 10,51 0,00 0,00 48,46
Total dessa guia:
0020040849 IRACEMA DE BRITO A ALMEIDA 25/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00 123,46 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 841,06 7,00 841,06 Valor Bruto 7,00 Valor Glosa 834,06 Total do Médico Taxa de Administração 41,70 12,51 I.R.R.F. COFINS 25,02 CSLL 8,34 PIS 5,42 Valor Liquido 741,07
Guia Paciente/Titular Atendido Hora Código QtdeAlterada Valor Glosa 1º Pagto AGF-ALLIANZ SAÚDE Convênio: 0019902025 ALDEISE DE SA ALVES 11/11/2015 09:00 40101010 1 19,80 0,00 0019902025 ALDEISE DE SA ALVES 11/11/2015 09:00 91070032 1 13,78 0,00 0,00 33,58
Total dessa guia:
0019902030 ALDEISE DE SA ALVES 11/11/2015 10:00 00010260 1 63,00 0,00 96,58 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF:
VIDA CARD FIDELIDADE - ASSEDF Convênio:
624512 JOAO BATISTA DA S ARAUJO 10/12/2015 13:12 61501065 1 13,52 0,00
624512 JOAO BATISTA DA S ARAUJO 10/12/2015 13:12 20010010 1 31,20 0,00
624512 JOAO BATISTA DA S ARAUJO 10/12/2015 13:12 00010014 1 52,00 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
624570 CECILIA QUARESMA DA SILVA 10/12/2015 14:12 61501065 1 13,52 0,00
624570 CECILIA QUARESMA DA SILVA 10/12/2015 14:12 00010014 1 52,00 0,00
624570 CECILIA QUARESMA DA SILVA 10/12/2015 14:12 20010010 1 31,20 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
627079 ALEX SILVA RIBEIRO BUGGIN 16/12/2015 09:12 00010014 1 52,00 0,00
627079 ALEX SILVA RIBEIRO BUGGIN 16/12/2015 09:12 20010010 1 31,20 0,00
627079 ALEX SILVA RIBEIRO BUGGIN 16/12/2015 09:12 61501065 1 13,52 0,00
0,00 96,72
Total dessa guia:
290,16 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 386,74 0,00 386,74 Valor Bruto Taxa de Administração 19,34 5,80 I.R.R.F. COFINS 11,60 CSLL 3,87 PIS 2,51 Valor Liquido 343,62
Médico: 18221 DENILSON E SILVA FRANCO SAUDE CAIXA 05
Convênio:
0020041025 FRANCISCA FREIRE SERAFIM 19/11/2015 09:55 40101010 1 37,95 0,00
0020041025 FRANCISCA FREIRE SERAFIM 19/11/2015 09:55 60026553 1 10,51 0,00
0,00 48,46
Total dessa guia:
0020041034 FRANCISCA FREIRE SERAFIM 19/11/2015 10:00 10101012 1 75,00 0,00
123,46 0,00 Total Convênio: 0,00 PIS: 0,00 CSLL: 0,00 COFINS: 0,00 ISS: 0,00 IRRF: Total do Médico: 123,46 0,00 123,46 Valor Bruto Taxa de Administração 6,17 1,85 I.R.R.F. COFINS 3,70 CSLL 1,23 PIS 0,80 Valor Liquido 109,71
20.218,98 Valor Bruto 757,64 Valor Glosa 19.461,34 Total da Clínica Taxa de Administração 973,07 2,25 Retenção indevida dos convênios
291,93 I.R.R.F. COFINS 583,83 CSLL 194,62 PIS 126,49 Valor Liquido 17.289,15
Retenção indevida dos Convênio.
Compensáveis conforme INRF 1234 Retenção indevida dos Convênio. Não compensáveis
I.R.R.F. 0,00 0,00 COFINS 0,00 CSLL 0,00 PIS 0,00 ISS 0,00 I.R.R.F. 0,00 0,00 COFINS 0,00 CSLL 0,00 PIS 2,25 ISS 2,25
