UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
PATRÍCIA DE VASCONCELOS MEDRAN MOREIRA
TESTAGEM RÁPIDA PARA HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS: PROPOSTA DE ATUAÇÃO INTERDISCIPLINAR EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE JOÃO
PESSOA/PB.
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
PATRÍCIA DE VASCONCELOS MEDRAN MOREIRA
TESTAGEM RÁPIDA PARA HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS: PROPOSTA DE ATUAÇÃO INTERDISCIPLINAR EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE JOÃO
PESSOA/PB.
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
Monografia Apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem - Saúde Materna, Neonatal e do Lactente - do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como Requisito Parcial para a Obtenção do Título de Especialista.
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado TESTAGEM RÁPIDA PARA HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS: PROPOSTA DE ATUAÇÃO INTERDISCIPLINAR EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DE JOÃO PESSOA/PB, de autoria do aluno PATRÍCIA DE VASCONCELOS MEDRAN MOREIRA foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Saúde Materna, Neonatal e do Lactente.
_____________________________________ Profa. Dra. Roberta Waterkemper
Orientadora da Monografia
_____________________________________ Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________ Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meu pai Martin (In Memoriam), a minha mãe Marluce e ao meu noivo Davi, com muito carinho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, meu amado Pai, que não me abandona em nenhum momento sequer;
A minha orientadora, professora Roberta Waterkemper, que com tanta gentileza me acolheu, no momento mais difícil do curso;
À coordenadora da tutoria da EAD/UFSC, Mônica Lino, pela presteza na resolução das intercorrências;
À tutora da EAD/UFSC, Daiana de Mattia, pela atenção e consideração; A minha amiga Mayra Melo, que me deu forças para não desistir;
Aos diretores da Maternidade Frei Damião, Dra. Ana Márcia, Dr. José Gomes e Dra. Morgana, que sempre foram muito solícitos.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...7 2 OBJETIVOS:...9 2.2 ESPECÍFICO...9 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...10 4 MÉTODO...13
4.1 PLANEJAMENTO DE ESTRATÉGIAS PARA A MELHORIA DO PROCESSO...14
4.2 A REALIDADE...14
4.3 A OBSERVAÇÃO DA REALIDADE...15
4.4 O DIAGNÓSTICO DA REALIDADE...16
4.5 TEORIZAÇÃO...16
4.6 HIPÓTESES DE SOLUÇÃO...17
5 APLICAÇÃO À REALIDADE: RESULTADOS E DISCUSSÃO...18
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS……….. 21
RESUMO
As infecções por HIV, Sífilis e Hepatites Virais têm atingido um número cada vez maior de gestantes, no Brasil e no mundo, acarretando sérios problemas de saúde para os fetos de genitoras não tratadas. Diante da problemática, o Ministério da Saúde tem investido em diversas estratégias, dentre elas a implantação de testes rápidos na triagem e diagnóstico dos referidos agravos, a fim de evitar a transmissão vertical. O estudo tem como objetivo propor um fluxograma de testagem rápida para HIV, Sífilis, Hepatites B e C, com atendimento interdisciplinar às gestantes. Atualmente, o enfermeiro é o único profissional envolvido no processo de aconselhamento e testagem rápida. Diante da complexidade do fenômeno, observa-se a necessidade de atuação da equipe interdisciplinar, em todas as etapas do atendimento, a ser norteado por um fluxograma. Diante desta, realizou-se a proposta de desenvolvimento de uma Tecnologia Convergente-Assistencial, a fim de envolver enfermeiros, médicos, psicólogos e assistentes sociais no processo de testagem rápida para detecção de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, com o intuito de oferecer uma assistência humanizada e de qualidade às gestantes atendidas na maternidade. O atendimento interdisciplinar proposto segue 5 passos: 1º Passo: Aconselhamento Pré- Teste pelo Psicólogo; 2º Passo: Testagem pelo Enfermeiro; 3º Passo: Aconselhamento Pós- Teste pelo Psicólogo; 4º Passo: Prescrição de Terapia Medicamentosa (Profilaxia), quando necessária pelo Médico Obstetra e o5° Passo: Encaminhamento da Puérpera e seu Recém-Nascido para uma Instituição de Referência (Serviço de Atenção Especializada), quando necessário pela Assistente Social. É de suma importância a atuação da equipe interdisciplinar no processo de testagem rápida para detecção de agravos infectocontagiosos, destacando-se no aconselhamento pré e pós-teste.
1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) representa um grave problema de saúde pública em todos os países, atingindo 34 milhões de pessoas em todo mundo, sendo mais de 15,4 milhões destas, mulheres. A feminização da doença trouxe como consequência o aumento da transmissão vertical da mesma e dos casos de HIV/AIDS na infância (RODRIGUES; VAZ; BARROS, 2013).
De acordo com o Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS de São Paulo (2012), a Sífilis Congênita também é um grave problema de saúde pública, embora possa ser totalmente evitada, caso a gestante e seu parceiro sejam diagnosticados e tratados em tempo hábil. Quase a metade dos casos de Sífilis nas gestantes resulta em morte fetal, abortamento espontâneo e morte neonatal precoce, caso não seja realizado o tratamento adequado.
Da mesma forma, as Hepatites Virais possuem grande importância epidemiológica a nível mundial. Estima-se que 400 milhões de indivíduos estejam infectados pelo vírus da Hepatite B. Destes, 15 a 40 % desenvolverão cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular. Cerca de 90% dos neonatos filhos de mães infectadas pelo vírus da Hepatite B tornar-se-ão portadores crônicos, caso não recebam a profilaxia adequada. O risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular em crianças infectadas por transmissão vertical é cerca de 200 vezes maior que na população em geral. Estudos comprovam que a imunoprofilaxia, quando realizada imediatamente após o parto, com a administração de vacina e imunoglobulina, previne a infecção neonatal pelo vírus da Hepatite B em mais de 90 % dos casos (CONCEIÇÃO et. al, 2009).
Em relação a Hepatite C, o risco de transmissão vertical é baixo, e a falta de propostas profiláticas específicas justifica a realização da triagem rotineira em gestantes. No Brasil, a prevalência de gestantes infectadas varia entre 0,9 a 1,5%. (PINTO et al., 2011).
O Ministério da Saúde tem investido em diversas estratégias para qualificar e humanizar o atendimento às gestantes e recém-nascidos, dentre elas está a implantação dos testes rápidos na triagem e diagnóstico de doenças infectocontagiosas, a fim de evitar a transmissão vertical do HIV, Sífilis e Hepatites (BRASIL, 2014b).
Como enfermeira de uma maternidade pública da capital da Paraíba, realizo os cuidados às parturientes a partir do momento da internação. Como rotina institucional, no setor de
acolhimento com classificação de risco, são realizados testes rápidos de triagem e diagnóstico de doenças infectocontagiosas em todas gestantes internadas, a fim de rastrear as seguintes infecções: HIV, Hepatite B, Hepatite C e Sífilis, sendo o teste rápido anti- HIV o único que é considerado diagnóstico. Os demais são válidos apenas para triagem das referidas doenças. Nesta maternidade pública, tais testes são realizados pelo enfermeiro, e este é o único profissional envolvido no processo de testagem e aconselhamento, que por sua vez nem sempre é realizado de forma adequada, devido a sobrecarga de trabalho deste profissional e a necessidade de envolvimento de outros membros da equipe de saúde.
Diante da importância da realização dos testes rápidos para detecção e profilaxia das doenças infectocontagiosas, que objetivam a redução da transmissão vertical destas, destacando-se o HIV, obdestacando-servo a necessidade de uma assistência interdisciplinar às parturientes submetidas aos exames, a fim de que o atendimento não seja restrito ao enfermeiro e ao médico (que por sua vez prescreve a profilaxia em caso de positividade de algum teste), mas expansiva aos demais profissionais da equipe (psicólogos e assistentes sociais), a fim de atender as usuárias em sua dimensão biopsicossocial.
Ao observar a repercussão dos testes rápidos no estado psicológico e na vida das parturientes, vejo a necessidade do envolvimento de outros profissionais no processo de aconselhamento pré e pós-testes, pois muitas gestantes sentem medo e insegurança quando se encontram na iminência de conhecer seu estado sorológico, situação que se agrava durante o recebimento do resultado, em caso de positividade em algum dos exames, destacando-se o HIV.
Tenho como proposta de intervenção a criação de um fluxograma de atendimento para as gestantes submetidas às testagens rápidas de HIV, Sífilis e Hepatites B e C na instituição, envolvendo enfermeiros, médicos, assistentes sociais e psicólogos, com a finalidade de melhorar a qualidade do atendimento às parturientes, em especial àquelas que apresentarem positividade para alguma das referidas doenças. O atendimento interdisciplinar trará diversos benefícios às usuárias, em especial às que apresentarem positividade para algum teste, tais como: melhor aceitação da situação sorológica, maior adesão ao tratamento e profilaxia para a redução das chances de transmissão vertical e melhor acompanhamento após a alta (encaminhamento das usuárias a serviços de referência para o tratamento da doença a qual foi diagnosticada).
2 OBJETIVOS:
2.1 GERAL
- Propor um fluxograma de testagem rápida para HIV, Sífilis e Hepatites Virais, com atendimento interdisciplinar às parturientes internadas em uma Maternidade Pública de João Pessoa/PB.
2.2 ESPECÍFICO
- Diagnosticar, descrever e analisar o atual fluxograma de realização de testes rápidos para detecção de HIV, Sífilis e Hepatites Virais em parturientes internadas em uma Maternidade Pública de João Pessoa/PB.
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A realização de testes rápidos para triagem e diagnóstico de doenças infectocontagiosas, tanto na atenção básica quanto em situações especiais, é regulamentada pelo Ministério da Saúde, através de portarias oriundas do Gabinete do Ministro de Estado da Saúde e da Vigilância em Saúde. Dentre as situações especiais supracitadas, podemos incluir as gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou que não receberam o resultado das sorologias antes do parto, ou até mesmo aquelas que não possuem comprovação do resultado dos exames no momento do parto.
A portaria nº 151/SVS, de 14 de outubro de 2009, considera a necessidade da criação de alternativas para ampliação do acesso ao diagnóstico de infecção pelo vírus HIV, bem como a da obtenção deste diagnóstico rápido em situações especiais, como durante o trabalho de parto, pois o conhecimento do estado sorológico dos indivíduos é fundamental para a adoção de medidas de controle e proteção. A portaria aprova, na forma de seus anexos, etapas sequenciadas e o fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em pessoas com idade superior a 18 (dezoito) meses, de utilização obrigatória pelas instituições públicas e privadas. De acordo com o documento, para ser estabelecido um resultado de caráter diagnóstico, devem ser utilizadas duas metodologias, chamadas de Teste 1 (T1) E Teste 2 (T2), respeitando a sequência determinada. Na primeira etapa, a amostra, que pode ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro, é submetida ao T1, denominado teste de triagem. Caso a amostra não seja reagente para HIV, o procedimento é concluído e o laudo deve ser emitido como “Amostra não reagente para HIV”. Caso a amostra seja reagente para HIV, esta deverá ser novamente colhida e submetida ao T2, denominado teste complementar. Caso a amostra seja novamente reagente para HIV, o laudo deverá ser emitido como “Amostra Reagente para HIV”. Caso haja discordância entre os resultados do T1 e T2, o laudo deverá ser emitido como “Amostra Indeterminada para HIV”, e posteriormente nova amostra deverá ser colhida para o estabelecimento do diagnóstico. Vale a pena ressaltar que todos os kits e reagentes utilizados para o diagnóstico de infecção pelo HIV devem ser registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de acordo com o disposto na Resolução RDC nº 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005 (BRASIL, 2009).
Já a portaria nº 3.242/GM/MS, de 30 de dezembro de 2011, dispõe sobre o fluxograma laboratorial da Sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem desta doença em situações especiais. Dentre diversas considerações citadas no documento, podemos destacar que o objetivo da definição do diagnóstico de Sífilis através de teste rápido, assim como o tratamento oportuno, é fundamental para a redução da transmissão vertical e da morbimortalidade por esta doença milenar. A portaria determina que todas as instituições de saúde públicas e privadas devem utilizar o “Fluxograma Laboratorial da Sífilis em Indivíduos com idade acima de 18 meses”, além da realização do teste rápido treponêmico para Sífilis em situações especiais. As amostras de materiais biológicos para a realização dos exames podem ser soro, plasma, sangue total, líquido cefalorraquidiano ou amostras colhidas em papel filtro. O fluxograma laboratorial da Sífilis é composto por três etapas: I (Teste 1- T1), II (Teste 2- T2) e III (Teste 3- T3). O T1 pode ser realizado através de metodologia treponêmica ou não treponêmica, porém para o T2 e T3 deve ser utilizada a metodologia treponêmica, sendo que no T3 esta deve ser diferente da utilizada no T2. Da mesma forma que no fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV, o material utilizado no fluxograma laboratorial da Sífilis deve possuir registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2011).
A portaria nº 77/GM/MS, de 12 de janeiro de 2012, dispõe sobre a realização de testes rápidos para detecção de HIV, Sífilis e outros agravos, no âmbito da atenção pré-natal. O documento considera a necessidade da criação de alternativas para melhorar e ampliar o acesso da população ao diagnóstico de HIV, Sífilis e outros agravos, e determina que é de responsabilidade da atenção básica a realização de testes rápidos para detecção destes. A portaria determina também que os testes rápidos deverão ser realizados por profissionais de saúde de nível superior, devidamente treinados, de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS. Os parceiros sexuais das gestantes que apresentarem resultado reagente para algum teste também deverão ser testados (BRASIL, 2012).
A portaria nº 3.275/GM/MS, de 26 de dezembro de 2013, altera a portaria nº 77/GM/MS, de 12 de janeiro de 2012. O documento afirma que os testes rápidos para HIV e Sífilis deverão ser realizados por profissionais de saúde devidamente capacitados por treinamentos presenciais ou por meio de cursos de ensino à distância, para realização da metodologia, de acordo com as
diretrizes estabelecidas pelo departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV/SVS/MS) (BRASIL, 2013).
A rede cegonha é uma estratégia criada pelo Ministério da Saúde, que se constitui em uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à assistência humanizada à gravidez, parto e puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao desenvolvimento saudável. Dentre os componentes da Rede Cegonha, estão a realização de exames de pré-natal, com acesso ao resultado destes em tempo oportuno, bem como a prevenção e tratamento das DST’s, HIV e Hepatites Virais, em todos os níveis de atenção à saúde. Os testes rápidos para detecção dos agravos supracitados são financiados pelo Ministério da Saúde, e visam proteger e promover a saúde materno-fetal (BRASIL, 2011).
A prestação de uma assistência humanizada, preconizada pela Rede Cegonha, só é possível através do alcance da seguinte meta: o atendimento da usuária em sua dimensão biopsicossocial. Conforme Vilela e Mendes (2003), através da interdisciplinaridade, a equipe é capaz de potencializar conhecimentos, utilizando como ferramenta o diálogo, a fim de atingir um objetivo comum, que neste momento é a melhoria da assistência às parturientes submetidas a testagem rápida para detecção de HIV, Sífilis e Hepatites Virais.
4 MÉTODO
O estudo foi realizado em uma maternidade pública estadual, localizada em João Pessoa/PB. Esta instituição é referência no Estado da Paraíba, destacando-se na assistência materna e neonatal, onde realiza em média 280 partos mensais, entre normais e cirúrgicos. Os sujeitos-alvo foram enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e médicos, que prestam atendimento às parturientes que dão entrada no serviço através do setor do acolhimento com classificação de risco e triagem.
Por não se tratar de pesquisa, o projeto não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e não foram utilizados dados relativos aos sujeitos ou descrições sobre as situações assistenciais.
A observação do atual fluxograma de atendimento às parturientes que são submetidas às testagens rápidas para triagem ou diagnóstico de doenças infectocontagiosas (HIV, Sífilis e Hepatites) ocorreu de 14 de abril de 2014 a 7 de maio de 2014. Durante este período analisei a rotina de admissão de pacientes no serviço, enfocando os procedimentos de aconselhamento, testagem rápida e profilaxia para a redução das chances de transmissão vertical dos agravos supracitados.
Durante a observação do fluxograma e análise dos livros de admissão e prontuários das parturientes, percebi apenas o envolvimento do enfermeiro e do médico no processo de aconselhamento, testagem e profilaxia, sendo que o primeiro realiza o aconselhamento pré e pós-teste e a testagem, e o segundo prescreve a profilaxia, caso algum pós-teste seja reagente. Não há participação do psicólogo e assistente social na rotina do referido processo, estes são chamados apenas quando o enfermeiro os solicita, em geral quando a parturiente apresenta alguma descompensação emocional diante de um resultado reagente para alguma doença, em especial o HIV, ou quando há necessidade de encaminhamento da paciente e parceiro sexual/filhos a um serviço de referência para dar segmento ao tratamento de um determinado agravo (em geral após a alta).
Diante das informações obtidas durante a observação do fluxograma de aconselhamento e testagem rápida para detecção de agravos infectocontagiosos, realizado na maternidade pública, este trabalho apresenta-se como uma proposta de desenvolvimento de uma tecnologia Convergente- Assistencial (TCA). Tal tecnologia resulta de um esforço coletivo de profissionais de saúde realizado em inserção direta com a realidade, buscando soluções resolutivas para os problemas de saúde de uma comunidade (TRENTINI ; PAIM, 2004). Dentre a tipologia das tecnologias de Niestche (2000) e Prado et al. (2009), compreende-se que a proposta pode ser representada como uma tecnologia de modo de conduta, pois envolve a mobilização dos profissionais através da construção de estratégias, que se constituirão em protocolos assistenciais para a realização de testes rápidos para detecção de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, em parturientes internadas em uma Maternidade Pública de João Pessoa/PB.
4.1 PLANEJAMENTO DE ESTRATÉGIAS PARA A MELHORIA DO PROCESSO
O primeiro passo é a sensibilização, através do diálogo com os enfermeiros, médicos, psicólogos e assistentes sociais, a fim de conscientizar cada profissional sobre o seu papel enquanto membro da equipe de saúde e provedor de cuidados. É necessário que seja claramente estabelecido o papel de cada um, deixando claro que todos são responsáveis pelo processo em sua totalidade. Através da interação da equipe entre si, em busca de um atendimento integral à parturiente, é possível construir-se um atendimento interdisciplinar.
4.2 A REALIDADE
A maternidade pública localizada em João Pessoa/PB é referência no atendimento à mulher em todo seu ciclo reprodutivo, desde o planejamento familiar até o pré-natal, parto e puerpério, bem como na violência sexual e câncer cérvico-uterino. Ao serem admitidas na instituição, as parturientes são submetidas a testes rápidos para detecção de HIV, Sífilis, Hepatites B e C, mediante aconselhamento e preenchimento do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Tais exames visam a detecção de agravos que podem prejudicar o feto, caso não sejam tomadas as medidas adequadas.
Caso um ou mais teste rápido da parturiente apresente resultado reagente, o enfermeiro responsável pelo procedimento comunica o fato ao médico obstetra, que por sua vez prescreve a profilaxia necessária para evitar a transmissão vertical do agravo detectado. Vale a pena lembrar que o único teste rápido que é considerado um meio diagnóstico para a doença é o anti-HIV (quando utilizado o T1 e o T2), e a profilaxia se inicia imediatamente após a obtenção do resultado reagente. Os demais, embora apresentem uma excelente sensibilidade, são considerados de triagem. Em caso de positividade para o teste rápido de Sífilis, o enfermeiro solicita o exame laboratorial (VDRL), a fim de confirmar o diagnóstico. Este exame é realizado no laboratório da instituição, que funciona 24 horas, e o resultado é liberado em menos de uma hora. Neste caso, não é necessário iniciar a profilaxia imediatamente após a detecção do resultado, sendo possível aguardar a confirmação laboratorial. Em relação às Hepatites Virais, a positividade do teste rápido de triagem faz com que seja necessária a profilaxia apenas para o recém-nascido, e esta é realizada o mais precocemente possível, nas primeiras doze horas de vida, independentemente da confirmação do resultado através de exame laboratorial.
4.3 A OBSERVAÇÃO DA REALIDADE
Mensalmente, são realizados, em média, 280 testes rápidos para HIV, Sífilis, Hepatite B e Hepatite C na maternidade pública da capital da Paraíba. Todas as parturientes internadas são submetidas aos exames. A realização de testes rápidos anti-HIV faz parte da rotina institucional há mais de 10 anos, porém os testes rápidos para detecção de Sífilis e Hepatites B e C começaram a ser realizados em dezembro de 2013.
A média mensal de resultados reagentes varia de acordo com o agravo, sendo 01 caso de HIV e 06 casos de Sífilis. Vale a pena ressaltar que desde que começaram a ser realizados, os testes rápidos para detecção de Hepatites B e C frequentemente estão em falta na instituição, e até a presente data nenhuma parturiente submetida ao teste rápido para detecção destes agravos apresentou resultado reagente.
4.4 O DIAGNÓSTICO DA REALIDADE
Embora o trabalho de parto dificulte o processo de aconselhamento pré e pós-testes rápidos, a realização dos exames para detecção de HIV, Sífilis e Hepatites Virais devem ser feitos neste período, para que sejam tomadas as medidas cabíveis (profilaxia), com o objetivo de reduzir as chances de transmissão vertical dos referidos agravos. Portanto, todas as parturientes são submetidas aos testes rápidos no momento da internação, estando apenas o enfermeiro envolvido no processo de testagem e aconselhamento das mesmas. O médico entra em cena apenas em caso de positividade de algum exame, a fim de prescrever a profilaxia, e nem sempre a gestante é devidamente esclarecida sobre o tratamento que irá receber.
4.5 TEORIZAÇÃO
De acordo com Carneiro e Coelho (2013), as ações profissionais no processo de testagem rápida e profilaxia, de uma forma geral, têm se resumido no cumprimento de protocolos técnicos ministeriais e institucionais, esquecendo-se da perspectiva da integralidade na assistência à mulher. Esta não deve ser vista como um objeto das práticas de saúde, mas como protagonista dos cuidados individualizados, baseados em suas peculiaridades, pois cada ser humano é singular. Tendo em vista o atual fluxograma de testagem rápida na instituição, com apenas o envolvimento do enfermeiro e do médico na rotina do processo, estando o primeiro responsável por realizar o aconselhamento e os exames, e o segundo apenas para prescrever a profilaxia, caso esta seja necessária, observamos a necessidade de mudança desta prática assistencial, com a participação do psicólogo e do assistente social no processo. O objetivo aqui proposto é envolver todos os profissionais no fluxograma de testagem rápida e seus desdobramentos, com o intuito de designar cada procedimento ao profissional que esteja mais apto a executá-lo, de acordo com a sua formação técnico-científica.
Para que o processo de cuidar seja eficaz, ele deve ser orientado pelo olhar da integralidade, isto é, norteado pela escuta das necessidades da mulher, com valorização das peculiaridades da mesma. Isto só será possível com a realização de ações que contemplem todas as dimensões do indivíduo: biológica, psicológica, social e cultural (CARNEIRO; COELHO, 2013).
4.6 HIPÓTESES DE SOLUÇÃO
O objetivo do fluxograma proposto é a valorização do conhecimento profissional de cada membro da equipe, para definição dos papéis dentro do processo de testagem rápida e seus desdobramentos, ressaltando que todas as ações serão articuladas, por isso todos os profissionais devem conhecer o processo na íntegra, e interagir entre si em prol da excelência no atendimento prestado às usuárias.
Ao buscar atendimento na maternidade, primeiramente a parturiente é atendida pelo enfermeiro, no setor de acolhimento com classificação de risco. Ao ser acolhida e ter sua prioridade de atendimento determinada, a paciente é atendida pelo médico obstetra, que por sua vez decide se a mesma será internada ou liberada. Apenas as parturientes internadas serão submetidas ao processo de testagem rápida, assim sugerido:
1º Passo: Aconselhamento Pré- Teste. Profissional Responsável: Psicólogo. 2º Passo: Testagem. Profissional Responsável: Enfermeiro.
OBS: O psicólogo acompanha o procedimento, oferecendo suporte psicológico à parturiente.
3º Passo: Aconselhamento Pós- Teste. Profissional Responsável: Psicólogo.
4º Passo: Prescrição de Terapia Medicamentosa (Profilaxia), quando necessária. Profissional Responsável: Médico Obstetra. O mesmo esclarecerá à paciente sobre o tratamento que ela irá receber. OBS: Após o Parto, a Prescrição da Profilaxia para o Recém-Nascido Fica sob Responsabilidade do Pediatra.
5° Passo: Encaminhamento da Puérpera e seu Recém-Nascido para uma Instituição de Referência (Serviço de Atenção Especializada), quando necessário. Profissional Responsável: Assistente Social.
5 APLICAÇÃO À REALIDADE: RESULTADOS E DISCUSSÃO
Cada profissão tem um olhar peculiar e único para o ser humano, que pode ser mais focado na fisiologia ou na subjetividade, algo que difere os distintos campos do saber. Através da interdisciplinaridade, os profissionais de saúde são capazes de interagir com a usuária e entre si, produzindo uma assistência humanizada e de qualidade.
Na maternidade pública onde foi realizado o estudo, observa-se a falta de interação entre os profissionais enfermeiros, médicos, psicólogos e assistentes sociais, em especial no processo de testagem rápida, onde atualmente há apenas o envolvimento do enfermeiro no fluxograma de aconselhamento pré- teste, testagem e aconselhamento pós-teste. O profissional médico só se faz presente quando a parturiente apresenta positividade para algum teste, realizando a prescrição da profilaxia medicamentosa para evitar a transmissão vertical de alguma doença. Nem sempre há interação deste profissional com a parturiente, muitas delas não são devidamente esclarecidas sobre o tratamento que irão receber. O psicólogo e o assistente social não estão presentes neste processo, e só participam deste quando chamados pelo enfermeiro.
Diante da necessidade de mudanças na assistência às parturientes submetidas à realização de testes rápidos, visando o cuidado integral, sugiro mudanças no atual fluxograma de testagem e aconselhamento, envolvendo o enfermeiro, médico, psicólogo e assistente social, com a definição de atribuições a serem realizadas por cada profissional e pela equipe interdisciplinar, descritas a seguir.
O primeiro passo no processo de testagem rápida é o aconselhamento. Ele é definido como um meio de interação entre o profissional de saúde e o usuário, onde este tem a oportunidade de ser ouvido e expressar seus conceitos e dúvidas sobre doenças sexualmente transmissíveis e sexualidade. Através da escuta qualificada, o profissional pode identificar as potencialidades e vulnerabilidades do indivíduo, orientando-o de acordo com sua necessidade, fazendo com que ele se sinta sujeito de sua própria saúde e transformação (BRASIL, 2014a).
Aconselhar não é apenas explicar ao usuário o motivo da realização e o funcionamento dos testes rápidos. É mais que isso: consiste em informar os possíveis resultados dos exames e a conduta a ser tomada pela equipe perante estes. De acordo com Brasil (2014a), o sucesso no processo de aconselhamento depende do empenho do profissional e do usuário, que devem dialogar em ambiente privativo, com garantia do sigilo das informações. O profissional precisa ser capaz de identificar, através da escuta, os comportamentos de risco e vulnerabilidades do usuário, orientando-o de acordo com suas necessidades. Tendo em vista que o público alvo da instituição em estudo é composto por gestantes, deve ser explicado às mesmas o principal objetivo da realização dos testes rápidos: a redução das chances de transmissão vertical do HIV, Sífilis e Hepatites B e C.
De acordo com Carneiro e Coelho (2013), “um teste rápido positivo para HIV tem repercussões profundas na vida das mulheres, fragilizando-as e produzindo demandas específicas de atenção” (p. 891). A mesma situação pode ocorrer antes mesmo da realização dos testes rápidos, devido a ansiedade que muitas mulheres apresentam quando se encontram na iminência de conhecer seu estado sorológico. Tais demandas são geradas a partir de sentimentos de tristeza e medo, que misturados a outros que permeiam a descoberta de uma doença tão estigmatizada pela sociedade, são capazes de gerar um desequilíbrio emocional nas parturientes. Estes sentimentos podem ser melhor trabalhados na vida das mulheres com um atendimento psicológico, sendo o psicólogo o profissional indicado para realizar o aconselhamento.
Após o devido aconselhamento, a parturiente estará apta a decidir se deseja ou não submeter-se aos testes rápidos. Caso opte por fazê-los, ela será orientada a assinar um termo de autorização. A seguir, o enfermeiro explicará à parturiente como será o exame, passo a passo, procedendo a realização destes. O psicólogo acompanhará o procedimento, e permanecerá dando apoio psicológico durante a realização do mesmo.
Depois da realização dos exames, o enfermeiro comunica o resultado à parturiente e o registra no prontuário e no livro de controle. Caso haja alguém teste rápido reagente, o médico obstetra também será comunicado, e em seguida prescreverá a profilaxia para a paciente, explicando à mesma o objetivo do uso das medicações e também aconselhando-a, uma vez que “a prática do aconselhamento não se restringe a uma categoria profissional específica, podendo o profissional que a desempenha se utilizar de concepções teóricas de diferentes campos da
ciência” (PEQUENO;MACEDO;MIRANDA, 2014, p.3). O psicólogo permanecerá ao lado da parturiente, oferecendo apoio emocional à mesma.
Caso nenhum resultado seja reagente, após comunicada sobre os mesmos, a parturiente é novamente aconselhada pelo psicólogo. De acordo com o Ministério da Saúde, o aconselhamento é uma ferramenta de extrema importância na quebra da cadeia de transmissão das DST’s, pois ajuda a paciente a entender seu papel na recuperação/manutenção da saúde, reconhecendo-se como sujeito transformador. Através do conhecimento das formas de contágio e transmissão dos agravos, o usuário, ao ser devidamente aconselhado, será capaz de adotar práticas sexuais seguras, o que prevenirá uma contaminação por alguma doença sexualmente transmissível ou novas infecções (BRASIL, 2014a).
O papel do assistente social no fluxograma aqui proposto é garantir a continuidade do atendimento à mulher portadora de algum dos agravos e de sua família, em um serviço de referência para acompanhamento/tratamento, em especial para o HIV, através de orientação e encaminhamento. De acordo com Raichelis (2010), “os assistentes sociais, com base em sua autonomia profissional, e tendo em vista as prerrogativas legais, éticas e técnicas, estão sendo desafiados a inovar e ousar na construção de estratégias profissionais que priorizem as abordagens coletivas e a participação dos usuários na assistência social” (p. 769).
A adoção de um fluxograma interdisciplinar de atendimento às gestantes submetidas à testagem rápida para HIV, Sífilis e Hepatites B e C é capaz de qualificar e humanizar a assistência prestada às mulheres que vivenciam um momento tão sublime em suas vidas: o de “dar à luz”.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sucesso no processo de testagem rápida para detecção dos mais diversos agravos depende não apenas da qualidade dos métodos e reagentes, tampouco da habilidade técnica do profissional na coleta e processamento do material biológico. Tais fatores são importantes e indispensáveis para a confiabilidade dos resultados, porém devemos lembrar que o usuário (em nosso contexto, as parturientes), embora para alguns profissionais seja apenas mais uma gestante que procura o serviço para dar à luz, é um ser humano singular, proveniente de uma realidade a qual não conhecemos, e que traz consigo uma história muitas vezes obscura, exteriorizada através de sentimentos como medo, insegurança e incerteza, comuns em todos nós, seres humanos, exacerbados pelo estado gravídico às quais elas se encontram.
A qualidade no processo de testagem rápida inclui também o aconselhamento pré e pós teste, passos indispensáveis para a interrupção da cadeia de transmissão dos agravos e manutenção do equilíbrio psíquico da usuária que tem o pleno direito de ser esclarecida sobre sua doença e o tratamento que irá receber. Em nosso contexto, o objetivo primordial das testagens rápidas para HIV, Sífilis e Hepatites Virais é a redução das chances da transmissão vertical, que em nosso país ainda atinge proporções altíssimas, por falta do conhecimento sorológico das gestantes ou falha na profilaxia no momento do trabalho de parto e parto.
No Brasil, a grande maioria dos casos de infecção pelo HIV em indivíduos menores de 14 anos (mais de 95%) ocorre através da transmissão vertical. A implementação da testagem rápida para diagnóstico da infecção pelo HIV nas gestantes possibilita a descoberta do estado sorológico das mesmas antes ou durante o trabalho de parto, em especial daquelas que não fizeram o pré-natal ou não tiveram acesso ao exame ou resultado deste em termo oportuno. A profilaxia anteparto reduz significativamente as chances de infecção do feto, que terá a possiblidade de não ser um futuro portador do vírus HIV e/ou outras morbidades (MIRANDA et.al, 2009).
É de suma importância a atuação da equipe interdisciplinar no processo de testagem rápida para detecção de agravos infectocontagiosos, destacando-se no aconselhamento pré e pós-teste.
REFERÊNCIAS
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