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Nabarro Munhoz, Cláudia; Fernandes da Motta, Ivonise
A Psicoterapia Breve Operacionalizada no Tratamento de Pessoas com Deficiência Física Boletim Academia Paulista de Psicologia, vol. 32, núm. 83, julio-diciembre, 2012, pp. 384-394
Academia Paulista de Psicologia São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=94624915009
Como citar este artigo Número completo
• A Psicoterapia Breve Operacionalizada no Tratamento de Pessoas com Deficiência Física
Operational Brief Psychotherapy for Treatment of People with Physical Disabilities
La Psicoterapia Breve Operacionalizada en el tratamiento de personas con discapacidad
Cláudia Nabarro Munhoz1 Ivonise Fernandes da Motta2
Instituto de Psicologia – Universidade de São Paulo Resumo: A Psicanálise ortodoxa traz limitações para o atendimento em
instituições de saúde, como é o caso de pessoas com deficiência física, em grande parte atendidas em centros de reabilitação. A Psicoterapia Breve de orientação Psicanalítica é uma forma de tratamento que permite atender à demanda, de forma mais adequada destes pacientes. A Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO), criada por Simon, permite fazer um diagnóstico acurado do indivíduo, em poucas entrevistas, e a partir daí planejar um tratamento psicoterapêutico, breve e individualizado. A Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO), tal como trazida por Simon, é um tratamento preventivo, assim como a EDAO o é, o que também é importante quando se fala de pessoas com deficiência física, uma questão de saúde pública.
Palavras-chaves: Psicoterapia Breve Psicanalítica; EDAO; deficiência física. Abstract: The orthodox psychoanalysis brings limitations to care in health
institutions, such as people with physical disabilities, largely assisted in rehabilitation centers. The Brief Psychotherapy of Psychoanalytic orientation is a form of treatment that allows you to meet the demand, more appropriately for these patients. The Operational Adaptive Diagnostic Scale (EDAO), created by Simon, permits to make an accurate diagnosis of the individual, in a few interviews, and then plan a brief and individualized psychotherapeutic treatment. The Oparational Brief Psychotherapy (PBO), as brought by Simon, is a preventive treatment, as well as the EDAO, which is also important when it comes to people with physical disabilities, a public health issue.
Keywords: Psychoanalytic Brief Psychotherapy, EDAO, physical impairment.
1 Psicóloga, Mestre em Psicologia Clínica pela USP, Especialista em Psicologia Clínica Hospitalar pela DMR-HCFMUSP, pesquisadora do LAPECRI – USP. Contato: R. Afonso Celso, 694, ap. 21D, V. Mariana, São Paulo, SP, Brasil - CEP 04119-060 E-mail: clamunhoz@usp.br 2 Psicóloga e Psicanalista, Doutora em Psicologia Clínica pela USP, docente e orientadora na
Resumen: El Psicoanálisis ortodoxo trae consigo algunas limitaciones para la atención en los centros de salud, tal es el caso del atendimiento de las personas con discapacidad en las instituciones de rehabilitación y educación. La Psicoterapia Breve, con orientación Psicoanalítica, es una forma de tratamiento que permite el abordaje de estas personas atendiendo sus necesidades de manera más adecuada, ofreciéndoles tratamiento oportuno. La Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) elaborada por Ryad Simon, permite realizar un diagnóstico preciso del individuo en pocas entrevistas y a partir de los resultados obtenidos diseñar un tratamiento breve personalizado. La Psicoterapia Breve Operacionalizada (PBO) tal y como es planteada por Simon, es un tratamiento preventivo, así como la EDAO es un instrumento orientado hacia el diagnóstico, lo que es de gran importancia cuando hablamos de discapacidad, ya que se trata de un asunto de salud pública.
Palabras claves: Psicoterapia Breve Psicoanalítica, Psicoterapia Breve Operacionalizada, EDAO, discapacidad.
Introdução
O sistema de saúde no Brasil encontra-se em uma situação em que a demanda de atendimento é muito maior que a oferta em diversas áreas, principalmente na da Psicologia.
Em geral, com os profissionais de psicologia, pelo menos os que têm referencial psicanalítico, há polêmica em relação a este enfoque nos contextos institucionais. Os psicanalistas ortodoxos colocam, para a eficácia da análise, regras que são tiradas do contexto em que Freud as criou, e utilizadas como absolutas. O próprio Freud (1919/2006), afirmou que a maneira de como ele pensou para a nova ciência, era a adequada e necessária, naquela época e ao contexto em que ele viveu, e provavelmente não serviria para outra população e em outros períodos etários. Freud (op cit) comentava, que todas as pessoas precisam de tratamento, talvez as faixas menos abastadas até mais que aquelas que têm acesso à Psicanálise privada. Até então, no século XIX, os altos custos do tratamento eram uma questão a ser discutida, pois excluía grande parcela da população, como ocorre até hoje.
Ademais, as nossas necessidades de sobrevivência limitam o nosso trabalho às classes mais abastadas (...). Presentemente nada podemos fazer pelas camadas sociais mais amplas, que sofrem de neuroses de maneira extremamente graves. (Freud, 1919/2006, p. 180).
Na atualidade, pode-se contar com um grande número de psicanalistas, mas a população também é muito maior, assim como suas necessidades. Conforme apresentado no início, a realidade brasileira em seus serviços públicos, como o fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não consegue atender toda a demanda da população. Neste contexto, o atendimento psicológico está exposto ao mesmo problema.
Assim temos, de um lado, pessoas que precisam de atendimento e não o conseguem. E, de outro, psicólogos formados e disponíveis para atendimento, mas que não conseguem pacientes ou trabalho no âmbito da saúde, onde há poucas vagas, apesar da demanda, com salários essencialmente baixos. Tendo em vista este quadro, há a necessidade de atendimento mais prático, Simon (2010) chamou a atenção sobre novas técnicas, práticas de diagnóstico e intervenção justamente pelos serviços de saúde pública, a fim de subsanar a problemática expressa.
Diante desse quadro, há necessidade de procedimentos psicoterapêuticos práticos e sistematizados que possam, de alguma forma, atender maior demanda populacional, em especial aquelas com necessidades especiais, às quais poderiam ser adequados os procedimentos psicanalíticos, de longo prazo.
Freud também falou dessa necessidade de adaptação (1919/2006):
É muito provável, também, que a aplicação em larga escala da terapia nos force a fundir o ouro puro da análise livre com o cobre da sugestão direta; (p.181)
Coloca, que isso não significa desviar-se dos elementos básicos da Psicanálise, de forma a torná-la tendenciosa ou perder seus ingredientes mais importantes, mas mantêm-se os pressupostos básicos psicanalíticos, sendo feitas alterações no setting e na técnica para permitir um tratamento breve, que possa ser eficaz nos casos em que seja adequado.
A Psicoterapia Breve
Simon (2010) afirma que a Psicanálise aproxima-se da ciência pura, por tratar-se da investigação do desconhecido no analisando, enquanto a Psicoterapia Psicanalítica seria a ciência aplicada, voltada para resultados. Além disso, no contexto hospitalar, no geral, existe uma técnica ainda mais
adequada, a Psicoterapia Breve, que pode ser também de orientação psicanalítica.
Diversos autores criaram técnicas e suas variantes da Psicoterapia Breve, tais como de Knobel (1986) e Fiorini (2004). Há psicoterapias breves de diversas orientações. De acordo com Malan (1983), chamou-se de psicodinâmica aquela cuja intervenção, derivada da psicanálise, busca o
insight do paciente pelos motivos inconscientes de seus sintomas.
Simon criou a Psicoterapia Breve Operacionalizada (1989), e a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO) que permite realizar o diagnóstico e a definição dos eixos a serem seguidos no tratamento. O instrumento se baseia na Teoria da Adaptação, condição que, segundo Simon (1989), está presente e é essencial a todo ser vivo. A adaptação seria a capacidade de um organismo (...) integrar os vários sistemas
(intelectual, afetivo, conativo e anátomo-fisiológico) (...) em um certo contexto biopsicossocial. (Simon, 1989, p.14)
A EDAO é um instrumento de diagnóstico que permite, através de entrevistas, determinar a eficácia adaptativa de uma pessoa, a partir de quatro setores: afetivo-relacional, de produtividade, orgânico e sociocultural. Em cada um deles, verifica-se a adequação às soluções do indivíduo, em termos de processo; se há conflito e se gera sofrimento para o indivíduo ou para os outros.
Outra possibilidade é o indivíduo estar em crise, quando não se percebe a solução para o problema pela intensa carga emocional envolvida, de forma que o sujeito se sente paralisado. Assim, suas crises adaptativas ocorrem quando há um acontecimento novo ou transformador que a pessoa não sabe o que fazer, estando este evento ligado a uma perda ou até mesmo a um ganho.
É a partir do diagnóstico, portanto, é que se pode definir se ao paciente se lhe indica Psicoterapia Breve ou não. Algumas questões são determinantes para esta indicação, e portanto devem ser investigadas na entrevista inicial: a capacidade egóica do paciente, as defesas utilizadas, a estrutura mais ou menos rígida, a capacidade de simbolização e abstração, a motivação, a existência de transferência positiva (o que facilita a adesão do paciente) ou negativa (que pode impossibilitar um trabalho breve, que exige adesão imediata do paciente) (Almeida, 2010).
Conforme o apresentado anteriormente, a Psicoterapia Breve é adequada a um campo limitado, por questões de tempo, como o hospitalar, e o excesso de demanda, etc. Se o paciente, no entanto, passar pelas entrevistas iniciais e perceber-se que não há indicação para esta forma de tratamento, pode-se e deve-se encaminhá-lo para um profissional ou serviço que ofereça a Psicoterapia Psicanalítica, se for este, o caso.
Simon (2010) apresenta como adaptações, as técnicas da Psicoterapia Breve:
A atividade do psicoterapeuta é sempre diretiva, evitando associações-livres, prolongadas que tornariam o trabalho um arremedo de psicoterapia psicanalítica. Conforme as circunstâncias usa recursos suportivos, como por exemplo sugestão, reasseguramento, orientação e catarse. Fica atento para evitar ou contornar a transferência negativa, e (...) estimula a transferência positiva, da qual retira a possibilidade de colaboração e confiança do paciente. (p.203)
Outra alteração importante é o atendimento, uma vez por semana. No hospital, há diversos contextos, como: na emergência ou sala de espera, no geral tem-se apenas alguns minutos para conversar, e, dificilmente, se tem privacidade. Na internação e na UTI, pode-se ver o paciente algumas vezes, mas também se tem pouca privacidade – outros profissionais vêm cumprir as rotinas hospitalares, muitas vezes há outros pacientes – e na maioria das vezes, a internação não dura muito tempo.
O atendimento a pessoas com deficiência física
Comparando-se com um espaço fechado, como o do hospital, reporta-se a um centro de reabilitação. Neste, as pessoas com deficiência física, área de experiência das autoras, o trabalho reabilitatório é feito de forma contínua. O participante frequenta a instituição como um hospital-dia, uma ou duas vezes por semana, passando pelos diversos ‘serviços”, como: fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, nutrição e fonoaudiologia. O atendimento é feito de forma ambulatorial. Porém, o enquadre ainda é um pouco diferente daquele que se tem em consultórios, pois quem determina a continuidade ou a alta do paciente é a equipe, e muitas vezes o atendimento é mais curto que o convencional, para poder abarcar maior parte da demanda. Almeida (2010) afirma que esta modalidade de reabilitação, é a
que mostra mais viabilidade para a aplicação da Psicoterapia Breve, com a eleição de um foco a ser trabalhado. Quando se tratam de pessoas com deficiência física, já há um objetivo pré-determinado, isto é, a própria deficiência, as dificuldades que ela traz, e o cuidado que ela necessita da família.
Voltando à Psicoterapia Breve Operacionalizada, é possível considerar as questões derivadas dos setores colocados por Simon (1989) e detectados através da entrevista da EDAO: o setor orgânico que é obviamente, afetado por tratar-se de uma deficiência física que, no geral, traz limitações, necessidade de reaprendizagem e, às vezes, até mesmo, dor. Muitas vezes, perde-se totalmente uma função do corpo, havendo necessidade de reaprender ou substitui-las, especialmente por outras que lhe são semelhantes.
O setor da produtividade sendo afetado, há diversas instituições direcionadas a colocar ou recolocar estas pessoas na escola e/ou no mercado de trabalho nas funções que se adaptam às limitações físicas que são afetadas.
O setor sociocultural quando afetado, provoca na pessoa com tais transtornos, afastamento de grupos do qual participava antes, para conviver com outros mais ligados à questão da deficiência.
O setor mais importante, porque afeta todos os outros, relaciona-se com os demais. Trata-se do afetivo-relacional, pois muda o relacionamento com as pessoas, com a família e até do paciente com si mesmo.
Outro problema é que a deficiência tenha gerado crise em um ou mais dos setores. Isto é muito comum quando o transtorno é adquirido inesperadamente, ou quando a criança nasce com tal transtorno.
Uma crise emocional é um acontecimento de suma importância na vida de qualquer pessoa. (Simon & Yamamoto, 2008, p.145) Assim, pode
ser causada por uma perda ou mesmo um ganho, como colocado anteriormente, mas a própria deficiência geralmente é vista como perda. Nesse momento, a pessoa, dado o impacto provocado pelo acontecimento,
fica, temporariamente, sem condições de elaborar e encontrar uma solução para resolver o problema de adaptação decorrente. (Simon & Yamamoto,
2008, p. 148)
Quando a pessoa está em crise, o objetivo da Psicoterapia Breve é ajuda-la a sair dessas condições, com ações e reações adaptativas. Simon
e Yamamoto (2008) afirmam que nas crises que surgem de perdas predominam sentimentos depressivos e de culpa, e as suas projeções são a autoacusação e autoagressão.
Vemos estas reações e sentimentos com frequência nas pessoas assistidas por instituições de reabilitação. Em certos momentos elas não conseguem ir para frente nem para trás, sentem-se imobilizadas. É trabalho do especialista ajudá-las a dar o próximo passo e redescobrir o seu caminho. É oportuno o emprego da psicoterapia breve operacionalizada no tratamento das pessoas com deficiência física. Em primeiro lugar, porque esta modalidade de reabilitação ocorre em instituições de saúde e em grande parte dos casos, da saúde pública, e envolve grande demanda exigindo com isso, tratamentos de curta duração para que mais pessoas possam ser atendidas em menos tempo.
Há ainda a questão de que muitos dos pacientes, em reabilitação física, têm a fantasia de que o mais importante para sua recuperação é esse tipo de tratamento e que seus esforços deveriam se concentrar nesse atendimento; muitos chegam a expressar que o tempo passado no serviço de Psicologia é perdido. O fato de ser um trabalho dirigido e breve pode ajudar a diminuir esta resistência, já que seria ainda, mais difícil, conseguir a adesão destas pessoas a um tratamento longo e cujos resultados só podem aparecer a longo prazo.
Além disso, a própria EDAO contribui com o diagnóstico, pois a deficiência, obviamente, fornece o foco e traz questões, mas a forma como será sentida e afetará a cada área da vida. Através deste instrumento é possível entender cada paciente e prescrever o melhor tratamento que lhe seja possível.
A Psicoterapia Breve e a prevenção
Em tempo atrás, Leavell e Clark (1976) já afirmavam que toda atividade dirigida à proteção da saúde estão localizadas em um dos seus níveis (primário, secundário e terciário) sendo que os objetivos previstos englobam a promoção, prevenção ou prolongação de vida.
A Psicoterapia Breve Operacionalizada também está voltada para a prevenção. Para Yoshida (1999), quando se fala neste tema, é essencial pensar na possibilidade de adesão das pessoas a programa preventivo. Conforme apresentado anteriormente neste artigo, nas instituições de
reabilitação de pessoas com deficiência física, muitas vezes a adesão ao tratamento psicológico é um problema.
Ainda para esta autora, a presente modalidade psicoterapêutica, encontra-se no segundo e no terceiro níveis de prevenção, pois lida com sequelas ou males já instalados e portanto, no geral, com estes dois níveis, primordialmente com a prevenção terciária. Esta é até mesmo chamada de reabilitação. Segundo Leavell e Clark (1976), este nível é também chamado de prevenção porque neles busca-se a interrupção de um processo patológico, mas também a prevenção da incapacidade total, depois que
as alterações anatômicas e fisiológicas estão mais ou menos estabilizadas
(p.23).
Estes autores colocam, então, que o objetivo da prevenção terciária, é o mesmo encontrado na sequela na reabilitação física: recolocar o
indivíduo afetado em uma posição útil na sociedade, com a máxima utilização de sua capacidade restante (Leavell e Clark, 1976, p.23).
A Psicoterapia Breve insere-se então como um dos aliados no atendimento a estas pessoas em processo de reabilitação, sendo que, na quase totalidade dos casos a presença ou instalação de uma deficiência gera questões a serem trabalhadas em algum setor dos apresentados por Simon.
Segundo Yoshida (1999), a psicoterapia breve parte do pressuposto de que é possível obter mudanças significativas em um período menor de tempo, sendo possível promover o restabelecimento de níveis mais
saudáveis de conduta para o paciente, com reflexos sobre sua saúde mental e a de outras pessoas a ele relacionadas (p. 120).
Assim, não se trata apenas de encurtar o processo para atender a demanda da saúde pública, lidar com a falta de condições financeiras ou da disposição dos pacientes a se envolverem em um processo longo e que demanda, realmente, um grande investimento como a psicanálise clássica. Há vantagens reais no uso das técnicas e instrumentos diagnósticos trazidos pela psicoterapia breve de orientação psicanalítica e particularmente pela PBO, conforme espera-se ter demonstrado neste artigo, e pode-se abrir espaço para mais estudos e discussões.
Dada a grande quantidade de pessoas procurando ajuda psicológica (...) a única forma de psicoterapia possível nas instituições públicas ou
privadas é a breve. A indicação de Psicoterapia Breve Operacionalizada não deve ser considerada preconceituosamente uma opção de segunda classe. (Simon, 2010, p. 206)
Em relação às pessoas com deficiência física, público mais específico ao qual se refere neste artigo, questões como o trabalho dirigido nos setores e soluções ineficazes para cada indivíduo, a brevidade do tratamento e a possibilidade de prevenção são importantes feições do trabalho com Psicoterapia Breve.
Considerações finais
Este artigo começou com a discussão sobre o sistema de saúde pública do Brasil, no qual encontra-se grande demanda por atendimento psicológico e pouca oferta. Do lado dos profissionais, tem-se um grande contingente deles que não conseguem trabalhar na área da saúde ou atender, adequadamente, a esta demanda, pois não encontram vagas e nem salários adequados no serviço público; não há vagas suficientes nos hospitais e clínicas privadas, e os consultórios e clínicas próprias envolvem alto investimento do profissional, diante de uma população sem recursos econômicos para suportar um longo tratamento psicanalítico.
O contingente vai além das pessoas com deficiências físicas, para as quais constituem uma técnica inovadora, a referida, cujos serviços de saúde pública são verdadeiramente insuficientes.
Quando se tratam de pessoas com essa deficiência, há ainda a questão de que é essencial o atendimento multiprofissional, do qual necessitam, aumentando ainda as carências dos recursos comunitários. Assim, este público em geral é atendido em instituições de reabilitação física cujos fundos advêm do governo, de doações, entidades filantrópicas, etc., ou, também, por clínicas ligadas ou mantidas pelos convênios de saúde. Neste cenário, a Psicanálise de 5 sessões semanais, com 50 minutos por sessão e de duração indefinida, é inviável. Vimos, além disso, que há outras questões que levam à contra indicação da psicanálise ortodoxa, como a motivação do paciente e a disponibilidade do mesmo.
Diante destas questões, a versão desenvolvida por Simon, a Psicoterapia Breve Operacionalizada, aparece como uma opção para atender a esta demanda, de forma eficiente e capaz de obter-se melhora e
mudanças significativas, tendo a teoria psicanalítica como orientação. Tem-se, assim, um diagnóstico abrangente, embora breve, baseado na Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO), que, investiga as soluções encontradas pelo sujeito nas situações de sua vida, nos quatro setores vistos: afetivo-relacional, de produtividade, orgânico e sociocultural, classifica o indivíduo em grupos mais ou menos adaptados, e a partir desse resultado, planeja-se uma terapia com número definido de sessões e foco determinado, de acordo com as questões prementes percebidas neste diagnóstico.
Busca-se, assim, a mudança das atitudes e comportamentos que trazem soluções inadequadas, alcançando assim melhor adaptação aos setores da vida.
Portanto, embora a postura do terapeuta seja mais diretiva, as sessões menos profundas até por menor frequência e pela menor duração do tratamento, visa-se alcançar mudanças significativas no indivíduo.
A Psicoterapia Breve tem também caráter preventivo, fundamental em qualquer ação de saúde, como é o caso do tratamento psicológico de pessoas com deficiência física. A reabilitação é por si uma ação, principalmente, de prevenção terciária, conforme discutiu-se neste artigo, e a psicoterapia breve também vai por esse caminho: busca formas de agir para o indivíduo em conflito, a fim de tentar substituí-las por soluções mais adaptativas.
A motivação do paciente também é uma questão importante quando se tratam daqueles com deficiências motoras. Muitas vezes, eles depositam suas expectativas de “cura” ou melhora nos atendimentos de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, dependendo da área atingida e da função que desejam recuperar. Assim, por exemplo, a pessoa que teve uma lesão medular e está numa cadeira de rodas, no geral quer concentrar todos os seus esforços na fisioterapia, e muitas vezes acredita que o tratamento psicológico é “perda de tempo”.
Diante disso, ter um foco e a brevidade do tratamento podem ser aliados importantes para conseguir a adesão do paciente, que nem sequer procuraria um psicólogo por vontade própria, e de forma alguma investiria num processo psicanalítico, que depende de investimento econômico , mas emocional.
Todas estas questões tornam, portanto, a Psicoterapia Breve Operacionalizada adequada ao atendimento de pessoas, em especial com deficiência física, trazendo diversas vantagens. Como todo paciente, deve-se partir de um diagnóstico que permita perceber a indicação da PBO e sua condução. Caso não haja indicação, e seja necessário encaminhá-lo a um atendimento em Psicanálise, este processo deve ser feito, fora da instituição, já que nesta este tipo de atendimento torna-se inviável.
Quando o tratamento é pensado de forma individualizada, planejado de forma objetivada de acordo com o diagnóstico, como proposto por Simon com a PBO, o paciente só tem a ganhar.
Referências
• Almeida, R.A. (2010) Possibilidades de utilização da psicoterapia breve em hospital geral. Ver. SBPH vol. 13 no.1 Rio de Janeiro. Jun.
• Fiorini, H.J. (2004) Teorias e técnicas de Psicoterapias. São Paulo: Martins Fontes.
• Freud, S. (2006) Linhas de progresso na terapia psicanalítica. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas, Vol XVII. Rio de Janeiro: Imago. Primeira emissão em 1919.
• Knobel, M. (1986) Psicoterapia breve. São Paulo: EPU.
• Leavell, H.R. e Clark, E.G. (1976) Níveis de aplicação da medicina preventiva. In: Medicina preventiva para o médico em sua comunidade. Uma pesquisa epidemiológica. sl: McGraw Hill.
• Malan, D.H. (1983) Psicoterapia individual e a ciência da psicodinâmica. Porto Alegre: Artes Médicas.
• Simon, R. (1989) Psicologia clínica preventiva: novos fundamentos. São Paulo: EPU.
• Simon, R. (2010) Psicoterapia psicanalítica. Concepção original. São Paulo: Casa do Psicólogo.
• Simon, R. & Yamamoto, K. (2008) Psicoterapia breve operacionalizada em situação de crise adaptativa. Advances in Health Psychology, 16(2) 144-151, Jul-Dez.
• Yoshida, E.M.P. (1999) Psicoterapia breve e prevenção: eficácia adaptativa e dimensões da mudança. Temas em Psicologia. V.7. n.2. 119-129.
