FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
JESSICA CRISTINA DA SILVA MOURA
INFLUÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL, DA ESPESSURA DIAFRAGMÁTICA E DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA NO DESFECHO DE EXTUBAÇÃO – UM
ESTUDO PROSPECTIVO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
CAMPINAS 2020
INFLUÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL, DA ESPESSURA DIAFRAGMÁTICA E DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA NO DESFECHO DE EXTUBAÇÃO – UM
ESTUDO PROSPECTIVO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
ORIENTADOR: Prof. Dr. Roberto José Negrão Nogueira
CAMPINAS 2020
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração de Saúde da Criança e do Adolescente.
Este trabalho corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Jessica Cristina da Silva Moura, e orientado pelo Prof. Dr. Roberto José Negrão Nogueira
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Moura, Jessica Cristina da Silva, 1993-
M865i Influência do estado nutricional, da espessura diafragmática e da força muscular respiratória no desfecho de extubação – um estudo prospectivo em uma unidade de terapia intensiva pediátrica / Jessica Cristina da Silva Moura. – Campinas, SP : [s.n.], 2020.
Orientador: Roberto José Negrão Nogueira.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
1. Estado nutricional. 2. Força muscular. 3. Diafragma. 4. Respiração artificial. 5. Extubação. I. Nogueira, Roberto José Negrão. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Influence of nutritional status, diaphragmatic thickness and
respiratory muscle force on extubation output in a prospective study in a pediatric intensive care unit Palavras-chave em inglês: Nutritional status Muscle strength Diaphragm Artificial respiration Extubation
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Titulação: Mestra em Ciências
Banca examinadora:
Roberto José Negrão Nogueira [Orientador] Celize Cruz Bresciani Almeida
Marcelo Fernandes
Data de defesa: 31-01-2020
Programa de Pós-Graduação: Saúde da Criança e do Adolescente Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-5756-8997 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/0198923074445482
ORIENTADOR: PROF. DR. ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA
MEMBROS:
1. PROF. DR. ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA
2. PROFA. DRA. CELIZE CRUZ BRESCIANI ALMEIDA
3. PROF. DR. MARCELO FERNANDES
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
DEDICATÓRIA Aos meus pais, Luzeni e José, que com muito amor e dedicação não mediram esforços para me mostrar que estudar e buscar conhecimento nos tornam capazes de mudar o rumo da nossa história. Ao meu irmão, Daniel, que sempre foi um grande amigo e um exemplo de bondade e determinação.
nesse trabalho desde o início e ter me recebido como orientanda. Pelos ensinamentos, disponibilidade, paciência e compreensão durante esse período. Por incentivar sem iludir, corrigir sem magoar e ensinar sem reprimir.
Aos meus pais, Luzeni e José, por serem exemplos de perseverança e humildade e não medirem esforços para me proporcionar o melhor. Palavras me faltam para agradecê-los.
Ao meu irmão, Daniel, por apoiar os meus sonhos, me aconselhar e acreditar em mim, quando nem mesmo eu acreditei. Por me inspirar a ser uma pessoa mais caridosa, paciente, humilde e sensata.
Aos meus familiares, pelo amor, apoio e por sempre acreditarem na minha competência e me incentivarem, sempre vibrando a cada conquista minha. Em especial à tia Lúcia, minha segunda mãe, por tanto amor que não pode ser medido em palavras.
Aos meus amigos, pelo apoio, carinho e compreensão por tantas ausências. À Lívea Gianfrancesco, pela amizade e carinho principalmente. Além de sua contribuição científica, que foi indispensável para o trabalho de qualificação dessa dissertação.
À Alice Missagia de Mattos Springer, pela amizade, carinho, apoio e parceria nas coletas e interpretação de dados dessa pesquisa.
Às queridas supervisoras do aprimoramento em Pediatria da Unicamp, Rosângela Aparecida Alves Grande, Celize Cruz Bresciani Almeida e Therezinha de Oliveira Rapeli, por todos os ensinamentos, inspiração profissional e pessoal. Por alavancarem meu sonho de docência dando a oportunidade, ainda que breve, de compartilhar o pouco do meu saber com as aprimorandas.
À Milena Antonelli Cohen, minha co-orientadora de coração e supervisora do aprimoramento em Pediatria, pela amizade, mentoria, apoio e confiança que foram imprescindíveis para a execução dessa pesquisa. Por me incentivar a sempre buscar o melhor e não desistir.
dos exames de ultrassonografia, sugestões e discussões acerca desse trabalho. E à Tais Daiene Russo Hortêncio, pelo grande auxílio, revisão e sugestões que enriqueceram o trabalho de qualificação e essa dissertação.
Aos pais dos pacientes pela confiança em permitir que eu realizasse a pesquisa em um momento tão frágil da vida dos seus filhos.
À Deus, por ter tanto a agradecer.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
“Entrega o teu caminho ao Senhor, confia Nele, e Ele tudo o fará.”
EPÍGRAFE “O aprendizado se dá quando eu olho para dentro de mim e para fora de mim. Eu costumo dizer que só é um bom ensinante quem for um bom aprendente.” Mário Sérgio Cortella
espessura diafragmática (ED) e a relação desses com a identificação e o desfecho de extubação (EOT) em pacientes pediátricos internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI). Métodos: Estudo observacional prospectivo, realizado em pacientes admitidos na UTIP, de ambos os sexos, com idade entre 29 dias a 14 anos e necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) em até 72 horas de internação. Após o responsável pelo paciente autorizar a participação no estudo e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram coletados dados no prontuário para caracterização da amostra como registro hospitalar, data de nascimento, idade, sexo, data de admissão no serviço, motivo de internação, antecedentes pessoais, exames complementares, além da realização do índice prognóstico de mortalidade através do Pediatric Index of Mortality II (PIM II). Nas primeiras 72 horas de admissão, no paciente intubado, foram realizadas as avaliações antropométricas do EN com aferição de peso, estatura (escores-z). Para a avaliação nutricional laboratorial colheu-se a albumina, os linfócitos e o colesterol total. Essa avaliação foi repetida semanalmente, até que ocorresse a EOT. Realizou-se ultrassom diafragmático (USD) nas primeiras 12 horas do paciente em VMI para avaliar a ED. Nas 12 horas que antecederam EOT, foi calculado o nível de sedação (Comfort-Behavior) e de consciência (Escala de Coma de Glasgow Pediátrica). Em seguida, foi feita a FMR por meio de manovacuometria, considerando da pressão inspiratória máxima (PiMax) o maior valor obtido de três a cinco mensurações. O USD foi realizado nas 12 horas antecederam ou que sucederam a EOT. Considerou-se sucesso da EOT se o participante não fosse reintubado ou não fizesse uso de ventilação não-invasiva em até 48 horas após a retirada da via aérea artificial. O motivo clínico da falha de EOT foi anotado. Resultados: Foram incluídos 64 participantes, e pela avaliação antropométrica a maioria estava eutrófica (64,2%). Houve 68,7% de falha de EOT, dos quais 63,36% foram por laringite pós EOT. Não houve associação entre EN com ED e FMR. Não houve associação entre ED e FMR. Cada dia em que o paciente foi submetido à VMI, aumentou-se em 10% a chance de haver falha de extubação (p<0,0002). Houve uma forte correlação positiva entre ED inicial com final, mostrando que houve redução da ED durante o tempo de VMI (p<0,0003). Pacientes que apresentaram laringite tiveram 2,25 vezes mais chances de falhar a EOT.
Palavras-chave: Estado nutricional, força muscular, diafragma, respiração artificial, extubação.
diaphragm thickness (ED) and their relationship with the identification and extubation outcome (EOT) in pediatric patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Methods: Prospective observational study conducted in patients admitted to the PICU. They were male and female, aged from 29 days to 14 years and all of them were requiring invasive mechanical ventilation (IMV) within 72 hours of hospitalization. After legal tutor authorizathion and singed the Informed Consent Form be aprovedd, data were collected from the medical records to characterize the sample the sample. The data were: hospital registration, date of birth, age, gender, date of admission, reason for hospitalization, complementary exams. To evaluate the severity of the sample the prognostic index of mortality (Pediatric Index of Mortality II - PIM II) was done. In the first 72 hours of admission, in the intubated patient, anthropometric evaluations of NS were performed. It included: weight and height (z-scores). For laboratory NS were collected blood sample for albumin, lymphocytes and total cholesterol. These evaluation were repeated weekly until the extubation occurred. Diaphragmatic ultrasound (DUS) was performed within the first 12 hours of the patient on IMV to assess DT. In the 12 hours preceding the extubation, the sedation (Comfort-Behavior) and consciousness (Pediatric Glasgow Coma Scale) levels were calculated. Then, the RMF was performed by manovacuometry, considering the maximum inspiratory pressure (PiMax) the highest value obtained from three to five measurements. The DUS was held in the 12 hours before or after extubation. Extubation was considered successful if the participant was not reintubated or did not use noninvasive ventilation within 48 hours after removal of the artificial airway. The clinical reason for extubation failure was noted. Results: Sixty-four participants were included, and by the anthropometric evaluation the majority were eutrophic (64.2%). There were 68.7% of extubation failure, of which 63.361% were due to laryngitis. There was no association between NS with DT and RMF. There was no association between DT and RMF. Each day the patient underwent IMV, the chance of extubation failure increased by 10% (p <0.0002). There was a strong positive correlation between initial and final DT, showing that there was a reduction in DT during the study in relation to the time on IMV (p <0.0003). Patients who had laryngitis were 2.25 times more likely
Keywords: Nutritional status, muscle strength, diaphragm, artificial respiration, extubation.
Figura 2. Manovacuômetro Marca Gerar®... 37 Figura 3. Filtro umidificador condensador hidroscópico... 38 Figura 4. Avaliação laboratorial do EN dos participantes durante 21 dias sob VMI...
44 Figura 5. FMR predita e realizada pelos participantes da amostra estudada...
46 Figura 6. Correlação entre ED inicial (A), final (B) e PiMax... 46 Figura 7. Desfecho de EOT de todos os participantes da amostra estudada...
47 Figura 8. Causas para falha de EOT de todos os participantes da amostra estudada...
49 Figura 9. Correlação entre ED inicial e ED final... 50
ZIMC... 35 Tabela 2 – Classificação do EN laboratorial... 36 Tabela 3 – Sinais vitais de normalidade de acordo com a idade... 38 Tabela 4 – Dados clínicos de todos os participantes da amostra estudada.. 43 Tabela 5 – Correlação entre EN, ED e PiMax... 45 Tabela 6 – Fatores de risco para falha de EOT de todos os participantes da amostra estudada... 48
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition CEP Comitê de Ética em Pesquisa
cm Centímetros
cmH2O Centímetros de água
CNES Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde Comfort-B Comfort-Behavior
DP Desvio Padrão
ECGP Escala de Coma Glasgow Pediátrica ED Espessura Diafragmática
EN Estado Nutricional EOT Extubação Orotraqueal
FC Frequência Cardíaca
FMR Força Muscular Respiratória FR Frequência Respiratória HC Hospital de Clínicas
IMC Índice de Massa Corpórea IOT Intubação Traqueal
IRpA Insuficiência Respiratória Aguda
IRRS Índice de Respiração Rápida e Superficial
Kg Kilogramas
m Metros
OR Odds Ratio
PARDS Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome
PEMVECC Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference PIM II Pediatric Index of Mortality II
PeMax Pressão Expiratória Máxima PiMax Pressão Inspiratória Máxima SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TOT Tubo Traqueal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica VMI Ventilação Mecânica Invasiva
VNI Ventilação Não-Invasiva WHO World Health Organization
ZIMC Escore-Z Índice de Massa Corporal ZPA Escore-Z Peso para Altura
1.1. Ambiente do estudo: Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica... 19
1.2. O Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica... 20
1.3. O estado nutricional do paciente pediátrico gravemente enfermo.. 21
1.4. Ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica... 22
1.5. Desmame da ventilação mecânica e extubação em pacientes pediátricos... 23 1.6. Testes preditores de desmame e extubação... 24
1.7. Força muscular respiratória... 25
1.8. Ultrassonografia diafragmática... 26 2. JUSTIFICATIVA... 27 3. OBJETIVOS... 28 3.1. Objetivos gerais... 28 3.2. Objetivos específicos... 28 4. MÉTODOS... 29 4.1. Desenho do estudo... 29 4.2. Ambiente do estudo... 29 4.3. Critérios de inclusão... 29
4.4. Critérios de não inclusão... 30
4.5. Critérios de exclusão... 30
4.6. Aspectos éticos... 30
4.7. Procedimentos do estudo... 31
4.7.1. Índice prognóstico de mortalidade... 33
4.7.2. Avaliação antropométrica... 34
4.7.6. Nível de sedação e consciência... 39
4.7.7. Extubação... 40
4.8. Análise estatística... 40
5. RESULTADOS... 42
5.1. Dados gerais e de estado nutricional... 42
5.2. Espessura diafragmática e força muscular respiratória... 44
5.3. Desfecho na extubação... 47 6. DISCUSSÃO... 51 7. CONCLUSÕES... 59 8. PERSPECTIVAS... 60 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 61 10. APÊNDICES... 72
10.1. Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 72
10.2. Apêndice 2 – Ficha de Avaliação... 74
11. ANEXOS... 76
11.1. Anexo 1 – Parecer CEP – UNICAMP... 76
11.2. Anexo 2 – Prognostic of Mortality Index II... 78
11.3. Anexo 3 – Escala de nível de sedação Comfort Behavior... 79
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
1.1. Ambiente do estudo: Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
As Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) se destinam a atender as crianças em risco ou gravemente enfermas, seja por condições clínicas, traumáticas ou cirúrgicas e que necessitam de suporte multiprofissional contínuo e equipamentos específicos1.
Com o avanço científico, técnico e terapêutico, as primeiras UTIP surgiram no Brasil na década de 1970, para assistência a pacientes com idade de 29 dias até 14 ou 18 anos, conforme a rotina de cada instituição2,3.
A resolução – RDC Nº 07 de 24 de fevereiro de 20104, dispõe sobre os
requisitos básicos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), dentre elas a UTIP. Deve ser garantido que todo paciente internado receba suporte integral e interdisciplinar de forma humanizada, respeitosa e digna. Para tanto os profissionais que prestam assistência, devem apresentar elevado nível técnico-científico para atuar no atendimento a pacientes graves. Também é necessário que os profissionais tenham competência para atendimento de intercorrências e manuseio dos equipamentos4.
De acordo com o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), até 2016 existiam 4.380 leitos UTIP, distribuídos em 613 UTIP no Brasil, dos quais 707 leitos se encontravam no interior de São Paulo. No estado, 87% das UTIP eram em serviços públicos com uma taxa de ocupação de 1,68 leitos para cada 10.000 habitantes5.
No geral, a maior parte das admissões é de lactentes sendo que cerca de 70% em crianças menores de um ano6. Por conta das características próprias de um
organismo em desenvolvimento e com sistema imunológico imaturo há maior vulnerabilidade. Além disso, a musculatura envolvida na ventilação é mais susceptível à fadiga, há menor diâmetro de vias aéreas e o tórax é mais complacente. Assim, os lactentes são mais propensos a adquirir infecções agudas, com maior possibilidade de falência respiratória1,5,7. A gravidade disso tudo resulta em maior tempo de
Embora as doenças respiratórias ainda sejam bastante incidentes nas crianças maiores e adolescentes nesses são também comuns as internações por causas externas. Essas incluem os acidentes automobilísticos, as quedas, as intoxicações exógenas, as queimaduras e os casos de abusos sexuais7.
No computo geral há um predomínio de internações em UTIP por afecções respiratórias. É fato que representam 50% ou mais das admissões e uma das principais causas de morbimortalidade em pacientes pediátricos, sendo responsável por cerca de 11,3% dos óbitos de crianças no mundo6,8.
Muitos pacientes internam com algum grau de Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA). Essa é definida como a incapacidade de manter a ventilação ou a oxigenação, ou ambas, e a gravidade depende de fatores de risco inerentes à população afetada, bem como idade dos pacientes, condições sociodemográficas e antecedentes pessoais5. Sua causa é multifatorial e, se não diagnosticada e tratada precocemente,
pode ser letal7.
Comumente nos pacientes com IRpA é necessária a suplementação de oxigênio e nesses casos podem ser utilizados máscaras (simples, Venturi, com ou sem reinalação parcial), cânulas nasais (simples ou de alto fluxo), capacete de Hood ou tenda de oxigênio9. Em casos que evoluem com piora e presença de desconforto
respiratório progressivo, pode ser inevitável o uso de suporte ventilatório, seja ele invasivo com necessidade de intubação traqueal (IOT), ou não-invasivo (VNI), por meio de prongas ou máscaras7.
1.2. O Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
A inserção do fisioterapeuta nas UTI está prevista em lei, de acordo com a Portaria nº3.432 de 11 outubro de 2016, que regulamenta um profissional para cada 10 leitos, nos três turnos, como requisito mínimo para o funcionamento da unidade3,10.
A atuação dele é ampla e em vários segmentos da terapia intensiva. Abrange o atendimento a pacientes que não estão em uso de suporte ventilatório e os pacientes no período pós-cirúrgico e os graves em ventilação mecânica invasiva (VMI)11.
A especialidade pediátrica desses profissionais é recente, a partir da disseminação de cursos e treinamentos específicos, por volta dos anos 2000. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em fevereiro de 2010, publicou a obrigatoriedade de haver especialização em pediatria, pelos fisioterapeutas atuantes na UTIP4,12.
Os principais objetivos da intervenção fisioterapêutica na UTIP estão relacionados tanto à função neuropsicomotora, para prevenir atrasos no desenvolvimento e complicações advindas do imobilismo, quanto à função cardiorrespiratória13. Essa última inclui: melhorar trocas gasosas, manter a
permeabilidade das vias aéreas, prevenir e tratar complicações respiratórias, adaptar suporte ventilatório quando necessário e propiciar meios de desmame ventilatório e da oxigenoterapia,14.
Pacientes em cuidados intensivos podem manifestar alterações respiratórias e musculares e essas, a médio e longo prazo, podem dificultar o desmame da VMI13.
Sendo assim, o fisioterapeuta exerce um papel crucial na manutenção e no restabelecimento da funcionalidade do paciente. As medidas incluem a prevenção de deformidades osteomioarticulares e das complicações respiratórias12.
As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013) recomendam que, em pacientes sob VMI, a fisioterapia deva ser realizada em regime de 24 horas, pois foram comprovados os benefícios na redução do tempo de VMI e internação e, consequentemente, redução dos custos e mortalidade15. Sobretudo, o fisioterapeuta
atua diretamente para a eficácia de todo o processo de ventilação seja ela invasiva ou não-invasiva12. Dentre essa atuação está inserido o momento do desmame e
extubação (EOT).
1.3. O estado nutricional do paciente pediátrico gravemente enfermo
Os pacientes pediátricos críticos requerem cuidados criteriosos, intervenções precoces e rápidas na tentativa de reverter as disfunções orgânicas. Há, frequentemente, catabolismo com mobilização de proteínas para reparo tecidual e resistência à insulina e intolerância à glicose16. Esses fatores associados aumentam
ao longo da internação são preditores de morbidade e mortalidade nessa população17,18.
Cerca de 40% dos pacientes apresentam deficiência nutricional à admissão e essa piora ao longo da internação19. Em crianças criticamente enfermas a desnutrição
é prevalente (6% a 51% dos pacientes) e pode estar relacionada com perda de nutrientes, diminuição na ingestão e aumento do gasto energético. Além disso, alguns procedimentos realizados na UTIP necessitam de jejum, fato que contribui para o agravamento da desnutrição20.
Essa desnutrição acarreta numa série de complicações como a maior susceptibilidade às infecções, a alteração do processo cicatricial, o aumento do tempo de internação e da taxa de mortalidade19. Estima-se que, em uma parte dos pacientes,
haverá redução da massa muscular, principalmente da musculatura envolvida na ventilação pulmonar. Portanto, ofertar uma nutrição adequada, é fundamental para aumentar a segurança da ventilação. Caso contrário tanto a VMI como o desmame ventilatório serão dificultados, aumentando o tempo de internação e o risco para o desenvolvimento de complicações16,21.
1.4. Ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
A VMI é comumente utilizada nas UTIP e seu principal objetivo é manter as trocas gasosas adequadas com o mínimo de efeitos colaterais22.
Aproximadamente 55% das crianças internadas em UTIP necessitam de VMI e para tal haverá necessidade de IOT23,24. Os procedimentos de IOT e EOT destes
pacientes apresentam alto risco25. As indicações para sua utilização são variáveis e
múltiplas e incluem26:
o Disfunção neurológica: Hipoventilação e apneia (intoxicações, convulsões, coma);
o IRpA: Hipoxemia e doença pulmonar prévia (bronquiolite, asma); o Ressuscitação de falha circulatória (choque séptico);
o Viabilização de trocas gasosas supranormais (hipertensão intracraniana); o Perda de integridade do sistema respiratório (fraqueza muscular);
o Pós-operatórios.
Embora os avanços na área de cuidados intensivos sejam evidentes, ainda não há consenso sobre qual a melhor escolha de modalidade ventilatória em pacientes pediátricos. As recomendações são baseadas em estudos observacionais, opinião de especialistas e conhecimento da fisiologia infantil22,27.
Atualmente, preconiza-se uma assistência ventilatória que possa reduzir a lesão pulmonar associada à VMI26. Assim, uma estratégia ventilatória protetora,
seguindo os preceitos já estabelecidos, pode aumentar a possibilidade de recuperação, minimizar complicações pulmonares e, consequentemente, ter impacto positivo para a melhora nas taxas de morbidade e mortalidade28.
Para que a VMI seja viável é necessária a utilização de sedação adequada. Essa tem que ser administrada na medida correta pois, caso superficial haverá desconforto ao paciente e dificuldade em atingir as variáveis ideais de ventilação. Por outro lado, a sedação excessivamente aprofundada resultará em prolongamento desnecessário da ventilação e, portanto, tempo de internação. Assim, a sedação adequada é fundamental para a retirada do suporte ventilatório no tempo ideal29.
1.5. Desmame da ventilação mecânica e extubação em pacientes pediátricos O desmame pode ser definido como a redução gradual do suporte ventilatório e geralmente esse período deve corresponder a 40% do tempo em que o paciente permanece em VMI. Nesse processo o paciente deve estar capacitado a assumir a própria respiração e manter as trocas gasosas adequadas30. Este é considerado bem
sucedido quando o paciente passa pelo teste de respiração espontânea (TRE) e se mostra apto a ser extubado31.
A EOT é a retirada da via aérea artificial e essa é considerada bem sucedida quando, após esse processo, o paciente se mantém extubado pelas próximas 48 horas15. A falha na EOT está relacionada com o surgimento de complicações graves
ao paciente. Dentre as mais comuns estão o aumento do tempo de VMI e de internação, a pneumonia associada à VMI, a lesão pulmonar induzida pela VMI e a necessidade de traqueostomia32.
Definir o melhor momento para EOT é essencial para o seu sucesso. A partir de critérios clínicos são considerados os estados cardiorrespiratório, neurológico e hemodinâmico do paciente para chegar a essa decisão33. O Pediatric Acute
Respiratory Distress Syndrome: Consensus (PARDS)4 recomenda que sejam
realizadas avaliações diárias de aptidão do paciente para evoluir desmame e EOT, com testes e protocolos específicos34.
1.6. Testes preditores de desmame e extubação
A triagem de pacientes aptos para progressão de desmame deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta, conforme o protocolo de cada unidade11. Além disso,
estudos mostram que a aplicação de protocolos de desmame por esse profissional, é eficaz para reduzir o tempo de desmame, a duração da VMI e permanência na UTI30.
O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica recomenda, fortemente, que o fisioterapeuta esteja inserido nessa prática, como partícipe da equipe multidisciplinar da UTI11.
Considerando que a EOT realizada em tempo inadequado, seja ele antes ou depois do recomendado, pode ocasionar complicações graves a definição do momento ideal da EOT é fundamental. Entretanto, em pacientes pediátricos a utilização de testes preditores de desmame e EOT são controversos pois os métodos não são acurados e possuem ampla variabilidade nos resultados, não considerando as particularidades fisiológicas dessa população35,36. Segundo o Recommendations
for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC - 2017), não há recomendação que mostre a superioridade de um dispositivo ou prática específica que pudesse determinar qualquer teste preditor que fosse superior ao julgamento clínico37.
Entretanto, diversos estudos têm mostrado eficácia de testes preditores e pontos de corte específicos para a população pediátrica. Foronda et al., implementaram um protocolo de TRE diário, o qual foi capaz de reduzir o tempo de VMI em pacientes pediátricos38. Johnston et al. utilizaram o índice de respiração
rápida e superficial (IRRS) em seus pacientes e eles obtiveram o valor de corte de ≥6,7 ciclos/min/ml/kg como fator de risco para falha de EOT em crianças39. Riou et al.
crianças que obtiveram nesse índice valores <0,55, foram extubadas com sucesso40.
Esse é um assunto ainda em discussão e outras técnicas como a pressão inspiratória máxima (PiMax) vem sendo estudadas.
1.7. Força muscular respiratória
Os músculos respiratórios são responsáveis por gerar a pressão negativa que garante a ventilação pulmonar. Dessa forma, mensurá-la possibilita a identificação de fraqueza dessa musculatura, gravidade e progressão de doenças pulmonares ou neuromusculares41,42.
Durante a inspiração em repouso, são utilizados o diafragma e os intercostais externos e em casos de alta demanda ventilatória (inspiração forçada ou falência respiratória), entram em ação os músculos acessórios: esternocleidomastoideo, escalenos, peitoral menor, serrátil anterior e até mesmo trapézio43.
Black e Hyatt em 1969 foram os primeiros a utilizarem o manovacuômetro graduado em centímetros de água (cmH2O) para medir as pressões respiratórias
máximas44. A partir daí a força muscular respiratória (FMR) tem sido mensurada na
inspiração caracterizando a PiMax e na expiração, a pressão expiratória máxima (PeMax)16.
Essas medidas da FMR utilizadas na prática clínica, principalmente a PiMax, comumente utilizada nas UTI como parte do desmame da VMI45. É um recurso
mecânico não invasivo, simples, de fácil aplicação e realizada através de manovacuômetro analógico ou digital ou mesmo por um software no ventilador46.
A medida de PiMax tem sido frequentemente utilizada em crianças saudáveis34,41,42,47,48 ou com algum distúrbio de saúde crônico49,50,51,52. Há
padronização de equações ou valores de referência para esses grupos, com base em peso, altura, gênero e idade45,53,54.
Em pacientes pediátricos sob VMI, a manovacuometria é utilizada como preditor de extubação. No estudo de Khemani et al., os participantes que realizaram uma PiMax < -30 cmH2O tiveram maior chance de serem reintubados55. Já no estudo
viral aguda, Johnston et al. obteve o ponto de corte como preditor de falha de EOT de ≤50 cmH2O39.
1.8. Ultrassonografia diafragmática
A ultrassonografia diafragmática (USD) é uma importante ferramenta de avaliação à beira do leito, pois é um exame não invasivo, livre de radiação, que reproduz a imagem em tempo real, é de baixo custo e rápida execução57.
Embora sejam conhecidos os mecanismos de atrofia por devido ao uso de VMI, a prevalência e a gravidade das mudanças na espessura do diafragma (ED) são desconhecidas. A ED foi avaliada por Goligher et al. utilizando o ultrassom em pacientes mecanicamente ventilados e constatou-se que mudanças na ED são comuns e associam-se à fraqueza dessa musculatura58.
Grosu et al. quantificou, diariamente, o declínio da ED mediante ultrassonografia e os resultados mostraram que a deterioração se inicia a partir de 48 horas após o início de VMI59. Todavia, esse estudo não tinha como objetivo relacionar
a ED com força e função pulmonar. Em outro estudo, conduzido por DiNino et al., a utilização da USD foi capaz de predizer o desfecho de EOT durante a realização do TRE60.
Há outros estudos relevantes com o uso de USD em UTIP. Esse é o caso do trabalho de Rehan et al., que utilizaram o USD para verificar o crescimento do diafragma em bebês prematuros61. Em outro estudo Rehan e McCool observaram que
a ED de um bebê nascido a termo acompanha o crescimento da criança62. No estudo
de El-Halaby et al. foram definidos valores de referência para excursão e ED em crianças saudáveis63. Porém, são escassos os estudos que utilizem a USD como
2. JUSTIFICATIVA
A ventilação mecânica é um método terapêutico de grande importância em uma UTIP. A utilização dessa influencia diretamente na morbidade e mortalidade. Essa pode e deve ser realizada de maneira adequada.
Há muitos fatores envolvidos para que essa estratégia cumpra seu papel de maneira eficaz. Esses incluem variáveis intrínsecas ao paciente, como é o caso da nutrição prévia do mesmo, até fatores relacionados ao diagnóstico e tratamento.
Assim, estudar os fatores envolvidos na ventilação mecânica e entender melhor momentos críticos desta estratégia como o desmame e, principalmente, a EOT é fundamental para aprimorar o atendimento em uma UTIP.
3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo geral
Avaliar se o EN, FMR e ED influenciam o desfecho de EOT em pacientes pediátricos internados na UTIP.
3.2. Objetivos específicos
1. Avaliar se o EN dos pacientes pediátricos interfere na FMR; 2. Avaliar se o EN dos pacientes pediátricos interfere na ED; 3. Relacionar EN e ED no desfecho de EOT;
4. Relacionar EN e FMR no desfecho de EOT; 5. Relacionar ED no tempo de VMI;
6. Relacionar ED com FMR;
7. Verificar se há alteração na ED durante o período de VMI; 8. Relacionar ED, EOT com desfecho de EOT;
9. Descrever a causa da falha da EOT;
4. MÉTODOS
4.1. Desenho do estudo
Tratou-se de um estudo observacional prospectivo, realizado na UTIP do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), no período de outubro de 2017 a setembro de 2018. Este trabalho ocorreu concomitante ao projeto NutrUS, que consistiu em avaliação nutricional, clínica e laboratorial em todos os pacientes internados. Houve participação de pesquisadores médicos e nutricionistas.
4.2. Ambiente do estudo
No período de realização do estudo, a UTIP do HC-UNICAMP dispunha de 12 leitos para internação de pacientes na faixa etária de 29 dias a 14 anos incompletos. Esses foram provenientes da Unidade de Emergência Referenciada, da Enfermaria, do Centro Cirúrgico ou vieram transferidos de outros serviços.
A unidade tem atendimento multiprofissional constituído de médicos assistentes intensivistas pediátricos, médicos residentes em terapia intensiva pediátrica, fisioterapeutas, aprimorandos em fisioterapia pediátrica, nutricionistas, enfermeiros e técnicos de enfermagem.
A pesquisadora principal não era membro da equipe assistencial da UTIP em que foi realizada a pesquisa. Por ter se tratado de um estudo observacional não houve influência da pesquisadora nas decisões clínicas, salvo avaliações realizadas pela mesma, em que seus resultados pudessem interferir na integridade do paciente. Nesse caso quaisquer alterações eram informadas à equipe de assistência, para tomar as medidas cabíveis.
4.3. Critérios de inclusão
Tratou-se de uma amostra de conveniência em que foram recrutados pacientes com idade igual ou superior a 29 dias até 14 anos, de ambos os sexos, admitidos na UTIP em até 72 horas de internação e com necessidade de VMI. Os motivos que
levaram o paciente à VMI foram: IRpA, pós-operatório, insuficiência cardíaca, doenças infecciosas ou metabólicas. A inclusão foi realizada apenas mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1) pelo responsável legal do participante.
4.4. Critérios de não inclusão
Nesse grupo estavam os pacientes com doenças ou condições prévias que poderiam representar impedimento para a realização do protocolo de avaliação da capacidade de EOT. Assim, não foram incluídos pacientes traqueostomizados e/ou os com diagnóstico de doença neuromuscular; condições congênitas, hereditárias e/ou neurológicas, trauma abdominal, torácico ou craniano e os com deformidades de caixa torácica e/ou via aérea,
4.5. Critérios de exclusão
Após o processo de recrutamento, os participantes foram excluídos pela não assinatura do TCLE; alta da UTIP em até 48 horas de admissão; medidas de PiMax não fidedignas, após todas as tentativas permitidas pelo protocolo estabelecido, e óbito no decorrer da execução do protocolo de pesquisa.
4.6. Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICAMP, sob parecer nº 2.286.856 (Anexo 1).
Os pais ou responsáveis pelo participante foram contatados pessoalmente pela pesquisadora responsável para explicação de todas as informações relacionadas com a pesquisa. Foram esclarecidos sobre: a justificativa e objetivos do estudo, os procedimentos realizados, aos possíveis desconfortos, os riscos e os benefícios. Esclareceu-se sobre o sigilo de dados e a privacidade, assim como a responsabilidade dos pesquisadores e dos profissionais envolvidos. Esclareceu-se sobre a
possibilidade de ele deixar de participar da pesquisa, a qualquer momento, e o direito a recusar a inclusão na mesma.
A pesquisadora responsável também realizou a leitura do TCLE juntamente com os pais ou responsáveis paciente. Após a aceitação para participar do estudo os responsáveis assinaram o TCLE e receberam uma cópia, com todas as informações da pesquisa, telefones da pesquisadora responsável e do CEP-UNICAMP.
Assim, a inclusão dos participantes no estudo manteve-se somente mediante a autorização da instituição e da assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis.
Todas as informações coletadas tiveram a garantia do sigilo que assegura a privacidade e o anonimato dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados obtidos, no decorrer da pesquisa, estão arquivados e serão públicos no momento de encerramento da dissertação e quando futura publicação em periódico científico e/ou em encontros científicos, independentemente se os resultados obtidos forem favoráveis ou não.
Além disso, a pesquisadora do estudo sempre esteve à disposição para realização de feedback quanto aos resultados do teste, para os pais ou responsáveis pelo participante.
4.7. Procedimentos do estudo
O recrutamento dos participantes foi realizado nas primeiras 72 horas de admissão na UTIP, naqueles que atenderam os critérios de inclusão.
O convite para a participação e assinatura do TCLE foi realizado mediante contato direto da pesquisadora principal com os responsáveis. Posteriormente, foram coletados dados do prontuário para caracterização demográfica e clínica e estes incluíram o registro hospitalar, a data de nascimento, a idade, o sexo, a data de admissão no serviço, o motivo de internação e os antecedentes pessoais. Na admissão foi avaliado, pela equipe médica, o prognóstico de mortalidade por meio do Pediatric Index of Mortality II (PIM II), (Anexo 2).
A partir do momento em que o paciente necessitasse de suporte ventilatório invasivo a decisão e procedimento de IOT foi realizada pela equipe médica.
A avaliação nutricional antropométrica foi feita pela nutricionista do projeto NutrUS. Essa ocorreu dentro do período de recrutamento e a cada sete dias, até que o participante fosse extubado.
A coleta de sangue para a avaliação nutricional laboratorial foi obtida por um profissional da equipe médica ou de enfermagem, como parte da rotina admissional e a cada sete dias. Os resultados semanais eram coletados até que o participante fosse extubado.
A ED foi avaliada por USD, realizada por médico participante do projeto NutrUS. Esse profissional foi, previamente, treinado e capacitado a realizar esse tipo de exame. O exame foi realizado em até 12 horas após a IOT e nas 12 horas que antecedessem ou sucedessem a EOT.
Mediante a decisão clínica de EOT, foram avaliados o nível de sedação pela escala Comfort Behavior (Comfort-B) e nível de consciência pela escala de coma Glasgow pediátrica (ECGP), antes da realização das medidas de FMR.
A FMR foi mensurada dentro das 12 horas que antecedessem a EOT, após a avaliação do nível de sedação e consciência. O teste foi realizado pela pesquisadora do estudo ou pelas duas supervisoras do curso de aprimoramento de Fisioterapia em Pediatria da UNICAMP. As três fisioterapeutas envolvidas no teste possuíam, à época, ampla experiência na sua realização.
Quando possível, os horários de coleta foram selecionados com base na dinâmica da UTIP, de modo que não interferisse nas práticas rotineiras da equipe multiprofissional, tais como visita médica, higienização do paciente, administração da dieta e coleta de exames complementares.
Todos os dados coletados do participante, a avaliação nutricional, USD e FMR foram anotados em uma ficha de avaliação padrão (Apêndice 2) e posteriormente tabulados, analisados e submetidos a tratamento estatístico.
Figura 1. Fluxograma da dinâmica do estudo. VA=via aérea; TCLE=termo de consentimento livre e esclarecido; UTIP=unidade de terapia intensiva pediátrica; USD=ultrassonografia de diafragma; ECGP=escala de coma de Glasgow pediátrica. Fonte: Confeccionado pela autora.
4.7.1. Índice prognóstico de mortalidade
O prognóstico de mortalidade foi avaliado pela equipe médica no momento da admissão, utilizando a pontuação do cálculo da escala PIM II. O PIM II é um dos escores de avaliação de gravidade mais comumente utilizados em pediatria e estima
a possibilidade de morte (mortalidade) por meio de parâmetros patológicos e de base fisiológica. É considerado um instrumento de fácil aplicabilidade e interpretação e avalia 8 variáveis nas primeiras 24 horas de admissão. São elas: admissão eletiva ou não, doença de base, reação pupilar, ventilação mecânica, pressão arterial sistólica, relação de pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio e excesso de base arterial64
.
4.7.2. Avaliação antropométrica
A avaliação nutricional foi realizada pela nutricionista pesquisadora vinculada ao Projeto NutrUs, nas primeiras 72 horas da admissão e repetida semanalmente até EOT do participante. Aferiu-se peso corporal (kg) e estatura (m) para inserção dos dados em software para classificação nutricional.
Os participantes de até 36 meses ou até 15 kg tiveram seu peso aferido em balança digital (Toledo Júnior©) com a criança posicionada em decúbito dorsal. Na impossibilidade da aferição utilizou-se o peso registrado no prontuário ou informado pelo responsável
A medida de comprimento foi realizada por meio de um estadiômetro portátil infantil em crianças até 100 centímetros (cm). O participante deveria estar deitado em decúbito dorsal, em superfície plana e reta, com a cabeça e planta do pé apoiadas no aparelho. Na impossibilidade de verificação, o comprimento foi predito pela altura do joelho, conforme a fórmula proposta por Chumlea et al.64. A criança deveria estar em
decúbito dorsal com o joelho em flexão de 90°, com isso, foi medida a distância entre a base da patela e a planta do pé64.
Meninos brancos:
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚) = 40,54 + (2,22 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑗𝑜𝑒𝑙ℎ𝑜 𝑐𝑚) Meninas brancas:
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚) = 43,21 + (2,15 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑗𝑜𝑒𝑙ℎ𝑜 𝑐𝑚) Meninos negros:
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚) = 39,6 + (2,18 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑗𝑜𝑒𝑙ℎ𝑜 𝑐𝑚) Meninas negras:
𝐸𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑐𝑚) = 46,59 + (2,02 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑜 𝑗𝑜𝑒𝑙ℎ𝑜 𝑐𝑚)
Os dados foram avaliados pelo software WHO Anthro, desenvolvido pela World Health Organization (WHO) para crianças menores que cinco anos e software WHO AnthroPlus para as maiores de cinco anos. As crianças de até cinco anos de idade tiveram classificação do EN pelo escore-z peso para altura (ZPA). As crianças maiores de cinco pelo escore-z índice de massa corporal (IMC) para idade (ZIMC)66. Os
escores-z foram calculados e classificados de acordo com os guidelines da WHO (Tabela 1).
Tabela 1 – Classificação do EN pelos indicadores nutricionais ZPA e ZIMC Diagnóstico nutricional Valores críticos
Desnutrição acentuada < percentil 0,1 < escore-z -3 Desnutrição ≥ percentil 0,1 e < percentil 0,3 ≥ escore-z -3 e < escore-z -2 Eutrofia ≥ percentil 3 e ≤ percentil 85 ≥ escore-z -2 e ≤ escore-z +1
Risco de sobrepeso > percentil 85 e ≤ percentil 97 > escore-z +1 e ≤ escore-z +2 Sobrepeso > percentil 97 e ≤ percentil 99,9 > escore-z +2 e ≤ escore-z +3
Obesidade > percentil 99,9 > escore-z +3
Adaptado de: Ministério da Saúde, 201167. Orientações para coleta e análise de dados antropométricos
em serviços de saúde. EN=estado nutricional; ZPA = escore-z peso para altura; ZIMC=escore-z IMC para idade.
Para avaliação do EN, considerou-se paciente desnutrido o classificado pelos indicadores antropométricos ZPA e ZIMC < percentil 0,3 ou escore–z < -2. Considerou-se paciente com excesso de peso o paciente com percentil > 85 ou > escore–z +1 para ZPA e ZIMC67.
4.7.3. Avaliação laboratorial
Coletou-se o sangue em frascos apropriados, por profissional treinado e habilitado da equipe médica ou de enfermagem. Tal procedimento seguiu os guidelines da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) em que
determina que todas as crianças internadas em UTIP devem ter seu EN avaliado laboratorialmente68. Os dados laboratoriais utilizados e seus valores de referência69,70
se encontram na tabela 2.
Tabela 2 – Classificação do EN laboratorial
Linfócitos Albumina Colesterol total Desnutrição < 1.500/µL < 3,5 g/dL < 160 mg/dL Eutrofia > 1.500/µL 3,5 – 5,2 g/dL 160 – 200 mg/dL
Fonte: Freitas et al., 201769; Koletzko et al., 200870. EN=estado nutricional.
4.7.4. Espessura diafragmática
Os participantes foram submetidos a avaliação da ED utilizando a ultrassonografia em até 12 horas da IOT e foi repetida nas 12 horas que antecedessem ou sucedessem a EOT.
Para realização dos exames foi utilizado aparelho de ultrassonografia portátil da marca GE Healthcare©, modelo Vivid Q, equipado com transdutor linear de frequência variando entre 5-13 MHz. O USD foi realizado por médico pediatra com experiência prévia em ultrassonografia point-of-care.
Os exames e aferições realizadas foram identificados com as iniciais e número de registro hospitalar dos participantes. Todas as imagens foram gravadas e mantidas em banco de dados para posterior análise.
As medidas de ED foram realizadas de acordo com as seguintes etapas71:
o Com o participante posicionado em decúbito dorsal e com uso de fita métrica houve demarcação com caneta. Essa foi do ponto médio entre a linha média axilar e entre o 8º e 10º espaço intercostal;
o O transdutor linear foi posicionado perpendicularmente à face ântero-axilar da caixa torácica com orientação transversal;
o As medidas foram realizadas no modo bidimensional abaixo do seio costofrênico;
o O diafragma foi identificado entre a linha ecogênica da pleura parietal e a linha ecogênica do peritônio;
o As medidas foram realizadas na fase inspiratória. Houveram três registros consecutivos, considerando a média dos dois valores mais próximos obtidos e descartada a medida mais discrepante.
4.7.5. Força muscular respiratória
Consideramos FMR como os valores obtidos de PiMax. Ela foi avaliada nas 12 horas que antecederam a EOT, por meio de manovacuômetro analógico da marca GERAR® (Figura 2) previamente calibrado, com conector de 5 cm, diâmetro interno de aproximadamente 2,5 cm e no centro de sua extensão, um orifício com aproximadamente 2 mm de diâmetro. Um manômetro com variação de -120 a +120cmH2O mensurou os valores de PiMax.
Figura 2. Manovacuômetro Marca Gerar®. Fonte: Acervo pessoal da autora.
O participante intubado deveria estar em decúbito dorsal elevado (≥45°), cervical em posição neutra. Um clipe nasal foi utilizado com o propósito de minimizar os efeitos do escape de ar. Além disso, a mandíbula do participante esteve apoiada com a mão do examinador para evitar escape de ar relevante. O manovacuômetro foi acoplado a um filtro umidificador condensador hidroscópico descartável de uso individual tamanho pediátrico (Figura 3) ou tamanho adulto a fim de evitar contaminação do instrumento de avaliação. A escolha do filtro foi de acordo com o
peso do participante. Por fim foi conectado ao tubo orotraqueal (TOT) para a mensuração do teste.
Figura 3. Filtro umidificador condensador hidroscópico pediátrico. Fonte: Acervo pessoal da autora.
Caso houvesse descompensação clínica e/ou ventilatória do participante, como: queda de saturação periférica de oxigênio (SpO2) menor que 90%, aumento de
frequência cardíaca (FC) maior que 50% do estimado para a idade, aumento da frequência respiratória (FR) maior que 20% do estimado para idade e/ou sinais de desconforto respiratório evidentes, o teste era encerrado e a equipe médica era comunicada para as providências cabíveis.
Em momento oportuno, o participante era reavaliado para verificar possibilidade de retorno ou não ao estudo.
Valores de normalidade usados como referência para FC e FR72 se encontram
na tabela 3.
Tabela 3 – Sinais vitais de normalidade de acordo com a idade
IDADE FC (bpm) FR (ipm) 0 a 3 meses 100 – 150 35 – 55 3 a 6 meses 90 – 120 30 – 45 6 a 12 meses 80 – 120 25 – 40 1 a 3 anos 70 – 110 20 – 30 3 a 6 anos 65 – 110 20 – 25 6 a 12 anos 60 – 95 14 – 22 Maior de 12 anos 55 – 85 12 – 18
Fonte: Kliegman et al., 201472. Nelson: Tratado de pediatria.FC=frequência cardíaca; FR=frequência
A PiMax foi avaliada em esforço máximo de cinco inspirações seguidas, com intervalo de um minuto entre cada tentativa. No mínimo três e no máximo cinco tentativas foram feitas48. Considerou-se sucesso quando havia três medidas
aceitáveis (ausência de escape de ar) e duas reprodutíveis (variação menor que 10% entre as duas maiores medidas). Foi utilizado o maior valor obtido nas mensurações e o valor da última tentativa não poderia exceder as anteriores48. Para estimativa
individual do valor predito de FMR de cada paciente, foi utilizada equação proposta por Heinzmann-Filho et al.48.
Meninos:
𝑃𝑖𝑀𝑎𝑥 (𝑐𝑚𝐻2𝑂) = 17,879 − (0,674 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑚 𝑐𝑚) − (0,604 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑚 𝑘𝑔) Meninas:
𝑃𝑖𝑀𝑎𝑥 (𝑐𝑚𝐻2𝑂) = 14,226 − (0,551 × 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑒𝑚 𝑐𝑚) − (0,638 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑒𝑚 𝑘𝑔)
4.7.6. Nível de sedação e consciência
Previamente à realização das medidas de FMR foi realizada a avaliação do nível de sedação utilizando a escala Comfort--B. Essa é validada no Brasil para a população pediátrica e avalia o nível de sedação em sete itens comportamentais pontuados de um a cinco: nível de consciência, calma/agitação, resposta respiratória, choro, movimento físico, tônus muscular e tensão facial (Anexo 3). A partir da soma dos pontos, o paciente pode ser classificado em muito sedado (6-10 pontos), sedado (11-22 pontos) e pouco sedado (maior que 23 pontos)47.
Para avaliar o nível de consciência foi utilizada a ECGP que compreende três testes pontuados distintamente: abertura ocular (1-4 pontos), resposta verbal (1-5 pontos) e resposta motora (1-6 pontos) (Anexo 4). A soma dos pontos classifica o paciente em coma profundo (3-4 pontos), coma intermediário (5-10 pontos), coma superficial (11-12 pontos) e normalidade (maior que 13 pontos)48.
Para a mensuração da FMR os participantes não poderiam estar profundamente sedados. Caso na primeira avaliação o paciente se apresentasse muito sedado ou em coma intermediário a profundo, o paciente era reavaliado a cada
30 minutos para verificar se houve melhora do nível de consciência para assim, ser realizada a manovacuometria.
4.7.7. Extubação
Os resultados obtidos com a escala de nível de sedação, consciência e manovacuometria, eram informados à equipe médica. Ressalta-se que essa pesquisa foi analítica observacional e a decisão de extubar o paciente ficou a critério da equipe médica da UTIP do HC-UNICAMP, conforme sua avaliação, independentemente dos resultados do teste e escalas.
Foi definido falha de EOT como a necessidade de utilização de VNI ou reintubação em até 48 horas após a retirada do TOT, de acordo com estudos prévios40,55,75,76.
Durante esse período, manteve-se observação clínica para avaliar o desfecho, ou seja, sucesso ou falha. A falha poderia ser atribuída a um desconforto respiratório baixo (atelectasia, fadiga muscular, aumento de secreção pulmonar) ou alto (laringite pós-EOT). A causa de falha foi determinada pela equipe médica, a partir dos sinais clínicos de falência respiratória.
4.8. Análise estatística
Foi utilizado o SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4 para análise estatística dos dados coletados.
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). Para avaliar os fatores associados à falha de EOT foi usado o modelo de Prentice, Williams e Peterson para eventos recorrentes.
A comparação do EN com as variáveis de FMR e da USD foi avaliada através dos testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis. O coeficiente de Spearman foi usado para avaliar a correlação entre ED inicial, ED final, FMR e tempo de VMI. A ED final foi comparada com a ED inicial através do teste de Wilcoxon. Para comparar as
variáveis categóricas entre os grupos, foi utilizado o teste do qui-quadrado, Odds-Ratio (OR) e teste exato de Fisher. O valor de p bilateral igual ou menor de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
5. RESULTADOS
5.1. Dados gerais e de estado nutricional
Foram triados 77 participantes, dos quais 13 foram excluídos. Três por não obtenção da assinatura do TCLE, dois por terem sido transferidos para outro hospital, sete pela não conclusão da avaliação conforme o protocolo estabelecido. Houve um óbito entre as avaliações semanais. Dessa forma, 64 participantes compuseram a população final.
A idade dos participantes variou de 30 dias a 13 anos e cinco meses sendo 70,5% do sexo masculino. A mediana da taxa de mortalidade da UTIP (PIM II) foi de 7%, valor dentro da expectativa para a gravidade da unidade naquele momento. A mediana do tempo médio de necessidade de VMI nos participantes foi de 7 dias, enquanto a do tempo de internação na UTIP foi de 11,5 dias (Tabela 4).
A IRpA foi responsável pela decisão de IOT em 52 participantes. Nos outros 12 as causas variaram entre pós-operatórios (n=3), choque séptico (n=3) ou hipovolêmico (n=1), hepatopatia (n=1), encefalite (n=1) e meningite (n=3) (Tabela 4).
De acordo com a primeira avaliação nutricional observou-se que existe o predomínio de eutrofia entre os participantes, seguido de desnutrição e obesidade (Tabela 4). As características gerais e do EN dos pacientes se encontram na Tabela 4.
Tabela 4 – Dados clínicos de todos os participantes da amostra estudada
Dados clínicos Valores
Idade em meses (mediana (min-max)) 7 (1 – 162) Peso em Kg (mediana (min-max)) 7,65 (3,56 – 70) Tempo em UTIP em dias(mediana (min-max)) 11,5 (2 – 54) PIM II (mediana (min-max)) 1,5 (0,2 – 30) Tempo em VMI em dias (mediana (min-max)) 7 (2 – 30) Causa de IOT, n (%) IRpA Outros 52 (81,3) 12 (18,7) EN na primeira avaliação, n (%) Desnutrição Eutrofia Excesso de peso 17 (26,5) 41 (64,2) 6 (9,3) EN no 7° dia, n (%) Desnutrição 3 (13) Eutrofia 18 (78,3) Excesso de peso 2 (8,7) EN no 14° dia, n (%) Desnutrição 1 (11,1) Eutrofia 6 (66,6) Excesso de peso 2 (22,3) EN no 21° dia, n (%) Desnutrição 0 (0,0) Eutrofia 1 (100) Excesso de peso 0 (0,0)
EN=estado nutricional; DP=desvio padrão; min=mínimo; max=máximo; UTIP=unidade de terapia intensiva pediátrica; PIM=pediatric index of mortality; VMI=ventilação mecânica invasiva; IRpA=insuficiência respiratória aguda. Os valores para dados numéricos estão descritos em média±desvio padrão e para dados categóricos estão em n(%).
Na avaliação laboratorial do EN apenas 40 tiveram a análise inicial dos linfócitos, 57 da albumina e 55 do colesterol. Nota-se que na primeira avaliação, a albumina sérica estava baixa em 48 pacientes e o colesterol baixo em 54 pacientes. Ambos se mantiveram baixos nas avaliações semanais subsequentes (Figura 4).
Figura 4. Avaliação laboratorial do EN dos participantes durante 21 dias sob VMI. Elaborado pela autora.
5.2. Espessura diafragmática e força muscular respiratória
Analisamos o comportamento das variáveis estudadas de acordo com o EN dos participantes. Os valores médios de ED e PiMax foram muito semelhantes entre desnutridos, eutróficos e obesos, com isso, não foram estatisticamente significantes. O mesmo ocorreu em relação aos parâmetros bioquímicos. Portanto, não foram estatisticamente significantes (Tabela 5).
7 1 33 15 5 1 48 18 6 1 9 3 4 1 2 4 51 15 5 3 2 1 1 0 10 20 30 40 50 60
1ª avaliação 7º dia 14º dia 21º dia
N úm ero de pa rtici pa nt es Avaliação semanal
Estado nutricional - Laboratorial
Linfocitos baixos Linfócitos normais Albumina baixa Albumina normal Colesterol alto Colesterol baixo Colesterol normal
Tabela 5 – Comparação entre EN, ED e PiMax de todos os participantes da amostra estudada
Linfócitos Albumina
Desnutrição Eutrofia Obesidade Baixo Normal Baixa Normal ED inicial (cm) 0,17±0,03 0,17±0,03 0,20±0,04 0,20±0,04 0,17±0,04 0,17±0,03 0,19±0,05 ED final (cm) 0,16±0,02 0,17±0,02 0,20±0,04 0,19±0,02 0,19±0,02 0,17±0,02 0,18±0,04 PiMax (cmH2O) -70±26,4 -67,8±31,4 -72,2±29,8 -72±27,5 -66,3±0,02 -68,6±30 -70,6±31,2 EN=estado nutricional; ED=espessura do diafragma; PiMax=pressão inspiratória máxima. Os valores estão expressos em média desvio padrão
Em relação à FMR o valor médio predito de PiMax calculado foi de -39,3 cmH2O, enquanto o realizado pelos participantes na manovacuometria foi de -72,1
cmH2O, ou seja, maior que o predito segundo a equação (Figura 5).
Figura 5. FMR predita e realizada pelos participantes da amostra estudada. PiMax=pressão inspiratória máxima; cmH2O = centímetros de água. Elaborado pela autora.
A avaliação completa com as medidas de USD e PiMax foi obtida em 23 participantes. Ao comparar ED inicial com PiMax (Figura 6A) e ED final com PiMax (Figura 6B), não houve correlação linear entre essas variáveis.
Figura 6. Correlação entre ED inicial (A), final (B) e PiMax. PiMax=pressão inspiratória máxima; ED=estado nutricional. Elaborado pela autora.
-39,3 -72,1 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0
PiMax predita PiMax realizada
cm
H2
O
Força muscular respiratória
5.3. Desfecho na extubação
A taxa de sucesso dos participantes foi de 31,3%, enquanto a de falha foi de 68,7% (Figura 7).
Figura 7. Desfecho de EOT de todos os participantes da amostra estudada. Elaborado pela autora.
Estratificamos a amostra estudada em dois grupos de acordo com o desfecho já mostrado e a partir daí realizamos a análise de fatores de risco para falha de EOT. Considerou-se a idade, o tempo internado na UTIP, o tempo de uso de VMI, a ED inicial e final, a PiMax, a escala de sedação Comfort-B e a ECGP (Tabela 6).
As variáveis idade, ED inicial, ED final, PiMax, Comfort-B e ECGP, não obtiveram relevância estatística em nossa análise (Tabela 6).
A mediana do tempo de VMI do grupo de falha foi significantemente maior em relação ao grupo de sucesso, 5,5 dias contra 8,5 dias respectivamente (p<0,0002). A partir de modelo de análise univariada foi possível observar que a cada dia em que o paciente é mantido em VMI há um aumento em 10% da possibilidade de haver falha na extubação.
Em relação ao nível de sedação (Comfort-B) podemos observar que, em ambos os grupos, os participantes apresentavam nível de sedação moderado. A pontuação média do nível de consciência mensurado por meio da ECGP em ambos os grupos foi semelhante e classificada em coma superficial (Tabela 6).
20 44 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Sucesso Falha N úm ero de pa rtici pa nt es
Desfecho de extubação
Tabela 6 – Fatores de risco para falha de EOT de todos os participantes da amostra estudada Sucesso (n=20) Falha (n=44) P valor Idade em meses ( mediana
(min – max)) 9,5 (1 – 156) 6 (1 – 162) 0,05 Estado nutricional (%) Desnutrição Eutrofia Obesidade 15 65 20 31,8 63,6 4,5 0,1 Linfócitos (%) Baixo Normal 11,1 88,9 19,4 80,6 0,9 Albumina (%) Baixa Normal 83,3 16,7 84,6 15,4 0,1 Colesterol (%) Alto Baixo Normal 0 94,1 5,9 2,6 92,1 5,3 NC
Tempo de VMI em dias
(mediana (min – max)) 5,5 (2 – 19) 8,5 (2 – 30) 0,0002* ED inicial em cm;
(mediana (min – max)) 0,2 (0,2 – 0,2) 0,2 (0,1 – 0,2) 0,8 ED final em cm (mediana
(min – max)) 0,2 (0,2 – 0,2) 0,2 (0,1 – 0,2) 0,9 PiMax em cmH2O
(mediana (min – max)) -84 (-116 - -32) -77 (-120 - -36) 0,6 Comfort B (mediana (min
– max)) 13 (6 – 14) 13 (4 – 15) 0,5
Glasgow (mediana (min –
DP=desvio padrão; max = máximo; min = mínimo; NC = não calculado; UTIP = unidade de terapia intensiva pediátrica; VMI = ventilação mecânica invasiva; ED=estado nutricional; PiMax = pressão inspiratória máxima. *estatisticamente significante.
Das 44 falhas de EOT, 38 necessitaram de VNI e seis evoluíram com reintubação até 48 horas após a EOT. A presença de laringite foi responsável pela falha de EOT em 28 participantes. As demais falhas foram ocasionadas por desconforto respiratório baixo (Figura 8).
A partir da análise de risco observamos que os pacientes que apresentaram laringite, tiveram 2,25 (IC 1,56 – 3,24) vezes mais chances de falhar a EOT, com uma diferença estatisticamente significante de p<0,000.
Figura 8. Causas para falha de EOT de todos os participantes da amostra estudada. *p<0,000. VNI=ventilação não invasiva. Elaborado pela autora.
Encontramos uma forte correlação positiva entre as variáveis de USD. Os valores de ED final foram significativamente menores que os de ED inicial (p=0,0003), ou seja, houve redução da ED durante o tempo de permanência do paciente em VMI (Figura 9). 20 38 6 28 16 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sucesso Falha Laringite
Núm e ro d e p a rti cipa n te s
Falha de extubação
Sucesso VNI Reintubação Sim Não
Figura 9. Correlação entre ED inicial e ED final. p=0,003. ED=espessura diafragmática. Elaborado pela autora.
6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou os fatores relacionados ao sucesso e falha na EOT e o motivo clínico dessas falhas. Foram pesquisados fatores que pudessem interferir no desfecho da EOT como o EN, a FMR e a ED.
A idade média dos participantes foi de 26 meses o que é semelhante à encontrada em outros estudos com crianças criticamente enfermas2,35,77.
Em nosso estudo a IRpA foi a causa de intubação em 81% dos participantes, o que reflete o perfil de pacientes admitidos em nossa UTIP. Esse valor é próximo ao encontrado por Dourado et al.6 em um hospital no interior do Piauí, em que das 721
internações por IRpA, 62,6% dos pacientes foram intubados. Em estudos mais recentes, essa taxa variou de 3,3% a 43,3%77,78,79.
No período de realização do estudo a UTIP operou sob uma taxa de ocupação entre 60% a 80% nos meses de sazonalidade das doenças respiratórias, com uma média de 13,4 internações por mês de outubro de 2017 a setembro de 201880.
O número elevado de crianças que foram intubadas pode ser explicado pela complexidade dos pacientes atendidos em nossa UTIP e a sazonalidade. O HC-Unicamp é considerado um centro de referência em saúde de nível de complexidade terciária e quaternária e que recebe pacientes da região de Campinas e outros estados, como Minas Gerais, Paraná, Bahia. Embora a situação dos participantes no momento do estudo fosse crítica a taxa de mortalidade esteve em concordância com o escore preditor de mortalidade (4,9%). Esse número mostra que a UTIP em que o estudo foi realizado está com a taxa de letalidade dentro do valor previsto para a condição médica do paciente.
O tempo em que o paciente é submetido à VMI, está intimamente relacionado ao surgimento de complicações como a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a pneumonia associada à VMI, as lesões de vias aéreas e a deterioração muscular81. Estudos mostram que o período em VMI varia de dois a 12 dias56,75,82,83.
Nossos resultados apontam uma média de nove dias, que está em concordância com os dados anteriores.
