FERNANDA DE SOUZA FREITAS ABBUD
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO RESULTADO DE ENFERMAGEM “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”
CAMPINAS 2017
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO RESULTADO DE ENFERMAGEM “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”
Dissertação apresentado à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho
ORIENTADORA: PROF(a). DR(a). ELENICE VALENTIM CARMONA
CO-ORIENTADORA: PROF(a). DR(a). ANTONIETA KEIKO KAKUDA SHIMO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA FERNANDA DE SOUZA FREITAS ABBUD E ORIENTADA PELA PROF(a). DR(a). ELENICE VALENTIM CARMONA
CAMPINAS-SP 2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO FERNANDA DE SOUZA FREITAS ABBUD
ORIENTADOR: ORIENTADORA: PROFa. DRa. ELENICE VALENTIM CARMONA CO-ORIENTADORA: PROFa. DRa. ANTONIETA KEIKO KAKUDA SHIMO
MEMBROS:
1. PROFa. DRa. ELENICE VALENTIM CARMONA
2. PROFa. DRa FLÁVIA AZEVEDO GOMES-SPONHOLZ
3. PROFa. DRa. MARIA HELENA BAENA DE MORAES LOPES
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico essa dissertação aos meus pais, Nicolau e Iracema, que me ensinaram o valor da busca do conhecimento. Assim, parafraseio Nicolau de Souza Freitas: “Estuda minha filha, pois o estudo jamais deixará de ser seu!”
possibilitar a convivência com pessoas que tornam meu caminho mais leve.
Ao meu marido, Eduardo, companheiro desde a graduação, com seu carinho e amor honrou minha garra pelos estudos e incentivou um voo livre, tanto quanto minhas asas conseguissem alcançar. Assumiu desde as funções domésticas, cuidado com as crianças, até as discussões metodológicas do trabalho, vibrando com as conquistas e me fortalecendo para enfrentar as dificuldades.
Aos meus filhos, Laís, Lucas e Davi, que chegaram na minha vida e realizaram meu maior sonho: ser mãe. Muitas vezes me deixaram em casa sozinha para eu estudar, observaram minhas lágrimas e entenderam que aquela ausência seria temporária.
À Profa. Antonieta Keiko Kakuda Shimo, coorientadora humanizada. Acreditou nas minhas ideias, ajudou-me a lapidá-las, desde a primeira participação no grupo de pesquisa. No momento oportuno abriu o caminho para eu seguir. Traz na sua prática profissional o ensino com qualidade e respeito.
À Profa. Elenice Valentim Carmona, orientadora que reconheceu minha paixão pela obstetrícia e reascendeu a chama da enfermagem. Apresentou-me um caminho desconhecido, acreditando sempre no meu potencial. Um exemplo a ser seguido: brilhante enfermeira, pesquisadora e docente.
À minha família, fonte de renovação de energias. Compreenderam minha ausência, ajudaram no cuidado com meus filhos e vibraram com as conquistas. Meus irmãos, João Henrique e Luiz Marcelo, minha vida sem vocês seria bem mais solitária. Juntos somos mais fortes e felizes! Aos meus amigos, muitas conversas, risadas e lágrimas deixei de dividir com vocês. Minha distância foi apenas física, pois vocês sempre estiveram no meu coração.
À minha sogra, Maria Luiza, com seu olhar de pesquisadora pedagoga opinou na minha dissertação desde o processo seletivo. Sempre me incentivou quanto à busca pela pós-graduação e também compartilhou os cuidados das crianças.
Ao Grupo de Pesquisa em Saúde da mulher e Recém-nascido da Faculdade de Enfermagem-UNICAMP, na figura da Clara Sanfelice, a qual me apresentou o grupo. S, senti-me acolhida desde o primeiro encontro. Adoro estar com vocês.
Às amigas das disciplinas da pós-graduação, por todas as discussões vivenciadas. Em especial “as Spilicutes”: com vocês o mestrado foi mais divertido e foi possível sentir segurança de caminhar com vocês por perto. Suellen, minha parceira de revisão integrativa, nunca mediu esforços para me ajudar, até morando em outro país preocupou-se com a minha pesquisa e manteve-se conectada o tempo todo.
Às parceiras do grupo Parteiras Aurora, compreenderam minha ausência, substituíram-me nos atendimentos aos partos, sempre que necessário, e vibraram com as conquistas.
À graduanda Luiza Rafful, gratidão pela parceria durante o teste do Resultado de Enfermagem proposto.
Às professoras Maria Helena Baena e Flávia Gomes, cada qual com suas contribuições desde a qualificação, foram importantes para o amadurecimento do trabalho.
Às mulheres participantes do teste de Resultado de Enfermagem desenvolvido, cada uma com sua individualidade aceitou participar do estudo. Sinto-me agradecida pelas reflexões suscitadas após suas respostas.
subsídios para estimar a qualidade da assistência prestada. Vislumbra-se no âmbito da enfermagem utilizar a Nursing Outcomes Classification (NOC) para descrever a satisfação da mulher neste contexto. Esta Classificação viabiliza uma linguagem profissional padronizada que pode ser usada por enfermeiros para avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem.
Objetivo: Desenvolver e validar o conteúdo do resultado de enfermagem "Satisfação da
Cliente: Processo de Parto”. Método: Trata-se de uma pesquisa metodológica, dividida em duas etapas. A primeira etapa foi o desenvolvimento do título, da definição e dos indicadores do resultado "Satisfação da Cliente: Processo de Parto”, assim como a construção das definições conceituais, operacionais e de magnitude dos indicadores por meio de revisão integrativa da literatura. A questão norteadora da revisão integrativa foi: Quais aspectos estão associados à satisfação das mulheres com o processo de parto? A segunda etapa foi a validação do conteúdo dos componentes do Resultado por nove especialistas, utilizando o Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Quando o IVC foi menor que 0,8 para qualquer critério analisado, os conteúdos foram revisados de acordo com a experiência da pesquisadora e orientadoras, bem como sugestões das especialistas. Após, o conteúdo revisado foi novamente submetido ao mesmo grupo de especialistas. O RE foi testado junto a 33 puérperas. Resultados: O Resultado de Enfermagem desenvolvido, e submetido aos especialistas, teve sua versão final composta por 25 indicadores. O RE “Satisfação da cliente: processo de parto” é definido como “extensão da percepção positiva das mulheres quanto aos cuidados prestados pela equipe de saúde durante o processo do parto”. Conclusão: O Resultado de Enfermagem desenvolvido para registrar a satisfação da mulher em relação ao processo de parto contempla fatores que envolvem: ambiente físico; comunicação e informação entre equipe de saúde e cliente; participação e envolvimento da cliente no próprio cuidado; relação interpessoal entre cliente e equipe de saúde, bem como cuidados oferecidos aos clientes. O IVC foi maior ou igual a 0,8 para todos os critérios avaliados para a maioria dos indicadores após a segunda avaliação das especialistas. O teste do RE junto a puérperas apresentou aplicação rápida e o Resultado se mostrou como de fácil compreensão, de acordo com as mulheres. Entretanto, uma minoria delas necessitou de auxílio para a melhor compreensão de alguns indicadores: 2 a 4 mulheres em cerca de 12 indicadores. Sugere-se que esse RE seja aplicado a mais mulheres, com diferentes níveis de formação e culturas.
Descritores: Parto, Satisfação do Paciente, Classificação, Avaliação de Resultados (Cuidados
de Saúde), Enfermagem.
subsidies to estimate the quality of care. Nursing Outcomes Classification (NOC) is a tool for describing satisfaction in this context. This nursing classification is a professional standardized language that can be used by nurses to evaluate effects of nursing interventions. Objective: To develop and validate the content of the nursing outcome "Client Satisfaction: Childbirth Process". Method: This is a methodological research, developed into two steps. First step: development of the title, definition and outcome indicators of "Client Satisfaction: Childbirth process", as well as the development of conceptual, operational and magnitude definitions of the indicators through an integrative review of literature. The guiding question of the integrative review was: Which are aspects associated to women satisfaction on childbirth process? The second step was the content validation of the components of proposed Nursing Outcome, by nine experts, according to Content Validity Index (CVI). When CVI was less than 0.8 for any of the analyzed criteria, contents were reviewed according to the experience of researcher and mentors, as well as experts suggestions. Afterwards, the revised content was re-sent for evaluation by experts. The Nursing Outcome was tested on 33 postpartum women. Results: The final version of the developed Nursing outcome presented 25 indicators. The Nursing Outcome "Client satisfaction: childbirth process" is defined as "extension of women positive perception of care provided by the health team during the birthing process." Conclusion: The Nursing Outcome developed for registering woman satisfaction on birthing process presents factors related to: physical environment; communication and information between health team and client; participation and involvement of the client in selfcare; interpersonal relationship between client and health team and care offered to client. The IVC was greater than or equal 0.8 for all criteria assessed considering the majority of the indicators, after the second expert evaluation. The Nursing outcome test among puerperas demonstrated that its application is quick and the content easy to understand, according to the women, although a minority of them have needed help to better understand some indicators: from 2 to 4 women about 12 indicators. This Nursing outcome must be applied to more women, with different levels of education and cultures.
Descriptors: Parturition, Patient Satisfaction, Classification, Outcome Assessment (Health
FIGURA 1: FLUXOGRAMA DE SELEÇÃO DOS ARTIGOS PARA A REVISÃO INTEGRATIVA DA
LITERATURA, CAMPINAS, 2017, SP, BRASIL. ... 32 FIGURA 2: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
DE DADOS PUBMED ... 33 FIGURA 3: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
DE DADOS EMBASE ... 33 FIGURA 4: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
DE DADOS WEB OF SCIENCE ... 34 FIGURA 5: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
DE DADOS BIREME ... 34 FIGURA 6: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
DE DADOS SCOPUS ... 35 FIGURA 7: PERCURSO METODOLÓGICO PARA SELEÇÃO DAS PRODUÇÕES ANALISADAS NA BASE
NOS ARTIGOS DA REVISÃO INTEGRATIVA - CAMPINAS, 2017. ... 46 QUADRO 2: RESULTADOS DA NOC RELACIONADOS À SATISFAÇÃO DO CLIENTE COM
RESPECTIVOS INDICADORES E SUGESTÃO DE INDICADORES CORRELATOS PARA O RE
“SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”. CAMPINAS, 2017. ... 48 QUADRO 3: INDICADORES PROPOSTOS PELA PESQUISADORA PARA O RE “SATISFAÇÃO DA
CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”. CAMPINAS, 2017 ... 49 QUADRO 4: RESULTADO DE ENFERMAGEM “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”
2017. ... 36 TABELA 2. CARACTERIZAÇÃO DAS ESPECIALISTAS (N=09). CAMPINAS, 2017. ... 40 TABELA 3. CARACTERIZAÇÃO ACADÊMICA E PROFISSIONAL DAS ESPECIALISTAS (N=09).
CAMPINAS, 2017. ... 41 TABELA 4: ÍNDICE DE VALIDADE DE CONTEÚDO DOS INDICADORES* DO RESULTADO
“SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”. CAMPINAS, 2017 ... 51 TABELA 5: DISTRIBUIÇÃO DE CARACTERÍSTICAS DAS PUÉRPERAS QUE PARTICIPARAM DO TESTE
DO RE “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”. CAMPINAS, 2017. ... 68 TABELA 6: CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E OBSTÉTRICAS DAS PUÉRPERAS QUE
PARTICIPARAM DO TESTE DO RE “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”.
CAMPINAS, 2017. ... 68 TABELA 7: SATISFAÇÃO DAS MULHERES, DE ACORDO COM OS INDICADORES PROPOSTOS PARA O
RE “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO”. CAMPINAS, 2017. ... 72 TABELA 8: AVALIAÇÃO DA PRATICABILIDADE DO RE “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE
MS: Ministério da Saúde
NOC: Nursing Outcomes Classification OMS: Organização Mundial de Saúde
PAISM: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PE: Processo de Enfermagem
PHPN: Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento RE: Resultado de Enfermagem
REs: Resultados de Enfermagem
SISPRENATAL: Sistema de Informação em Saúde do Pré-Natal SLP: Sistema de Linguagem Padronizada
1 INTRODUÇÃO ... 16
1.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO ... 16
1.2 SATISFAÇÃO DO CLIENTE: CONCEITO ... 21
1.3 SATISFAÇÃO DA MULHER COM O PROCESSO DE PARTO ... 22
2 JUSTIFICATIVA ... 25 3 OBJETIVOS ... 26 3.1 OBJETIVO GERAL ... 26 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 26 4 MÉTODO ... 27 4.1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 27 4.2 REFERENCIAL METODOLÓGICO ... 29
4.2.1 Primeira Etapa: desenvolvimento do RE por meio de revisão integrativa da literatura 30 4.2.1.1. Apresentação da Revisão Integrativa ... 31
4.2.2 Segunda etapa: Validação do conteúdo do RE “Satisfação da cliente: processo de parto” ... 38
4.2.2.2. Validação do conteúdo do Resultado “Satisfação do Cliente: Processo de Parto” ... 41
4.2.2.3. Teste do Resultado de Enfermagem “Satisfação da Cliente: Processo de parto” ... 42
4.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 44
5 RESULTADOS ... 46
5.1 REVISÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM SOBRE “SATISFAÇÃO DO CLIENTE” E PROPOSIÇÃO DO RESULTADO “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO” .. 46
5.2 ELABORAÇÃO DAS DEFINIÇÕES CONCEITUAIS, OPERACIONAIS E MAGNITUDE.. 50
5.3 VALIDAÇÃO DAS DEFINIÇÕES CONCEITUAIS, OPERACIONAIS E MAGNITUDE .... 50
5.4 TESTE DO RESULTADO DE ENFERMAGEM “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO” COM MULHERES QUE PASSARAM PELO PROCESSO DE PARTO ... 67
5.4.3 A satisfação das mulheres com o processo de parto ... 71
5.4.4 Praticabilidade do Resultado de Enfermagem “Satisfação da cliente: processo de parto”: opinião das mulheres ... 74
6 DISCUSSÃO ... 76
6.1 ASPECTOS RELACIONADOS À SATISFAÇÃO DA MULHER COM O PROCESSO DE PARTO E OS INDICADORES PROPOSTOS PARA O RE “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO” 76 6.1.1 Ambiente físico ... 77
6.1.2 Comunicação e informação entre equipe de saúde e cliente ... 78
6.1.3 Participação e envolvimento da cliente no próprio cuidado ... 78
6.1.4 Relação interpessoal entre o cliente e a equipe de saúde ... 79
6.1.5 Cuidados oferecidos ao Cliente ... 80
6.2 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO RESULTADO DE ENFERMAGEM “SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO” ... 83
6.2.1 Título e definição do “Satisfação da cliente: processo de parto” ... 83
6.2.2 A reavaliação do conteúdo pelos especialistas ... 92
6.3 COMPREENSÃO E APLICABILIDADE DOS INDICADORES DO RE “ SATISFAÇÃO DA CLIENTE: PROCESSO DE PARTO” ... 92
7 CONCLUSÃO ... 94
1
Introdução
A gestação e o parto são fenômenos peculiares para a vida das mulheres e suas respectivas famílias. Geralmente, são permeados pelo risco habitual, sem complicações para a vida da mãe e/ou bebê. É natural parir, porém, a atuação dos profissionais de saúde parece considerar a natureza imperfeita ao se constatar o elevado índice de cirurgias cesarianas no cenário obstétrico público brasileiro. O estudo de abrangência nacional, “Nascer no Brasil”,(1)
realizado em 2011 e 2012, apontava a ocorrência de 52% de nascimentos por meio desse procedimento, enquanto que a nova Diretriz de Atenção à Gestante: a operação cesariana(2)
publicada em 2015 menciona 40%. Embora os valores não sejam concordantes, ambos são elevados. Tal índice é ainda maior no setor privado, em que 85% das mulheres são submetidas à referida cirurgia.(2)
O aumento do número de cesarianas tem sido uma realidade global. Um estudo, publicado em 2016, apresentou as taxas desse procedimento nos últimos 24 anos, demonstrando que a América Latina e o Caribe têm as maiores taxas de cesariana (40,5%), seguidos pela América do Norte (32,3%), Oceania (31,1%), Europa (25%), Ásia (19,2%) e África (7,3%).(3)
Esses índices tornam-se mais alarmantes ao se considerar a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de que apenas 15% dos nascimentos sejam por operação cesariana.(4) Recomendação baseada em reais necessidades do procedimento.
Diante do panorama acima surgiu uma inquietação: as mulheres atendidas nesse cenário obstétrico, não consonante com asevidências científicas, estão satisfeitas com seu processo de parto?
O elevado índice de cesarianas configura-se comoum problema de saúde pública, visto que os riscos da cirurgia acometem o binômio mãe e filho. Dentro desse contexto, ao resgatar as ações das políticas públicas na área técnica da saúde da mulher depara-se com uma busca constante de melhoria em termos de qualidade e segurança.
1.1 Políticas públicas de atenção ao parto e nascimento
Há mais de três décadas a discussão acerca da saúde da mulher tem sido destaque no cenário do Ministério da Saúde (MS). A elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1983, inovou ao destacar o conceito de saúde integral. Tal conceito teve influência dos ideais do movimento da Reforma Sanitária e do Movimento Feminista.(5)
As ações advindas do PAISM representaram um marco na saúde da mulher, pois foi a partir dele que as mulheres brasileiras passaram a ser consideradas como integrantes de uma sociedade, que além de procriar e cuidar dos filhos, poderiam decidir sobre o planejamento reprodutivo, bem como ter acesso a medidas preventivas para controle das infecções sexualmente transmissíveis, diagnóstico precoce do câncer cérvico-uterino e mamário, todas essas medidas baseadas numa política pública de saúde. Apesar do cuidado à mulher até a implementação do PAISM estar restrito à reprodução, as questões relacionadas ao pré-natal, parto e puerpério mereceram destaque, pois apontou-se a necessidade de melhorar a qualidade da assistência no ciclo gravídico e puerperal.(6)
No âmbito internacional, aproximadamente uma década após a implementação do PAISM, destacou-se a publicação, em 1996, do guia prático da Organização Mundial de Saúde (OMS): “Maternidade Segura. Assistência ao Parto Normal”.(4) Esse material se mostra
adequado até os dias atuais, no qual é definido o “trabalho de parto normal”, apontando boas práticas para a condução do processo de parto sem complicações.
No Brasil, foi evidente o benefício do PAISM englobando o ciclo vital da mulher, porém tempos mais tarde, o MS retomou a discussão do atendimento acerca do ciclo gravídico e puerperal da mulher, emergindo a abordagem em relação à humanização de tal atendimento. Após quase duas décadas, o MS instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), por meioda portaria/GM no 569 de 01/06/2000. Nesse contexto, o manual
“Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher”,(7) lançado pelo MS, teve sua
influência na qualidade da assistência oferecida às mulheres, consonante com a proposta da OMS e o PHPN, recomendando que os profissionais tivessem compromisso de prestar assistência pautada em procedimentos atuais, que fossem baseados em evidências científicas.
O PHPN destacou dois aspectos no âmbito da humanização: (1) respeito institucional à mulher, à sua família e ao recém-nascido; (2) adoção de medidas e procedimentos benéficos durante o trabalho de parto, parto e nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias que acarretam maiores riscos para mulher e recém-nascido.(8)
Após mais de dez anos do lançamento do PHPN o MS, por meioda portaria no. 1459,
de 24 de junho de 2011, lançou a estratégia Rede Cegonha. Essa também visa implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro, bem como crescimento e desenvolvimento saudáveis.(9)
A Rede Cegonha teve como objetivo qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o País e reduzir a taxa, ainda elevada, de morbimortalidade materno-infantil.
Representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças: no processo de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento; na articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto; na qualificação técnica das equipes de atenção primária e no âmbito das maternidades; na melhoria da ambiência dos serviços de saúde; na ampliação de serviços e profissionais, para estimular a prática do parto fisiológico; e na humanização do parto e do nascimento.(10)
Todos os programas descritos apresentaram como objetivo semelhante garantir boa qualidade na assistência à mulher, evidenciando uma preocupação constante do MSem relação à saúde da mulher.
O atendimento às mulheres dentro do seu ciclo gravídico, parturitivo e puerperal ainda fica longe de contemplar os preceitos básicos da humanização. Verifica-se em alguns estudos,(11-15) a discrepância entre a política de humanização do pré-natal e nascimento e sua
realidade operacional, indicando que ainda persistem inconsistências na qualidade da assistência. Assim, a busca pela assistência com qualidade é contínua.
Neste contexto, a investigação mais atual que ocorreu paralelamente à criação da Rede Cegonha foi a pesquisa intitulada “Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento”, cujo objetivo foi conhecer os determinantes, a magnitude e os efeitos das intervenções obstétricas no parto. Essa foi a primeira pesquisa a oferecer um panorama nacional sobre a situação atual da atenção ao parto e nascimento no Brasil.(16)
Os resultados são preocupantes, visto que a atenção obstétrica brasileira parece estar fundamentada no conhecimento individual de cada profissional ao identificar que os resultados estão em desacordo com as políticas públicas de atenção ao parto, na maioria das vezes, não se encontrando respaldo científico para justificar as intervenções desnecessárias.
Um estudo avaliou as boas práticas e intervenções obstétricas na assistência ao trabalho de parto e parto de mulheres de risco habitual, utilizando os dados da pesquisa “Nascer no Brasil”. Esse teve como amostra 6.740 mulheres(17), identificou que as intervenções obstétricas
desnecessárias durante o trabalho de parto e parto apresentaram prevalência elevada, sendo a litotomia a posição assumida por mais de 90% das parturientes de risco habitual. A episiotomia foi realizada em 56% das mulheres. Foi também bastante elevada a taxa de manobra de Kristeller nos partos vaginais, com 37%. Esse estudo conclui que para melhorar ainda mais o padrão de saúde das mães e crianças, tanto no setor privado quanto no público, é necessário promover práticas baseadas em evidências e aprimorar a qualidade de vida e saúde da sua população.
Ainda no contexto da pesquisa “Nascer no Brasil”, aconteceu uma investigação com o objetivo de identificar fatores associados à satisfação das mulheres no que se refere à relação com os profissionais de saúde durante o atendimento hospitalar ao parto e identificar como esses fatores influenciam a satisfação geral dessas mulheres nesse atendimento.(18) Os
resultados apresentados são dignos de reflexão. Os percentuais de mulheres que passaram pelo trabalho de parto e relataram violência verbal, física ou psicológica foram maiores para as mulheres pardas ou pretas, de menor escolaridade, com idade entre 20 e 34 anos, da Região Nordeste, com parto por via vaginal, que não tiveram acompanhante durante a internação, atendidas no setor público.(18)
Em relação ao respeito demonstrado pelos profissionais de saúde ao admitir na instituição e falar com a parturiente, osfatores independentes associados à maior chance de ser tratada com respeito foram: escolaridade mais elevada, os partos realizados nas regiões Sudeste, Sul ou Centro-Oeste, ter acompanhante e fonte de pagamento privado.(18)
O estudo evidenciou a iniquidade presente em nosso sistema de saúde e a existência de discriminação nos serviços de atendimento a partos, uma realidade que deve ser reconhecida e abordada por profissionais de saúde e autoridades competentes.(18)
O desrespeito durante o processo de parto foi alvo de uma pesquisa na África. Trata-se de uma revisão sistemática qualitativa, na qual os autores sintetizaram as percepções e experiências das mulheres. Em resumo, o estudo demonstra que o cuidado é centrado nas regras institucionais, ao invés de ser centrado nas mulheres. As mulheres apontam os esforços das parteiras africanas para manter o poder e o controle durante o processo de parto, colocando em destaque o status de soberania social da parteira em relação às mulheres em processo de parto. A ausência de oferecimento de apoio emocional por parte das referidas profissionais é apontado como parte de sua personalidade, exigidas pelo sistema na qual estão inseridas.(19)
Ao refletir que, apesar das propostas humanísticas de políticas públicas de saúde, o atendimento ao parto pode basear-se nas convicções individuais dos profissionais envolvidos, surge como lacuna na área de atenção obstétrica uma forma sistemática de avaliar a satisfação das mulheres com o processo de parto. O que auxiliaria a identificar o impacto da assistência na satisfação da mulher no processo de parto.
Ao realizar uma revisão narrativa da literatura, abrangendo o período de 2010 a 2015, identificou-se alguns instrumentos utilizados para avaliar a percepção e a experiência da mulher com o processo de parto. Esses instrumentos são mencionados a seguir:
- Birth Attitudes Profile Scale(20, 21): traz uma afirmativa norteadora para avaliar as
Dentre as opções de respostas, os autores apresentam quatro subescalas: preocupações em relação à segurança; o impacto pessoal do parto; liberdade de escolha; nascimento como um evento natural. Esse instrumento foi aplicado às mulheres em diferentes momentos: na gestação e dois meses após o parto;
- Childbirth Perception Scale(22): trata-se de um instrumento desenvolvido e validado para
avaliar a percepção da mulher em relação ao processo de parto e pós-parto. O instrumento contém 12 itens em que as possibilidades de respostas são “concordo plenamente”, “concordo”, “discordo” e “discordo completamente”. O que deve ser aplicado a afirmativas como: trabalho de parto foi muito pior que esperava; depois do parto, sentiu-se solitária; na primeira semana pós-parto sentiu-se muito orgulhosa; sentiu-se segura durante o trabalho de parto; sentiu-se culpada durante a primeira semana pós-parto; fez coisas erradas durante o parto; gostou da primeira semana pós-parto; após o parto, tudo foi diferente; era capaz de relaxar durante o trabalho de parto;
- Childbirth Experience Questionnaire(23): trata-se de um instrumento desenvolvido e
validado para avaliação de diferentes aspectos das experiências de mulheres primíparas com o processo de parto. As respostas aos itens variam entre: “concordo totalmente” até “discordo totalmente”; “nenhuma dor” até “a pior dor imaginável”; “nenhum controle” até “completo controle”; “nenhuma segurança” até “completamente segura”. O instrumento apresenta 22 itens para os quais as respostas são dadas: trabalho de parto e parto aconteceu como esperado; eu me senti forte durante o trabalho de parto e parto; eu me senti assustada durante o trabalho de parto e parto; eu me senti capaz durante o trabalho de parto e parto; eu estava cansada durante o trabalho de parto e parto; eu me senti feliz durante o trabalho de parto e parto; eu tenho muitas memórias positivas do nascimento; eu tenho muitas memórias negativas do nascimento; algumas das minhas memórias do parto me fizeram sentir depressão; eu senti que poderia expressar minha opinião sobre estar em pé ou deitada; eu senti que poderia expressar minha opinião sobre a posição de parto; eu senti que poderia expressar minha opinião sobre a escolha do alívio da dor; minha parteira dedicou tempo suficiente para mim; minha parteira dedicou tempo suficiente para meu companheiro; minha parteira me manteve informada sobre o que estava acontecendo durante o trabalho de parto e parto; minha parteira entendeu minhas necessidades; eu me senti bem cuidada pela minha parteira; minha impressão sobre as habilidades da equipe médica me fizeram sentir segura; eu senti que lidei bem com a situação; como um todo, quão doloroso foi o parto; como um todo, quanto controle você sentiu que tinha durante o parto; como um todo, quão segura você se sentiu durante o parto.
Os três instrumentos descritos acima não apresentam referência à palavra satisfação, mas os autores fazem a análise dos resultados considerando-os como satisfação das mulheres com o processo de parto. O que nos motivou a buscar outros caminhos para avaliar a satisfação das mulheres nesse contexto, sobretudo considerando a aplicação de Classificações de Enfermagem.
1.2 Satisfação do Cliente: conceito
O presente estudo aborda a “Satisfação do Cliente”, direcionado para mulheres que passaram pelo processo de parto.
Satisfação, segundo o dicionário Aurélio, é definida como ato ou efeito de satisfazer; alegria; contentamento; prazer. Satisfazer segundo o mesmo dicionário é agradar, contentar, saciar.(24)
Embora a maioria dos artigos aborde o sujeito da pesquisa como paciente, optar-se-á em utilizar o termo “cliente”, sendo esse termo empregado pela Nursing Outcomes Classification (NOC), assim corroborando com a perspectiva da pesquisadora: perspectiva essa de que uma mulher que passa pelo processo de parto não deve ser atendida como um sujeito passivo e sim como uma protagonista desse processo. A NOC é uma classificação que usa linguagem padronizada para descrever estados e comportamentos de cada paciente, familiar ou do cuidador da família, considerando inclusive as percepções e estados subjetivos, em resposta a intervenções de enfermagem e de outros profissionais. O que será abordado de forma mais aprofundada ao longo dessa dissertação.
Descrever e quantificar os fatores que influenciam a satisfação do cliente é uma tarefa complexa, porém necessária, ao assumir que a satisfação e a qualidade da assistência prestada caminham em paralelo e podem ser diretamente proporcionais.
O significado de satisfação do cliente é um constructo multifatorial em constante evolução. Em um estudo de revisão de literatura analisou-se o conceito de satisfação do cliente quanto à enfermagem no contexto do cuidado à saúde, identificando-se os atributos que conduzem ao resultado da satisfação do cliente, categorizando-os como: condições sociodemográficas do cliente; ambiente físico; comunicação e informação oferecida pela equipe de enfermagem; participação e envolvimento no próprio cuidado; relação interpessoal entre o paciente e a equipe de enfermagem; competência técnica da equipe e organização do cuidado em saúde.(25)
A NOC traz uma definição congruente à revisão acima descrita, definindo que a Satisfação do Cliente é a “extensão da percepção positiva dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem”.(26)
Considera-se ainda que a satisfação dos clientes é decorrente do processo de atendimento de suas expectativas e necessidades de cuidados. No contexto do presente estudo, cuidados de enfermagem. Assim, a satisfação poderá estar presente quando expectativas forem atendidas, tornando as percepções positivas e os resultados esperados alcançados. Medir essas percepções é um desafio, pois ainda não existe consenso nas propostas de avaliação.(27, 28)
O enfermeiro, ao compor a equipe de saúde no atendimento ao cliente, é responsável por ações que terão impacto nas condições de saúde e na satisfação da clientela, assim é preciso atuar eticamente ao gerenciar e prestar cuidados, com compromisso, qualidade e eficiência,(29)
bem como avaliar os resultados do cuidado oferecido.
1.3 Satisfação da mulher com o processo de parto
Quando se tem como foco a satisfação das mulheres que passaram pelo processo de parto, é possível elencar na literatura aspectos previamente pesquisados sobre satisfação das mulheres nesse contexto.
A assistência obstétrica deve respeitar as necessidades da mulher. Ao considerar a satisfação com o atendimento recebido como uma forma indireta de avaliar a qualidade dos serviços de saúde, vê-se a necessidade de desvendar os elementos relacionados à satisfação como uma maneira de apontar indicadores necessários para que a atenção ao parto e nascimento seja baseada nos direitos dos clientes do sistema de saúde.(18)
Estudos que avaliam a expectativa das mulheres sobre a assistência ao parto apontam alguns aspectos que elas consideram relevantes e que podem garantir segurança no atendimento: a existência de vaga ao chegar na maternidade(11, 13); agilidade em implementar
procedimentos técnicos que minimizem o desconforto, relacionado à dor;(11, 30) comunicação
com a equipe;(31) relacionamento interpessoal cordial e acolhedor da equipe;(11, 13, 30)
atendimento técnico competente;(11, 13, 31) ambiente físico, no que se refere a equipamentos;(31)
hotelaria da instituição, quanto a alimentação e higiene;(31) tempo de atendimento;(31) duração
do parto e/ou dificuldades vivenciadas ao longo dele;(30) presença de acompanhante;(30)
informações recebidas (evolução do trabalho de parto, exames realizados e vitalidade do feto.(30)
Investigar a satisfação das mulheres com o atendimento recebido na admissão obstétrica, no trabalho de parto/parto e no puerpério foi o caminho percorrido por outro estudo
realizado em 2009 em uma maternidade na região sul do Brasil(32), no intuito de avaliar a
implantação de um modelo de atenção obstétrico e neonatal pautado nas recomendações da OMS e em evidências científicas. Nesse estudo emergiram os seguintes indicadores: atendimento dos profissionais; identificação dos profissionais para as mulheres; capacidade técnica dos profissionais; interesse dos profissionais no atendimento; informações dispensadas pelos profissionais; apoio emocional oferecido pelos profissionais; realização de enema; realização de tricotomia (apenas em cesariana); presença do acompanhante; privacidade; oferta de alimentos líquidos e sólidos; estímulo à movimentação; utilização dos métodos não farmacológicos da dor; respeito à posição escolhida; contato imediato com o recém-nascido; conhecimento da sala de parto no momento da internação; orientações acerca dos cuidados com o recém-nascido e amamentação; tempo de internação; preparação para retornar para casa.
Embora a satisfação seja um conceito multidimensional, os fatores significativos relacionados à satisfação, encontrados em um estudo internacional, realizado em 2003,(33) são
o controle pessoal e ter expectativas atendidas em relação ao trabalho de parto e parto.
Considerando as especificidades culturais, é importante reavaliar cada localidade, mas existe um movimento crescente também no contexto brasileiro de busca por autonomia e respeito pelas mulheres.
Um estudo de revisão sistemática(34) apontou que as mulheres ficaram menos propensas
à insatisfação quando receberam suporte contínuo, seja esse oferecido por familiar ou profissional durante todo o processo do parto.
Os estudos brasileiros com abordagem quantitativa sobre a satisfação das mulheres relacionados ao processo de parturição são escassos. A maioria deles retratou a realidade de uma determinada instituição e não utilizou instrumentos validados para a coleta de dados, porém, possibilitaram identificar fatores relacionados à satisfação das mulheres com o processo de parto(18).
Algumas diretrizes internacionais, ao descrever os estudos mais recentes sobre a satisfação materna relacionada com os cuidados recebidos pelos profissionais, apontam uma inconsistência entre os diferentes estudos em relação ao conceito e medição da experiência da mulher, bem como a avaliação de sua satisfação com os cuidados. Assim, não foi possível a realização da meta-análise, porém, ao analisar os resultados desses estudos, individualmente, é sugerido que o modelo de cuidados prestado por parteiras parece se relacionar a maior satisfação materna.(35, 36)
Identificou-se um estudo de revisão, realizado em 2011, que mencionou a existência de um pequeno número de instrumentos de medidas de satisfação relacionados ao parto, sugerindo
o desenvolvimento de instrumentos ou estratégias que possibilitem avaliações breves, confiáveis e válidas, a serem utilizadas em populações gerais e/ou específicas.(37) O que
reafirma a relevância da investigação da referida temática e de sua contribuição para a prática clínica.
Assim, vislumbra-se no âmbito da enfermagem um caminho a ser percorrido, capaz de preencher essa lacuna, utilizando a NOC para descrever a satisfação da mulher neste contexto, pois a referida classificação de enfermagem apresenta vários Resultados de Enfermagem (RE) voltados para a satisfação do cliente, bem como seus respectivos indicadores.
Esta Classificação viabiliza uma linguagem profissional padronizada que pode ser usada por enfermeiros para avaliar os resultados das intervenções de enfermagem, mas não apenas desses profissionais. A descrição dos resultados auxilia a participação dos enfermeiros como membros de uma equipe interdisciplinar, dando suporte ao desenvolvimento da base do conhecimento de enfermagem, necessário ao avanço da prática.(26)
A criação de uma linguagem padronizada para a profissão de enfermagem requer identificação, teste e aplicação de termos comuns e de medidas para diagnósticos e intervenções de enfermagem, estruturas e processo de prestação de assistência de enfermagem e resultados de pacientes.(26)
Este estudo propõe um RE específico para avaliar a satisfação das mulheres com o processo de parto como um fator contribuinte para a avaliação e direcionamento da assistência prestada. Diante disso, surgem as indagações: Quais os indicadores que podem ser utilizados para avaliação da Satisfação da mulher com o processo de parto? Como avaliar esses indicadores no cenário assistencial?
2
Justificativa
Avaliar a satisfação das mulheres em relação ao processo de parto pode fornecer subsídios para estimar a qualidade da assistência prestada, desde as práticas profissionais até o ambiente institucional, direcionando mudanças.
A proposta deste estudo está em consonância com a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde,(38) lançada em 2011, que tem uma subagenda de “Saúde da Mulher”, que
apresenta os seguintes tópicos: efetividade da humanização da assistência ao parto e puerpério; estudos de satisfação da usuária na atenção à gravidez, ao parto e ao puerpério.
Outra contribuição do presente estudo será o refinamento de elementos da linguagem padronizada de Enfermagem, considerando um contexto específico de assistência. Assim, o desenvolvimento e a validação do conteúdo do Resultado de Enfermagem “Satisfação da Cliente: Processo de Parto” poderá ser utilizado na prática clínica obstétrica, dando visibilidade e maior cientificidade para a assistência de enfermagem, além de subsidiar investigações acerca do tema proposto no cenário nacional e internacional. Ao término deste estudo, o RE será submetido ao Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness para ser incluído na NOC. O centro mencionado tem sede na Universidade de Iowa, nos Estados Unidos.
3 Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Desenvolver e validar o conteúdo do resultado de enfermagem "Satisfação da Cliente: Processo de Parto”.
3.2 Objetivos específicos
• Propor título, definição e indicadores para o Resultado de Enfermagem mencionado;
• Elaborar e validar definições conceitual, operacional e de magnitude para os indicadores do Resultado de Enfermagem em questão;
• Testar a compreensão dos indicadores por mulheres que passaram pelo processo de parto; • Testar a praticabilidade do resultado desenvolvido junto a mulheres que passaram pelo processo
4 Método
Trata-se de um estudo metodológico de abordagem quantitativa.(39)
4.1 Referencial Teórico
O Processo de Enfermagem (PE) não se trata de algo novo da profissão. Florence Nightingale, dentre tantos ensinamentos, afirmava que o enfermeiro deve ser ensinado a observar e julgar as necessidades do paciente. Na época não se tinha a definição do termo, porém o princípio proposto por Florence perdura até os dias atuais.(40)
Introduzido no Brasil, em 1967, por Wanda de Aguiar Horta, o PE é definido como um conjunto de ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistir ao ser humano. Trata-se de uma ferramenta reconhecida, com objetivo de direcionar o cuidado, além de possibilitar a avaliação da prática assistencial. O processo de enfermagem é composto por cinco etapas: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação(40, 41). Assim, o PE retrata
um modelo metodológico fundamental para o desenvolvimento sistemático da prática profissional, uma vez que favorece o cuidado, direciona o raciocínio e o planejamento das condições necessárias à realização do cuidado, bem como a documentação da prática clínica.(42)
No intuito de dar maior embasamento teórico ao PE e facilitar a comunicação entre os profissionais, o Sistema de Linguagem Padronizada (SLP) oferece estrutura para sistematizar o conhecimento da enfermagem, sendo essa organização imprescindível para o processo de interpretação precisa das observações em relação aos pacientes e seus ambientes.(43)
O SLP, além de documentar as informações seguindo um método claro, oferece orientação e apoio para o enfermeiro em seu raciocínio clínico e nomeia os fenômenos de interesse da enfermagem.(43) Portanto, dentre as possibilidades existentes como SLP,
entende-se a necessidade do uso de Classificações de Enfermagem como uma ferramenta para fortalecer o PE.
As Classificações de Enfermagem (diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem) surgiram entre as décadas de 70 e 90.(40) Existem diferentes tipos de
classificações, dentre essas destacam-se as seguintes no Brasil: Classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA-Internacional (NANDA-I); Classificação das Intervenções de Enfermagem (Nursing Interventions Classifications - NIC); Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification - NOC) e a CIPE® (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).
Este estudo tratará especificamente da NOC, que é voltada para os Resultados de Enfermagem. Os resultados auxiliam enfermeiros e outros profissionais de saúde a avaliarem e
quantificarem um estado, um comportamento ou percepção do paciente, do cuidador, da família ou da comunidade, o que é medido ao longo de um continuum em resposta a uma intervenção ou intervenções de enfermagem, para uso na prática diária, na educação e na pesquisa.(26)
Considerando as etapas do PE, essa Classificação pode ser utilizada tanto no planejamento do cuidado, quando se estabelece resultados a serem atingidos, quanto na avaliação, quando se verifica o impacto das intervenções realizadas e os resultados que foram alcançados.
A estrutura atual da taxonomia da NOC é constituída por: 7 domínios ( Saúde Funcional, Saúde Fisiológica, Saúde Psicossocial, Conhecimento em Saúde e Comportamento, Saúde Percebida, Saúde Familiar, Saúde Comunitária) e 32 classes ( Autocuidado, Manutenção da Energia, Crescimento e Desenvolvimento, Mobilidade, Cardiopulmonar, Digestão e Nutrição, Eliminação, Função Sensorial, Líquidos e Eletrólitos, Integridade Tissular, Neurocognitivo, Regulação Metabólica, Resposta Imune, Resposta Terapêutica, Adaptação Psicossocial, Autocontrole, Interação Social, Bem-estar Psicológico, Comportamento em Saúde, Conhecimento em Saúde, Controle de Riscos e Segurança, Controle de Saúde, Crenças em Saúde, Estado dos Sintomas, Satisfação com o Cuidado, Saúde e Qualidade de Vida, Bem-estar Familiar, Desempenho do Cuidado Familiar, Estado de Saúde de um Membro da Família , Criação de Filhos, Bem-estar da Comunidade, Proteção da Saúde da Comunidade), onde estão organizados 490 resultados, e seus respectivos indicadores, para uso na prática clínica, na educação e na pesquisa.(26)
Cada resultado é composto por um título; uma definição; e um conjunto de indicadores que descrevem estados específicos, percepções e comportamentos relacionados ao resultado. Estes indicadores são avaliados por meio de uma escala Likert com 5 pontos, em que “1” representa sempre a pior condição e “5” a melhor ou mais almejada. No contexto da satisfação do cliente o “1” representaria “insatisfeito” e “5” seria “completamente satisfeito”. Quando o indicador avaliado não for pertinente ao estado, comportamento ou percepção do cliente avaliado, é possível a resposta “não se aplica” (NA). Desta forma, cada resultado tem uma lista de indicadores para avaliá-lo,(26) mas nem todos os indicadores são aplicáveis para cada
paciente.
O uso dos resultados de pacientes para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem iniciou-se em meados da década de 60, por Aydelotte. Foi quando se utilizou alterações de comportamento e características físicas de pacientes para avaliar a eficácia dos sistemas de prestação da assistência pela enfermagem.(26)
A equipe de pesquisadores e docentes do Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness da Universidade de Iowa, desde a década de 90, está envolvida no
desenvolvimento de Resultados de Enfermagem e sua aplicação na avaliação do indivíduo, família e comunidade, o que também auxilia na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem.(26)
Salienta-se que as classificações de enfermagem possuem conceitos que precisam passar por um processo de validação, ou seja, investigar o quanto esses conceitos e definições demonstram aquilo que buscam descrever, tornando-se úteis e aplicáveis dentro de um determinado contexto clínico.(44, 45)
Destaca-se também que muitos resultados sensíveis à Enfermagem que foram estabelecidos até o momento podem ser usados para avaliar os cuidados à saúde oferecidos por outro profissional de saúde, uma vez que o foco é o paciente.(26)
Ao considerar que a utilização dos Resultados de Enfermagem favorece a avaliação do cliente e da qualidade da assistência, bem como consolida a enfermagem enquanto ciência, o delineamento deste estudo visa propor um resultado para avaliar a satisfação da mulher com o processo de parto, partindo do RE “Satisfação do Cliente” já existente na NOC e literatura especializada, de forma a abranger as especificidades deste contexto. Outros RE presentes na NOC e que se relacionam à satisfação do cliente também foram analisados, mas o de conteúdo mais geral foi o que melhor se adequou à proposta desse estudo.
4.2 Referencial Metodológico
Os estudos metodológicos abordam o desenvolvimento, validação e avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa.(39)
O estudo foi executado em duas etapas:
1. Primeira etapa: desenvolvimento do resultado “Satisfação da Cliente: Processo de Parto” a partir da revisão integrativa da literatura sobre a mulher neste contexto, bem como dos indicadores relacionados à “Satisfação da Cliente” e construção das definições conceituais, operacionais e de magnitude para os indicadores propostos.
2. Segunda etapa: validação do conteúdo das definições conceituais e operacionais dos indicadores propostos para o RE “Satisfação da Cliente: Processo de Parto” por um comitê de especialistas e realização de um teste quanto ao conteúdo do RE junto a puérperas de uma unidade de atendimento obstétrico.
4.2.1 Primeira Etapa: desenvolvimento do RE por meio de revisão integrativa da literatura
Revisão Integrativa da Literatura
Essa etapa da pesquisa foi fundamentada na revisão integrativa da literatura, que consiste na síntese de pesquisas relevantes. Essa por sua vez oferece aos profissionais de saúde o rápido acesso aos resultados de pesquisas que embasam condutas, facilitando a transferência do novo conhecimento para a prática.(46) A revisão integrativa bem conduzida pode contribuir
para o desenvolvimento da teoria e tem uma aplicabilidade direta para a prática clínica(47).
A elaboração da revisão integrativa seguiu seis fases: seleção da hipótese da pesquisa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; síntese do conhecimento adquirido.(46)
A questão norteadora da revisão integrativa foi: Quais aspectos estão associados à satisfação das mulheres com o processo de parto?
A partir dos resultados encontrados por meio da revisão integrativa da literatura foi possível eleger os indicadores que fizeram parte do RE “Satisfação da Cliente: Processo de Parto”, assim como foram elaboradas as definições conceituais, operacionais e de magnitude para cada um dos indicadores selecionados, sendo então iniciada a segunda etapa do estudo.
Foram selecionados estudos publicados de 2010 a 2016. As bases escolhidas para a pesquisa foram:
• PubMed;
• Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl); • SciVerse Scopus;
• EMBASE; • Web of Science;
• Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
A terminologia utilizada para busca em cada base de dados foi relacionada com a linguagem específica de cada uma: no PUBMED foi utilizado o vocabulário Medical Subject Headings (MeSH); na CINAHL utilizou-se TÍTULOS; em EMBASE, os descritores ENTREE; e na BIREME, os Descritores em Ciências da Saúde (DeCs). Nas bases SCOPUS e WEB OF SCIENCE não há vocabulário próprio, assim utilizou-se a terminologia MeSH.
Os descritores MeSH utilizados foram: Parturition; Delivery, Obstetric; Labor, Obstetric;Patient Satisfaction. Cada base de dados foi acessada no mesmo dia, sendo que esse acesso foi feito por duas pesquisadoras de maneira independente: a pesquisadora principal e uma auxiliar de pesquisa com experiência em busca bibliográfica. A auxiliar de pesquisa participante desse estudo foi uma doutoranda, membro do Grupo de Pesquisa em Saúde da Mulher e Recém-Nascido da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
Os estudos foram incluídos inicialmente a partir da leitura dos títulos e resumos. Os critérios de inclusão dos artigos foram:
- Estudos disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol;
- Estudos que abordassem satisfação das mulheres em relação ao processo de parto; - Trabalhos que responderam à questão norteadora deste estudo.
Critérios de exclusão foram:
- Textos e/ou publicações em formatos de Editoriais; - Cartas ao editor;
- Estudos que não abordassem temática relevante à questão norteadora.
Para seleção dos artigos nas bases de dados, foi realizada a leitura dos títulos e resumos, considerando o objetivo proposto.
Para auxiliar a coleta dos dados foi utilizado um instrumento adaptado de Polit et al.,(39)
(APÊNDICE A), preenchido para cada publicação incluída, contemplando: os dados de identificação do estudo, objetivos, método, limitações, conclusões e implicações, bem como elementos para a análise conceitual, considerando a presença de indicadores de satisfação da mulher com o processo de parto.
A revisão da literatura realizada nessa fase permitiu a elaboração de definições conceituais, operacionais e de magnitude para cada um dos indicadores que se relacionam com a presença do fenômeno ou a identificação de novos sinais.
4.2.1.1.Apresentação da Revisão Integrativa
O processo de busca e avaliação dos artigos está demonstrado no fluxograma da Figura 1:
Figura 1: Fluxograma de seleção dos artigos para a revisão integrativa da literatura, Campinas, 2017, SP, Brasil.
As estratégias de busca realizadas em cada base de dado apresentam-se nas figuras a seguir (Figura 2 a Figura 7). Ressalta-se que a exclusão das duplicatas foi feita por meio do Endnote®. Trata-se de um software que nos permitiu armazenar, organizar e usar referências bibliográficas na elaboração do trabalho.
Figura 2: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados PubMed
Figura 3: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados Embase
PubMed
Termos “MeSH” Parturition OR Parturitions OR Birth OR Births OR Childbirth OR Childbirths OR “Delivery, Obstetric” OR
“Deliveries, Obstetric” OR “Obstetric Deliveries” OR “Obstetric Delivery OR “Labor, Obstetric” OR “Obstetric Labor” AND “Patient Satisfaction” OR “Satisfaction, Patient”
Filtros
5 anos; humanos; idiomas: inglês, português e espanhol Total
289
Após Leitura de título e resumo 7
Embase
Entree Birth OR parturition OR Delivery OR delivery pattern OR delivery term OR delivery, obstetric OR vaginal birth after
cesarean OR version, fetal OR version, fetal AND patient satisfaction
Filtros
2011 a 2016; mulheres; idiomas: inglês, português e espanhol
Total 27
Após Leitura de título e resumo 15
Figura 4: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados Web of Science
Figura 5: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados Bireme
W
eb
of
Scie
nce
Termos “MeSH” Parturition OR Parturitions OR Birth OR Births OR
Childbirth OR Childbirths OR “Delivery, Obstetric” OR “Deliveries, Obstetric” OR “Obstetric Deliveries” OR “Obstetric Delivery” OR “Labor, Obstetric” OR “Obstetric Labor” AND “Patient Satisfaction” OR
“Satisfaction, Patient
Filtros
2011 a 2016; mulheres; idiomas: inglês, português e espanhol
Total
90
Após Leitura de título e resumo
26
Bir
em
e
“DeCS” Parturition OR Parturitions OR Birth OR Births OR Childbirth OR
Childbirths OR “Delivery, Obstetric” OR “Deliveries, Obstetric” OR “Obstetric Deliveries” OR “Obstetric Delivery” OR “Trabalho de Parto” AND “Patient Satisfaction” OR “Satisfaction, Patient
Ao utilizarmos o termo em inglês “Labor, Obstetric” OR “Obstetric Labor a busca zerou o número de artigos, assim optou-se em manter o termo em português
Filtros
2011 a 2016; mulheres; idiomas: inglês, português e espanhol
Total
57
Após Leitura de título e resumo
Figura 6: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados Scopus
Figura 7: Percurso metodológico para seleção das produções analisadas na base de dados Cinahl
Após a leitura do título e resumo dos 95 artigos, bem como sua inserção no banco de dados da revisão integrativa que foi elaborado a partir do instrumento de coleta de dados (APÊNDICE A), verificou-se ainda a presença de seis artigos duplicados, mesmo após a exclusão das duplicatas com auxílio do Endnote®. Tal acontecimento deve-se ao fato de que os
artigos, ao serem indexados em outra base, podem sofrer modificação da citação.
Sc
opus
“Termos “MeSH” Parturition OR Parturitions OR Birth OR Births OR
Childbirth OR Childbirths OR “Delivery, Obstetric” OR “Deliveries, Obstetric” OR “Obstetric Deliveries” OR “Obstetric Delivery” OR “Labor, Obstetric” OR “Obstetric Labor” AND “Patient Satisfaction” OR
“Satisfaction, Patient"
Filtros
2011 a 2016; mulheres; idiomas: inglês, português e espanhol
Total
608
Após Leitura de título e resumo
30
Cinahl
“Termos “MeSH” Parturition OR Parturitions OR Birth OR Births OR
Childbirth OR Childbirths OR “Delivery, Obstetric” OR “Deliveries, Obstetric” OR “Obstetric Deliveries” OR “Obstetric Delivery” OR “Labor, Obstetric” OR “Obstetric Labor” AND “Patient Satisfaction” OR
“Satisfaction, Patient"
Filtros
2011 a 2016; mulheres; idiomas: inglês, português e espanhol
Total
32
Após Leitura de título e resumo
Assim, a análise inicial dos artigos na íntegra abrangeu 89 artigos. Desses identificou-se que cinco artigos eram pagos. Dentre esidentificou-ses, um artigo foi disponibilizado pelo autor, após contato por e-mail. Os outros quatro artigos, mesmo com o auxílio de bibliotecária, não foram possíveis acessá-los.
Foram excluídos quatro artigos por estarem disponíveis em idiomas distintos do estabelecido no critério de inclusão: três artigos em francês e um em árabe. Encontrou-se também outros artigos que contemplaram os critérios de exclusão: duas publicações de pôster, um resumo de projeto, duas cartas ao editor, cinco artigos de revisão. Ressalta-se ainda a exclusão de 28 artigos por não abordarem a temática.
Após concluir todos os passos propostos para a seleção, 44 artigos foram selecionados para leitura, compondo assim a amostra final para análise dos manuscritos na íntegra.
A leitura na íntegra dos 44 artigos foi feita por duas pesquisadoras de forma independente. Dentre esses, 18 manuscritos foram eliminados por não se relacionarem à questão norteadora.
A seguir é apresentada a caracterização dos 26 artigos que, após a leitura na íntegra, compuseram a amostra final da revisão integrativa (Tabela 1).
Tabela 1: Caracterização dos artigos incluídos na revisão integrativa. Campinas, 2017.
Variável
n
%
Ano de Publicação 2010 2 7,7% 2011 2 7,7% 2012 5 19,2% 2013 4 15,4% 2014 8 30,8% 2015 5 19,2% Idioma Inglês 23 88,5% Português 2 7,7% Espanhol 1 3,8% Base de Dados Web of Science 8 30,8% Scopus 6 23,1% Bireme 6 23,1% Embase 4 15,4% PubMed 1 3,8% Cinahl 1 3,8%Tipo de Estudo Quantitativo 17 65,4% Qualitativo 6 23,1% Método Misto 3 11,5% Cenário Maternidade 20 76,9% Clínica pré-natal 2 7,7% Domicílio 2 7,7%
Centro de parto normal 1 3,8%
Teórico 1 3,8% Local Estados Unidos 4 15,4% Brasil 3 11,5% China 2 7,7% Etiópia 2 7,7% Jordânia 2 7,7% Armênia 1 3,8% Dinamarca 1 3,8% Iran 1 3,8% Israel 1 3,8% Malawi 1 3,8% Panamá 1 3,8% Paquistão 1 3,8% República Tcheca 1 3,8% Sérvia 1 3,8% Síria 1 3,8% Tanzânia 1 3,8% Vietnan 1 3,8% Teórico 1 3,8% Total Geral 26 100,0%
A maior parte dos estudos foi desenvolvida no ano de 2014 (30,8%), observando-se um aumento gradativo na produção científica relacionada à satisfação da mulher com o processo de parto nos últimos anos.
O idioma prevalente nos manuscritos foi o inglês (88,5%). Os dois artigos publicados em português (7,7%) foram realizados no Brasil.
Encontrou-se nove estudos que apontaram ter uma abordagem qualitativa para tratar a satisfação relacionada ao processo do parto, porém apenas 4 desses artigos traziam as falas das mulheres.
Grande parte dos estudos (76,9%) foi realizada em maternidades, inferindo-se que as mulheres ainda estavam no pós-parto, sob os cuidados da equipe de saúde, quando participaram das pesquisas.
Destaca-se o interesse de 17 países em pesquisar o tema. Dentre esses, o Brasil, convergindo com as políticas públicas, nas quais a humanização do atendimento ao parto e nascimento tem sido destaque.
A medicina foi a área que mais pesquisou a temática (42,3%), seguido da enfermagem (26,9%). Ressalta-se que alguns estudos foram feitos com equipes multidisciplinares, por exemplo enfermagem e medicina.
A partir dessa revisão da literatura, bem como da leitura dos vários resultados propostos pela NOC para “Satisfação do Cliente”, foi desenvolvido o Resultado “Satisfação da Cliente: processo de parto” com sua respectiva definição e indicadores. Para cada indicador foram desenvolvidas definição conceitual, operacional e de magnitude.
A definição conceitual é uma abstração articulada de um fenômeno, a fim de facilitar a compreensão das variáveis da pesquisa. A definição operacional é um procedimento que atribui um significado comunicável a um conceito, sendo uma descrição precisa de como se obter ou avaliar algo. E a magnitude descreve a intensidade de uma escala de 1 a 5 para o indicador estudado.(48) Assim, os estudos encontrados, por meio da revisão de literatura, auxiliaram a pesquisadora na construção destas definições, no caso da NOC, dos indicadores e da escala Likert que o compõe.(26) Assim, para cada ponto da escala Likert buscou-se desenvolver a
definição da magnitude clínica do evento, em que “1” significava a pior condição e “5” a mais desejável.
4.2.2 Segunda etapa: Validação do conteúdo do RE “Satisfação da cliente: processo de parto”
Validar significa tornar legítimo, verdadeiro, comprovar a autenticidade de algo.(49)
Validade se relaciona ao estabelecimento de evidências para se utilizar uma medida ou um instrumento para uma dada população com um propósito específico(50).
Os métodos de validação desenvolvidos junto às classificações de enfermagem são variáveis e muitos ainda são voltados especificamente para os diagnósticos de enfermagem. Cita-se a seguir os modelos clássicos: Modelo de Hoskins, composto por análise de conceito, validação por especialistas e validação clínica; Modelo de Fehring, com validação de conteúdo, validação clínica e validação diagnóstica diferencial; o Modelo de Gordon e Sweeney, pautado pelo método retrospectivo, clínico e validação por enfermeiros.(48, 51)
Apesar dos estudos de validação serem fundamentais para os sistemas de classificação de um modo geral, ainda não existe uniformidade nos caminhos metodológicos a serem seguidos.(44, 51, 52) Assim no presente estudo, utilizou-se o método de validação de conteúdo por
consenso. A revisão de literatura é recomendada como uma etapa inicial deste método, o que já foi descrito anteriormente.
O método de validação de conteúdo por consenso é uma técnica em que se obtém um constructo após a opinião de especialistas na temática escolhida. A prática de estudos por consenso entre enfermeiros especialistas subsidia a qualificação do processo de cuidar e aprofunda o conhecimento acerca das taxonomias de enfermagem na prática clínica em diferentes especialidades.(53)
A análise do conteúdo fundamentou-se no julgamento dos especialistas com expertise para analisar o constructo conceitual do resultado proposto.(39)
Seleção dos Juízes
O número de especialistas e os critérios para considera-los como tal ainda não são consenso, porém, recomenda-se, no mínimo, a participação de cinco especialistas.(54)
Optou-se em incluir apenas enfermeiros (as) no comitê de especialistas, pois trata-se da elaboração de um RE, seguindo uma classificação com linguagem padronizada de enfermagem. Apesar da NOC poder ser utilizada por outras profissões, ainda não é algo conhecido entre os profissionais de saúde brasileiros.
A seleção dos juízes ocorreu a partir do currículo Lattes. Os especialistas foram definidos por meio da presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: experiência clínica em enfermagem obstétrica por pelo menos cinco anos; curso de especialização em enfermagem obstétrica; mestrado e/ou doutorado relacionados à enfermagem obstétrica; mestrado e/ou doutorado relacionados a NOC; publicação de estudos sobre a satisfação da mulher com o processo de parto; publicação de estudos sobre Classificações de Enfermagem; publicação de estudos sobre Satisfação do Cliente.
Enviou-se uma carta convite para onze juízes (APÊNDICE B) via e-mail. Dentre esses, dez aceitaram participar do estudo, considerando o prazo de dez dias para análise e devolução do instrumento.
Quando o especialista aceitou participar da pesquisa, foi enviado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE C), bem como o formulário contendo o conteúdo proposto para o RE em estudo, solicitando-se avaliação do título, definição e indicadores, além das instruções para seu preenchimento (APÊNDICE D). Este formulário
apresenta-se com uma primeira parte para a caracterização dos especialistas e uma segunda sobre o Resultado de Enfermagem proposto, contendo título e definição, indicadores e definições conceituais, operacionais e de magnitude.
Cada especialista teve acesso ao endereço eletrônico da pesquisadora com o objetivo de envio dos formulários. Eles responderam o formulário e o enviaram em um período máximo de 25 dias. O e-mail foi também uma estratégia que facilitou o contato entre pesquisadora e especialistas, de forma a sanar dúvidas e oferecer esclarecimentos quanto ao formulário contendo o RE em avaliação.
Caracterização das especialistas
Para a primeira etapa da validação do conteúdo, dez especialistas aceitaram participar, porém uma delas excedeu o prazo estabelecido para devolução do instrumento. Assim, na primeira etapa nove especialistas fizeram a avaliação do conteúdo do RE proposto.
Dentre as especialistas, quatro eram enfermeiras obstétricas. Uma delas, apesar de não ser enfermeira obstétrica, tinha experiência na assistência pré-natal e pré-parto, bem como utilizava as classificações de enfermagem no seu cotidiano. Duas especialistas eram estudiosas das classificações de enfermagem, com experiência profissional em saúde do adulto (terapia intensiva e cardiologia). Uma especialista descreveu prática clínica em unidade de terapia intensiva neonatal, bem como a utilização de classificações de enfermagem na prática docente, além de ser pesquisadora na área de gerenciamento e satisfação do cliente.
Na Tabela 2 apresenta dados do perfil das especialistas que julgaram o conteúdo do RE proposto nesse estudo, quanto a sua idade e tempo de atuação em parto. Todas são do sexo feminino, com média de idade de 35,9 anos, e tempo médio de atuação profissional no atendimento ao parto de 6,1 anos.
Tabela 2. Caracterização das especialistas (n=09). Campinas, 2017.
N Média DP Mínimo Máximo
Idade (anos) 9 35,9 6,3 31 48
Tempo de atuação profissional no
atendimento ao parto (anos) 9 6,1 6,8 0 17
Quanto ao perfil acadêmico e profissional, sete (77,8 %) eram doutores, cinco (55,6%) utilizam as classificações de enfermagem na sua prática e três (33, 6%) realizam pesquisa sobre satisfação da mulher no processo de parto (Tabela 3).
