T
écnica de restauração semi-direta
em dentes posteriores – uma opção
de tratamento
Semi-direct technique for the restoration of posterior teeth –
a treatment alternative
RESUMO
As restaurações estéticas em dentes anteriores e posteriores são cada vez mais requisita-das pelos pacientes nos consultórios dentários, possibilitando tratamentos conservadores com mínima remoção de tecido dentário sadio. Nas situações em que grandes perdas de tecido são observadas, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação convencional é a exe-cução de restaurações adesivas indiretas. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do preparo e dos dentes antago-nistas ao técnico em prótese dentária para que este confeccione a restauração. O presente caso clínico visa descrever a técnica semi-direta para restauração de dentes posteriores com resina composta como alternativa a técnicas convencionais de dentes posteriores.
DESCRITORES: estética dental; inlay; onlay; restauração dentária permanente. ABSTRACT
Patients are increasingly demanding anterior and posterior aesthetic restorations in den-tal offices, allowing conservative treatments with minimal removal of healthy tooth tissue. In situations where extensive tissue loss is observed, with large proximal boxes and loss of cusps, the conventional indication is the placement of indirect bonded restorations. This treatment involves more than one clinical session and a laboratory stage, requiring that an impression of the tooth preparation and of the antagonists be sent to the dental technician to construct the restoration. This clinical case report aims to describe the semi-direct technique for restoring posterior teeth with composite resin as an alternative to conventional techniques for posterior restorations.
DESCRIPTORS: dental esthetics; inlay; onlay; permanent dental restoration RELEVÂNCIA CLÍNICA
O objetivo deste trabalho é apresentar uma solução estética viável e interessante como al-ternativa a técnicas convencionais para restaurações extensas com resina composta em dentes posteriores.
Gustavo Tonolli
Assistente do curso de Especialização em Dentística – CETAO – SP,
Pós-graduado lato sensu em Odontologia Estética – SENAC – SP,Mestre em Odontopediatria – UNIARARAS
Ronaldo Hirata
Coordenador do Curso de Especialização em Dentística – CETAO – SP,
Professor do Curso de Pós-graduação latu sensu em Odontologia Estética – SENAC – SP
Autor para correspondência Gustavo Tonolli
Rua Petronilha Antunes, 190 13201-080 – Jundiaí – SP Brasil
de emergência.
As restaurações diretas de dentes posteriores com resina com-posta possibilitam tratamentos conservadores, com mínima re-moção de tecido dentário sadio. Pesquisas visando melhorias na composição dos materiais, desenvolvidas com o intuito de garantir um melhor comportamento mecânico, o controle da contração de polimerização e a manutenção do polimento, são necessárias para melhorar os resultados clínicos.15 Em alguns casos, porém, a técnica direta encontra adversidades que podem dificultar ou até impedir a restauração dental.
Nos casos em que encontramos cavidades classe I ou classe II pequenas ou médias, com caixas proximais pouco divergentes para proximal, as resinas diretas são bem indicadas. Um bom con-trole clínico da restauração pode ser realizado uma vez que a resi-na pode ser corretamente inserida, com compensação técnica dos aspectos de contração do material.
Nas situações em que grandes perdas de tecido são observa-das, com caixas proximais amplas e perda de cúspides, a indicação é executar restaurações indiretas a serem cimentadas de forma adesiva. Esse tratamento envolve mais de uma sessão clínica e uma etapa laboratorial, sendo necessário o envio da moldagem do preparo e dos dentes antagonistas ao técnico em prótese dentária para que este confeccione a restauração em resina. No período
en-escova de Robinson, o condicionamento das margens de esmalte e a limpeza da cavidade com ácido fosfórico a 37% (Figura 3). Aplicou-se então o sistema adesivo em toda a cavidade. Para reali-zar o preenchimento das porções de esmalte socavado, utilizou-se uma resina composta própria para a realização de um núcleo de preenchimento (Rebilda DC - Voco) (Figura 4).
A moldagem das hemi-arcadas foi realizada com silicone de adição (Virtual -Ivoclar Vivadent) e uma moldeira tipo Moldex (Angelus) que permite moldar as hemi-arcadas superior e inferior ao mesmo tempo, com registro da posição habitual do paciente (Figura 5). Para otimização do tempo de espera do modelo, optou-se por vazar a moldagem com um poliéter (Impregum Penta Soft - 3M ESPE), inserido em uma seringa para injeção do material (Figu-ra 6). Esse material não possui adesividade ao silicone de adição e apresenta uma elevada estabilidade e fidelidade de reprodução.5 O poliéter foi inserido em uma base para troquelização do modelo de trabalho (DieCast) (Figura 7) e o antagonista foi vazado com resina acrílica (Duralay - Reliance) (Figura 8). A troquelização do modelo de trabalho e a delimitação dos términos do preparo dental foram realizados com lâmina de bisturi n.12 (Figura 9).6,12
Com os modelos em mãos, foi confeccionada a restauração com resina composta pela técnica incremental, seguindo os pre-ceitos anatômicos e funcionais do dente natural (Figura 10). Após
FIGURA 1
FIGURA 4
Preenchimento da cavidade com resina Rebilda DC (Voco)
FIGURA 5
Moldagem das duas hemi-arcadas com moldeira parcial e silicone de adição Inserção do poliéter em seringa de moldagemFIGURA 6
FIGURA 7
Moldagem inserida na base de troquelização Modelo antagonista sendo vazado com resina acrílicaFIGURA 8
FIGURA 3
a última camada, foi aplicado um gel hidrossolúvel e realizada a fotopolimerização de cada face por 60 segundos (Figura 11).
Após a restauração concluída, a peça foi levada ao forno mi-croondas dentro de um copo com água por 5 minutos para pós-polimerização da resina composta pelo calor.1,9,20
Ao se retirar a peça do forno microondas, é possível enxergar pontos opacos na resina ocasionados pelo calor. Estes foram re-movidos com pontas de borracha, escova de Robinson com pasta polidora para cerâmica (CristarPast – Kota), escova para polimento de carbeto de silício (Astrobrush - Ivoclar) (Figura 12) e roda de pelo. Caso haja sobrecontorno de resina composta nas margens do modelo, é importante não removê-lo, sendo mais interessante sua remoção no momento da cimentação.
Com a peça de resina composta pronta em mãos, fez-se o teste de adaptação na cavidade, verificando se as suas margens estavam bem adaptadas e se os contatos proximais estavam em excesso.
Após a checagem da adaptação, realizou-se o condicionamen-to da peça e do dente:
peça:
• jateamento com óxido de alumínio a fim de promover uma asperização da superfície interna, condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 segundos para limpeza, e uma fina camada de adesivo dual (Excite – Ivoclar Vivadent).
dente:
• asperização com jato de óxido de alumínio, condicio-namento com ácido fosfórico a 37% em todo o dente por 30 segundos para condicionamento das margens de esmalte e 15 segundos na porção de resina para limpeza, e uma fina cama-da de adesivo dual (Excite – Ivoclar Vivadent).
Com a peça e o remanescente prontos, os dentes adjacentes foram isolados com vaselina sólida e a peça foi cimentada na ca-vidade. Removeram-se os excessos com uma sonda exploradora e um pincel fino (Figura 13). A linha de cimentação foi coberta com gel de glicerina para evitar o contato do cimento resinoso com o oxigênio. Em seguida, cada face da restauração foi fotopolimeri-zada por 60 segundos (Figura 14).
Após a fotopolimerização, foi realizada uma nova checagem das margens da restauração para remoção dos excessos. Realiza-ram-se então a checagem e o ajuste dos pontos de oclusão (Figura
15) e, em seguida, um polimento dos locais onde houve desgaste na peça (Figura 16).
DISCUSSÃO
Ao se deparar com planejamentos restauradores que envolvem restaurações posteriores estéticas, é importante que o profissional avalie alguns aspectos relativos ao paciente e ao dente a ser res-taurado. Esses aspectos serão discutidos a seguir.
extensão da restauração
Restaurações com caixas proximais muito divergentes difi-cultam ou impossibilitam a correta adaptação da matriz e cunha interproximal, o que pode gerar falhas na adaptação marginal da resina composta e uma forma incorreta da crista marginal. Além disso, restaurações com margem subgengival também dificultam o correto isolamento e controle da umidade, podendo gerar falhas na adaptação marginal da restauração.
Uma das vantagens que a técnica de restauração com resi-na composta indireta apresenta em relação à técnica direta é a facilidade de adaptação da margem subgengival e o controle da umidade na interface dente-restauração nessa região devido à fa-cilidade de visualização da adaptação da restauração à margem do preparo no modelo.
inserção da resina composta
Em restaurações extensas, quando realizadas de forma direta, é necessário que o profissional realize a inserção da resina e sua fotopolimerização em camadas, para compensar a contração de polimerização. Isso acaba gerando um aumento do tempo clínico, falhas no vedamento marginal e sensibilidade pós-operatória. Na técnica semi-direta, a única contração de polimerização é gerada pelo cimento resinoso, pois a restauração é totalmente confeccio-nada fora do meio bucal.
Tempo de tratamento
Quanto a este aspecto, podemos considerar o tempo clínico (tempo que o paciente fica sentado na cadeira) e o tempo de
re-FIGURA 9
FIGURA 16 Aspecto final da restauração FIGURA 11
Fotopolimerização da restauração por 60 segundos em cada face Polimento da restauração com escova de Robinson e escova de carbeto de silícioFIGURA 12
FIGURA 13
Remoção dos excessos com sonda exploradora
FIGURA 14
Aplicação de gel de glicerina sobre a linha de cimentação
FIGURA 15 Checagem e ajuste oclusal
permite restaurar vários dentes na mesma sessão clínica.12
custo do tratamento
Restaurações com resina composta diretas, restaurações com resina composta indiretas, restaurações com resina composta semi-diretas e restaurações cerâmicas possuem diferentes custos de tratamentos, e é necessário avaliar os materiais utilizados, o tempo clínico e a dificuldade técnica envolvidos.
A técnica de restauração semi-direta diminui os custos do tra-tamento, pois não requer nem a confecção da restauração pelo técnico no laboratório nem a do provisório. Ao reduzir o tempo clínico e o tempo total de tratamento, os custos de hora clínica também se reduzem.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Dados clínicos indicam que a lesão de cárie secundária e a fratura da restauração são os problemas clínicos mais comuns en-frentados pelo profissional, além de bolhas na restauração e uma fotopolimerização incompleta da resina composta. O sucesso das restaurações estéticas está intimamente ligado à habilidade do cirurgião-dentista e à higiene do paciente, principalmente quan-do consideramos as restaurações de resina composta em dentes posteriores.15
O fato de ter toda sua polimerização realizada fora do meio bu-cal garante a ausência de contração de polimerização na cavidade
A técnica semi-direta permite a reprodução de uma anatomia oclusal mais detalhada e pontos de contato mais precisos quando comparada à técnica direta.8,11,16 Isso pode estar associado à facili-dade que a técnica oferece para a escultura da restauração fora do meio bucal, com melhor visualização e manuseio.
Grandes cavidades classe I e II dificilmente são restauradas adequadamente usando uma técnica direta. O desenvolvimento precoce da técnica semi-direta foi justificada pela necessidade de reduzir a contração de polimerização e, conseqüentemente, me-lhorar a adaptação marginal e o selamento. Tal como acontece com restaurações diretas, a técnica semi-direta também é utiliza-da para restaurar vários dentes em uma única sessão.12
CONCLUSÕES
A técnica semi-direta em resina composta é uma alternativa viável para a restauração de grandes cavidades com resina com-posta de um ou vários dentes em uma única sessão.
Os princípios para a preparação de restaurações dentárias semi-diretas são basicamente os mesmos utilizadas para restau-rações indiretas.
A resina composta permite restaurar a estética e a função dos dentes posteriores com mínima remoção de tecido sadio, e sua polimerização pode auxiliar o seu comportamento pós-operatório.
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