UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
VERA LÚCIA DE ALMEIDA
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA: ESPAÇO INSTITUINTE DE PRODUÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E DE NOVAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA: ESPAÇO INSTTONTE DE PRODUÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E DE NOVAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará como parte dos rec/uisitos para obtenção do Títu/o de Doutor em Enfermagem
Orientadora:
Prof° Dr1 Maria de Nazaré de Oliveira Fraga
FORTALEZA
2002
Esta tese está inserida na Linha cie Pesquisa: Enfermagem e Estudos Teóricos e Históricos das Práticas de Saúde do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará.
requisito
parcial para obtenção do
titulo
de Doutor
em Enfermagem
AGRADECIMENTOS
À professora Maria de Nazaré de Oliveira Fraga, orientadora e amiga, pelas orientações e oportunidade do debate sobre as questões do estudo e questões da vida.
À banca examinadora composta pelos doutores: José Borzacchiello da Silva, Francisco Horácio da Silva Frota, Maria Nazaré de Oliveira Fraga, Marta Maria Coelho Damasceno, Neiva Francenely Cunha Vieira, Violante Batista Braga e Maria Josefina da Silva.
Às enfermeiras do Programa Saúde da Família pela disponibilidade e contribuições no estudo, em especial a Francisca de Assis Barbosa, pelo reencontro e pela forma amiga de aproximar-me de São Gonçalo do Amarante.
Às agentes comunitárias de saúde que, de forma espontânea, estabeleceram o meu contato com as famílias.
Aos funcionários da Secretaria de Saúde do Município de São Gonçalo do Amarante, pela tolerância e arnabilidade ao ofereceram subsídios para o estudo e apoio logístico.
Ao Secretário de Saúde de São Gonçalo do Amarante, Prof0 Flávio Prata Crisóstomo, um velho amigo e companheiro de extensão universitária, pelo reencontro e disponibilidade de informações.
À Nila Hilda Brito dos Prazeres, enfermeira bolsista da pesquisa, amiga, ex-aluna, pela inteligência e alegria na cumplicidade do trabalho de campo.
Ao ProP Paulo César de Almeida, irmão, amigo e orientador da base de estatística que fundamentou este trabalho.
Ao ProP José de Jesus Sousa Lemos, pela sua orientação na elaboração do questionário.
À professora Maria Josefina da Silva, pelo companheirismo e cumplicidade na divisão do trabalho docente, em especial no percurso do doutorado.
À professora Núbia Saraiva Girão, pela competência nas correções ortográficas deste trabalho.
À Liduina Lopes, pelos momentos de encontro durante a etapa de correção e formatação do trabalho.
À Inês Silvia Alves da Silva, pela sua dedicação no trabalho de transcrição de fitas
À minha mãe, Esperança, pela companhia espirituosa nos momentos de reclusão, tão necessários ao percurso de um trabalho intelectual.
À FUNCAP - Fundação de Amparo à Pesquisa, pela concessão da bolsa de doutorado que me possibilitou a realização deste trabalho.
ABSTRACT
The objectives of the study were: analyze the implembntation of the Family Health Program in the context of the Public Policies of São Gonçalo cio Amarante town, Ceará, Northeast of Brasil, checking if these policies break with the centralizirig doctrines and tend to move forward with intersectorial actions, which are able to iníluence the factors and/or indicators of life quality of the population of the town mentíoned; analyze the nature of the nursing practices in this Program, while instítutors of new ways of promoting health, and, specifically, obtaining the indicators of life quality of São Gonçalo do Amarante; examine if these indicators are consídered by the Family Health Program as a basis for specific actions of collective impact, The qualitative and quantitative methods were used, bearing in mind the goal of correlating life conditions with implementation of public policies and the tendency of the nursing practices, The combination of these ways has an identification with the histórica! materialism, for which this researcher opted for admitting the possibility of emphasizing the simultaneity and complementarity of two kinds of phenomena: the subjective meaníng of human actions and the objective essence of society. The population of the First phase of the research was composed of the 3800 registered families in that moment, in the Family Health Program, in São Gonçalo do Amarante town, in Ceará. The sample is made up of 150 families. The data collection in the families was conducted from March to June 2001 and took píace in two stages: collection of the data for formation of the indicator of life conditions, in which the construction of the composite indicator was chosen; collection of the data related to the indicators of health and tendencies of the Family Health Program. The second moment of the research consisted of the identification of the nursing practice in the Family Health Program. I used questionnaires, serni-structured interview, participatory observation and field agenda. According to the results, it was possible to identify this: 37% of the town’ population has a very low instruction levei; 26% live in precarious dwellings; 82% of the family heads have low participation in labor market and 50% have an income between 0,00 and 100,00 $R. The indicator composed by those categories showed that almost the half (47%) of the population of São* Gonçalo do Amarante lives in a poverty State. The public policies that have been implemented in the town represent mosíly the^possibility of meeting the needs according to the concept of the social minima, what strengthens the understanding of the centralizing nature of the Family Health Program. Concerning the nursing practice, the study showed that the nurses identify the Program as transforming the assístantial model. However, most of the time the nurses lack an understanding of the reallíy through the praxis, in order to comprehend the historícal-social process of the health-disease as a basíc tool for transformatíon of a practice centered on the biological to care for health. This fact is evidenced by: the acceptance of ministerial norms which focus their actions on the consultation habit and prescription of medicines; the dissociation of the practice nucleus with the caretaker dimension of the individual and the collecíiviíy; the importance given to the more independent practice in the Program, disconstructing the theoretical grounding of the interdisciplinary work or presenting tendencies of changes operationalized by the reforms in the health legitimatization system related to mechanisms of interaction between the work process and the legitimatization of a new practice field. From those evidences, l could conclude that the Family Health Program can form a field that favors the appearance of a new practice of the profession. However, at the moment, I could already observe that the nurses have used the consultation as space for shelter and for education in health, what ís delineating a new kind of practice which is establishing links among the professionals/patients, and patients and Service.
O estudo teve como objetivos: analisar a implementação cio Programa Saúde da Família no contexto das Políticas Públicas do Município de São Gonçalo do Amarante- CE: verificando se essas políticas rompem com as doutrinas focalizadoras e tendem a avançar com ações intersetoriais, capazes de interferir nos fatores/indicadores de qualidade de vida da população do Município; analisar o caráter das práticas de enfermagem, nesse Programa, enquanto instituidoras de novas formas de produzir saúde, e, especificamente, levantar os indicadores de qualidade de vida do município; examinar se esses indicadores são tomados pelo Programa Saúde da Família ~PSF como base para ações específicas de impacto coletivo. Os métodos qualitativo e quantitativo foram usados, tendo em vista o propósito de correlacionar condições de vida com implementação de políticas públicas e a tendência das práticas de enfermagem. A junção desses caminhos vai ao encontro do materialismo histórico, pelo qual optou esta pesquisadora, por admitir ser capaz de enfatizar a simultaneidade e complementaridade de duas ordens de fenômenos: o significado subjetivo das ações humanas e a fatícidade objetiva da sociedade. A população da primeira fase da pesquisa foi constituída das 3800 famílias cadastradas, naquele momento, no PSF, no Município de São Gonçalo do Amarante-CE. A amostra constitui-se de 150 famílias. O levantamento dos dados junto às famílias realizou-se no período de março a junho/2001, em duas etapas: levantamento dos dados para composição do indicador de condições de vida, elegendo-se a construção do indicador composto; levantamento dos dados relativos aos indicadores de saúde e tendências do PSF. O segundo momento da pesquisa constou da identificação da prática de enfermagem no PSF. Utilizados questionários, entrevista semi-estruturada, observação participante e diário de campo. De acordo com os resultados, foi possível identificar que: 37% da população do município têm nível de instrução muito baixo; 26% residem em moradias precárias; 82% dos chefes de família têm inserção precária no mundo do trabalho e 50% possuem renda de 0 a 100 reais^O indicador composto por essas categorias mostrou que praticamente a metade (47%) da população do município vive em estado de pobreza. As políticas públicas que vêm sendo implementadas no município se configuram mais na perspectiva de atender às necessidades, na acepção dos mínimos sociais, o que fortalece a compreensão do caráter focalizador do PSF. Quanto à prática de enfermagem, o estudo evidenciou que as enfermeiras identificam o Programa como transformador do modelo assistencial. Entretanto falta, na maioria das vezes, às mesmas, uma compreensão da realidade através da práxis, de modo a apreender o processo histórico-social da saúde-doença como ferramenta básica para transformação de uma prática centrada no biológico para a vigilância à saúde, fato que é evidenciado: na aceitação de normas ministeriais que direcionam suas ações para a consultação e prescrição de medicamentos; na dissociação do núcleo da prática com a dimensão cuídadora do indivíduo e da coletividade; na importância dada á prática mais independente no Programa, desconstruíndo a fundamentação teórica do trabalho ínterdisciplinar ou apresentando tendências de mudanças operacionalizadas pelas reformas do sistema de saúde concernentes a mecanismos de interação entre o processo de trabalho e a legitimação de um novo campo de prática. A partir dessas evidências pude concluir que o PSF pode constituir-se em um campo que favoreça o surgimento de uma nova prática da profissão. Entretanto, no momento, já pude constatar que as enfermeiras têm utilizado a consulta como espaço de acolhimento, de educação em saúde o que vem delineando uma nova forma de prática a instituir vínculos entre os profissionaís/pacientes, pacientes e serviço.
USTA DE QUADROS Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Quadro 10 -Quadro 11 ~ Quadro 12 Quadro 13
-Características dos domicílios das Famílias residentes no Município São Gonçalo do Amarante-CE, mar a jul/2001.
Distribuição do número de residência segundo o tipo de moradia. Município de São Gonçalo do Amarante-Ce, mar/jun/2001.
Número de filhos e escolaridade das famílias do município de São Gonçalo do Amarante-CE, Mar./Jun. - 2001,
Níveis de instrução familiar dos pais e filhos maiores de 15 anos, Município de São Gonçalo do Amarante-CE, 2001,
Caracterização das famílias quanto à inserção no mundo de trabalho e renda, município de São Gonçalo do Amarante-CE, 2001.
Distribuição das porcentagens, das variáveis componentes do indicador composto pobreza.
Assistência do Programa saúde da família no município de São Gonçalo do Amarante, mar/jun - 2001
Visita domiciliar e importância no contexto da Educação e Saúde para as Famílias Acompanhadas pelo P.S.F., Município São Gonçalo do Amarante-CE. Mar/Jun - 2001
Profissionais e/ou serviços de saúde procurados pelas famílias acompanhadas pelo P.S.F, Município São Gonçalo do Amarante-CE. Mar./Jun. - 2001
Dados relativos à saúde da mulher acompanhadas pelo Programa de Saúde da Família, Município de São Gonçalo do Amarante-CE. Mar./Jun. - 2001
Tamanho das famílias acompanhadas pelo Programa de Saúde da Família, versus controle de natalidade, Município de São Gonçalo do Amarante, Mar./Jun,-2001.
Dados relativos à saúde das crianças acompanhadas pelo Programa Saúde da Família do município de São Gonçalo do Amarante-Ce, 2001.
Dados relativos à saúde do adulto acompanhados pelo Programa Saúde Família do Município de São Gonçalo do Amarante-Ce, 2001.
Tabela 1 Tabela 2 -Tabela 3 ~ Tabela -4 ~ Tabela 5 Tabela 6
-Distribuição cio número de pessoas que habitam as residências, segundo o n° de cômodos para dormir, São Gonçalo do Amarante, Mar./Jun. - 2001,
Distribuição do número de famílias, segundo o número de filhos e a escolaridade do chefe da família e mãe, São Gonçalo do Amarante, Mar./Jun. ~ 2001.
Distribuição das porcentagens das famílias, segundo tipos de moradia, Município de São Gonçalo do Amarante-Ce, Mar./Jun. -2001.
Distribuição das porcentagens das famílias, segundo níveis de instrução familiar dos pais e filhos maiores de 15 anos, município de São Gonçalo do Amarante-Ce, Mar./Jun. - 2001.
Distribuição das porcentagens das famílias, segundo a inserção no mundo de trabalho e renda, município de São Gonçalo do Amarante- Ce, Mar./Jun. -2001.
Distribuição das porcentagens das famílias, segundo as classe de renda, município de São Gonçalo do Amarante-Ce, Mar./Jun.- 2001.
S U-M Á R m
Pag,
1. Acercando~me do Objeto de Estudo... 12
2. O Problema e sua Contextualízação... 18
3. Objetivos... 43
4. Justificativa... 44
5. Desvendando o Percurso Teórico-Metodológico... 47
5.1. O Encontro da Saúde com as Ciências Sociais... 47
5.2. Saúde: Produção Social de Qualidade de Vida... 62
5.3. Metodologia... 75
6. São Gonçalo do Amarante: Indicadores de qualidade de vida, situação de Saúde e tendências do Programa Saúde da Família... 88
6.1. O cenário local... 88
6.2. O indicador composto: um caminho para desvendar a qualidade de vida... 100
6.2.1. O processo de construção do indicador composto... 100
6.2.2 Indicador composto pobreza 115 6.3. O Contextcrdas Políticas Públicas e Tendências do Programa Saúde da Família... 126
7. Prática de Enfermagem no Programa Saúde da Família... 168
8. Considerações sobre o Estudo... 198
9. Referências Bibliográficas... 207
1 - ACERCANDOdVIE 00 OBJETO DE ESTUDO .
A reforma sanitária brasileira é um projetò gestado nas décadas de 70 e 80 do Século XX, sendo incorporada ao processo de redernocratização do País, no qual as lutas por melhores condições de saúde e assistência foram configuradas, ideológica e politicamente, na construção de um “movimento sanitário’’.
A produção teórica, nesse momento inicial da reforma sanitária brasileira, foi riquíssima. A discussão teve corno eixo, questões macroestruturais e determinações políticas e ideológicas. Cohn (1992) traz o foco da análise para essa produção, configurando-a como um saber militante em que se observa o predomínio da política sobre o conhecimento.
Todavia, nos últimos anos, é que os relatos de experiências e o debate sobre a prática cotidiana dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS) têm feito parte do conhecimento sobre o caminhar da reforma sanitária nos microespaços dos municípios. Cito, como exemplo, minha dissertação de mestrado, publicada na forma de livro, pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, cujo tema versa sobre a experiência de implantação do Sistema Local de Saúde (SILOS) de Icapuí. A experiência analisada traduz a luta pela incorporação do direito à saúcle como uma conquista da cidadania por parte de populações excluídas de proteção social mínima, e que, secularmente, vêm convivendo com carecimentos radicais (ALMEIDA, 1999).
É importante destacar que as análises sobre a reforma sanitária brasileira, nos diversos níveis, vêm tendo como eixo, uma compreensão teórica da saúde como resposta às condições concretas de vida de um indivíduo e/ou de uma coletividade. Porém, a maioria dessas análises, sejam elas a partir dos agentes produtores, sejam das instituições, se prendem muito mais à perspectiva identifícadora da saúde como um campo de necessidades a exigir, dos seus agentes, a produção de serviços de saúde do que propriamente ao ângulo da saúde como qualidade de vida. Esse ângulo do estudo está sendo deslocado para “estilo de vida” ou “situação de vicia”,
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abstraído, portanto, do caráter ideológico determinante das dimensões estruturais da realidade de vida dos indivíduos e da coletividade.
Minha experiência como enfermeira e docente de Saúde Pública conduz- me necessariamente à reflexão e à participação nos questionamentos sobre o caminhar da reforma sanitária brasileira e sobre a inserção da enfermagem nesse processo. Ao submeter-me à seleção para o Curso de Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, decidi por apresentar, à banca examinadora, um anteprojeto de pesquisa centrado no Programa Saúde da Família e na prática da enfermagem1 desse Programa, em um município do interior do Ceará.
1 A prática de enfermagem vem se ado disca ti da há vários anos por diversos autores, como lambem tem sido analisadas e testadas as teorias que fundamentem essa prática. Entretanto, há um consenso de que o objeto de trabalho da enfermagem é o cuidado, que se refere às atividades, aos processos c às decisões diretas ou indiretas dirigidas ao indivíduo, grupo ou comunidades cm situação de saúde c doença (IdíINlNGER apud PATRÍCIO, 199-1).
2 Modelos assistência is são as formas como se organizam, em determinados cspaços-populaçocs, os serviços de saúde, incluindo diferentes unidades prestadoras de diversas complexidades tecnológicas c as relações que se estabelecem dentro delas e entre elas (MENDES apud PALM, 1994/
Essa opção não se deu por acaso: fui instigada pela inquietação frente ao paradoxo da utopia de um SUS ideologicamente formatado a partir cie movimentos sociais ampliados, com princípios democráticos de universalização e de equidade, confrontado com um SUS excludente, inacessível à grande parcela da população brasileira. A configuração de uma política estratégica, no caso, o Programa Saúde da Família (PSF), fundamentada na atenção primária à saúde, entendida como institucionalmente capaz de superar esse paradoxo tem-me levado a uma posição, muito mais de questionamentos do que de certezas quanto à possibilidade de vir a ser, o Programa Saúde da Família, um espaço para conquista de melhoria da qualidade de vida da população, consequentemente, um meio de avanço dos princípios do SUS e de transformação da prática de enfermagem.
Historicamente, no Brasil, mais precisamente desde o final da década de 70 cio Século XX, diante cias necessidades de racionalização de recursos, como médicos generalistas e/ou de família, visando ainda à implementação de programas de extensão na cobertura de assistência, pode-se admitir que as discussões sobre novos modelos assistencíais em saúde2 vêm sendo incorporadas ao movimento sanitário, tanto nos meios acadêmicos quanto nos serviços. A Revista Saúde em
Debate, publicação pioneira na luta por uma reforma sanitária brasileira, tem servido de mecanismo significativo para divulgação desse debate.
Nesse período, abriu-se espaço, no Ministério da Saúde, para a atuação de técnicos que já vinham militando pela reforma do Sistema de Saúde, os quais incorporaram, aos projetos estratégicos ~ Programa de Interiorização de Saúde e Saneamento (PIASS), Programa de Preparação de Pessoal de Nível Médio para a Saúde (PPREPS) -, os fundamentos da atenção primária à saúde, definidos na Reunião da OMS em Alma Ata, (1978).
O Programa Saúde da Família foi estruturado em 1993, pela Secretaria de Assistência à Saúde - Coordenação de Saúde da Comunidade do Ministério da Saúde, através da Portaria n.° 692, trazendo de volta a discussão filosófica e ideológica relativa à atenção primária de saúde, situando-se, esse debate, entre dois campos: a concepção de um instrumento de capacitação social para estender promoção e assistência de saúde a todos; uma concepção de ação de saúde focalizada nos espaços de pobreza.
Considerando que o Programa de Saúde da Família foi idealizado como meio de consolidação doSistema Único de Saúde, o qual vem, de certa forma, se adequando aos fundamentos da reforma sanitária, ao ancorar-se na epidemiôlogia social e na descentralização administrativa, através da municipalização das ações de saúde e da implementação dos Sistemas Locais de Saúde, não resta dúvida quanto ao avanço dessa proposta.
Porém, esse avanço não é percebido no conjunto dos serviços de saúde ou mesmo no cotidiano da maioria da população brasileira, que os procura enquanto demanda espontânea.
Algumas teses têm sido defendidas na busca de explicação para tal controvérsia. Em meio a essas, a de que existe uma determinação estrutural inerente à pratica vigente da atenção à saúde, exigindo dos poderes constituídos, estratégias de contenção de custos, através de programas focalizados.
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Autores como Costa (1996); Almeida (1996, 1997); Possas (1996); Laure! (1996, 1997,1998); Ugá (1997); Cohn (1997); Viana (1997); Viola (1997); Kliksberg (1999), chamam a atenção para a tendência focalizadora dos sistemas cie saúde, nos países da América Latina, entre eles o Brasil, os quais estruturaram o processo de reforma nos princípios universalizantes e de equidade. Mesmo assim, nos últimos anos, por conta da exigência de reajustes econômicos, apontam para a racionalização de recursos nas políticas sociais. Provavelmente seja essa a explicação para as contradições presentes nos avanços e retrocessos do processo de implantação e implementação do SUS e, consequentemente, do Programa de Saúde da Família.
Este é um dos temas incluídos nas minhas discussões e sobre o qual tenho, no momento, a oportunidade de desenvolver um estudo mais profundo e sistematizado, a partir de uma realidade local - o município de São Gonçalo do Amarante, no Ceará. Acredito, assim, contribuir de forma mais consistente com o debate, evitando uma pré-concepção determinista das possibilidades de oferta de políticas públicas de saúde, trabalho e bem-estar, por parte das sociedades capitalistas periféricas.
Embora admitsF existirem tendências focalizadoras e racionalizadoras de recursos, o Programa Saúde da Família pode contribuir para que se efetive uma nova prática ancorada numa concepção de saúde enquanto qualidade/condição de vida; igualmente, uma reorientaçao de nova postura dos profissionais de saúde. Vislumbro, assim, a possibilidade de mudanças operadas na prática de enfermagem, diante das transformações das políticas de saúde no Brasil.
As análises sobre as práticas de enfermagem realizadas até o momento, ainda não visualizam mudanças indicadoras de nova forma de atuação desse profissional. O fato pode ser observado nos debates promovidos pela Associação Brasileira de Enfermagem, os quais tendem a identificar a prática de enfermagem institucionalizada como profissão, dentro do hospital, com uma rígida divisão do trabalho entre seus diversos agentes (o que se expressa na dicotomia trabalho manual/intelectual, concepção/execução, cuidar/administrar, teoria/prática). Essas teses identificam também que, na rede básica de saúde, a prática da enfermagem se
dá príncipalmente na execução cie programas 'Verticais ou focais, como, por exemplo, o desenvolvimento de atividades de apoio ao atendimento médico individualizado, de repressão de demanda, com a limitada participação do enfermeiro no planejamento e avaliação dos mesmos programas (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM, 1999).
A proposta do Programa Saúde da Família fundamentada no modelo de vigilância à saúde3 amplia a concepção da prática profissional para um agir coletivo, multiprofissional e interdisciplinar. Visto por esse prisma, o agir coletivo significa assumir a sociedade como sujeito da prática, a qual, ao mesmo tempo em que é transformada, transforma a realidade, tanto nos aspectos materiais, como institucionais, de conhecimento e de cultura da saúde, Como se sabe, o caráter multiprofissional e interdisciplinar do Programa Saúde da Família fundamenta-se no marco epistemológico da saúde coletiva, considerada como um campo de prática de vários profissionais e de conhecimento de natureza interdisciplinar, cujas disciplinas básicas são a epidemiologia, o planejamento/administraçâo de saúde e as ciências sociais (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000).
d. Vigilância á saúde constituí uma prática sanitária que organiza os processos de trabalho cm saúde, sob a forma dc operações, para confrontar problemas de enfren lamento continuo, num território determinado (MENDES, 1993). Modelo de vigilância à saúde contempla o processo saúde/doença na coletividade c se fundamenta na epidemiologia e nas ciências sociais (...) permite orientar intervenções visando ao controle de datios, controle de riscos e controle de causas. Abre, portanto espaço para uma rcatualízaçào da reflexão e da açiío no que se refere à promoção da saúde c à qualidade de vida (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000, p. 68).
-O
Para a prática de enfermagem em saúde coletiva, Egry (1996) propõe bases metodológicas, fundamentadas no materialismo histórico e dialético, pojs a compreende como uma prática social historicamente construída e articulada à estruturação de produção mais geral de uma sociedade. Todavia, é importante observar o seguinte: embora essa compreensão da prática de enfermagem vá ao encontro das bases teóricas do movimento sanitário brasileiro, o qual situa a saúde no plano da produção, não se pode deixar de considerar a dimensão do cuidar no campo da especificidade e subjetividade que é próprio da essência do indivíduo a quem a enfermagem presta cuidado, com vistas a compensar as limitações ocasionadas pela doença.
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Os dois focos do estudo são: o Programa Saúde da Família, como modeio de produção de saúde, a possibilitar a melhoria de qualidade de vida e a tendência de mudança na prática de enfermagem nesse Programa.
Além de examinar as relações efetivas da produção dos serviços de saúde em toda sua complexidade histórica, estrutural e epistemológica, necessário se faz também observar o campo empírico do espaço geográfico no qual se debruça o estudo.
No caso específico desta pesquisa, analisar o Programa Saúde da Família em São Gonçalo do Amarante, a partir dos dois níveis de preocupação, é acercar-se das imbricações temporais e espaciais, o que, de certa forma, caracteriza o fato numa dimensão de universalidade e/ou totalidade.
É observar o município considerando-o como uma sociedade em movimento, que compõe um território local, mas que circunstancialmente e/ou por determinações específicas, torna-se carregado de novos significados frente ao projeto de desenvolvimento implementado pelo governo do Estado, que aponta para as tendências da mundialização da economia.
É analisar como a complexidade global rebate em uma política de sáúde local, com intermediação do Estado e quais as mudanças que se operam na prática especifica dos trabalhadores de enfermagem e na qualidade de vida da população.
2 - O PROBLEMA E SUA CONTEXTUALIZAÇÃO
A compreensão dos feixes de relações e determinações que se interpõem na implementação de uma política pública em uma determinada localidade exige a compreensão anterior do sentido de espaço, além do padrão morfológico. Santos (1997), com muita propriedade, renova a geografia além de propor um modelo analítico para a categoria espaço e de viabilizar a possibilidade da transdisciplínaridade na apreensão de uma dada realidade específica. Esse modelo admite espaço como:
um conjunto indissociável de que participam, de um lado, certo arranjo de objetos geográficos, objetos naturais e objetos sociais, e, de outro, a vida que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movimento. (...) um conjunto de formas contendo cada qual frações da sociedade em movimento. Assim sendo, as formas tem um papel na realização social (SANTOS, 1997, p. 26-27).
Para Santos, o espaço assume importância fundamental nas relações sociais, desde que nele a natureza se transforme, em seu todo, numa forma produtiva. Para o autor, a globalização da sociedade e da economia institui novos significados à categoria espaço.
Nessa perspectiva teórica, o autor caracteriza as subcategorias local e regional, admitindo que essa hierarquização referenda o modelo analítico por ele proposto, possibilitando, assim, a apreensão da interdependência dos eventos geográficos e dos fatos dos homens que compõem a totalidade histórica.
Na interpretação de Santos, a região e o lugar não têm existência própria e nada mais são do que abstrações se forem consideradas à parte da totalidade. Essa relação com a totalidade possibilita o entendimento de pouca distinção entre
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lugar e região, desde que são subespaços subordinados às mesmas leis gerais de evolução:
(...) Na realidade, a região pode ser considerada como um lugar, desde que a regra da unidade e da continuidade do acontecer histórico se verifique. E os lugares também podem ser regiões. O autor ressalta a importância da categoria região quando se quer estudar o mar de relações, formas, funções, organizações, interações e contradições existentes na mesma forma de produzir, em diferentes partes do planeta ou dentro de um país (SANTOS, 1999, p. 127-133).
Essa construção teórica efaborada por Santos possibilita mediações para que se possa analisar como a implantação de uma política pública de saúde, no Estado do Ceará, especificamente no município de São Gonçalo do Amarante estabelece relações entre o acontecer local e o acontecer regional e mundial. É o que pretendo fazer a seguir.
Segundo pesquisa realizada pela Fundação Getúlio Vargas intitulada O Mapa do Fim da Fome, o Nordeste do é a região mais pobre do Brasil, onde a maioria de sua população, mais que 50%, vive abaixo da linha da pobreza, ou seja, tem renda mensal menor que R$ 80,00, à exceção do Rio Grande do Norte. O Estado do Ceará, parte dessa região, conta com 7.417.402 habitantes, dos quais 27,76% são analfabetos, sendo esse índice 18% maior do que a média brasileira (13,8%) (IBGE, 2000). Ainda segundo a pesquisa da Fundação tendo 55,7% de sua população vivendo abaixo da linha de pobreza (FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS, 2001).
Para o Banco Mundial, a pobreza no Ceará continua grave e profunda, embora tenha diminuído nos últimos vinte anos. O estudo realizado pelo Banco correlaciona a pobreza do Estado do Ceará com os baixos níveis de educação, de atividade agrícola e de desemprego, de ernprego informal ou trabalho autônomo.
Outros indicadores de bem-estar, tais como mortalidade infantil, também mostram a esc^Ja enorme de desafios sociais (BANCO MUNDIAL, 1999).
A tentativa de superação dessas estatísticas não é um projeto novo, nem isolado do Estado do Ceará ou do Nordeste brasileiro. Na década de 50 do Século XX, a Comissão Econômica para a América Latina (CEPAL) estabeleceu um grande Fórum de Debates, ocasião em que se apontou o modelo de industrialização como solução para os problemas econômicos, sociais e políticos das regiões atrasadas do Continente.
No final da mesma década, o relatório do Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento do Nordeste (GTDN), coordenado por Celso Furtado e utilizado para fundamentar a estratégia inicial de ação da SUDENE, recomendava o estímulo à industrialização, no Nordeste, como forma de superar as dificuldades geradas pela base econômica agroexportadora que, historicamente, designou o perfil econômico dessa região (OLIVEIRA, 1993).
O projeto de desenvolvimento implementado no País, na sua maioria, recebeu subsídio do Estado. No Nordeste, porém, segundo Araújo (1997), a presença do setor públicoToi fundamental para explicar a intensidade e os rumos do crescimento econômico ocorrido nos últimos anos. Para a autora, o modelo de acumulação privado, reforçado pela ação estatal, fez surgirem e se desenvolverem, na Região, diversos subespaços dotados de estruturas econômicas modernas e ativas, identificados como focos de dinamismo, pólos dinâmicos ou frentes de expansão.
No Ceará, o Projeto de Desenvolvimento Industrial passa a ser articulado, nos últimos 15 anos, por um grupo de empresários que buscam o comando político do Estado. Segundo Mamede (1996), tal processo teve início com a reativação do Centro Industrial Cearense (CIC), em 1978, instituição aglutinadora das forças auto-identificadas como modernas, conseguindo atingir a campanha eleitoral de 1986 com o lançamento e vitória da candidatura do empresário Tasso Jereissati, Essa gestão é definida, pelo governo do Estado, como marco do início de um processo de rompimento dos laços com o clientelismo, e o paternalismo, vislumbrando-se a moralização dos serviços públicos.
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Nesse período, o setor econômico de Fortaleza é impulsionado através da implementação do pólo têxtil e de confecções, em.Fortaleza. No setor de saúde, destaca-se a criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o processo de municipalização das ações de saúde, cujas atividades passaram a ser referência no País inteiro.
Ao discursar, na posse do seu segundo mandato de governo do Estado para o período de 1995-1998, Tasso Jereissati refere-se ao primeiro período de sua administração como havendo sido o momento de geração de poupança pública, possibilitando maiores investimentos no setor privado, que passou a acreditar no processo de desenvolvimento implementado pelo governo. Nos propósitos desse segundo mandato, fica explícita a preocupação com o desenvolvimento que vem sendo implementado, através do Plano de Desenvolvimento Sustentável do Ceará, o qual tem como objetivo a transformação do Estado através de um desenvolvimento sustentável nas suas diversas dimensões: geo-ambiental, econômico-social, científico-tecnológica e político-institucional (CEARÁ, 1995a).
O Projeto de Desenvolvimento Sustentável do Governo do Estado do Ceará vem incentivando iniciativas de implementação do modelo econômico de
ar
industrialização, com subsídios financeiros do Governo Federal, além de outros recursos advindos de agências multilateraís, criando assim, infra-estrutura para atrair o capital privado (RIGOTTO; ALMEIDA, 1998). Segundo seus iclealízadores, esse Projeto tem como objetivos: a construção de uma sociedade sustentável e justa; uma sociedade avançada quanto à cultura, ciência e tecnologia; um Estado a serviço da sociedade, que vise primordialmente à melhoria da qualidade de vida de todos os cearenses (CEARÁ, 1995).
O município de São Gonçalo do Amarante integra-se a esse Projeto como o espaço de implantação de um Complexo Industrial-Portuário, aonde inicialmente vem sendo construído, desde 1996, o Porto do Pecém.
Além do Porto, o Projeto do Complexo Industrial e Portuário inclui a implantação de indústrias-âncora, projetadas para produzir um milhão/ano de toneladas de aço plano, suficientes para abastecer as indústrias cearenses que trabalham com aço e até exportar para o mercado nacional. Outro empreendimento,
no âmbito do Complexo Industrial, é a Refinaria do Nordeste (RENOR), com capacidade de processar, na sua primeira fase lj de funcionamento, 110.000 barris/dia de óleo cru, devendo produzir também gás de cozinha, querosene para jato, óleo diesel, gasolina, óleos combustíveis, entre outros produtos
(ALBUQUERQUE, 1999).
O Município de São Gonçalo do Amarante, segundo o índice de Desenvolvimento dos municípios, elaborado pelo Instituto de Planejamento do Ceará (IPLANCE), encontra-se classificado na classe 4, compondo o grupo de municípios com o índice de desenvolvimento mais baixo do Estado do Ceará. (SILVA, 2000),
O índice utiliza-se dos seguintes indicadores: 1 - fisiográficos, fundiários, e agrícolas; 2 ™ demográficos e econômicos; 3 - infra-estrutura de apoio; 4 ~ sociais. Os índices de desenvolvimento foram classificados em quatro grandes grupos: classe 1 com o índice de 81,07; classe 2, que varia de 31,49 a 52,16; classe 3 que varia de 20,82 a 30,95 e a classe 4, variando de 8,3 a 20,59.
Suscita várias questões, a implantação de um pólo de desenvolvimento numa região - considerada em condições de pobreza extrema - com um programa de divulgação, pela mídia, como sendo um projeto de superação da miséria por meio da implantação de fábricas provavelmente poluentes, atraídas pelas facilidades de infraestrutura e de isenção de impostos estaduais e municipais.
Entre essas questões, destaco inicialmente a incorporação, nos discursos e projetos políticos, do paradigma da “sustentabilidade” em regiões onde tradicionalmente há uma grande concentração de renda, razão por que o processo de polarização e exclusão assume proporções imensuráveis. A discussão acerca desse problema levanta e exige um debate quanto ao significado de desenvolvimento sustentável e sociedade sustentável.
Rattner (1999), constrói o conceito de desenvolvimento sustentável a partir da discussão entre crescimento e desenvolvimento. O autor compreende crescimento quando as políticas convencionais têm um enfoque excessivamente
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concentrado em variáveis tecnológicas ou econômicas, enquanto em desenvolvimento, o autor enfatiza as variáveis sociais e culturais.
Rattner ratifica que a ampliação do conceito de sustentabilidade não significa somente a incorporação da dimensão ambiental nos projetos e estratégias de desenvolvimento, mas também o direcionamento de esforços sistemáticos para construção de uma sociedade mais estável, racional e harmônica, onde os relacionamentos humanos se baseiem em princípios de igualdade e justiça, em cada sociedade e em nível global.
No entanto, essa observação não significa admitir antecipadamente a incapacidade das sociedades capitalistas periféricas de oferecerem desenvolvimento em condições sustentáveis.
A partir dessa compreensão e da premissa de que a opção que vem direcionando os projetos econômicos do Estado do Ceará busca a sustentabilidade, incluo as ações de saúde como ações estratégicas que visam à mudança no perfil de saúde do Município em estudo e ainda a preparação para as transformações
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advindas do desenvolvimento do projeto do Complexo Industrial Portuário do Pecém.
No setor saúde, no Município de São Gonçalo do Amarante pode-se afirmar vir acontecendo, nos últimos 3 (três) anos, uma reestruturação do Sistema Local de Saúde que se expressa na tentativa de mudança do modelo assistencial clínico para o modelo fundamentado na vigilância à saúde. A mudança de modelos de assistência é uma das exigências preconizadas pelo Sistema Único de Saúde, as quais situam-se tanto no campo filosófico, político, quanto na gestão dos serviços. Exigências apontadas nas Normas Operacionais Sásicas do SUS, tais como: criação do Fundo Municipal de Saúde, com o qual a Prefeitura vem participando com um percentual de mais de 10%, elaboração do Plano Municipal de Saúde, tomam São Gonçalo do Amarante um “município habilitado” para estabelecer convênios diretamente com a esfera federal.
Outros aspectos importantes a serem ressaltados, na perspectiva de inversão do modelo assistencial: o município amplia a rede básica com o
funcionamento de 10 (dez) Postos de Saúde, nos quais são realizados atendimentos médicos, odontológicos e de enfermagem, cobrindo, dessa forma, todos os distritos com serviços básicos de saúde; São Gonçalo implanta o Programa de Saúde da Família, o qual conta, no momento, com 7 (sete) equipes, já em funcionamento; implanta o Sistema de Informação, tornando efetivo o monitoramento da morbimortalídade, dos nascidos vivos, dos agravos, das doenças diarréicas agudas, como também possibilitando o processo de monitoramento e avaliação das ações básicas de saúde e dos diversos programas de saúde implantados no município (SÂO GONÇALO DO AMARANTE, 2001-2004).
A implementação do modelo de vigilância à saúde exige a estruturação do atendimento tanto no nível primário como no nível secundário. Daí o município ter construído um hospital com 21 (vinte e um) leitos, favorecendo o atendimento de média complexidade.
Algumas outras ações vêm sendo dirigidas no sentido de adequar o município de São Gonçalo do Amarante ao Programa de Desenvolvimento Sustentável, como a sua inclusão no Projeto de Desenvolvimento e Gestão de Recursos Hídricos (Prourb-CE). A propósito, encontra-se, no momento, em fase de implantação, um sistema-público de abastecimento de água e rede de esgoto com meta de cobertura de 100% da população urbana e rural, sendo que os dois primeiros distritos beneficiados são Pecém e Croata.
O acesso ao Município era feito por duas vias asfaltadas: uma federal e outra estadual. Após o início da construção do Porto do Pecém, para garantir a viabilidade econômica do projeto, foram construídas duas novas rodovias: uma, para atender ao projeto turístico: a Sol Poente, partindo de Fortaleza até o litoral noroeste, praia da baleia, em Itapipoca e a outra, denominada de Esíruturante, projetada para atender, principalmente ao transporte de mercadorias e equipamentos relativos ao Complexo Industrial Portuário do Pecém.
A mudança no perfil epidemiológico do Município é relativamente subestimada, em virtude da ausência, até os últimos três anos, de um sistema de vigilância. Entretanto, observa-se, pelo sistema de monitoramento que vem sendo implantado nos serviços, a evidência de doenças como: tuberculose, leishmaníose,
hanseníase, doenças sexualmente transmissíveis, verminoses, doenças gasto intestinais, pneumonia, hipertensão, diabetes. O índice de mortalidade infantil é de 32,10 por mil nascidos vivos (SÃO GONÇALO DÒ AMARANTE, 1999).
Nessa análise parcial de alguns indicadores da sustentabilidade do Projeto, não se pode omitir que, desde o início de sua construção, o Complexo Industrial e Portuário do Pecém vem suscitando discussões polêmicas. Enquanto para as autoridades governamentais, o Projeto busca uma solução que atenda às necessidades de desenvolvimento do Estado, com ênfase nas garantias de proteção ambiental, para as Organizações Não Governamentais (ONGs), além de outras entidades e a própria mídia, essa tendência de sustentabilidade é questionável.
A implantação do Programa Saúde da Família não é uma estratégia local de São Gonçalo, mas sim, parte desse Plano de Desenvolvimento Sustentável do Governo do Estado. É apontado como um programa estruturante4 para o desenvolvimento em curso no Ceará. À semelhança das experiências de 'Porto Alegre e de Niterói, o Estado assume uma posição pioneira com a implantação, em Quixadá, em janeiro de 1994, de quatro equipes de saúde da família.
4 No Plano de Governo, o lenno estruturante é ui.iliz.nlo para explicitar ações; rrons idcrtidas mídlidinwnsionais rp.w sc iraris. formam segundo regrío dcicrrniriadíi!; projinunss direcionados para ntinípr o dcscrivolvimciifc» :;nr.(eiiràvei. As açõtir. da saúde infcfzrvirii [.'ro^(urrríss esuntnrarires ria áteíi dc capucifação dt) popufaçjo, íiuitiímeti.'!.’ corrí rts áreas de educaçrio, saneamento básico, Inibir í>çã<\ segurança pública e defesa social, e desenvolvimento social (CEAR. A. 1 995a >.
É importante destacar o caráter pioneiro do Estado do Ceará, nessas últimas décadas, da implementação de políticas alternativas ou estratégicas de saúde, conforme destacarei nos parágrafos seguintes.
No Brasil, na década de 70 do Século XX, deu~se a implantação do PIASS (Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento), articulado pelos Ministérios da Saúde e da Previdência. O Programa tinha como objetivo central estender ações básicas de saúde às populações periféricas do meio rural. Esse Programa foi implantado em algumas regiões do Ceará, não se refletindo em mudanças no modelo assistência! de saúde; entretanto, sua implantação abriu espaço para a discussão sobre a atenção primária de saúde, estratégia difundida
pela Organização Mundial de Saúde para o alcance de Saúde Para I odos no Ano 2000.
Nos anos 80, o Ceará foi um dos primeiros Estados brasileiros a implantar o PACS (Programa Agente Comunitário de Saúde). Sob a coordenação do Ministério da Saúde, esse Programa utilizou uma nova metodologia junto aos “orientadores de saúde e saneamento" do PIASS. Atualmente o PACS está implantado em todos os 184 municípios do Ceará, contando com um total de 9.900 agentes, assistindo a uma população de 7.037.381 habitantes (CEARÁ, 2001).
Embora não seja esse o Programa específico para o qual se dirige o foco deste estudo, é importante destacar o quanto a sua institucionalização fomentou novas abordagens, proporcionando discussões polêmicas e questionamentos sobre as práticas de saúde desenvolvidas por agentes não formais, princípalmente junto às entidades de classe da Enfermagem. Convém também salientar que o PACS passou a ser considerado como referência pelo Governo do Estado do Ceará devido à sua intervenção eficiente na queda da mortalidade infantil. No Ceará, esse Programa é analisado por Silva (1997), propiciando uma reflexão em torno da condição que tais agentes têm a cumprir como missão de agentes de mudanças muito propalada por todas as mensagens oficiáis do governo estadual.
O Programa Saúde da Família, até data recente, abril de 2002, segundo Relatório Percentual do PSF nos municípios do Ceará, encontrava-se implantado em todos os municípios do Estado, contando com 1084 equipes e assistindo a um total de 7,5 milhões de pessoas (CEARÁ, 2002). Pesquisa do Ministério da Saúde sobre “Perfil dos médicos e enfermeiros do Programa Saúde da Família no Brasil", identifica o Ceará como o segundo Estado que mais avançou em cobertura do Programa (BRASIL, 2000).
O objetivo do Programa Saúde da Família, no Estado, é ampliar o processo de universalização da assistência de saúde, pelo SUS, e melhorar a qualidade de vida e de saúde das famílias, a partir de um novo modelo de atenção direcionada para a promoção da saúde (CEARÁ, 1995).
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As bases teórico-metodológicas do Programa Saúde da Família fundamentam-se em um novo paradigma da saúde, o qual, segundo Mendes (1999), deve ser sustentado pelas dimensões: qualidade de vida, produção social da saúde, vigilância à saúde e gerência social. Portanto, esse paradigma requer uma profunda reflexão quando das análises que se venha a fazer sobre o andamento de programas nas diversas regiões do País.
O Programa Saúde da Família no Estado cio Ceará se explicita como uma política estruturante, ao exigir que a atenção à família não fique reduzida ao espaço primário do núcleo familiar - o domicílio, mas sim, eleva ser um projeto de vigilância à saúde: intervenção objetiva no monitoramento das condições de trabalho, de vida e de saúde (CEARÁ, 1995)
Fonseca (1997), em sua dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, procura identificar as mudanças no modelo de atenção no Sistema Local de Saúde do Município de Beberibe-Ce, após a implantação do Programa Saúde da Família. Nesse estudo não fica claro qual o modelo vigente, quais os seus suporte» teóricos ou paradigmáticos, como também há ausência dessa fundamentação quanto ao modelo proposto. No entanto, a autora procura identificar as mudanças, utilizando-se dos princípios do Sistema Único de Saúde: participação comunitária, descentralização gerencial, universalidade do acesso e integralidade cia ação.
No estudo de Fonseca fica evidente que, o que mais se caracteriza como mudança no modelo de assistência, é uma maior concentração de ações voltadas para a prevenção de doenças, daí a queda de indicadores básicos de saúde, como mortalidade infantil. Entretanto, continua ineficiente o atendimento às doenças já instaladas. Esse fato foi igualmente constatado no meu estudo sobre a implantação do Sistema Local de Saúde em Icapuí (ALMEIDA, 1999), Evidencia-se, portanto, a permanente dicotomia entre as ações preventivas e curativas, presente no paradigma da história natural da doença.
Andrade (1998) faz uma avaliação do Programa Saúde da Família no Ceará, em que discorre sobre os seguintes aspectos: perfil dos profissionais, características das equipes, atividades que são ou deveríam ser realizadas,
condições de trabalho. Algumas referências a esse estudo tornam-se importantes para-uma melhor aproximação com a tendência da política de saúde que vem sendo implementada no Estado.
De forma sintética, apresento os resultados do estudo de Andrade (1998): Quanto à forma de ingresso no PSF, 95,1% dos médicos e 93,9% dos enfermeiros foram admitidos como prestadores de serviços, diretamente pelas Prefeituras ou através de Associações Comunitárias. Na ocasião em que se realizou a pesquisa de Andrade (1998), ficou constatado que, em média, os médicos recebiam mensalmente R$ 3.585,00'(três mil, quinhentos e oitenta e cinco reais), e os enfermeiros, R$ 1.512.00 (hum mil quinhentos e doze reais). Quanto à qualificação, somente 8,8% dos médicos fizeram residência em clínica médica e 5,8% em medicina social; e, entre os enfermeiros, 30,8% afirmaram ter participado de Cursos de Especialização, dentre os mais citados, saúde pública, obstetrícia e saúde da família. Vinte e três por cento (23%) dos agentes comunitários afirmaram que continuam realizando as mesmas atividades já praticadas, antes de ser implantado o PSF, sendo que 73,1% admitiram realizar novas atividades. *
Em relação às. condições de trabalho, ficou claro que a maioria das equipes atende em outras localidades, além da sede do Distrito, frequentemente em lugares sem a menor condição de se realizar adequadamente um exame clínico. Ficou constatado que a maior parte dos médicos dedicava-se ao atendimento clínico, enquanto que a maioria dos enfermeiros igualmente dedicava bastante tempo a esse tipo de atendimento. Somadas a essa atividade, os enfermeiros desempenham ações de caráter gerencial e administrativo, incluindo-se capacitação e supervisão de agentes de saúde, em campo; e participação em reuniões com a comunidade. Além do mais, o enfrentamento de dificuldades como falta de transporte, equipamentos, medicamentos, carência de outros insumos tem impedido a realização de metas por mais de 50% das equipes, o que compromete a credibilidade e o desenvolvimento do Programa, e ainda, a qualidade da relação dos profissionais com a comunidade (ANDRADE, 1998).
O Programa Saúde da Família, além de ser considerado um Programa estruturante de um Plano de Desenvolvimento Sustentável, propõe um modelo
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assistência! apoiado em um novo paradigma da saúde5, o qual recupera o significado social da saúde, quando levanta a possibilidade do agir de forma intersetorial, possibilitando uma nova forma de “andar a vida” para uma grande parcela da população que vive sem acesso às condições materiais básicas, as quais implicam em boa qualidade de vida, significando objetivamente - o grande impacto da saúde na economia.
A .wiii.se de mudanças de paradigmas na saúde tundamenta-sü na obra de Kuhn (1992} "A estrutura da Revolução Cientifica". na qual o autor identifica o termo "paradigma" corno padrão de reterência, modelo a ser seguido, o que significa disctttrr os diferentes modelos de assistência de saude, os quais vêm sendo sociais e culiuralincnte imitados ou implementados ao longo do tempo. O .segundo significado elaborado pelo autor pum "paradigma" silua-se na categoria cpistemofógjca. tratando-o dessa íbrma, como uma ferramenta de abstração. ou seja, urna matriz privilegiada dos quadros teóricos que fundamentam os diferentes discursos regularmente construídos sobre n concepção do processo smide doença (PAÍM; ALMEIDA rí.LHQ,
A aceitação de paradigma como modelo fundamentado em um campo teórico tem possibilitado o uso do termo nos distintos movimentos ideológicos no campo da saúde, tais como, sanitarista higienista, flexineriano, preventivista, da Saúde Coletiva. Paim e Almeida Filho (2000) reconhecem haver pouca rigorosidade no uso do termo paradigma no campo da saúde. Entretanto, o identificam como um conjunto de ações, pressupostos e crenças elaborados por um conjunto de atores sociais, que serve de referencial para a ação.
Compreendendo o Programa Saúde da Família nessa perspectiva do novo, é que Rocha (2001) o identifica como campo preferencial para a construção da nova práxis da saúde no Brasil. A discussão sobre o movimento de jgma nova prática em saúde apóia~se no paradigma da promoção da saúde; significando a mudança do modelo assistencial predominantemente curativo para o modelo vigilância à saúde que contempla o processo saúde-doença na coletividade e considera a determinação social nos desvios da saúde.
Esse modelo permite orientar intervenções visando ao controle de danos, controle de riscos e controle de causas. Redireciona as práticas e a divisão social no interior da equipe sanitária e inverte as relações com o paciente de forma a tomá-lo sujeito ativo de sua condição sanitária. Abre, portanto, espaço para urna prática de saúde dirigida à transformação dos comportamentos dos indivíduos, mas, principalmente, à atuação dos atores do Programa como protagonistas, nas
mudanças dos determinantes gerais das condições de vida e de saúde da coletividade (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2000, p. 68; FLEURY, 1994, p. 45).
A outra questão do estudo tem como eixo a análise da prática do profissional de enfermagem no Programa Saúde da Família. No entanto, tal análise requer uma breve contextualização, visando ao estabelecimento de uma ponte entre a origem, no Estado Europeu, das práticas institucionais de saúde, a implantação e reformas das políticas e práticas de saúde no Brasil e a identificação do pensar/fazer da enfermagem no campo da Saúde Coletiva. Também emerge daí uma questão nova, situada no campo epistemológico - a articulação das dimensões objetivas e subjetivas nas práticas da Saúde Coletiva, consequentemente, no cotidiano da enfermagem.
A institucionalização das práticas de saúde na Europa pode ser observada no seu contexto histórico, através da leitura de Rosen (1979) e Foucault (1977), entre outros.
Para Rosen, as bases da Medicina Social encontram-se nas idéias liberais da Revolução de 1848, em França, a partir das quais vários tientistas passaram a creditar à estrutura da sociedade, o surgimento e a manutenção de doenças que vieram então a ser consideradas efeito ou expressão dos costumes, da moralidade, da economia ou da estrutura de classes. O processo saúde-doença é analisado enquanto fenômeno coletivo, portanto, encontrando sua base de análise na Sociologia, na Economia e principalmente nas Ciências Políticas.
As prescrições para o combate às doenças eram atribuídas ao Estado e se voltavam basicamente para a necessidade de uma transformação radical da sociedade, tendo em vista o alcance da melhoria nas condições de vida da população. Rosen (1979) sintetiza essa dimensão macrossocíal da medicina, na famosa frase de Wirchow: a medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala,
Gonçalves (1994), a partir do pensamento de Rosen e Henry Singerst, conclui que a preocupação sobre os fenômenos saúde/doença, na fase da medicina social, não era exclusiva dos médicos, pois a atenção sobre esses mesmos
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fenômenos não se centralizava nos corpos dos indivíduos, mas sim, no corpo social. Desse modo, um conjunto variável de práticas incidia sobre o objeto saúde/doença: epidemiologia, estatística, medicina, ciência política, èconomia.
Com a descoberta das bactérias, Foucault (1977) identifica, na racionalidade científica da medicina, mudanças de foco nas práticas sobre o fenômeno saúde-doença. Com o nascimento da clínica, a ação passa a ser centrada nas categorias: doença, entidade mórbida, corpo doente, organismo, fato patológico, lesão, sintoma etc. Elabora-se então um discurso que institui a doença e o corpo como temas de enunciados positivos, científicos. Nesse momento, as práticas sobre tais fenômenos passam a ser reconhecida, social e hegemonicamente, como propriedade da medicina.
Estabelecer uma relação entre o pensamento foucaulíiano e o início das práticas institucionais de saúde, no Brasil, remete-me ao estudo de autores como Luz (1982); Costa (1985) e Lyda (1994), os quais pesquisam o processo ordenatório das práticas de saúde6, seja nos hábitos individuais, seja nos aspectos de vida comunitária, condição indispensável ao controle de doenças consideradas* infames, tais como sífilis, lepra, varíola e doenças pestilenciais, entre essas, a febre amarela e a peste. Segundo esses autores percebe-se uma ordem adequada à sociedade capitalista industrial em formação.
6 Gonçalves, ao tratar da relação das práticas de saúde na constituição do capitalismo, refere-se ao termo como o conjunto
das práticas profissionalizadas e semiprofíssionalizadas ou (paraprofíssionalizadas) que detém diretamente, ou por delegação,
o monopólio legítimo do legislar ou atuar na prevenção da doença, no tratamento e na reabilitação, na promoção da saúde, Tem a vantagem de ser mais amplo do que "prática médica" e uma das desvantagens óbvias de mascarar a quase total identificação dessas práticas com a doença ~ e não com a saúde (GONÇALVES, 1994, p. 70-71).
No início do Século XX, a institucionalização das práticas de saúde3 no Brasil, através das campanhas de Oswaldo Cruz tinha caráter higienista, com implicações de natureza disciplinar, cujas propostas políticas implicavam a adaptação de sujeitos, grupos e classes às regras médicas (LYDA, 1994).
Outro aspecto ressaltado pela autora ora citada é a importância dada à formação médica, voltada para a legitimação das práticas do Estado e de seus
agentes, em que prevalecia a idéia de que as çiências e as técnicas podiam resolver os conflitos de classe e evitar os antagonismos (LYDA, 1994).
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A partir da década de 20 do Século XX, o Estado centralizava sua política na organização do mercado de trabalho, direcionando-a para a continuidade da ordem e do progresso e, consequentemente, combatendo distúrbios como pobreza e doença. Daí, à época, a Saúde Pública ter como eixo a educação, como um mecanismo de controle social.
Apoiando-se nessa filosofia e defendendo interesses econômicos, a Fundação Rockfeller motiva o Estado brasileiro ao controle de determinados problemas, propondo, aos seus agentes, modelos de organização e operação de serviços, tendo o Centro de Saúde e a educação sanitária como eixos centrais de um processo de descentralização. A Saúde Pública fortalece a idéia de polícia sanitária, com ações de saúde voltadas mais para o aumento de poder do que para a melhoria de vida da população.
A ideologia da Fundação Rockfeller não fortalece somente os modelos ‘t*
de organização e operação das práticas de saúde, mas influencia profundamente a formação de médicos e de enfermeiros, através do financiamento de Cursos de Higiene em moldes americanos e da criação e financiamento, em 1923, da Escola de Enfermagem Ana Nery, que passa a funcionar sob a orientação de enfermeiras norte-americanas.
Assim sendo, a enfermagem no Brasil surge sob a égide da Saúde Pública policialesca, cujo caráter educativo se dá pela persuasão, voltando-se o termo higiene pública para a normalização da sociedade pela burocracia sanitária.
Para Melo (1986), a enfermagem, no Brasil, incorpora o modelo americano, ao introduzir a seguinte divisão social do trabalho: enfermeira para as chefias dos serviços de Saúde Publica; pessoal auxiliar e visitadoras sanitárias para executar o cuidado. Enquanto as visitadoras executam trabalhos tidos como manuais, as enfermeiras exercem a supervisão dos serviços e o ensino, considerados trabalhos de natureza intelectual superior.
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No Brasil, no começo dos anos 20 (vinte) do Século XX, inicia-se o processo de transformação do modelo agroexporíador para uma economia industria], modificando também o modelo de assistência de saúde centralizado em campanhas (modelo campanhista), e dando espaço à ampliação da assistência de saúde pelo sistema previdencíário, o qual privilegia, como prática de saúde, o modelo hospítalocêntrico. A compra de serviços ao.setor privado, pela Previdência Social, estimula a estruturação do modelo médico-assistencial privatista7 8, através do qual são fortalecidas as práticas de saúde na forma de capitalização, transformando-se, o processo saúcte-doença, em meio de obtenção de lucro financeiro.
7 Modelo médico assistencial privatista: modelo onde a prática de medicina é liberal financiada pelo Estado e pela clientela. Neste modelo o Estado é controlador monopólíco da demanda dos serviços (LUZ, 1986).
8 ü processo assiitcncial da enfermagem é o método pelo qual as abordagens teóricas silo aplicadas ria prática dn enfermagem. Quanto ã sua organiiwçào, o processo de assistér.cia de enfermagem c constituído de cinco fases: coleta <le dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avalÍBçíio (ÜÀ.ÍÍ.VAI.HO, R.OSSI, apuei ABEn, UW).
O modelo médico-assitencial privatista impõe transformações na prática e na ideologia dos profissionais de saúde. O modelo flexneriano, favorecendo as especializações médicas, passa a refletir-se na formação dos outros profissionais. Segundo Garcia (1989), isso pode ser constatado na formação das enfermeiras.
Autores como Braga (1981); Oliveira (1986); Luz (1986); Mendes (1993), realizaram estudos críticos desse modelo de assistência de saúde, que se torna hegemônico e fortalecido pela política de desenvolvimento econômico implementada no País, a partir da década de 60 do Século XX.
A prática centrada no hospital aprofunda a divisão social do trabalho na enfermagem, bem como as relações de subalternidade no conjunto das práticas do coletivo de trabalhadores do setor. O enfermeiro, que é o trabalhador de nível superior, controla o processo assistência/ de enfermagem3 e também delega atividades parcelares a trabalhadores de enfermagem de nível médio ou a trabalhadores treinados para realizar atividades específicas.
O enfermeiro torna-se um ator importante nesse modelo assistencial, à medida que o surgimento da profissão de enfermagem ocorre dentro do hospital, onde a doença é o objeto de ação e a cura exige, cada vez mais, uma maior
complexidade de equipamentos e tecnologia sofisticados, fortalecendo, assim, a ideologia mercantilista da assistência,
É necessário salientar que a adoção desse modelo traz importantes transformações para a profissão: novas relações de poder, de resistência, maior apropriação da metodologia científica no processo do cuidar e, de certa forma, uma maior visibilidade e status social da profissão.
O modelo médico assistência! privatista subsidia o surgimento de uma "oligarquia de saúde”, 9 reforçando o afastamento, por parte do Estado, do papel de proprietário dos meios de produção de serviços e de insumos, de empregador e comprador de serviços, transferindo o monopólio da assistência de saúde ao setor privado. Essa situação reflete a orientação normativa, supranacional de ‘Reforma do Aparelho do Estado brasileiro10 marcada pelo debate em torno ao esgotamento do Welfare State Keinesiano
J Para Lite. a oligarquia de saúde pode ser caracterizada, quanto à sua composição, por proprietários de grandes empresas médicas, hospitais e clinicas médicas, grupos financeiros ligados aos serviços médicos destinados às empresas e. ao público em geral; grandes indústrias de equipamentos médicos nacionais e internacionais, empresas multinacionais de produtos farmacêuticos, finalmente. os médicos liberais mais bem situados na escala profissional, defensores de uma ideologia privatista em relação aos serviços de saúde (LUZ, 1994, p,
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1(> Refonna do Aparelho do Estado brasileiro é explicada, de forma sintética, a partir da coristnição teórica de Duiiz,como novas formas da
articulação entre o Estado/sociedade frente o hiato entre uma institucionalidade estatal rígida, dotada de fraco potencial de incorporação política e uma estrutura social cada vez mais complexa e diferenciada o qual, exacerbou as tensões ligadas ao processo de maderni::ação.íàssu nova articulação passa a efetuar-se pela ótica minimalista, onde a redução do Estado lonia íneíicaz o poder público na gestão de problemas mais prementes -- como iullaçào, a corrupção, a deterioração social e a criminalidade; como lambem na prestação dü serviços básicos - saúde, educação, previdência social - o que tem implicado numa crise de governabilidade (D1N1Z, 1997, p. 1.15-124),
É interessante observar, em regiões consideradas periféricas, como é o caso da América Latina, o movimento contraditório que se estabelece no setor saúde na década de 80 do Século XX: Refiro-me ao movimento de reestruturação do Estado, o qual, desfazendo-se de algumas funções do elenco de programas sociais, entre eles o de saúde, este conquistado em décadas anteriores através de lutas dos trabalhadores e, nos últimos anos, de lutas por reformas sanitárias com princípios de universalização e equidade na assistência de saúde, como resposta aos movimentos sociais na busca de cidadania.
Nesse momento de contradição, é implantado o Sistema Único de Saúde, considerado como uma política revolucionária que se contrapõe
ideologicamente ao modelo liberal de assistência. Entretanto, autores como Costa (1996); Possa (1996); Almeida (1997), chamam a atenção para a retórica ideológica da política sanitária efetivamente implantada, em que a reestruturação do setor saúde em curso centra-se fundamentalmente na contenção de custos, no controle de demanda, na implantação de programas que atendem à orientação de agentes econômicos externos, cuja lógica da focalização impede o avanço da conquista efetiva dos princípios do Sistema Único de Saúde,
Com o processo em curso, da reforma sanitária brasileira, em curso em 1991, a Associação Brasileira de Enfermagem, buscando atender às exigências da nova política de saúde, apresentou uma proposta de reforma curricular na qual procura superar a concentração das práticas pedagógicas no espaço hospitalar nível terciário, com assistência especializada, curativa e individualizada, por um currículo que viesse atender aos pressupostos da reforma sanitária, apoiada no modelo da epiderniologia social e da vigilância à saúde, em que o espaço pedagógico passasse a ser o cliente, sem distinções e sem exclusões, já que podería esses ser encontrado em instituições fechadas públicas e/ou privadas, na comunidade, nos Centros de Saúde, no espaço domiciliar, nas fábricas etc. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM, 1991).
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Pode-se observar que o ensino e a prática de enfermagem, no Brasil, têm sido historicamente determinados pela tendência das políticas de saúde idealizadas no interior do Estado: enfermagem campanhista; enfermagem clínica; enfermagem preventivista.
O estudo de Andrade (1998) mostra que os enfermeiros atuantes no Sistema Único de Saúde, em sua maioria, receberam uma formação acadêmica ainda fundamentada no modelo flexneriano e preventivista, o que não atende às expectativas de um modelo de assistência centrado na promoção da saúde e na vigilância às formas de "andar a vida das populações”. A autora identifica um total de 82,6% dos enfermeiros do Programa de Saúde da Família do Ceará formados no final da década de 80 até a primeira metade da década de 90.
Segundo Andrade, embora a formação desses enfermeiros se tenha centrado parcialmente no modelo preventivista, vem, tal formação, possibilitando,
aos profissionais de enfermagem, uma maior adaptação às práticas junto à comunidade. No entanto, a autora não faz nenhuma análise na perspectiva de incorporação de um novo paradigma na prática dos profissionais de enfermagem e/ou de medicina (ANDRADE, 1998).
As discussões sobre o novo paradigma da saúde têm sido aprofundadas na Saúde Coletiva. Esta, enquanto campo de conhecimento tem uma natureza ínterdisciplinar, possibilitando, assim, a capacidade de incorporação, através das ciências sociais, de marcos conceituais que fundamentam o novo modelo de assistência - vigilância à saúde.
A base teórica do modelo de vigi/ância à saúde ancora-se no materialismo histórico. Essa tendência teórica é justificada por Breilh (1997), ao admitir ser o materialismo histórico uma teoria que explica o processo saúde/doença, uma vez que não o reduz à busca de conexões entre partes, mas procura explicar relações históricas determinantes da produção da enfermidade no plano coletivo.
Paim e Almeida Filho (2000), ao estabelecerem a diferença* entre o modelo de vigilância à sapde e o modelo da história natural das doenças, afirmam que o paradigma de vigilância à saúde contempla o processo saúde/doença na coletividade e se fundamenta na epidemiologia e nas ciências sociais, enquanto o modelo da história natural das doenças privilegia o indivíduo e a fisiopatologia.
Mendes (1999), por sua vez, entende a vigilância à saúde como uma prática sanitária organizadora dos processos de trabalho em saúde, sob a forma de operações, para confrontar problemas de enfrentarnenío contínuo, num território determinado e que é:
(...) uma nova forma de resposta social organizada aos problemas de saúde, referenciada pelo conceito positivo de saúde e pelo paradigma da produção social da saúde e que suas estratégias de intervenção resultam da combinação de três grandes tipos de ações: a promoção da saúde, a
