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(1)

REEDUCAÇÃO

POSTURAL

GLOBAL

O MÉTODO

PHILIPPE SOUCHARD

RPG

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RPG

REEDUCAÇÃO

POSTURAL

GLOBAL

O MÉTODO

Philippe Souchard

T Tradução radução dede Sonia Pardellas Sonia Pardellas Fisioterapeuta Fisioterapeuta

Professor-Assistente da Equipe RPG de Philippe Souchard

(4)

Tradução autorizada do idioma francês da edição publicada por Elsevier Masson SAS.

T

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida

sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográﬁcos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-4509-7

This edition of

This edition of Rééducation posturale globale Rééducation posturale globale by Philippe Souchard is published by arrangement with Elsevier by Philippe Souchard is published by arrangement with Elsevier

Masson SAS. Masson SAS. ISBN: 978-2-294-71296-8 ISBN: 978-2-294-71296-8 Capa Capa Folio Design Folio Design Editoração Eletrônica Editoração Eletrônica Thomson Digital Thomson Digital

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NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração

dos métodos de

dos métodos de pesquisa, das práticas proﬁssionais ou do pesquisa, das práticas proﬁssionais ou do tratamento médico. Tatratamento médico. Tanto médicos quanto nto médicos quanto pesquisadorespesquisadores

devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer

informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou

método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo

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Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especiﬁcado, aconselha-se o leitor a cercar-se da

mais atual informação fornecida (i) a respeito dos

mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produtocada produto

a ser administrado, de modo a certiﬁcar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da

administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no

conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente

individualmente, e adotar todas as

individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou

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O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE

SINDICA

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE TO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJLIVROS, RJ

S693r

Souchard, Philippe E.

RPG, reeducação postural global : o método / Philippe E. Souchard ;

[tradutores Sonia Pardellas … et al.]. - Rio de Janeiro :

Elsevier, 2011.

240 p. : il. ; 24 cm

Tradução de: Rééducation posturale globale

Inclui bibliograﬁa e índice

ISBN

ISBN 978-85-352-4509978-85-352-4509-7-7

1. Postura humana. 2. Coluna vertebral - Exercícios terapêuticos. I. Título.

11-3746.

11-3746. CDD: CDD: 613.78613.78

CDU: 613.73

(5)

Colaboradores

A redação desta obra só foi possível graças aos cuidados inestimáveis de

Sonia Pardellas

Sonia Pardellas e e Rita Loriga.Rita Loriga.

Orazio Meli – Diego Sgamma

As ﬁbras musculares

O tônus neuromuscular – os reﬂexos

Iñaki Pastor – Mario Korell

Os mecanismos de controle do equilíbrio

O desenvolvimento motor O desenvolvimento motor Bernard Michel Bernard Michel A ﬂuagem A ﬂuagem

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A inovação é uma bênção, pois permite a muitos atribuir-se a paternidade e a todos os outros questionar-lhe a veracidade.

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Agradecimentos

Norbert Grau Giovanni Onida, Altair Souza de Assis,

Muriel Gruy, Carina Rodriguez Documentação: Soraia Guerra Julieta Rubinetti, Marcia Simões, Débora Pereira,

Maria Novella Pompa, Rubén Fernández Ilustrações: Marie-Claire d’Armagnac Serge Cap, Sophie Duclavé, Sonia Pardellas Fotos: Silvia Terraciano Monica Lal, Hector Maragna, Marcelo Zarate, Alessandro Mascia

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Do Método…

A cinesioterapia ou ﬁsioterapia, para quem não pratica a língua de Molière ou de Cervan-tes, nasceu oﬁcialmente no dia seguinte à Segunda Guerra Mundial. Isso quer dizer que se trata de uma jovenzinha, submetida ainda, por vezes, a questões de identidade, mas que soube rapidamente tornar-se indispensável e demonstrar uma rara capacidade de evolução.

Desde sua criação, surgiu um grande número de “métodos de tratamento”, cujo pico, sem dúvida, foi atingido nos anos 1960-1970. Os jovens ﬁsioterapeutas da época, ávidos e maravilhados, se viam transportados a um mercado africano ruidoso e colorido, onde cada vendedor propunha sua própria versão da panaceia universal. Nada além do muito normal, tudo estava por ser descoberto.

Pouco a pouco as coisas se acalmaram e, sobretudo onde a profissão se estruturou pri-meiro, nós aprendemos a refletir, a comparar e a selecionar, apesar de ainda haver muito a fazer nesse domínio. O culto aos gurus não morreu. Modas estranhas veem ainda a luz do dia. As “apropriações” são moeda corrente, e a falsificação não está erradicada.

Métodos endeusados em um primeiro momento caíram no esquecimento. Os cria-dores de alguns outros se revolveriam em suas tumbas se vissem o uso mercantilista que é

feito de seu nome e o desvio dos princípios que defenderam. Entretanto, isso não é apa-nágio da nossa proﬁssão, e, ainda aí, nada mais do que o muito banal.

Mas o termo “método” continua a ser aplicado com constância quando se trata de qualiﬁcar certos tipos de tratamento, em par-ticular quando estes se destacam dos modos de fazer acadêmicos.

Não é, portanto, inútil que se pense sobre o real signiﬁcado dessa palavra e sobre a justi-ﬁcativa do uso que lhe é atribuído.

O dicionário nos ensina que um método consiste em um procedimento racional do espírito para chegar ao conhecimento ou à demonstração de uma verdade. Ou, ainda, que se trata de um conjunto ordenado de maneira lógica de princípios, de regras, de etapas, permitindo chegar a um resultado.

Esses critérios são suﬁcientemente preci-sos para que não se possa confundir método e técnica (que se refere à prática ou ao savoir faire em uma atividade). Vê-se, aliás, que

nessas deﬁnições o caráter inovador dessa verdade demonstrada é apenas implícito, enquanto no inconsciente coletivo dos ﬁsiote-rapeutas a expressão método subentende uma originalidade certa de onde decorrem aplica-ções práticas distintas dos cânones clássicos.

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viii Do Método…

De onde viria tal originalidade a não ser de observações inéditas, de ideias inovadoras?

Pode-se argumentar que toda mudança de orientação tem referências. O saber é rara-mente ausente, ele é lacunário. Por isso é sempre difícil fazer admitir que a singularidade da evolução pode surgir tanto da interpretação de uma soma de elementos como do aprofun-damento de seu conhecimento isolado.

Censurar a uma inovação o fato de estar inacabada é um contrassenso. O que é indes-culpável é não fazer o necessário para sair de um empirismo no qual é tentador acomo-dar-se.

A inesgotável curiosidade do homem encontra-se, com efeito, contrabalançada pela consciência dos esforços colossais que serão necessários para chegar a um esboço de justi-ﬁcativa.

É muito para um homem só, e não é de admirar-se ouvir sempre falar de equipes de pesquisadores. O caminho que leva àevidence based practice é longo. Sim, em inglês.

Ignorando o levante de defensores da faculdade, que está, claramente, no seu papel quando faz prova de prudência e que condena, o empirismo é, às vezes, assumido e mesmo reivindicado. Isso não perde em conforto e permite colocar em evidência, com toda a virulência desejável, as próprias fraquezas de

adversários que não as têm em falta.

Aﬁrmando que “Os loucos abrem os caminhos que os sábios percorrerão em seguida”, Carlo Dossi (1849-1910) parece dar quitação aos pioneiros de toda justiﬁca-ção… cedo ou tarde os sábios virão.

A realidade é mais cruel. Porque, se o louco quer avançar suas intuições e dar um sentido a observações que, tomadas indivi-dualmente, não têm, ele mesmo deve dedicar-se a um trabalho metodológico que o leve ulteriormente à prova cientíﬁca. Os sábios gostam dos caminhos balizados.

Uma vez superado o obstáculo dos resul-tados clínicos, o segundo estádio, sem dúvida um dos mais difíceis de superar, consiste em convencer alguns espíritos universitários esclarecidos a abrir as portas de seus laborató-rios de experimentação.

Se, além disso, se trata de um cientista isolado, o que é provável, ele só se dedicará ao

duro labor que leva à justificativa científica com o distanciamento daquele que sabe que o progresso científico não é gravado em mármore, mas rabiscado sobre a areia úmida de uma praia.

Ele o fará convencido de que o caráter estritamente individual de reação do paciente à patologia e ao tratamento torna o princípio fundamental de reprodutividade científica dificilmente ajustável aos diferentes aspectos da nossa profissão. Como quantificar o fun-cional?

Ele não poderá ignorar que certa tecno-ciência desregulada arrastou, via consumo, nosso infeliz planeta à situação que conhece-mos.

Enfim, consciente do forte risco de ser crucificado ao pilar da própria ignorância, ele não deixará de tirar um amargo deleite do fato de seus juízes serem membros do cenáculo, guardiães do templo das aquisições, o que o levará a interrogar-se, impertinência suprema, sobre um possível conflito de interesses.

Tudo isso lhe permitirá resistir, tanto quanto possível, às eventuais derivas castrado-ras de certos censores particularmente fusti-gantes e deveria logicamente imunizá-lo contra a vaidade, no caso improvável em que se reconhecesse algum valor a seus trabalhos.

Mas nem isso resolverá seu problema, pois não há método sem procedimento cientíﬁco.

Entretanto, no que concerne à Reeduca-ção Postural Global, o termo método foi empregado desde sua criação, em 1981.

A paixão por essa profissão, o apelo das vias inexploradas, as inexatidões flagrantes de certos princípios clássicos e a necessidade de maior eficácia terapêutica não clamavam, à época, pela prudência.

A excitação dos primeiros avanços levou vantagem, com toda evidência, sobre o apro-fundamento da reﬂexão… é bem preciso que a juventude proﬁssional passe.

Tantos anos depois, cabe aos leitores deste livro formar uma opinião sobre a ordenação coerente dos princípios da RPG, sobre a ori-ginalidade e a lógica dos modos de tratamento que daí decorrem, assim como sobre as pes-quisas que aparentemente a corroboraram.

(10)

O ﬁo condutor

Ainda que sinceramente desejosos de tes-temunhar uma apresentação ordenada, sus-cetível de esclarecer o leitor, não é fácil dei-xá-la transparecer no sumário de um livro, nem mesmo ao longo dos capítulos que o constituem, pois a argumentação corre sempre o risco de se perder nos detalhes.

Por isso, talvez não seja inútil precisar, desde já, a intenção de organização que presidiu à redação desta obra.

Sendo a patologia um desvio da ﬁsiolo-gia, só um conhecimento aprofundado desta permite observar suas alterações.

Esse é o objetivo de toda a primeira parte deste livro, do Capítulo 1 ao Capítulo 7.

Uma vez identificadas as constantes patogênicas, torna-se possível propor um esquema geral de princípios de trata-mento que toca, evidentemente, a cada um avaliar. FISIOLOGIA PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO TRATAMENTO PERSONALZADO REGRAS DE APPLIÇÄO TERAPËUTICA FISIOPATOLOGIA INDUZIDA (constantes)

(11)

x O ﬁo condutor

Isso se encontra na segunda parte (Capí-tulos 8 e 9).

Depois do porquê vem o como. É o que evoca a terceira parte, de uma forma que, seguramente, não pode prestar conta total-mente de todos os aspectos práticos da terapia, da qual um dos aspectos essenciais é a manualidade. A outra diﬁculdade está ligada ao caráter essencialmente individual de cada patologia e à necessidade em que se

encontra o terapeuta de ajustar seus princí-pios de tratamento a cada caso particular (Capítulos 10, 11 e 12).

Enﬁm, é impossível concluir sem falar da importância da prevenção e da manutenção, o que ocupa a quarta parte (Capítulos 13 e 14). Assim se encontra fechado um ciclo que pode esperar remediar, com alguma lógica, as patologias que são o apanágio da nossa proﬁssão. (ver Figura na página anterior)

(12)

1 Fisiologia e fisiopatologia dos

músculos da estática

Capítulo 1

Função estática 3

Os diferentes tipos de fibras musculares . . . 3

Os tecidos . . . 5 O colágeno . . . 7 A elastina . . . 9 As aponeuroses . . . 10 As fáscias . . . 10 Os tendões . . . 10

As cápsulas articulares . . . 11

Os ligamentos . . . 13

Os elementos elásticos do sarcômero . . . 14

As pontes de actina e de miosina . . . 15

A otimização da força ativa . . . 17

A força passiva . . . 18

A cronologia da ativação . . . 20

Textura muscular . . . 21 Elasticidade e rebote . . . 25 As alavancas . . . 25 Tipos de alavancas . . . 26 O ângulo de tração . . . 30 O trabalho mecânico . . . 31 A velocidade . . . 31

As três funções estáticas . . . 31

Capítulo 2 O tônus neuromuscular – os reﬂexos 33 O tônus – definição e papel. . . 33

Clínica . . . 34

Organização de base do tônus neuromuscular . . . 35

O reflexo miotático direto ou reflexo de estiramento ( stretch reflex ) . . . 36

O reflexo miotático inverso ou reflexo tendinoso . . 41

Receptores e aferências . . . 41

Os receptores articulares . . . 43

Os receptores cutâneos . . . 43

Motoneurônios, unidades motoras e recrutamento muscular . . . 44

Atividade neuromuscular, controle sensoriomotor e estabilidade articular . . . 45

Capítulo 3 Os mecanismos de controle do equilíbrio 47 Equilíbrio ou desequilíbrio estável . . . 47

Aferências – centros de controle – eferências. . . 49

A visão – o sistema vestibular – o sistema somatossensorial . . . 49

(13)

xii Sumário

Controle dos desequilíbrios posturais –

planificação antecipada e retardada . . . 50

O controle medular . . . 51

O tronco cerebral . . . 52

O cerebelo . . . 53

O córtex . . . 54

Capítulo 4 As fases da construção 55 O desenvolvimento motor . . . 55

A evolução dos reflexos . . . 57

A especificação funcional – o reagrupamento . . . . 57

Funções hegemônicas e implantações musculares . . 60

A respiração . . . 61

Pegar e levar a si . . . 65

A posição ereta . . . 67

Implantações musculares hegemônicas e espasticidade . . . 71

As cadeias de coordenação neuromuscular . . . 72

Capítulo 5 Os mecanismos de adaptação e de defesa: necessidade, organização e limites 75 Importância do sistema automático . . . 75

As três regras hierarquizadas . . . 75

As agressões subliminais . . . 76

As agressões liminais . . . 77

As agressões maciças ou agudas . . . 77

Os meios . . . 77

Custo: aumento geral e específico do tônus neuromuscular . . . 80

O custo-sequência: o princípio de precaução . . . . 80

O custo-sequência: o recurso à facilidade . . . 81

O custo-sequência: o excesso compensatório. . . . 81

O custo-sequência: a fixação das compensações . . 82

O custo-sequência: o paradoxo dos efeitos permanentes e das causas desaparecidas . . . 82

O conflito consciente-inconsciente . . . 82 A autocura . . . 83 Conclusão . . . 83 Orientações terapêuticas . . . 83 Capítulo 6 Inconvenientes incontornáveis da atividade muscular 85 Os inconvenientes identificados . . . 85

Outros inconvenientes identificáveis . . . 87

Capítulo 7 Identiﬁcação dos dismorﬁsmos 97 Normalidade e postura corporal . . . 97

As regras da observação. . . 98

Comportamentos de tipo anterior ou posterior. . . . 100

Organização segmentar da coluna vertebral . . . 101

O tórax . . . 104

A cintura escapular – o ombro – o membro superior . . . 105

Os membros inferiores . . . 107

As inversões de ações musculares . . . 108

Inversão de ação muscular na articulação coxofemoral . . . 108

Correspondências musculares e osteoarticulares . . . 112

Aparafusamento do joelho: inversão de ação muscular dos isquiotibiais e dos gastrocnêmios no nível do joelho . . . 113

Inversão de ação muscular do tríceps sural no nível do calcâneo . . . 115

Esquemas de coordenação motora . . . 116

Comportamentos mistos . . . 116

Antagonismos e complementaridades anteroposteriores . . . 117

O caráter individual das deformações morfológicas . . . 119

Testes de alongamento . . . 119

2 Princípios de tratamento

Capítulo 8 A globalidade restrita 123 A unicidade psicossomática . . . 124

Panaceia e realidade . . . 124

Individualidade – causalidade – globalidade . . . 125

Seletividade . . . 126

Simultaneidade . . . 126

Globalidade alargada e restrição de competência . . . 127

Conclusão . . . 127

Capítulo 9 Os princípios físicos do alongamento 129 A elasticidade . . . 129

(14)

Sumário _xiii

Fluagem (creep ) e tensão . . . 131

Fluagem e tempo de tração . . . 132

Relação força-tempo . . . 133

Fluagem e coeficiente de elasticidade . . . 133

Fluagem e heterogeneidade muscular . . . 134

3 Regras de aplicação

terapêutica

Capítulo 10 As posturas de tratamento 139 Definição . . . 139

“Cadeias musculares” e famílias de posturas de tratamento . . . 139

As posturas de tratamento . . . 139

Famílias de posturas . . . 141

A escolha de posturas . . . 143

Capítulo 11 A colocação em tensão – As correções – As contrações isométricas de fraca intensidade – As indicações 155 Os objetivos gerais . . . 155

Os objetivos por postura . . . 155

A personalização do tratamento . . . 156

Terapia qualitativa . . . 157

O trabalho causal . . . 157

A intenção terapêutica . . . 158

A posição no início da sessão . . . 158

A dor – a domesticação . . . 159

Diálogo com o paciente . . . 159

A tração passiva . . . 159

A identificação das compensações e seu controle . . . 159 A decoaptação . . . 161 O tempo . . . 162 As pausas . . . 163 A progressividade . . . 163 A manualidade. . . 163

A contração isométrica em posições cada vez mais descentradas . . . 163

O proprioceptivo de inibição . . . 165

Trabalho ativo e aprendizagem . . . 165

A expiração . . . 166

A soma dos efeitos . . . 166

Os espinhais . . . 166

Da globalidade à eficácia analítica . . . 168

A posição sentada . . . 169

As disfunções qualitativas e a necessidade de sua correção. . . 170

Modelização da ordem de correção durante a sessão de tratamento . . . 172

Indicações terapêuticas . . . 174

Duração e ritmo das sessões . . . 174

Casos específicos . . . 174

Reações e limites . . . 175

Alta de tratamento . . . 175

Exemplos de posicionamentos e de intervenções manuais do terapeuta, em função das necessidades e das posturas . . . 176

Capítulo 12 A integração dos resultados 187 Proprioceptividade – postura e movimento . . . 187

Postura e automaticidade . . . 187

Gesto e controle voluntário . . . 188

As causas de atraso na integração . . . 188

Integrações dinâmicas . . . 189

Integrações estáticas . . . 190

Análise das insuficiências dos resultados . . . 190

4 As autoposturas

Capítulo 13 As autoposturas da Reeducação Postural Global – Princípios e aplicações do Stretching Global Ativo 193 Definição . . . 193

A prevenção . . . 194

A manutenção . . . 194

A preparação física . . . 195

Adaptação dos princípios . . . 195

As necessidades específicas . . . 195

A prática do SGA. . . 196

(15)

xiv Sumário

Capítulo 14

A preparação desportiva 197 Importância dos alongamentos na

preparação física . . . 197

As diferentes abordagens . . . 197

A relação força-elasticidade-O ciclo alongamento-encurtamento . . . 198

Ciclo alongamento-encurtamento e rigidez muscular . . . 200

O stretching, parte integrante do trabalho de base . . . 200

Os alongamentos antes da performance . . . 201

Os alongamentos após o esforço . . . 201

Tolerância ao alongamento e progresso . . . 202

O �o condutor – Conclusões 203

Anexos

Pesquisas 207

Bibliogra�a* 215

Índice 225

*Nota da Editora:_{Nas notas de rodapé, a referência}

a publicações de Philippe Souchard estão identiﬁ-cadas como Do mesmo autor.

(16)

1 Fisiologia

e ﬁsiopatologia

dos músculos

da estática

(17)

(18)

Função estática

1

A organização musculoesquelética do homem é admirável. Já foi objeto de inúmeros estudos que constituem as bases da ﬁsioterapia.

Com toda razão, a função contrátil dos músculos suscitou, desde o início, o maior interesse. Os progressos no conhecimento da função dinâmica rapidamente associaram as características bioquímicas do músculo estriado humano a suas ﬁnalidades funcionais. Os progressos realizados em neurologia, sobretudo desde Sherrington, foram relaciona-dos às necessidades da contração muscular e da coordenação motora. As evoluções foram notáveis.

Em reeducação, a potencialização muscular tornou-se, não sem alguma lógica, a única alternativa ao conceito de fraqueza. Desde então, a musculação não foi mais colocada em causa.

Infelizmente, a função estática não se beneficiou da mesma consideração. Não que o tônus neuromuscular, as propriedades das fibras musculares lentas ou aquelas do tecido conjuntivo sejam desconhecidos, mas porque a fisiopatologia retrátil dos músculos da estática não foi claramente identificada. Seu efeito sobre o conjunto da atividade muscular e suas consequên-cias particularmente pesadas sobre a morfologia foram ignorados.

Sua consideração é, entretanto, indispensável para que se admita, enﬁm, que um músculo pode ser fraco por estar demasiado rígido e que os dismorﬁsmos são ligados aos encurtamentos musculares crônicos.

Somente serão tratados neste capítulo os principais elementos estruturais implicados na manutenção da postura.

OS DIFERENTES TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES

Do ponto de vista cinético, dois tipos de ﬁbras musculares foram identiﬁcados. No plano metabólico, diferenças mais nítidas e mais detalhadas apareceram. Elas dizem res-peito às características bioquímicas e, por consequência, funcionais do músculo estriado (Bosco C., 1997) (Fig. 1.1).

(19)

4 _{Fisiologia e ﬁsiopatologia dos músculos da estática}

Ora, a força de contração muscular é condicionada pelo tipo de ﬁbra de que cada músculo é constituído e não somente pelo número e pela sincronização das unidades motoras recrutadas.

Existem vários modos de classificar as fibras musculares voluntárias, baseados então em suas características biológicas, mas também em sua composição histoquímica e seu fenótipo. Qualquer que seja o método empregado, o resultado mostra a presença de fibras que vão daquelas de contração lenta, resistentes à fadiga, àquelas de contração rápida, facilmente fatigáveis (Yang H., Alnaqeeb M., Simpson H., Goldspink G., 1997). Um sistema de classificação comum subdivide-as em tipo I (lentas – slow twitch –

vermelhas); tipo IIa (intermediárias, moderadamente rápidas); tipo IIb (rápidas – fast twitch – brancas) (Quadro 1.1).

As ﬁbras lentas de tipo I são de pequeno diâmetro, bem irrigadas e privilegiam a ﬁleira aeróbica. Elas são ativadas na maior parte dos movimentos que não reclamam mais de 20% da produção máxima de força (Burke R. E. e Edgerton V. R., 1975).

Pontos-chave

Os músculos constituídos principalmente de ﬁbras lentas, de tipo I, são de vocação estática, graças à sua contração mantida no tempo, pouco sujeita à fadiga e portanto própria à resistência.

É assim que o sóleo é quase inteiramente constituído de ﬁbras lentas, enquanto o quadríceps apresenta uma composição mesclada.

As ﬁbras rápidas de tipo IIb são de grosso diâmetro, pouco irrigadas, mas dispõem de reservas importantes em glicogênio e de um retículo sarcoplasmático desenvolvido. Elas privilegiam a ﬁleira anaeróbica.

As ﬁbras rápidas de tipo IIb são capazes de exprimir mais força em um lapso de tempo limitado (Moss C. L., 1991).

As ﬁbras intermediárias de tipo IIa representam um continuum na ativação

progres-siva das ﬁbras lentas e depois rápidas (Greenhaff P. e Timmons J., 1998).

Músculo Endomísio Perimísio Epimísio Fibra muscular Miofibrila

(20)

Capítulo 1 • Função estática 5

Para certos autores, entram em jogo, sucessivamente, as ﬁbras lentas, depois as inter-mediárias e enﬁm as rápidas, nas atividades que vão desde a corrida lenta ( jogging ) aos

movimentos de caráter explosivo (salto) (Stuart D. G. e Enoka R. M., 1983).

A Lei de Henneman ( size principle) estabelece que as ﬁbras lentas são recrutadas

antes das rápidas, qualquer que seja o tipo de movimento.

Se as fibras de tipo IIb são globalmente capazes de produzir mais força do que as de tipo I, não parece, em compensação, que elas sejam mais potentes individualmente. A diferença seria devida, na realidade, ao número de fibras recrutadas. Os motoneurônios das fibras lentas são de pequeno diâmetro e inervam de 10 a 180 fibras. Os das fibras rápidas possuem um maior diâmetro e dizem respeito a de 300 a 800 fibras musculares.

A organização em “mosaico” acarreta uma distribuição em porcentagem que ajuda deﬁnir a função de cada um dos músculos estriados ( Quadro 1.2).

As ﬁbras musculares medem em média de 3 a 4 cm e são em geral capazes de encurtar-se em uma proporção de dois terços de encurtar-seu comprimento.

A atividade muscular estática constante provoca um aumento da seção transversal das fibras musculares, uma hipertrofia seletiva das fibras lentas e uma evolução metabólica das fibras de tipo IIb em tipo I (Gollinck P. D. et al., 1972; Eisenberg B. R., Salmon S., 1981).

A idade acarreta uma amiotroﬁa e as ﬁbras rápidas regridem em benefício das lentas (Maton e Bouisset, 1996).

OS TECIDOS

Três elementos possuem propriedades elásticas suscetíveis de resistir às solicitações em alongamento e, portanto, de garantir a estabilidade (Proske e Morgan, 1999):

• tecido conjuntivo;

• as estruturas elásticas do sarcômero; • as pontes de actina e de miosina.

Quadro 1.1 Características anatomoﬁsiológicas das ﬁbras musculares

Tipo I Tipo IIa Tipo IIb

Velocidade de contração Lentas (5-15 Hz) Moderadamente rápidas (15-40 Hz)

Rápidas (50-100 Hz) Força de contração Leve Variável Alta

Fatigabilidade Resistentes à fadiga Medianamente resistentes à fadiga

Rapidamente fatigáveis

Comprimento das ﬁbras + ++ +++

Comprimento dos sarcômeros + +++ +++ Número de miofibrilas por fibra + ++ +++ Número de fibras da unidade motora + ++ +++ Tempo de contração da fibra (ms) 100-150 50-90 40-80

(21)

O modelo proposto por Hill, em 1957, e frequentemente conﬁrmado em seguida, dis-tingue um componente contrátil, um componente elástico em série e outro em paralelo. O componente contrátil subdivide-se em um gerador de força (as proteínas actina-mio-sina) e um elemento viscoso (resistência passiva simbolizada por um pistão) (Fig. 1.2).

Os componentes elásticos em série reagrupam os próprios mioﬁlamentos, suas liga-ções longitudinais, as ligaliga-ções entre os ﬁlamentos e o tendão, e o próprio tendão.

As estruturas em paralelo são, sobretudo, representadas pelo endomísio, o perimísio e o epimísio (Fig. 1.1). A contração muscular coloca em tensão os elementos elásticos que transmitem a força ao tendão. No alongamento, todos os elementos, em série e em paralelo, são postos em tração (Labeit et al., 1997; Zalpour, 2002).

Huijing (1994) esquematizou todos os atores da elasticidade muscular em série e em paralelo.

Aparecem aí as estruturas íntimas do músculo (pontagem actina-miosina e mioﬁla-mentos), assim como a organização das estruturas conjuntivas que chegam ao tendão e depois à inserção terminal (Fig. 1.3).

A proporção entre os elementos em série e em paralelo varia segundo a estrutura anatômica e a forma dos músculos.

A transmissão da atividade muscular sob forma de contração ou de resistência não pode ser feita unicamente em série. Winegrad e Robinson (1978), Patel e Lieber (1997) e Huijing (1999) o provaram. Mas o modelo da atrelagem permitia antecipar. O corpo muscular tem uma seção ventral mais importante que a de suas ligações no nível do tendão terminal, principalmente quando se trata de músculos triangulares ou fusiformes.

Quadro 1.2 Porcentagem de ﬁbras lentas (tipo I), intermediárias (tipo IIa), rápidas (tipo IIb) em alguns músculos estriados (Johnson et al._{, 1973; Pierrynowski e}

Morrison, 1985)

Músculos Tipo I Lentas % Tipo IIa

Intermediárias % Tipo IIb Rápidas %

Sóleo 75 15 10

Tensor da fascia lata 70 10 20

Adutormagno 55 15 30 Glúteomaior 50 20 30 Psoas 50 20 30 Ilíaco 50 50 Semimembranoso 50 15 35 Grande dorsal ou Latissimo dorsis_ou

Latíssimo do dorso 50 50 Deltoide 60 40 Trapézio 54 46 Romboide 45 55 Bícepsbraquial 50 50

(22)

A transmissão de força de cada unidade motora posta em jogo ativada só pode chegar integralmente e sem danos ao tendão, depois ao osso, graças a uma organização de timão em paralelo.

A quantidade e as proporções do tecido conjuntivo variam com a função do músculo (Shadwick, 1990).

Pontos-chave

Os músculos da estática são particularmente ricos em tecido conjuntivo.

O COLÁGENO

As proteínas colágenas (do grego: colle) são as mais comuns do mundo animal. Fibrosas,

pouco elásticas, chamadas igualmente de estruturais, elas constituem a maior parte do tecido conjuntivo modelado (80% do peso total). Estão repertoriados atualmente 25

Componente elástica em paralelo

Componente elástica em série

Componente contrátil Componente viscosa

Fig. 1.2. Segundo o modelo de Hill.

Miofilamentos Aponeurose cc Estruturas intrafibra Componente contrátil (pontes actina-miosina) CC

Fibra e tecido conjuntivo dos feixes Fáscia muscular

Tendão

(23)

tipos, divididos em seis grupos. O colágeno de tipo 1 se encontra na maior parte dos tecidos conjuntivos.

As ﬁbras de colágeno estão banhadas na substância fundamental do tecido conjun-tivo, espécie de gel contendo numerosas moléculas de água.

A molécula de base do colágeno é formada de três cadeias polipeptídicas de ami-noácidos enroladas em tripla hélice. Os múltiplos fios são, por sua vez, trançados em sentido inverso, o que os comprime e lhes dá a aparência de um encordoamento trançado (Fig. 1.4a).

As ligações cruzadas (pontes ou ligações covalentes) entre os ﬁos freiam seus desli-zamentos relativos. Seu número condiciona a coerência e a resistência do conjunto. Este princípio de reforço transversal se encontra em todos os níveis do músculo.

Pontos-chave

No alongamento, as ﬁbras de colágeno deslizam entre si. Sua resistência depende do número de ligações cruzadas (Fig. 1.4a, b, c).

Embora pouco extensíveis, as ﬁbras de colágeno são então capazes de se reorganizar após alongamento (Viidik, 1973; Sapega, 1981). Além disso, sua estruturação em torção, em ondulação, em malha (trama gradeada) é uma das explicações dessa propriedade já notável nos aminoácidos que as constituem.

A resistência ao alongamento varia em função da disposição das ﬁbras ( Fig. 1.5).

Pontos-chave

A força de inércia desenvolvida pelo colágeno é essencial à manutenção econômica da estação ereta.

Quanto mais o tecido conjuntivo é rico em água, mais ele é deformável (Sasaki e Enyo, 1995).

A concentração de colágeno é mais elevada nos músculos comde ﬁbras lentas (Kovanen

et al.,_{1984), o que contribui para melhorar sua função de manutenção.As ligações}

interﬁ-bras deixam de aumentar a partir de por volta dos 20 anos (Viidik, 1982).

As ﬁbras de colágeno perdem sua ﬂexibilidade com a idade (Cotta, 1978).

b – Fibras de colágeno em repouso.

c – Fibras de colágeno em alongamento. a – As três cadeias

polipeptídicasα de ácidos aminados

que constituem o colágeno Ligações cruzadas

(pontes)

(24)

Um músculo submetido a um encurtamento aumenta sua proporção de colágeno no nível do perimísio somente após 48 horas. Acontece o mesmo com o endomísio após sete dias (Huet de La Tour E., Tardieu C., Tabary J. C., Tabary C., 1979; Williams P.; Catanese T., 1988).

Pontos-chave

A proporção de colágeno aumenta com a imobilização.

A ELASTINA

Trata-se de outra proteína ﬁbrosa estrutural. Ao contrário do colágeno, ela possui pro-priedades elásticas que lhe permitem estirar-se até 150% de seu comprimento ao repouso. A elastina representa 90% das ﬁbras elásticas.

É interessante notar que os aminoácidos que constituem as proteínas dos tecidos mais elásticos não são organizados de modo linear. No reino animal é assim com a seda da aranha (trança helicoidal e folheto em acordeão) e a resilina de certos insetos (cadeia proteica em U). A seda da aranha é mais resistente que o aço, mesmo apresentando uma capacidade espantosa de alongamento antes de ruptura de 40%. A resilina, ausente no homem, é mais elástica do que a melhor borracha sintética. As proteínas humanas na sua forma terciária tridimensional associam, em proporções variadas, folheto beta, hélice alfa e forma indeterminada. Além da taxa de viscoelasticidade das moléculas, a forma dos componentes das cadeias proteicas condiciona suas propriedades elásticas.

Secretada principalmente durante o crescimento, a síntese da elastina é interrompida em torno da puberdade (Butel, 1980). Com a idade, a elastina é substituída progressiva-mente por colágeno (Goldberg, 1984; Micheli, 1986).

Pontos-chave

Os tecidos conjuntivos (aponeuroses, tendões, ligamentos) são formados principalmente de elastina ﬂexível e de colágeno mais resistente. Com a idade, a elastina regride em proveito do colágeno. Suas

propriedades elásticas respectivas diminuem.

A B C A B C TENSÃO DEFORMAÇÃO

Fig. 1.5. Resistência ao alongamento do tecido conjuntivo (segundo Viidik e Vuust, 1980). A – A disposição unidirecional axial das ﬁbras aumenta a resistência. B e C – As estruturações

(25)

AS APONEUROSES

As aponeuroses de envelope (epimísio) são constituídas de vários planos de fibras de colágeno microvacuolar. Elas são paralelas entre si para um dado nível. Mas, de um plano a outro, a orientação das fibras muda, criando, assim, um sistema entrecruzado. Essa organização em malha lhes permite acompanhar tanto o afinamento do corpo muscular, em caso de alongamento, como sua dilatação, em caso de contração.

Elas enquadram os músculos que envolvem e favorecem seu deslizamento. Elas são chamadas de aponeurose de interseção, quando se encontram (linha alba do abdome), ou de inserção, quando contribuem para a ﬁxação do músculo no osso, fusionando com o tendão.

Pontos-chave

As aponeuroses separam os músculos, facilitam seu deslizamento, reforçam sua resistência e acompanham suas modiﬁcações de volume.

AS FÁSCIAS

O termo fáscia (do latim) é frequentemente dado como sinônimo de aponeurose e às vezes empregado indiferentemente (aponeurose plantar ou fáscia plantar).

Na realidade, ele qualifica, antes, as expansões fibrosas dos envelopes musculares, criando uma continuidade e ligações preferenciais no seio do tecido conjuntivo. As fáscias cobrem uma boa parte do espectro da elasticidade do colágeno. Vão desde as mais flexíveis às mais resistentes.

A fascia superﬁcialis, que é uma camada celulosa englobando todo o corpo sem

nenhuma interrupção, entra na primeira categoria. Muito ﬁna em certas partes do corpo, torna-se mais espessa em particular no nível do púbis.

As outras fáscias (lombar, cervico abdomino pélvica ou pode ter traços-de-união etc.) são, em diversos graus, pouco extensíveis. A fascia lata e a fáscia plantar estão entre

as mais espessas e as mais rígidas (Fig. 1.6a, b, c).

A evidenciação da onipresença dessa carcaça ﬁbrosa, de seu caráter plurissegmentar e de seus reforços contribuiu indubitavelmente para ﬁrmar a ideia da importância das correlações fasciais ou miofasciais.

Essa rede se estende às vísceras, assegurando-lhes a suspensão e a estabilidade. Uma interdependência estrutural visceroesquelética está assim criada.

Pontos-chave

O sistema fascial profundo constitui uma rede ﬁbrosa pouco extensível. Sua resistência passiva tem um grande papel na função estática.

OS TENDÕES

Eles são constituídos de 70% a 80% de colágeno (Kastelic et al., 1978) o que os torna

particularmente resistentes ao alongamento. As ﬁbras são estruturadas em paralelo (cinco superposições de fascículos).

Cada camada possui seu próprio envelope, o que reforça o conjunto ( Fig. 1.7).

Para Viidik (1973), um tendão passa de uma posição inicial ondulada a uma disposi-ção linear quando sua deformadisposi-ção é de 1% a 2%. Rupturas parciais aparecem entre 3% e 8%, e a ruptura total chega além dos 8% (Buttler et al., 1978) (Fig. 1.8).

(26)

A resistência dos tendões à carga varia em função da sua espessura (Fig. 1.9a).

Sua capacidade de alongamento sob pressão igual depende de seu comprimento de origem ao repouso (Fig. 1.9b).

A transmissão de força do músculo ao tendão se faz por intermédio de uma estrutura transversal: a lâmina de base. Ela possui numerosas pregas, permitindo amortecer as tensões e fazer um papel intermediário de tímpano.

No nível da sua inserção óssea, as ﬁbras mais periféricas do tendão misturam-se às do periósteo, e as ﬁbras centrais penetram na cortical.

Pontos-chave

Os tendões são muito pouco extensíveis. A organização paralela de suas ﬁbras permite uma transmissão direta entre o músculo e o osso.

AS CÁPSULAS ARTICULARES

Trata-se de mangas ﬁbrosas herméticas envolvendo completamente as articulações e compondo-se de uma membrana interna sinovial e externa ﬁbrosa.

A membrana sinovial é rica em ﬁbras elásticas, em vasos e em nervos.

A membrana ﬁbrosa apresenta pouca elastina, mas uma forte proporção de colágeno. Ela é muito resistente.

a – Fáscia toracolombar b – Fáscia plantar (segundo Werner Platzer)

c – Trato iliotibial da Fascia lata

(27)

As cápsulas podem ser reforçadas por ligamentos capsulares, fáscias ou inserções musculares. É assim que no nível do ombro o subescapular, o supraespinhoso, o redondo menor e o tendão do longo tríceps aderem à cápsula.

A espessura e a orientação das ﬁbras dependem da importância das pressões, a saber: liberdade de amplitude ﬁsiológica do movimento ou passagem da linha de gravidade.

Pontos-chave

As cápsulas resistem em particular às pressões de tração, contribuindo, assim, para a manutenção da coaptação articular.

Fig. 1.7. As diferentes espessuras do tendão (segundo Kastelic et al., _1978).

Tensão

0 1 % 2 % 3 % 8 % Deformação (%)

Fig. 1.8. De 1% a 2% – as ﬁbras perdem sua forma ondulada e tornam-se lineares. De 3% a 8% – aparecem microrrupturas. A partir de 8%, ruptura total

(28)

A colocação em tensão – As correções –

As contrações isométricas de fraca

intensidade – As indicações

11 OS OBJETIVOS GERAIS

Em relação à função estática, o objetivo é, evidentemente, recuperar uma postura correta tanto no plano frontal quanto no sagital ou horizontal, tal como foi exposto no Capítulo 7 (Figs. 7.1 e 7.2).

A restituição de um comprimento normal das diferentes cadeias de coordenação neuromuscular deve permitir também à coluna vertebral realizar, em todos os estágios, os movimentos ﬁsiológicos em suas amplitudes normais.

O mesmo acontece em todas as articulações, quer se trate de abdução-adução, de ﬂexão-extensão ou de rotação.

As amplitudes segmentárias ﬁsiológicas devem ser recuperadas eliminando incômo-dos e dor e corrigindo lesões. Nenhum movimento pode provocar compensação.

Pontos-chave

No plano ﬁsiológico em geral, o objetivo é permitir a cada músculo tomado intrinsecamente que recupere seu comprimento e sua tensão ideais.

A força muscular ativa e passiva disponível e adaptada às atividades do paciente depende disso.

A ambição do projeto chega, evidentemente, à utopia, mas é preciso ainda estabelecer critérios de normalidade para tentar aproximar-se.

OS OBJETIVOS POR POSTURA

O limite extremo de amplitude de cada uma das posturas não vai além da ﬁsiologia articular ideal de cada uma das articulações implicadas em sua evolução nem do com-primento normal dos músculos que lhes permite atingi-la.

(29)

156 _{Regras de aplicação terapêutica}

É assim que a abdução dos braços vai até 180° e que, em fechamento de ângulo coxo-femoral, não se exige dos membros inferiores que ultrapassem a dorsiﬂexão do pé a 60°, a extensão completa dos joelhos (em boa correção lateral e de rotação) e o fechamento do ângulo coxofemoral a 35/40° etc. (Figs. 11.1 e 11.2).

Para uma “cadeia muscular” considerada ou uma combinação de cadeias, a diﬁculdade reside na simultaneidade das correções.

A PERSONALIZAÇÃO DO TRATAMENTO

Constitui o fechamento de tudo o que precede. Os princípios de tratamento devem ser respeitados, mas adaptados sempre ao paciente, às patologias e à evolução do tratamento.

(30)

Capítulo 11 • A colocação em tensão 157

TERAPIA QUALITATIVA

Tudo o que acaba de ser exposto leva a concluir pela necessidade de um trabalho baseado na sensibilidade e na progressividade. O simples fato de encontrar-se na obrigação de alongar ao mesmo tempo diferentes grupos musculares organizados em “cadeias” proíbe de aplicar uma tensão demasiado forte a cada um deles.

Pontos-chave

Um trabalho analítico pode ser quantitativo. A globalidade exige uma ação qualitativa.

O TRABALHO CAUSAL

É preciso lembrar que os mecanismos de adaptação e de defesa são fundamentalmente automáticos. Se eles atingem seus objetivos, a saber, salvaguardar as funções essenciais, sempre evitando a dor, eles são então gravados.

Isso que quer dizer que uma deformação morfológica pode ser vivida como normal. É assim que um adolescente escoliótico tem a sensação de estar perfeitamente ali-nhado. Movimentos limitados ou compensados não chamam forçosamente a atenção.

Segue-se que, por princípio, uma ação reeducativa é desconcertante quando ela pre-tende atacar as raízes de um problema.

Os mecanismos automáticos de adaptação e de defesa opõem-se à ação terapêutica causal.

(31)

Pontos-chave

É preciso compor com um aparelho musculoesquelético rebelde a sua própria correção.

A INTENÇÃO TERAPÊUTICA

Evidentemente, é indispensável dedicar uma atenção particular à patologia apresentada. Em ﬁsioterapia, a maior parte dos pacientes sofre de um problema doloroso. Sua resolu-ção é, então, prioritária. A RPG, nesse ponto, não difere das outras abordagens terapêu-ticas. Em caso de deformação morfológica, a ação corretiva se dirige particularmente aos segmentos mais afetados.

Mas já foi dito que as alterações morfológicas macroscópicas e as lesões articulares microscópicas estão intimamente ligadas. Os dismorﬁsmos criam problemas articula-res que podem tornar-se dolorosos. As lesões acarretam rigidez, bloqueio e compensa-ções morfológicas que estão na origem de outras patologias articulares ( Fig. 11.3).

Uma das primeiras exigências da globalidade no nível musculoesquelético é corrigir ao mesmo tempo os problemas microlesionais e macromorfológicos.

Pontos-chave

Qualquer que seja a prioridade, e trata-se frequentemente da dor, a correção morfológica deve acompanhar a da lesão.

Trata-se aí de um princípio-chave que deve ser respeitado no decorrer da sessão. A perenidade do tratamento depende disso.

A intenção terapêutica varia, naturalmente, em função da evolução da situação pato-lógica.

A POSIÇÃO NO INÍCIO DA SESSÃO

Qualquer que seja a postura de tratamento escolhida, a posição de partida só pode ser aquela que o paciente pode aceitar sem esforço e sem dor. Em função da importância da patologia, essa posição pode estar muito longe da normal.

Pontos-chave

Tudo é aceitável no início.

Teoricamente, nada é aceitável no ﬁnal.

(32)

A DOR – A DOMESTICAÇÃO

Qualquer que seja a progressividade, toda tentativa de alongamento muscular é desa-gradável. Aliás, as lesões articulares são refratárias à correção, que, na quase totalidade dos casos, provoca a dor. As mialgias, as tendinites são hipersensíveis ao alongamento.

A louvável intenção de resolver as causas lesionais e morfológicas que afetam o apa-relho musculoesquelético deve, então, levar em consideração as dores do paciente e os desconfortos inerentes ao tratamento.

Pontos-chave

A dominação da dor é a condição necessária à evolução de uma postura de tratamento.

Excluída a aplicação de meios analgésicos paliativos locais, a domesticação dos reﬂe-xos de defesa é a palavra-chave que preside qualquer sessão de RPG.

DIÁLOGO COM O PACIENTE

Dentro do espírito desse tipo de trabalho, a analgesia só pode vir da resolução do pro-blema, quer se trate da liberação da articulação em lesão, do relaxamento de um músculo (contraído)em contratura ou de ganho de amplitude articular. Isso signiﬁca que o tera-peuta deve pedir a seu paciente para avisá-lo quando aparecer a mínima dor, a ﬁm de interromper a progressão e de proceder à correção. O mesmo quando se trata de uma sensação de estiramento que se torna penosa de suportar ou de qualquer outra forma de sintomatologia.

Pode ser útil combinar uma notação de 1 a 10, o que permite adaptar a correção à evolução da intensidade das mensagens nociceptivas.

A TRAÇÃO PASSIVA

Talvez não seja inútil insistir sobre o fato de que um movimento ativo qualificado de excêntrico, como, por exemplo, a abdução dos braços, é devido, na realidade, a uma contração muscular concêntrica. Tratando-se de alongar músculos enrijecidos, para além de seu ponto de rigidez, a excentricidade depende da mão do terapeuta. Isso começa assim que a tração manual produz um alongamento de um milímetro além do ponto de inextensibilidade. É, portanto, possível agir com a maior delica-deza e em total segurança.

A colocação em tensão passiva é obtida pelo progresso angular no nível das articula-ções cuja amplitude está limitada e pela tração axial dos músculos encurtados.

O alongamento diminui a excitabilidade dos motoneurônios (Moore e Hutton, 1980; Guissart et al., 1988).

Gurﬁnkel demonstrou, em 2006, que o alongamento dos músculos axiais acarreta uma diminuição da atividade dos músculos alongados e um aumento daquela dos mús-culos antagonistas, de acordo com os trabalhos de Sherrington.

A IDENTIFICAÇÃO DAS COMPENSAÇÕES E SEU CONTROLE

Dois exemplos são suﬁcientes para dar conta da preocupação de globalidade nos alonga-mentos. O primeiro concerne à “cadeia mestra posterior”.

(33)

Uma tentativa de alongamento dos músculos posteriores dos membros inferiores provoca uma retroversão da pélvis e uma compensação cifótica lombar ( Fig. 11.4a, b).

Inversamente, a tentativa de alongamento dos espinhais anteverte a pélvis. Os isquioti-biais ﬂetem, então, os joelhos. Os gastrocnêmios colocam os pés em equino ( Fig. 11.5a, b). Tanto em um caso como no outro, apareceram compensações. O exercício de alon-gamento não será eﬁcaz se elas não forem corrigidas (Fig. 11.6a, b).

Um segundo exemplo simples ilustra a necessidade de controle global dos alonga-mentos. Ele diz respeito, desta vez, à “cadeia mestra anterior”.

Uma tentativa de alongamento dos adutores faz bascular a pélvis para a frente, coloca em lordose a coluna lombar e eleva o tórax (Fig. 11.7).

Fig. 11.5. a. A tração exercida sobre os espinhais endireita a pelve. A tensão se transmite aos isquiotibiais e aos gastrocnêmios. b. A polia constituída pela pelve opera em sentido inverso. Fig. 11.4. a. A tração sobre os gastrocnêmios rígidos se transmite aos isquiotibiais, que basculam a

(34)

Para ser eﬁcaz, o exercício de alongamento deve, então, acompanhar-se de uma delor-dose lombar, mantida pela ação dos abdominais, e de uma descida do tórax, graças a uma expiração profunda, em geral acentuada pela ação manual do terapeuta ( Fig. 11.8).

A DECOAPTAÇÃO

A obliquidade dos músculos em diferentes planos do espaço faz com que as retrações musculares, sejam elas macromorfológicas ou microlesionais, se exprimam, na maior parte das vezes, por uma torção articular.

Uma vez identiﬁcado o problema, convém proceder manualmente à sua correção sem, por isso, perder a tração. Dado que a retração muscular provoca um achatamento articular, a tração passiva deve ser capaz de produzir uma decoaptação.

Fig. 11.6. Colocação em tensão da “cadeia mestra posterior” na sua totalidade.

Fig. 11.7. Uma tentativa de alongamento dos adutores (em particular o adutor magno) e do psoasilíaco acarreta compensações da pelve, da zona lombar e do tórax.

(35)

Mas o alongamento passivo tem o efeito de aumentar a tensão no seio dos músculos estirados. Por isso, essa decoaptação deve preceder o alongamento e ser mantida durante ele.

É particularmente indispensável em caso de discopatia, de lesão articular e mesmo no tratamento das escolioses, já que a torsão vertebral tem como efeito descentrar o núcleo.

Pontos-chave

A decoaptação articular é condição prévia a qualquer alongamento muscular. Sua manutenção condiciona a eﬁcácia do alongamento.

O TEMPO

Dar tempo ao tempo é fundamental.

• Isso permite tratar as pessoas mais frágeis e os pacientes que apresentam as dores mais intensas.

• O tempo é necessário à colocação em tensão progressiva de todos os elementos de uma “cadeia muscular” implicada na patologia.

• Pode-se, assim, ver aparecerem, pouco a pouco, as mais sutis compensações. • Isso autoriza a manutenção da decoaptação e acorreção, com delicadeza, das

torções articulares.

• O tempo de tração aumenta o alongamento ganho por ﬂuagem e permite diminuir a força da tração.

• Ele se acompanha de uma diminuição da resistência musculoﬁbrosa ao

alongamento, contrariamente aos estiramentos rápidos e repetidos (aumento da rigidez a partir da décima alternância, descrito por Magnusson et al., 1998).

• As propriedades mecânicas dos tendões em relação à carga diminuem em

função da velocidade da aplicação da carga (Hersberg et al., 1985). O tempo de

alongamento permite, portanto, evitar-lhes os riscos de acidente.

• A lentidão das trações permite evitar o desencadeamento do reﬂexo miotático direto.

(36)

Fig. 11.25. Tração do occipital e da nuca, mão em oposição sobre o tórax, em abertura de ângulo coxofemoral, braços fechados.

Fig. 11.26. Correção de cervicais, na mesma postura.

Exemplos de posicionamentos e de intervenções manuais do

terapeuta, em função das necessidades e das posturas

6

(37)

Fig. 11.28. Correção cérvico-escapular.

Fig. 11.29.Decoaptação escápulo-umeral e tração do braço, em síndrome do impacto.

(38)

Fig. 11.30. Correção do ombro, do cotovelo, do punho e dos dedos, em adução de braços.

Fig. 11.31. Decoaptação lombar por pompagem do sacro — controle da região lombar.

(39)

Fig. 11.33. Colocação em tensão dos adutores pubianos, com controle lombar.

(40)

Fig. 11.35. Alongamento do reto femoral, pés em equino, com controle da lordose lombar por meio de propulsão do púbis.

Fig. 11.36. Tração-decoaptação das vértebras dorsais, permitindo, eventualmente, a detorção em caso de escoliose.