Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Valdes Roberto Bollela Divisão de Moléstias Infecciosas Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP

Pneumonia Adquirida na Comunidade

(PAC)

Valdes Roberto Bollela

Divisão de Moléstias Infecciosas

Conceito

• Pneumonia é uma doença inflamatória que

acomete as porções distais do pulmão (vias aéreas

terminais, alvéolos e interstício)

• Classificações possíveis:

– Local de aquisição

– Tempo de evolução

– Tipo de comprometimento

– Agentes etiológico

Classificação

• Local de aquisição

• Tempo de evolução

• Característica do velamento

ou padrão radiológico

• Tipo de pneumonia

• Etiologia

• Comunidade e Hospitalar

• Aguda, Subaguda e Crônica

• Infiltrado lobar, intersticial,

broncopneumonia, derrame

pleural e abscesso

Introdução

• Foco desta Aula:

– Pneumonias bacterianas e virais

• Tenha origem na comunidade

Pulmão normal

Introdução

• Pneumonia adquirida na comunidade (PAC):

– Doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de

unidades especiais de atenção à saúde:

• Morador de asilos ou casas de saúde • Terapia EV domiciliar (inclusive ATB) • Em quimioterapia prévia ou em diálise • Escaras nos 30 dias anteriores ao quadro • Internação prévia nos últimos 90 dias

– Aquela que se manifesta em até 48 horas da admissão

na unidade assistencial

Epidemiologia

• Pneumonia no Brasil:

– Dimensão do problema:

• 733.209 internações (SIH–SUS)

– 1

ª

_{causa internação}

_{(depois de partos)}

– Tendência observada no Brasil:

•  número de internações

•  mortalidade entre os internados

– Envelhecimento da população – Gravidade

Epidemiologia

• Mortalidade - Brasil

– Coeficiente de mortalidade

• Varia com a faixa etária

–20 óbitos/100.000 habitantes

(geral)

–10/100.000

(5 a 49 anos)

Fisiopatogenia

• Hospedeiro

– Mecanismos de defesa

• Anatomia das vias aéreas superiores – Fatores aerodinâmicos

» Estrutura tubulo alveolar bifurcada » Progressivamente estreito

• Barreiras físicas • Tosse

Fisiopatogenia

• Hospedeiro

– Mecanismos de defesa

• Muco

– Lubrificação e umidificação

– Armadilha para partículas e mo • Células ciliares do epitélio

respiratório

– Transporta muco rumo a faringe

– Remove partículas aderidas ao muco – Adesão de partículas e mo

Fisiopatogenia

• Hospedeiro

– Mecanismos de defesa

• Imunidade inata

– Lisozima; lactoferrina;  1- antitripsina – Surfactante  lipoproteínas

– Complemento

– Fagócitos alveolares » M, PMN, APC

Fisiopatogenia

• Hospedeiro

– Mecanismos de defesa

• Imunidade adquirida

– Mediada por anticorpos (Ig) – Mediada por células

» Linfócitos • CD4+ • CD8+

Fisiopatogenia

• Fatores sistêmico que  defesa do hospedeiro

– HIV

– Imunosupressores

– Neoplasias

– Diabetes

Diagnóstico

• Doença aguda

– Tosse (+) • Expectoração • Dispnéia • Dor torácica

– Manifestações sistêmicas da infecção • Febre

• Calafrios, mialgia, sudorese, cefaléia, confusão

Diagnóstico

• Síndromes Pulmonares

– Sd Condensação • Inspeção: Expansibilidades  • Palpação: Expansibilidade  FTV  • Percussão: Submacicez/macicez • Ausculta: Respiração brônquica

Sopro tubário

Broncofonia ou egofonia Estertores finos

Diagnóstico Sindrômico

Exames Complementares

Diagnóstico Complementar

• Exame Radiológico (FUNDAMENTAL)

– Tórax PA + P

• Diagnóstico

• Avaliação de gravidade e complicações

• Pode sugerir etiologias alternativas (Abscesso, TB, derrame)

• Avaliar resposta terapêutica

– Identificar padrões

• Lobar, broncopneumônico e intersticial • Limitado para identificaçação etiológica

Diagnóstico

• Doença aguda do trato respiratório inferior

– Clínica (+)

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico Complementar

• Exame Radiológico (

LIMITAÇÕES

)

– Tórax

• Tem grande variação intra- e inter- observadores • 30% de falsos negativos

• Frequentes falsos positivos – Asma

– TEP

– Atelectasia – Vasculite

– Neoplasia, etc.

• Apesar das limitações do Raio X...

– Consolidação Lobar • Bactérias piogênicas – Padrão intersticial • PCP • Mycoplasma • Vírus – Cavitações • TB • S. aureus e anaeróbios

Diagnóstico Complementar

Diagnóstico Complementar

• Exame Radiológico

– Tomografia de tórax

• Dúvida da existência de infiltrado

• Quadros clínicos exuberantes e RX normal

• Diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares

– Ultrassom

• Derrames pleurais pequenos • Guiar punção

Diagnóstico Complementar

• Pulso oximetria(POx)

– Considerar parte dos sinais vitais (antes do 0

₂

)

• Se Pox < 90%, indicar gasometria em ar ambiente

• Presença de hipoxemia indica

– Uso de O

₂

Diagnóstico Complementar

• Hemograma

– Baixa sensibilidade

• Leucopenia = gravidade

•

 uréia (> 65mg/dl) = gravidade

• Eletrólitos, glicemia , creatinina e enzimas hepáticas

– Auxiliam na identificação de doenças associadas

• Proteína C Reativa

Diagnóstico Etiológico

• Exame direto (Gram) e Cultura de escarro

– Admissão na UTI

(entubado)**

– Infiltrado cavitário

(pesquisar TB - BAAR)

– Alcoolismo

– Derrame pleural

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2012

Diagnóstico Etiológico

• Hemocultura (indicações):

– Admissão na UTI (

PAC grave)

Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2012

• Na PAC raramente será necessário investir no

diagnóstico etiológico.

• O tratamento será sempre feito a partir do diagnóstico

clínico e radiológico

• O tratamento será guiado para cobertura os patógenos

mais comuns

• Decisão IMPORTANTE é: Onde o paciente será tratado?

Escore de Gravidade

• Escores de gravidade são importantes para avaliar

prognóstico

– Mortalidade em 30 dias

– Importante para definir sobre tratamento ambulatorial ou internação

• Escores

– PSI (índice de gravidade de pneumonia)

– CURB-65 (escore de gravidade da BTS)

Classificação da Gravidade

Classificação da Gravidade

Classificação da Gravidade

• CURB-65

– Confusão mental

– Uréia > 50 mg/dL

– FR  30 ipm

– PAS < 90 mmHg

– PAD  60 mmHg

– Idade  65 anos

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

C

onfusion

1pt

U

rea

1pt

R

espiratory rate

1pt

B

lood pressure

1pt

Classificação da Gravidade

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

Classificação da Gravidade

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

Classificação da Gravidade

• CURB-65 (

Limitações

)

– Não inclui doenças associadas

• Alcoolismo • Neoplasias • ICC

• Insuficência hepática

Classificação da Gravidade

• SBP –

RECOMENDAÇÃO da Diretriz 2009

– Utilizar o CRB-65 +:

• Extensão radiológica

• Saturação de oxigenio (POX)

• Fatores sociais e econômicos

• Viabilidade do uso do ATB oral

PAC – Etiologia Presumida

• Patógenos mais comuns:

– Ambulatorial (quadros leves)

• Streptococcus pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Vírus respiratórios

(H1N1 e SARS-CoV-2)

Agentes Etiológicos

• Patógenos mais comuns:

– Internado (não em UTI)

• Streptococcus pneumoniae

• M. Pneumoniae

• C. Pneumoniae

• Vírus respiratórios

(

H1N1

e

SARS-CoV-2

)

• Legionella sp.

Agentes Etiológicos

• Patógenos mais comuns:

– Internados em UTI (quadros graves)

• Streptococcus pneumoniae • Bacilos Gram-negativos • H. Influenzae • Legionella sp.

• S. aureus

• Influenzae (

H1N1

e

SARS-CoV-2

)

Tratamento

Empírico

Guiar Terapêutica para

Patógenos + prevalentes

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

Tratamento Empírico

• Macrolídeos: Azitromicina (3 a 4 d); claritromicina (7 d) • Beta lactâmico: Amoxicilina (7 dias)

• Quinolona: levofloxacina; moxifloxacina (7 dias)

Tratamento

• Beta lactâmico*: Piperacilina/tazobactan, cefepime

• Quinolona**: levofloxacina; (750mg) ou ciprofloxacina

Prevenção

• Vacina anti-influenza

– Indicada:

• Adultos > 50 anos

• Portadores de doenças crônicas • Imunossuprimidos

• Doças neuromusculares (comprometem pulmão) • Gestantes

• Institucionalizados

• Cuidadores de pacientes de risco • Profissionais de saúde

Prevenção

• Vacina anti pneumocócica

– Indicação:

• Idade  65 anos

• Entre 2 e 64 anos portadores de:

– DPOC, DM, Alcoolismo, hepatopatia crônica – Esplenectomizados, fístula liquórica

• Imunocomprometidos

– AIDS, IRC, hepatopata, neoplasias, corticóide , Tx • Institucionalizados

Resumão - PACs

• Epidemiologia

• Fisiopatogenia

• Apresentação Clínica  Diagnóstico Sd

• Investigação complementar

• Gravidade – CURB-65 plus

• Diagnóstico presumido DD: Vírus e Bactérias

• Tratamento e Prevenção

Caso Clínico 1

Homem, 34 anos, sem doença prévia conhecida procurou a o Centro de Saúde

Escola da Cuiabá porque está apresentando febre diária, de até 39o_{C, há 5 dias.}

Paciente refere que há 5 dias tem tido tosse, de início seca e agora com

expectoração amarelada. Refere falta de ar leve a moderada aos esforços e indisposição geral.

EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, conciente, orientado e eupneico (FR= 18ipm)

Temp= 38,6o_{C. PA: 126x72 mmHg. FC= 96 bpm.}

À ausculta torácica revelou estertores crepitantes em campo inferior direito e egofonia na mesma região.

Caso Clínico 1

• Em relação ao caso pergunta-se:

– Qual é a principal hipótese diagnóstica para este

caso?

– Quais são os agentes etiológicos mais importantes,

relacionados a este tipo de quadro?

– Como deve ser feito manejo deste caso

(Investigação complementar e tratamento)

Caso Clínico 2

• IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 25 anos, mulata, natural de São José do Rio Preto-SP, e procedente de Ribeirão Preto-SP, amasiada, dona de casa. • QUEIXA E DURAÇÃO: Febre e cefaleia há 3 dias

• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

Paciente iniciou quadro de cefaleia occipital, mialgia generalizada e

anorexia há 3 dias.

Relata quadro de tosse há um dia com dispnéia e dor torácica

ventilatório dependente à direita.

Refere expectoração e catarro com hemoptoico em unidade básica de

saúde (UBS) no dia desse atendimento, episódio único.

Nega outras queixas

Caso Clínico 2

• EXAME FÍSICO:

• Regular estado geral, consciente, hipocorada 1+/4+, hidratada, anictérica, acianótica e afebril Ausência de adenomegalias

• Respiratório: Murmúrios vesiculares presentes com diminuição e

crepitações em base direita, FR=32 incursões por minuto, Saturação

de O₂=97% - 2 L oxigenio

• Cardio: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas

normofonéticas, sem sopro, FC=110 batimentos por minuto (bpm),

PA=95x56 mmHg, tempo de enchimento capilar = <3 segundos

• Abdome: Presença de ruídos hidroaéreos normoativos, plano, ausência de massas,

Caso Clínico 2

• Em relação ao caso pergunta-se:

– Qual é a principal hipótese diagnóstica para este

caso?

– Quais são os agentes etiológicos mais importantes,

relacionados a este tipo de quadro?

– Como deve ser feito manejo deste caso

(Investigação e tratamento)

Caso Clínico 2

Resultado Valores Normais

Hb 12,5 12,0-15,5 g/dL Ht 38 35-45% GB 21.600 B 19% N 70% E 0% L 11% Plaquetas 258.000 150-450 103/ µL Hemograma:

Caso Clínico 2

Hemograma: Ureia 21 15-50 mg/dL Creatinina 0,57 0,7- 1,6 mg/dL Proteina C reativa 27,6 Nl < 0,5mg/dL Sódio 132 135-145mMol/L Potássio 3,3 3,5-5,0mMol/L Lactato 1,5 0,5-2,0mMol/L pH 7,41 7,35-7,45 pO2 74,3 75-100 HCO3- 19,2 Excesso de base -4,7 -3 a +3 SatO2 94,7%

Caso Clínico 3

Admissão Unidade de Emergência 23/12/2012

AS, 34 anos, natural e procedente de Ribeirão Preto - SP, pedreiro. • QUEIXA E DURAÇÃO: Cefaléia e mal-estar há 6 dias.

• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

Paciente refere cefaleia frontal há 6 dias associado a dor de

garganta e febre. Fez uso de Dipirona e Paracetamol, sem melhora

e evoluiu com. dispneia e dor ventilatório dependente há 3 dias Relata epigastralgia desde o inicio do quadro. Nega: tosse,

expectoração, dispneia, queixas álgicas, alterações urinarias ou intestinais. Refere dor intensa região de abdome e tórax à direita. Realizou Rx em UBS que estava alterado e foi encaminhado para o hospital.

Caso Clínico 3

• Admissão Unidade de Emergência 23/12/2012

EXAME FÍSICO:

• Bom estado geral, corado, hidratado, febril (38,2o_{C), acianótico,}

anictérico, dispneico, lúcido e orientado.

• Aparelho Respiratório: Murmúrio Vesicular presente em hemitórax esquerdo e diminuído em 1/3 médio hemitórax

direito, abolido na base D, sem Ruídos Adventícios.

FR=26 ipm, sem tiragem intercostal ou retrações de fúrcula. Sat O2=98% em Ar Ambiente.

• Aparelho Cardiovascular: 2 Bulhas Ritmicas Normofonéticas, Ritmo Regular, sem sopros. Frequência Cardíaca 98 bpm

Hb 12-15.5 G/dl 13,1 segmentados % 80,3 Ht 35/45% 39 eosinofilos % 1,1 150-450 PLQ mmx3 246 basofilos % 0,1 GB 3,5 - 10,5 10.900 linfócitos % 10,8 monocitos % 7,7

Morfologia GV sem alt

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

• Em relação ao caso pergunta-se:

– Qual é a principal hipótese diagnóstica para este

caso?

– Quais são os agentes etiológicos mais importantes,

relacionados a este tipo de quadro?

– Como deve ser feito manejo deste caso

(Investigação complementar e tratamento)

Caso Clínico 3

Líquido pleural:

Células 1500 cel/mm3 – _{predomínio neutrófilos}

Proteina: 5,3 LDH: 1.816 pH: 7,10

Caso Clínico 3

Cultura do líquido

pleural Cocos Gram Positivos após 3h24min

Importante: PAC Grave e Insuf. resp.

• 4 causas importantes para serem lembradas:

– PAC grave bacteriana

– H1N1 (SRAG)

– Hantavirose

– Pneumocistose  se paciente for HIV+

– Covid-19

Caso 4

• Paciente com quadro de febre, coriza, tosse produtiva, astenia e dispneia progressiva há 7 dias.

• Há 1 dia da internação houve piora significativa da dispneia. • Paciente procurou o serviço de saúde sendo diagnosticado

insuficiência respiratória e iniciado oxigenioterapia, porém mesmo com máscara de alto fluxo a 15L/min apresentava saturação de oxigênio 78% e houve a necessidade de IOT.

• Chegou na UE as 16h00, trazido pelo SAMU, com suspeita de H1N1.

Caso 5 - Pneumocistose

Caso Clínico 5

• EXAMES COMPLEMENTARES:

• Hemograma:

• o GV 4,6; Hb 13,5 ; Ht 41 ;

– GB 6.400 B: 2%; S:69%; E: 2%; L: 24%; M: 3%.

• Gasometria Arterial:

pH 7,55; PO

₂

53; PCO

₂

18 ; HCO

₃

21; BE +2,3; Sat 78%

em ar ambiente.

• Creatinina 1,2

Caso 5 - Pneumocistose

GMS

Controle Rx pós trat/o -Pneumocistose

Covid-19

• Vírus RNA: SARS-CoV-2

• Transmissão por via respiratória e contato

• Doença Sistêmica com manifestações localizadas • Idade avançada, Diabetes mellitus e obesidade

• Parece que HIV e/ou uso de TARV – protege das formas graves (sem evidência)

• Espectro Clínico

– 30-40% assintomático • Formas Clínicas

– Leves (IVAS) -30 a 40%

– PAC (moderada-15% a grave 5%)

• Mialgia, mal estar, perda do olfato e do paladar, diarreia – evolução 3 a 7 dias  PAC

• Aspecto Radiológico

Covid-19

• Exames complementares:

– Linfopenia

– LDH aumentado

– Prot. C reativa aumentada – Fibrinogênio aumentado – D-dímeros aumentado

Diagnóstico Etiológico

• RT PCR

– Exame de referência

• Pesquisa de Antígenos

– Swab naso/orofaringe

• Diagnóstico sorológico

– Tem indicações para estudos epidemiológicos e para manejo de casos sintomáticos (Ig total; IgM/IgA ou IgG)

Tratamento

• Casos leves – sintomáticos

• Casos Moderados

– Caracterização:

• FR>25 ipm

• Saturação Oxigenio (POX) < 94% • Dispneia com pouco esforço

Tratamento

• Casos moderados:

– Oxigênio suplementar

– Corticóide (dexa 6 mg/dia)

– Heparina profilática

– Colchicina (pode ter efeito) Reduz necessidade

Oxigenio e tempo de internação

Tratamento

• Casos graves (ventilação mecânica)

– Oxigênio suplementar (VM)

– Corticóide Metil predinisona EV

– Heparina profilática

– Imunobiológicos ???