Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento de Endocardite Infecciosa

Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do

Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes para o Diagnóstico e

2 “A endocardite infecciosa aguça o interesse do médico sobre o desenrolar de um processo infeccioso”

William Bart Osler, 1893

Introdução

A endocardite infecciosa (EI) é uma doença peculiar. Sua incidência e mortalidade da doença não têm diminuído nos últimos 30 anos. Apesar dos grandes avanços, tanto nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, a doença ainda carrega um mau prognóstico e uma alta mortalidade. É uma doença uniforme, mas apresenta uma variedade de diferentes formas, variando de acordo com a manifestação clínica inicial, a doença cardíaca subjacente (se houver), do microorganismo envolvido, a presença ou ausência de complicações e características do paciente. Por esta razão, é necessária uma abordagem colaborativa, envolvendo médicos de cuidados primários, cardiologistas, cirurgiões, microbiologistas, infectologistas, e freqüentemente, neurologistas, neurocirurgiões, radiologistas e patologistas.

Definição

É um processo infeccioso que acomete o endocárdio. Geralmente envolve a superfície valvular, alguma anormalidade cardíaca, a corda tendínea ou até mesmo o endocárdio mural.

É causada principalmente por:  Staphylococcus

 Streptococcus do grupo viridans  Streptococcus epidermidis  Enterococcus

 Gram negativos

2. Epidemiologia

Houve uma mudança do perfil epidemiológico, principalmente em países desenvolvidos. Havia um predomínio de acometimento em adultos jovens com doença valvar reumática. Atualmente, ocorreu um aumento do aparecimento da doença em idosos, devido ao maior cuidado em saúde e colocação de próteses valvares.

Geralmente, é uma doença considerada rara, ocorrendo de 3-10 episódios/100.000 pessoas-anos.

A relação masculino/feminino é de 2:1, acometendo ainda mais homens que mulheres.

Os fatores predisponentes são:  Próteses valvares

 Alterações degenerativas

 Abuso de drogas por via intravenosa

 Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para bacteremia

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Fisiopatologia

Apresentação clínica

A evolução do perfil epidemiológico da EI mantém este diagnóstico como desafio.

A clínica é altamente variável de acordo com o microorganismo causador, a presença ou ausência de doença cardíaca pré-existente , e a forma de apresentação.

Por isso, que Endocardite Infecciosa deve ser suspeitada em uma variedade de diferentes situações clínicas.

Pode apresentar-se como infecção aguda, rapidamente progressiva; subaguda ou doença crônica com febre baixa e os sintomas não específicos o que pode frustrar ou confundir avaliação inicial.

Até 90% dos pacientes apresentam febre, muitas vezes associada a sintomas sistêmicos de calafrios, falta de apetite e perda de peso. Sopros cardíacos são encontrados em até 85% dos pacientes.

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Estigmas periférico de EI são cada vez mais raros, porém fenômenos vasculares e imunológicos, como hemorragias, Manchas de Roth e glomerulonefrite continuam a ser as principais suspeitas diagnósticas. Embolias para o cérebro, pulmão ou baço ocorrem em 30% dos pacientes.

Também lembrar dos possíveis sinais laboratoriais de infecção, como a proteína C reativa elevada ou velocidade de sedimentação, leucocitose, anemia e hematúria microscópica. Mas também não têm especificidade.

Lembrar que apresentação atípica é comum em idosos ou immunocompromentidos, onde a febre é menos frequente do que em jovens indivíduos.

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Principais Sinais e Sintomas:

SINTOMAS % SINAIS %

Febre 80-85 Febre 80-90

Calafrios 42-75 Sopro cardíaco 80-95

Sudorese 25 Embolia 20-40

Anorexia 25-55 Esplenomegalia 15-50 Emagrecimento 25-35 Nódulo de Osler 7-10

Mal estar 25-40 Splinters 5-15 Dispnéia 20-40 Petéquias 10-40

Tosse 25 Lesões de Janeway 6-10 Mialgia/Artralgia 15-30 Manchas de Roth 4-10 Dor no peito 8-35 _{Manifestações cutâneas 18–50}

Náuseas e Vômitos

20

Complicações sépticas 20 Cefaléia 20 _{Aneurisma micótico 20}

Avaliação clínica

Devido às diversas apresentações possíveis da EI, seu diagnóstico depende de SUSPEITA e deverá basear-se principalmente em dados clínicos e epidemiológicos, devendo ser confirmado por exames laboratoriais.

Classificação da endocardite

Colaboram para direcionar o tratamento empírico e avaliam o prognóstico do paciente.

Classificam-se em:

1. Quanto ao tipo de VÁLVULA acometida:  Nativa

 Protética

 Precoce < 2 meses

 Intermediaria 2 a 12 meses  Tardia > 12 meses

2. Quanto a fatores predisponentes específicos:  Usuário de droga endovenosas

 Hemodiálise

 Marcapasso endocárdico  Desfibrilador implantado 3. Quanto à evolução da doença:

 Aguda  Subaguda

AGUDA SUBAGUDA

Tempo de doença < 2 semanas > 6 semanas Bacteremia

transitória Não Sim

Foco infeccioso atual

ou recente Sim Não

Cardiopatia prévia Sim ou não Sim Nódulos de Osler Sim ou não Sim Manchas de Janeway Sim Não

Apresentação clínica Toxemia Apresentação insidiosa 4. Quanto ao local de aquisição da infecção:

 Comunitária

 Na comunidade relacionada a procedimentos hospitalares  Nosocomial

5. Quanto ao agente etiológico:  Staphylococcus aureus

 Streptococcus do grupo viridans  Enterococcus faecalis

 Streptococcus bovis

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ATB após coleta de

HCT

Rotina laboratorial

A importância de se proceder com cautela na avaliação de um paciente com endocardite infecciosa, exige fluxogramas para evitar o erro.

A coleta laboratorial ajuda a direcionar e orientar o pensamento diagnóstico.

Coletar inicialmente:  HEMOGRAMA:

 Anemia normocítica e normocrômica

 Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda  VHS elevada

 EAS: hematúria microscópica, proteinúria e menos comum, leucocitúria.  Bioquímica: IRA por deposição de imunocomplexos – GNDA

 Fator Reumatóide e VDRL, quando “positivos” - FALSOS POSITIVOS podem colaborar para o diagnóstico.

 Fundo de olho: Encontrar as manchas de Roth – DIAGNÓSTICO  HEMOCULTURAS

Hemoculturas:

 EI Aguda

 3 coletas de sítios diferentes com volume de 20mL (10mL frasco aeróbio e 10mL frasco anaeróbio) por coleta.

 Total de 6 frascos (60mL).

 Intervalo de no mínimo 30min entre as coletas: 0, 30min e 60min.  Em até 1h, para iniciar ATB empírico.

 Estafilococos, estreptococos e enterococcos.

 Coleta no período febril NÃO aumenta a sensibilidade.  EI Subaguda

 Colher 3 “sets” de hemoculturas de sítios diferentes nas 24 horas. E repetir nas próximas 24h, caso negativo.

 Adiar o quanto puder o ATB.

Resultados de hemocultura

Hemocultura positiva

10  Bactérias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella,

Chlamydia, e Tropheryma whipplei (DOENÇA DE WHIPPLE) >

Até 5% Somente com SOROLOGIA.

Taxas de hemoculturas positivas nos hospitais do RJ:

 Hospital Servidores do Estado: Hemocultura positivas em 63% de todos os casos.

 Hospital de Laranjeiras: Hemoculturas positivas em 64% dos pacientes e negativas em 36%.

 HUCFF: Hemocultura positiva em 41,7%.

Hemocultura Positivas em 278 episódios definitivos no HUCFF

Staphylococcus aureus 86 30,94% Streptococcus viridans 83 29,86% Enterococcus 29 10,43% Staphylococcus coagulase negativo 20 07,19% Enterobacterias 14 05,06% Streptococcus bovis 13 04,69% Candida 7 02,52% Streptococcus pyogenes 6 02,16% Hacek 3 01,08% O ecocardiograma

Exame muito importante para avaliação de alterações sugestivas do coração. Pode encontrar diversas alterações que colaboram no diagnóstico e ajudar no tratamento.

São três os achados principais:  Vegetação

 Abscesso

 Deiscência nova de uma prótese da válvula

Na suspeita de EI, sugere-se a escolha do Ecocardiograma Transesofágico, que possui maior sensibilidade.

Sensibilidade dos tipos de Ecocardiograma:

 Eco TransTorácico: 40-63%  EcoTransEsofágico: 90-100%

Fluxograma do Ecocardiograma:

Métodos diagnósticos após a cirurgia

Como o diagnóstico pré-cirúrgico nem sempre é possível, existem métodos após ressecção de tecido cardíaco.

1.Técnicas Histológica e Imunológica:

 Padrão Ouro: Exame patológico de ressecção de tecido valvular ou fragmentos embólicos

 É demorado e caro.

 Coxiella burnetii e Bartonella detectadas por ELISA. 2.Técnicas de biologia molecular:

 A reação em cadeia da polimerase (PCR) permite a rápida e confiável detecção de agentes exigente e não cultiváveis em tecido de válvula.

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E os critérios de Duke?

É importante não considerar APENAS os critérios de Duke para diagnóstico, pois podem não preencher os critérios e ainda assim ter um alto nível de suspeição.

Alguns problemas são descritos para reflexão:

 São baseados em evidências clínicas, ecocardiográficas e achados microbiológicos, com alta sensibilidade e especificidade (80%) para o diagnóstico.

 Os critérios originais foram inicialmente desenvolvidos para definir casos para estudos epidemiológicos e ensaios clínicos.  Os critérios de Duke são úteis para a classificação de EI, mas não

substituem o julgamento clínico.

 Existem deficiências quando a sensibilidade dos critérios modificados é diminuída.

A atenção deve ser sempre voltada para a história, clínica e tempo de evolução do paciente, associado a exames laboratoriais e de imagem.

Podemos olhar a tabela para ajudar, já que o diagnóstico é criterioso e difícil.

Rotina de Acompanhamento

Seguimento

O seguimento da Endocardite Infecciosa deve ser feita criteriosamente para não acontecer iatrogenias.

O Ecocardiograma TransEsofágico é obrigatório para avaliar complicações cardiológicas.

As Hemoculturas devem ser diárias até NEGATIVAR.

A duração do tratamento deve ser no mínimo de 2 semanas após a cirurgia.

O eletrocardiograma deve ser solicitado, principalmente na EI de válvula aórtica pelo risco de BAV.

Tratamento

14 Por isso, a utilização de esquemas empíricos são muito mais frequentes em nosso meio.

Indicações de terapia empírica de acordo com a evolução:

 EI Aguda: Início do antibiótico imediatamente após a coleta das hemoculturas

 EI Subaguda: Inicia-se quando não se consegue definir o agente etiológico.

Antibioticoterapia

Importância do tratamento multiprofissional e uma equipe médica de infectologista, cardiologia e cirurgia cardíaca.

Opções terapêuticas de acordo com o tipo e evolução:

1. Terapia Empírica em Valvúla Nativa em EI

AGUDA

ATB Dosagem Duração

Vancomicina Oxacilina Gentamicina 30 mg/kg/dia EV em 2 doses 2 g, EV a cada 4h 4 - 6 semanas 4 - 6 semanas

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2. Terapia Empírica em Valvúla Nativa em EI

SUBAGUDA

ATB Dosagem Duração

Ampicilina-Sulbactam Ou Amoxicilina-Clavulanato Com GENTAMICINA 12g/dia IV 4 doses 12g/dia IV 4 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas Alérgicos: Vancomicina Com GENTAMICINA Com CIPROFLOXACINO 30mg/kg/dia IV 2 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1000mg/dia VO 2 doses ou 800mg/dia IV 2 doses 4-6 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas

3. Terapia Empírica em Prótese Valvar PRECOCE

< 2 meses

ATB Dosagem Duração

S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterobactérias Vancomicina GENTAMICINA RIFAMPICINA Cefepime 12g/dia IV 4-6 doses 3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 doses 1200mg/dia IV ou VO 2 doses 6 semanas

4. Terapia Empírica em Prótese Valvar

INTERMEDIÁRIA

ATB Dosagem Duração

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5. Terapia Empírica em Prótese Valvar TARDIA

ATB Dosagem Duração

S. aureus, S. Coagulase Negativo, S. epidermidis Vancomicina Oxacilina GENTAMICINA RIFAMPICINA 6 semanas

Cirurgia

Indicações para realização de cirurgia:  Insuficiência Cardíaca

 Infecção descontrolada, com manutenção de sinais clínicos, septicemia e hemoculturas permanentemente positivas.

Avaliação das complicações

 Insuficiência Cardíaca – acompanhada pela clínica e EcoTE. Principal causa de morte.

 Embolia – principal causa de complicações.

 Complicações neurológicas – ao indício de qualquer alteração do nível de consciência, solicitar TC de crânio e Angiografia.

 Aneurismas infecciosos – Avaliado por Angiografia. Geralmente, remite com tratamento medicamentoso.

 Abscesso esplênico – Qualquer manifestação de dor abdominal no curso da doença, solicitar US de abdome para avaliar abscessos e possível abordagem.

 Miocardite e pericardite  IRA

 Complicações reumáticas

E a terapia antitrombótica?

Não há nenhuma indicação para o início de antitrombóticos (Trombolíticos, anticoagulante ou antiplaquetária) durante a fase ativa do EI.

O que ocorre é que geralmente não previnem a embolização na EI e aumentam o risco de hemorragia intracerebral e, portanto, não são utilizadas rotineiramente no tratamento.

Nos pacientes com prótese valvar que usam anticoagulante previamente, esta pode ser mantida. Porém, é necessário o acompanhamento cuidadoso.

Deve-se, sempre, suspender a anticoagulação, pelo menos temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso central.

Quando indicar profilaxia?

 Considerar pacientes com ALTO risco de EI, como nas seguintes situações:

- Implante de prótese valvar ou intravascular: considerar profilaxia perioperatória imediatamente antes do procedimento, repetir se procedimento prolongado, e terminar após 48h.

- EI prévia

- Algumas doenças cardíacas congênitas:

18  Defeito residual persistente em sítio de implantação de

material ou dispositivo por cirurgia ou percutâneo.

 Não é recomendada em outras formas de Doença Cardíaca congênita ou valvular.

Fazer a profilaxia em pacientes de alto risco associado a um procedimento que favoreça ao risco de bacteremia, como:

 Procedimento invasivo do trato respiratório ou drenagem de um abscesso  Penicilina anti-estafilocócica ou cefalosporina. Ou Vancomicina intolerantes a b-lactâmicos ou MRSA.

 Prevenção de infecção de ferida ou sepse associada a procedimento de TGI ou GU  Cobertura de enterococos -ampicilina, amoxicilina, ou vancomicina, se intolerantes a b-lactâmicos.

 Procedimentos que envolvem pele infectada, abcesso oral ou músculo-esqueléticas  Cobertura de estafilococos e estreptococos b-hemolítico, penicilina anti-estafilocócica ou cefalosporina. Vancomicina ou clindamicina, se intolerantes b-lactâmicos ou MRSA.

O ideal seria fazer uma dose única 30 a 60 minutos ANTES do procedimento e manter sem antibiótico.

Conclusão

Conclui-se que o diagnóstico e tratamento de Endocardite Infeccioso são complicados e exigem um alto nível de suspeição e conhecimento da doença.

Por isso se indica uma equipe multiprofissional e capacitada de especialidades para a abordagem e condução de cada caso, além de terapia precoce.