1 A Constituição Federal de 1988, estabelece que a saúde é um dos direitos fundamentais do cidadão. Reconhece que é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas a redução do risco de doença e de outros agravos, determinando o acesso universal e igualitário às ações e serviços à saúde. Desta forma, o Estado obrigou-se a prestar e formular políticas públicas sociais e econômicas destinadas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde.
Com a publicação da Lei nº 8.080/1990, foi organizado o funcionamento dos serviços correspondentes ao Sistema Único de Saúde (SUS), concomitante com a publicação da Lei nº 8.142/1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
Em 2000, a Emenda Constitucional nº 29/00 dispôs sobre os recursos mínimos para o financiamento das Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS). Sendo que em 2007, com a publicação da Portaria Ministerial nº 204/07, foi regulamentado o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ASPS, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle pelos órgãos de fiscalização.
Em 2011, ocorreu a publicação da Portaria nº 2.488/2011 - Política Nacional da Atenção Básica (PNAB 11), que estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), alterada em 2017, com a publicação da Portaria nº 2.436/17, modificando a organização do componente Atenção Básica na Rede de Atenção à Saúde.
Com a publicação da Lei nº 12.466/2011, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e a Comissão Intergestores Regional (CIR), passaram a ser reconhecidas como instâncias de decisão do SUS e não do Ministério da Saúde ou da Secretaria de Estado da Saúde. Passou-se a falar em instância do SUS e não em fóruns de um ou outro ente federativo. As decisões dos entes federativos – que somente podem ser por consenso – passam a ser publicadas pela própria instância, as “Comissões Intergestores”. As decisões publicadas no diário oficial passam a ter validade jurídica ante o reconhecimento legal, desde que não ultrapassem o seu campo de competência. O Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) passam a ser reconhecidos oficialmente como associações representantes dos estados e municípios na saúde, tanto que passam a poder receber recursos orçamentários da União, para o custeio de suas atividades estatutárias. O SUS se fortalece com essas instâncias legais de pactuação, interdependente nas suas definições, integrando suas ações e seus serviços de saúde, planejando integradamente as políticas de saúde.
2 Em janeiro de 2012, foi sancionada a Lei Complementar nº 141/12, que regulamentou a Emenda Constitucional nº 029/2000 e dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, e Municípios nas ações e serviços públicos de saúde. Também estabeleceu critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo, revogando dispositivos das Leis nº 8.080/90 e dando outras providências.
A Lei Complementar nº 141/2012 detalha quais despesas são consideradas gastos com saúde, como aquelas que estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente da Federação, intensificando aquelas que sejam de responsabilidade específica da saúde, realizadas pelos municípios e que deverão ser financiadas com recursos movimentados por meio dos respectivos Fundos de Saúde.
A LC nº 141/2012 definiu as aplicações de recursos mínimos em ações e serviços públicos de saúde, onde a União aplicaria anualmente, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior acrescido de no mínimo o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB), ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual. Ainda determinou que os Estados aplicassem o mínimo de 12% da arrecadação dos impostos estaduais, e que, os municípios aplicassem, anualmente, o mínimo de 15% da arrecadação dos impostos municipais. Caso o PIB tivesse variação negativa em relação ao ano anterior, não poderia ser reduzido o valor do investimento.
Em 2015, a Emenda Constitucional nº 086/15 alterou os Art. nº 165,166 e 198 da CF/88 e tornou obrigatória a execução da programação orçamentária na saúde. Mas os percentuais mínimos de investimento em saúde poderiam ser alterados, conforme prevê a Lei Complementar nº 141/12, que deveria ser reavaliada pelo menos a cada 5 anos, conforme determinado no art. 198, § 3º, da CF/88.
Assim, mudanças no investimento da União sofreram alterações com a publicação da Emenda Constitucional nº 95/16, que instituiu um novo regime fiscal no âmbito dos orçamentos, colocando limite nos investimentos públicos por 20 anos, inclusive na saúde, atrelando seu aumento à inflação acumulada conforme o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
Em 2017, com a publicação da nova PNAB nº. 2.436/2017 (Substituindo a Portaria n.º 2.488/11), foram pactuadas na CIT alterações nas ações de saúde pública e serviços que devem ser seguidos pelos gestores. Diante disso, as formas de financiamento da saúde também sofreram alterações com a publicação da Portaria nº 3.992/17, que redefiniu os blocos de financiamento adventos da Portaria nº 204/2007.
Os blocos de financiamento sempre se caracterizaram por serem blocos financeiros, tendo uma conta corrente vinculada a cada um dos 5 blocos de custeio, exceto o Bloco de Investimento, totalizando “seis blocos”. A característica
3 orçamentária sempre esteve presente em cada um dos blocos de custeio: 1- Atenção Básica; 2- Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; 3- Assistência Farmacêutica; 4- Vigilância em Saúde e 5- Gestão do SUS; mais o Bloco de Investimento. A Portaria nº. 3.992/17 trouxe mudanças, pois faz a junção dos 5 blocos de custeio em um único Bloco, mantendo-se grupos de ações dentro do Bloco de Custeio. Esses grupos de ações deverão refletir a vinculação ao final de cada exercício, do que foi definido em cada programa de trabalho do Orçamento Geral da União e que deu origem ao repasse do recurso, bem como o estabelecido no Plano de Saúde e na Programação Anual de Saúde dos entes.
Além dessas alterações que implicam diretamente na gestão do SUS, o controle social, através dos Conselhos Municipais de Saúde, se tornou aliado dos gestores na fiscalização da aplicação dos recursos, como também promotores de alterações e definições nos Blocos de Custeio e Investimento da saúde.
Consoante ao exposto acima, alterações na Política Nacional da Atenção Básica – PNAB nº 2.436/2017 causaram mudanças com relação ao prazo de implantação das equipes, à cobertura do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB), ao teto populacional e à incorporação do Registro Eletrônico em Saúde, além da criação do perfil de gerente de Unidade Básica de Saúde (UBS) e principalmente as ações dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Verificando genericamente o histórico do SUS, as modificações na legislação que compete a manutenção da saúde pelos entes federados, as alterações de financiamento, sistemas, programas e regulamentações dos serviços à saúde, fica notório o crescimento de atribuições e custeio dos serviços de saúde pela esfera municipal.
Além da sistêmica transferência de responsabilidades da União e do Estado para a gestão do SUS aos municípios, sem o devido reajuste de cofinanciamento, estamos nos deparando com a inversão de competências federativas, quando tratamos da situação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que ao longo dos anos, foram implementados como elementos essenciais na equipe multiprofissional do SUS.
O Programa dos Agentes Comunitários de Saúde existe desde 1986 e foi institucionalizado em 1991 como estratégia para atenção primária da saúde no Brasil, tornando-se categoria profissional em 2002, após disputa de interesses sobre o mercado de trabalho e de controle do exercício profissional, onde um cidadão emergia das comunidades e se integrava ás equipes de saúde, sem qualquer discernimento cultural, técnico e específicos da área.
Após a trajetória de construção desta categoria, que foi implementada pela União junto aos estados e municípios, onde os Agentes Comunitários de Saúde obtiveram grandes variações funcionais, tanto em suas atribuições, como no aspecto orçamentário junto as administrações, se deve uma importante avaliação e reorganização destes profissionais que atuam nos municípios gaúchos,
4 considerando principalmente as legislações como a Portaria nº 2.436/17, Lei nº 13.595/18 e a Lei nº 13.708/18.
Segue histórico das principais legislações dos ACS/CE:
1. Em 2002, foi criada a profissão dos Agentes Comunitários de Saúde, com a publicação da Lei nº 10.507/02, proveniente do Decreto nº 3.189/99, definido as atividades profissionais como a prevenção de doenças e promoção da saúde, mediante ações domiciliares ou comunitárias, individuais ou coletivas, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor local, mediante vínculo direto ou indireto com a administração pública municipal;
2. Em 2004, a Portaria nº 2.474/04, institui o repasse regular e automático de recursos financeiros na modalidade fundo a fundo, para a formação profissional dos Agentes Comunitários de Saúde. Os incentivos federais foram criados para serem repassados aos municípios e estados, considerando o número de ACS. (Valor de repasse R$ 700,00);
3. A Lei Federal nº 11.350/2006, publicada para a regulamentação das atividades e contratação dos ACS e ACE, dispôs sobre o aproveitamento de pessoal, amparada pela Emenda Constitucional nº 051/2006, podendo admitir ACS e ACE por meio de processo seletivo público e outras providências;
4. A Emenda Constitucional nº 063/2010 dispõe sobre o regime jurídico, piso salarial nacional, diretrizes e planos de carreira e a regulamentação das atividades dos ACS e ACE, obrigando à União, a prestar assistência financeira complementar aos estados e municípios, para cumprimento do piso salarial; 5. A Portaria nº 459/2012 fixou o valor do incentivo federal de custeio para a
implantação dos ACS no valor de R$ 871,00, mais parcela extra no último trimestre (13º salário);
6. A Portaria SES/RS nº 892/2012 criou incentivo financeiro estadual para os Agentes Comunitários de Saúde e de endemias, utilizado em grande parte dos municípios como 14º salário;
7. A Portaria nº 260/2013 fixou o valor de incentivo federal para custeio dos ACS no valor de R$ 950,00, mais a parcela extra, sendo utilizada como 13º salário; 8. A Portaria nº 314/2014 fixou o valor do incentivo federal para custeio e
implantação dos ACS no valor de R$ 1.014,00, mais a parcela utilizada como 13º salário;
9. A Lei Federal nº 12.994/2014 definiu o piso salarial de R$ 1.014,00 para os agentes de saúde, vedando a contratação temporária ou terceirizada, indicando plano de carreira e exigindo formato para contratação pública (Celetista/Estatutário);
10. A Portaria SES/RS nº 391/2016 criou incentivo financeiro estadual adicional à Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde – EACS ou Estratégia Saúde da Família – ESF, com Agente comunitário de Saúde, no valor do repasse dos recursos da Assistência Financeira Complementar (AFC) União;
5 11. A Portaria MGS nº 1.132/16 tornou insubsistente as Portarias nº 958/2016 e nº
959/2016, que ampliava as composições das equipes e definia acréscimo de profissionais;
12. A Portaria nº 2.436/2017 atualizou e redefiniu a Portaria nº2.488/2011 (PNAB), sendo discutida por dois anos, envolvendo diversas instituições, conselhos e profissionais da área e aprovada em CIT, após aprovação em consulta pública. Assim, a nova Política Nacional da Atenção Básica /17 interfere em alterações junto aos ACE e ACS, definindo novas atribuições, cursos, região de atuação, número de agentes, número de pessoas a serem atendidas, inserção nas equipes; 13. Portaria nº 083/2018 – PROFAGS, instituiu o programa de formação técnica para
Agentes Comunitários de Saúde, ofertando curso de formação técnica em enfermagem para os ACS e ACE, no SUS;
14. A Lei Federal nº 13.595/2018 altera a Lei nº 11.350/2006, sendo que a partir de agora, será exigido curso de formação inicial de 40 horas e diploma de ensino médio. Podem continuar na carreira aqueles sem o ensino médio, que já trabalhavam na função antes da publicação da nova lei, e aqueles sem ensino fundamental, que ingressaram na carreira antes de outubro de 2006. No caso de não haver candidato inscrito em concurso que tenha ensino médio, poderá ser contratado trabalhador com ensino fundamental, que deverá comprovar a conclusão do ensino médio no prazo máximo de três anos;
15. A Portaria SES/RS nº 101/2018 revogou a Portaria nº 391/2016, do incentivo estadual para os ACS e ACE, utilizado pela grande parte dos municípios para pagamento do 14º salário. Este recurso após discussões com aprovação da Resolução CIB/RS nº 020/2018, passou a ser transferido para complemento do PIES municipal (Repasses em atraso para os municípios desde 2014);
16. A Lei 13.708/2018, publicada em agosto deste ano, é oriunda da MP nº 827/2018, que após alguns vetos derrubados no Congresso Nacional, impacta diretamente os gestores municipais. Ela regulamenta a atividade dos Agentes Comunitários de Saúde e de combate às endemias. A lei estabelece pontos como a jornada de trabalho para recebimento do piso salarial, a participação em cursos de treinamento e o custeio de locomoção necessária para a realização do trabalho pelo ente contratante (município). A cada dois anos, trabalhadores de ambas as carreiras (ACE e ACS) frequentarão cursos de aperfeiçoamento organizados e financiados igualmente entre os entes federados. Também, assegura a participação nas atividades de planejamento e avaliação de ações e no de detalhamento das atividades e reuniões de equipe. Um tema muito discutido, que foi vetado pelo Presidente e posteriormente derrubado pelo Congresso Nacional, é que o texto estabelece reajuste de 52.86% do piso salarial dos ACS e ACE (O piso atual de R$ 1.014,00 passará a ser de R$ 1.250,00 em 2019 (23,27% de reajuste); de R$ 1.400,00 em 2020 (12%); e de R$ 1.550,00 em 2021 (10,71%)) escalonado em 03 anos e também determina que a jornada de trabalho da categoria terá mais flexibilidade para o desenvolvimento das atividades segundo as necessidades da região;
17. A PEC 22/11 é a proposta tramitando na Comissão de Constituição e Justiça da Câmara de Deputados Federais, que prevê a insalubridade de 20% e mais aposentadoria especial para os Agentes Comunitários de Saúde e de Endemias.
6 Nota:
Diante das alterações nas legislações dos Agentes Comunitários de Saúde e de Endemias, observamos que o impacto administrativo e financeiro para os municípios será de grande porte, considerando o conflito profissional com as demais categorias na administração pública e principalmente na Lei de Responsabilidade Fiscal, pois promove a desorganização dos recursos humanos municipais, além do aumento de piso salarial, reajustes anuais do piso salarial, encargos, cursos de atualizações e curso técnico, sem previsão orçamentária.
Cabe ressaltar que fica nítida a inversão das competências federativas, pois o Congresso Nacional está regulamentando a atividade, as competências funcionais, a jornada de trabalho, a insalubridade, o tipo de vínculo, o regime trabalhista, o piso salarial, o reajuste do piso salarial, direitos e deveres de servidores e empregados públicos municipais.
Conforme o texto da PNAB nº 2.436/2017, verificamos alternativas de diminuição destes profissionais na rede de assistência à saúde, considerando a possibilidade no aumento da cobertura populacional, que passa de 400 pessoas para até 750 por ACS/ACE.
Além disto, o custeio elevado para manutenção dos ESF’s, no Rio Grande do Sul (apesar dos profissionais do Programa Mais Médicos), ultrapassa 60% de custeio para os municípios e os incentivos federais para a saúde, sem reajustes para os diversos programas pactuados, tem prejudicado os orçamentos municipais em saúde, que já ultrapassam 40% (Estância Velha/RS). Todavia, não podemos deixar de comentar a preocupação nos investimentos futuros da área, diante da EC nº 95/16, que congela os gastos públicos e já reflete perturbações de acordo com a LOA para 2019, que demonstra um déficit de R$ 1,7 bilhões para a saúde.
Em face do exposto, não restará alternativa para os gestores municipais reavaliarem suas pactuações e serviços na área de saúde, o que poderá comprometer e desorganizar todo o orçamento municipal.
Em, 25/10/2018.
Paulo Azeredo Filho Assessor Técnico - Famurs
