Manual do Segurado Saúde

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Parabéns!

Agora, você possui um seguro-saúde que oferece amplas coberturas, além de contar com a qualidade da Bradesco Saúde, seguradora com atuação exclusiva no seguro-saú-de médico e hospitalar, integrante do Grupo Braseguro-saú-desco seguro-saú-de Seguros.

A busca permanente da excelência dos padrões de aten-dimento e dos serviços prestados é o objetivo central que vem habilitando a Bradesco Saúde a manter-se na lideran-ça do mercado de saúde suplementar brasileiro, fazendo com que a sua marca seja reconhecida como sinônimo de solidez e qualidade.

É muito importante que você conheça seus direitos e saiba usar corretamente seu seguro-saúde.

Então, leia este Manual atentamente e, sempre que tiver necessidade, consulte-o.

Em caso de dúvidas referentes ao seguro, ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo núme-ro do telefone consta no verso do seu Cartão de Iden-tifi cação, ou acesse o Portal da Bradesco Seguros (bradescoseguros.com.br) e consulte a área exclusiva do Segurado.

Para outros serviços, consulte os demais telefones dispo-níveis no item Canais de Comunicação da Bradesco Saúde e também no verso do seu Cartão de Identifi cação.

Este Manual contém informações resumidas, sendo váli-do para as apólices contratadas a partir de 04/01/1999 e para aquelas adaptadas à Lei nº 9.656/98.

O Seguro Bradesco Saúde é regido por condições gerais próprias, as quais defi nem direitos e obrigações, e cuja ver-são integral encontra-se em poder do RH da sua empresa.

Manual do Segurado

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Índice

Cartão de Identifi cação 4 Quem está Coberto? 5 Coberturas 7

Despesas não Cobertas pelo Seguro-saúde 12

Cobertura Parcial Temporária (CPT) 16 Carência 18

Coparticipação 19 Linhas de Planos 20

O que é Rede Referenciada? 22 Critérios de Seleção

da Rede Referenciada 24 Como utilizar os Serviços da

Rede Referenciada Bradesco Saúde 24 - Consulta Médica 24 - Exames 25 - Atendimento Ambulatorial 25 - Internações 26 - Remoção em Ambulância 27 - Terapias 27

Como solicitar Auxílio em Caso de Encerramento de Atividades de um Profi ssional ou Serviço 29 Prazos para Autorização

de Procedimentos Médicos 30 Atendimento por Reembolso 31 Prévia de Reembolso 32

Processamento do Reembolso 33 Reanálise do Reembolso 34

Documentos que você precisa

apresentar para solicitar Reembolso 34 Assistência em Viagem

(Seguro Viagem Bradesco) 46 Manutenção do Seguro-saúde após Desligamento da Empresa 56 Informações Importantes 60

Orientações Básicas aos Benefi ciários quanto ao Melhor Aproveitamento de suas Consultas Médicas 61

Direitos e Deveres do Benefi ciário 63 Canais de Comunicação

da Bradesco Saúde 65 Núcleos de Atendimento Bradesco Seguros 68

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Cartão de Identifi cação

O Cartão de Identifi cação é o principal documento quando você precisar de serviços médico-hospitalares ou demais serviços que fi guram na sua Lista de Referência.

Cartão de Identifi cação: ele é pessoal e intrans-ferível. Cada pessoa de seu grupo familiar que tiver inscrito na apólice de seguro-saúde (seus dependentes) terá um cartão próprio de identi-fi cação.

Lista que indica todos os ser-viços médico-hospitalares e de exames de apoio diagnós-tico que estão à sua disposi-ção, e que você ou qualquer um de seus dependentes po-dem usar sem precisar fazer qualquer desembolso no ato do atendimento, desde que seja caracterizada a cobertu-ra contcobertu-ratual do procedimento realizado.

São as pessoas da família do Benefi ciário titular ins-critas na apólice e que têm direito ao Seguro Bradesco Saúde. Veja quem são es-sas pessoas na pág. 6.

Atenção Na hora de usar qualquer serviço da Lista de Referência,

é indispensável a apresentação do Cartão de Identifi ca-ção (físico ou virtual) do Benefi ciário com um documento de identidade.

O Benefi ciário tem também a opção de baixar, no celular, o aplicativo “Carteira Digital Bradesco Seguros” e apre-sentar a imagem do cartão, que deve ser reconhecida pela rede referenciada. O aplicativo está disponível para os sistemas IOS e Android.

Menores sem Documento de Identidade

No caso de menores que ainda não tiraram o documento de iden-tidade, deve ser apresentado, com o cartão do menor (físico ou virtual), um documento de identidade do responsável acompa-nhante.

Fica assegurada a cobertura prevista neste Manual ao recém--nascido, fi lho natural ou adotivo do Benefi ciário titular ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias de vida, com a apresentação do cartão (físico ou virtual) do pai ou da mãe.

Cuide bem do seu cartão.

Ele é sua garantia de atendimento.

 Se houver perda ou extravio de um dos Cartões de Identifi -cação de sua família, contate, imediatamente, o RH da sua empresa e solicite a 2ª via. O prazo para entrega é de até 15 (quinze) dias úteis, podendo variar de acordo com a localida-de e a modalidalocalida-de localida-de entrega utilizada.

 Jamais empreste seu Cartão de Identifi cação a outra pes-soa, pois a utilização indevida pode ser considerada fraude.

Quem está Coberto?

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Quem pode ser Benefi ciário Titular?

Os empregados, sócios com poderes de gestão, administradores, diretores estatutários, diretores com vínculo empregatício, traba-lhadores temporários, estagiários e menores aprendizes da em-presa Cliente.

Além disso, podem permanecer na condição de Benefi ciário titular os inativos, assim considerados aqueles contributários na forma prevista nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e suas regulamen-tações.

Consulte o RH da sua empresa para obter informações específi cas do seguro contratado.

Quem são os Dependentes?

Você pode identifi car, na relação abaixo, quais as pessoas do seu grupo familiar que têm direito ao Seguro Bradesco Saúde:

 cônjuge (esposa ou marido) do Benefi ciário titular;

 companheiro(a) do Benefi ciário titular, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

 fi lhos solteiros do Benefi ciário titular (naturais, adotivos ou en-teados) com até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se estudantes universitários, até 24 (vinte e quatro) anos de idade; e

 fi lhos inválidos, assim considerados aqueles elegíveis para efei-to da Declaração de Imposefei-to de Renda do Benefi ciário titular.

Inclusão de Dependentes

Em geral, os novos Benefi ciários têm até 30 (trinta) dias, após a data de admissão, para inclusão de seus dependentes nos planos disponíveis.

No caso de cônjuges e fi lhos recém-nascidos, naturais ou ado-tivos, são 30 (trinta) dias para inclusão nos planos disponíveis, a contar da data de casamento ou nascimento/adoção.

Coberturas

Conheça o que está coberto pelo Seguro Bradesco Saúde:  Consultas médicas, em número ilimitado, prestadas por

clínicos ou especialistas legalmente habilitados, em clínicas básicas e especializadas, e reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina

 Cirurgias de urgência/emergência ou eletiva, inclusive de

transplantes não obrigatórios. Para mais informações a respeito da cobertura de transplantes, consulte o RH da sua empresa

 Cirurgia refrativa

Para Benefi ciários e dependentes maiores de 18 (dezoito) anos e grau estável há, pelo menos, 1 (um) ano, nas seguintes situações: - Miopia moderada e grave: entre – 5,0 e – 10,0 graus, com ou sem

astigmatismo associado com grau até – 4,0.

- Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associa-do com grau até 4,0.

 Internações hospitalares (sem limite de prazo de internação,

inclusive em UTI)

Internações podem ser eletivas (com dia e hora marcados) ou de emergência.

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O tipo de acomodação pode ser em quarto individual ou enferma-ria, de acordo com o padrão de seguro contratado.

Na hora de escolher um hospital na Lista de Referência, procure o que ofereça a mesma opção de acomodação indicada em seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual).

Haverá direito à cobertura para acomodação e alimentação, caso fornecidas pelo hospital, para 1 (um) acompanhante de pacien-te inpacien-ternado em quarto individual ou enfermaria, desde que seja criança ou adolescente com menos de 18 (dezoito) anos ou idoso a partir de 60 (sessenta) anos de idade, bem como paciente por-tador de defi ciência, conforme indicação do médico assistente ou cirurgião-dentista assistente, e parturiente, durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto imediato (10 dias), salvo por con-traindicação do médico assistente, ou, quando houver indicação, limitada ao previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento, e ao custo relativo à paramentação de seu acompanhante. Para paciente com direito à acomodação em enfermaria, haverá a cobertura desde que haja disponibilidade de acomodação para acompanhante.

Atenção Verifi que, com o RH da sua empresa, quais são as

con-dições de cobertura para acompanhante e se o seguro contratado prevê cobertura para PARTO.

 Atendimento ambulatorial

Atendimento de emergência ou eletivo (com hora marcada), rea-lizado em consultório médico ou pronto-socorro, para fazer cura-tivos, pequenas cirurgias e procedimentos que não precisam de internação hospitalar.

Alguns atendimentos ambulatoriais necessitam de autorização prévia da Bradesco Saúde. Para saber quais são, utilize uma das opções a seguir:

- pergunte ao médico referenciado; ou

- ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente.  Exames

O médico pode solicitar exames para completar o diagnóstico. Alguns exames necessitam de autorização prévia da Bradesco Saúde. Para saber quais são, utilize uma das opções a seguir: - pergunte ao médico referenciado; ou

- ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente.

Fique atento: exames só podem ser realizados com a solicitação

do médico.  Terapias

As terapias abaixo relacionadas serão cobertas quando forem re-alizadas por indicação médica e necessidade clínica e desde que sejam previamente autorizadas pela Bradesco Saúde:

- Fisioterapia, realizada por fi sioterapeuta ou fi siatra, sendo de-corrente de acidente ou doença, inclusive ocupacional.

- Quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, de acordo com as condições estabelecidas nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

- Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braqui-terapia.

- Litotripsia.

- Hemodiálise e diálise peritoneal.

- Hemoterapia e hemodinâmica ambulatoriais.

- Nutrição: limitada a 6 (seis) sessões, que podem ser estendidas até 18 (dezoito).*

- Terapia ocupacional: limitada a 12 (doze) sessões, que podem ser estendidas até 40 (quarenta).*

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tendidas até 96 (noventa e seis).*

- Psicologia: consulta ou sessão com psicólogo, limitada a 12 (doze) sessões, que podem ser estendidas até 40 (quarenta).* - Psicoterapia: limitada a 18 (dezoito) sessões.*

*Desde que sejam preenchidos os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e se forem realizadas a cada período de 12 (doze) meses, contados a partir do início de vigência da apólice.

- Procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

- Demais terapias integrantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigente à época do evento.

 Psiquiatria

No tratamento de transtornos psiquiátricos, a cobertura ambula-torial sem internação garantirá ao Benefi ciário:

- Atendimento de emergência em situações que impliquem risco de vida ou lesão irreparável a ele ou a terceiros, incluídas as le-sões autoinfl igidas;

- Tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo mé-dico assistente ou sob sua orientação, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico e outros procedimentos ambulatoriais;

- Atendimentos clínicos ambulatoriais decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento de lesões autoinfl igidas.

A cobertura hospitalar psiquiátrica garantirá ao Benefi ciário, por ano de vigência do seguro:

a) internação em hospital psiquiátrico em unidade de terapia ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, no caso de Benefi ciário portador de transtornos psiquiátricos;

b) internação em hospital geral, para Benefi ciário portador de transtornos psiquiátricos que apresente quadro de intoxi-cação ou abstinência provocado por alcoolismo ou outras formas de dependência química, por isso necessitando de hospitalização.

A partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, haverá co-participação do Benefi ciário, na forma de percentual, sobre o valor das despesas médicas e hospitalares, dentro de um mesmo perí-odo anual de vigência do seguro.

Exceção será feita aos casos em que o contrato preveja copar-ticipação para internação, pois, nesta hipótese, a coparcopar-ticipação será aplicada a partir do 1º (primeiro) dia de internação.

Somente em Psiquiatria, o percentual de coparticipação equiva-lerá ao máximo admitido por norma editada pela Agência Nacio-nal de Saúde Suplementar (ANS) que estiver vigente à época da contratação do seguro, e, na ausência do percentual máximo, a participação será de 50% (cinquenta por cento).

O Benefi ciário dispõe de dias ilimitados para tratamento em re-gime de hospital-dia, de acordo com as Diretrizes de Utilização defi nidas pela ANS.

Terão cobertura os atendimentos com internação clínica ou cirúr-gica decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os proce-dimentos médicos necessários ao atendimento de lesões autoin-fl igidas.

 Remoção em ambulância

O Benefi ciário tem cobertura para remoção em ambulância, por via terrestre, para outro estabelecimento hospitalar dentro dos limites de abrangência geográfi ca previstos no seguro contrata-do e nos casos previstos nas normas específi cas editadas pela ANS, em território brasileiro, quando for solicitada e justifi cada pelo médico assistente, com exceção dos casos previstos no item Despesas não Cobertas pelo Seguro-saúde deste manual.

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 Planejamento familiar

Prevê cobertura para os seguintes procedimentos:

- Laqueadura Tubária e Vasectomia: realizadas de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde (Lei nº 9.263/96);

- Dispositivo Intrauterino (DIU): direito não apenas à colocação, mas também à cobertura do DIU e a sua retirada.

 Remissão por falecimento do Benefi ciário titular

Garante, em caso de falecimento do Benefi ciário titular, a conti-nuidade de cobertura dos seus dependentes pelo período de até 1 (um) ano sem a necessidade de pagamento de mensalidade do seguro.

As condições necessárias são que o falecimento tenha decorrido de evento passível de cobertura, que o contrato de seguro esteja ativo durante o período de remissão, que a cobertura não esteja suspensa por motivo de atraso no pagamento de alguma mensa-lidade e que o vínculo empregatício com a empresa esteja manti-do na data manti-do falecimento e possa ser comprovamanti-do.

Atenção Verifi que, com o RH da sua empresa, o direito a esse

be-nefício e suas particularidades.

Despesas não Cobertas pelo Seguro-saúde

Estão expressamente excluídas da cobertura desse seguro as despesas médico-hospitalares não previstas nas Condições Ge-rais de sua apólice e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú-de, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigente à época da ocorrência do evento, bem como nas Diretri-zes de Utilização da ANS, decorrentes de ou realizadas com:

 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, conforme defi

ni-do pela ANS e demais órgãos competentes.

 Consultas domiciliares.

 Assistência domiciliar, internação domiciliar ou qualquer outra

assistência realizada por profi ssional de saúde em ambiente domiciliar (home care).

 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fi ns estéticos, exceto:

a) a dermolipectomia abdominal em consequência de trata-mento clínico para obesidade mórbida ou após a cirurgia de redução do estômago;

b) a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para correção decor-rente do tratamento cirúrgico do câncer de mama.

 Inseminação artifi cial, entendida como técnica de

reprodu-ção assistida que inclui a manipulareprodu-ção de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zi-goto, entre outras técnicas.

 Tratamento de rejuvenescimento ou de redução de peso em

clínica de emagrecimento, spas, clínica de repouso e estâncias hidrominerais.

 Tratamento esclerosante de varizes.

 Tratamento ou acolhimento de idosos ou portadores de

neces-sidades especiais em clínica de repouso, estâncias hidromine-rais e clínicas, bem como internações em ambiente hospitalar que não sejam decorrentes de indicação médica.

 Medicamentos importados não nacionalizados.

 Exames de genética realizados fora do território nacional,

in-dependente da coleta do material realizada no Brasil.

 Vacinas e medicamentos de qualquer natureza administrados

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a) se o atendimento ambulatorial for caracterizado como de urgência ou emergência; e

b) os medicamentos antineoplásicos orais e os medicamen-tos para controle de efeimedicamen-tos adversos e adjuvantes rela-cionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, de acordo com as condições estabelecidas nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 Curativo simples, exceto se realizado durante a internação

hospitalar ou, em nível ambulatorial, se houver prescrição mé-dica para a sua realização por profi ssional habilitado.

 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim defi nidos sob o

as-pecto médico, bem como exames e medicamentos não reco-nhecidos pelos órgãos governamentais competentes nem por sociedades médico-científi cas brasileiras.

 Qualquer atendimento prestado por profi ssional de saúde não

habilitado para a sua realização.

 Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando

forem declarados pela autoridade competente.

 Procedimentos odontológicos, ainda que decorrentes de

aci-dente pessoal, exceto:

a) cirurgias bucomaxilofaciais listadas no Rol de Procedimen-tos e EvenProcedimen-tos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e

b) procedimentos odontológicos ambulatoriais, que, por im-perativo clínico, necessitem de ambiente hospitalar. Nesse caso, estão excluídos as despesas com honorários do cirur-gião-dentista e o custo dos materiais odontológicos.

 Sessão/consulta de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia

ocu-pacional, psicologia e nutrição excedente ao limite estabe-lecido na Diretriz de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), realizada a cada ano de contrato, de forma não cumulativa.

 Enfermagem em caráter particular, seja em hospital ou em

resi-dência, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários.

 Órteses ou próteses não implantadas cirurgicamente

(ex-ternas) ou que possuam fi nalidade estética e que não visem restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, assim entendidas como:

a) prótese, qualquer material permanente ou transitório que substitua, total ou parcialmente, um membro, órgão ou teci-do; e

b) órtese, qualquer material permanente ou transitório que au-xilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

 Procedimentos relacionados com a manutenção de Programa

de Controle Médico de Saúde Ocupacional, com a realização de exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais, conforme Norma Regula-mentadora nº 7 do Ministério do Trabalho.

 Check-up, entendido como a solicitação e realização de

exa-mes na ausência de sintomas ou doença.

 Cirurgia refrativa em condições diferentes das estabelecidas,

inclusive quanto ao grau, pela Agência Nacional de Saúde Su-plementar (ANS), por meio do Rol de Procedimentos e Even-tos em Saúde e da respectiva Diretriz de Utilização, vigentes à época da ocorrência do evento.

 Internações, exames e terapias não prescritos ou não

solicita-dos pelo médico assistente.

 Remoção aérea, marítima e terrestre que ocorrer nos

seguin-tes casos:

a) de local público ou privado que não seja unidade hospitalar ou serviço de pronto atendimento – ressalvadas as hipóte-ses de indisponibilidade ou inexistência de prestadores re-ferenciados, conforme previsto na Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011; e

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b) de unidade referenciada para outra não referenciada.

 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida

pelo médico assistente.

 Quaisquer despesas não relacionadas com o atendimento, tais

como serviços telefônicos, frigobar, TV etc.

 Equipamentos e aparelhos para utilização após a alta

conce-dida pelo médico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hospitalar e/ou necessários à continui-dade do tratamento do Benefi ciário.

 Despesas com acompanhante de pacientes, exceto as

previs-tas no item Coberturas deste Manual.

 Outros procedimentos não constantes expressamente nas

Condições Gerais, na cláusula de Cobertura do Seguro, nas Di-retrizes de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigentes à época do evento.

Atenção Consulte o seu RH para saber se sua empresa contratou,

excepcionalmente, a cobertura de um dos procedimentos relacionados nesse item, bem como de outros que por-ventura não estejam mencionados.

Alguns itens não contemplados na cobertura do seu se-guro-saúde estão sujeitos à cobrança direta por parte do prestador de serviço.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) o período de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da inclusão do Benefi -ciário na apólice, no qual esse não poderá fazer uso da

cobertu-ra de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), de internação em leitos de alta tecnologia e de eventos cirúrgicos quando for portador e sabedor de doença e lesão preexistentes, desde que essas sejam declaradas pelo Benefi ciário ou por seu represen-tante legal, bem como constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.

Sendo constatada a existência de doença ou lesão preexistentes que possam gerar a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de Procedimentos de Alta Complexida-de (PAC), a BraComplexida-desco SaúComplexida-de aplicará a Cobertura Parcial Temporá-ria (CPT).

As condições estabelecidas acima se aplicam, exclusivamen-te, aos Benefi ciários que se enquadrem em uma das situações adiante:

 Benefi ciários que ingressem em apólices cujo número de vidas seja inferior a 30 (trinta), considerando a data do seu ingresso;  Benefi ciários cuja solicitação de inclusão seja feita à

segura-dora após 30 (trinta) dias do início de vigência da apólice, para aqueles que já pertenciam ao Grupo Segurável na época de con-tratação do seguro; e

 Benefi ciários cuja solicitação de inclusão seja feita à segurado-ra após 30 (trinta) dias de sua elegibilidade, pasegurado-ra aqueles que ingressem no Grupo Segurável após a data do início da apólice.

Atenção Caso a seguradora identifi que, durante a vigência do

seguro, possível omissão de informações, por parte do Benefi ciário ou de seu representante legal, relativa a do-enças ou lesões preexistentes que saiba ser portador à época da contratação, deverá comunicá-lo, imediatamen-te, mediante envio de Termo de Comunicação ao Benefi ci-ário, e poderá, a seu critério:

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 Oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) na forma defi nida nas Condições Gerais e nas informações constantes na Carta de Orientação ao Benefi ciário (anexa à Documentação de Inclu-são); ou

 Solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS em razão dessa omissão. Se houver deferimento por parte desse órgão, após julgamento do referido processo, serão permitidos à seguradora o cancelamento do grupo familiar e a cobrança ao Benefi ciário ou ao seu representante legal pelos custos havidos em decorrência da realização de procedimento(s) relativo(s) à doença ou lesão não declarada oportunamente.

Em alguns casos, poderá haver a isenção da CPT. Consulte o RH da sua empresa ou a Central de Relacionamento com o Cliente para saber mais detalhes sobre essa condição.

Carência

Entende-se por carência o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de ingresso do Benefi ciário na apólice, durante o qual esse não poderá usufruir das coberturas garantidas pelo seguro até que sejam cumpridos os prazos previstos na proposta de seguro.

As coberturas garantidas ao Benefi ciário titular e aos seus de-pendentes por esse seguro somente terão efeito após serem cumpridos os períodos de carência, contados a partir da data de seu ingresso na apólice.

Os períodos de carência estão diretamente relacionados à quan-tidade de vidas seguradas da empresa Cliente. Portanto, procure o RH da sua empresa para obter mais informações.

Estão isentos do cumprimento dos prazos de carência os Benefi -ciários que ingressarem na apólice cujo número de vidas

segura-das seja igual ou superior a 30 (trinta), considerando a data do seu ingresso, desde que:

 O pedido de inclusão seja feito à seguradora em até 30 (trinta) dias da data do início de vigência da apólice, para os Benefi ciá-rios que já pertenciam ao Grupo Segurável na época da contra-tação do seguro; ou

 O pedido de inclusão seja feito à seguradora em até 30 (trinta) dias a contar de sua elegibilidade, para aqueles que ingressem no Grupo Segurável após a data do início da apólice.

Além disso, fi cam garantidas as seguintes situações:

- a inclusão do recém-nascido, fi lho natural ou adotivo do Be-nefi ciário, desde que se enquadre na condição de dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inclusão na apólice ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção;

- a inclusão na apólice de fi lho adotivo do Benefi ciário titular, me-nor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de ca-rência já cumpridos pelo Benefi ciário adotante; e

- a inclusão de inativos, assim considerados aqueles contributá-rios na forma prevista nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e suas regulamentações.

Coparticipação

O percentual de coparticipação será descontado do Benefi ciário titular todas as vezes que ele e/ou seus dependentes utilizarem atendimentos ambulatoriais (consultas, exames, terapias etc.). Caso haja coparticipação em internação, essa será cobrada em valor por evento. Para internação, não haverá coparticipação em percentual, exceto nos casos de saúde mental, conforme previsto no item Psiquiatria.

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Informe-se, com o RH da sua empresa, sobre as condições de co-participação adotadas, caso tenha havido opção por ela.

A coparticipação não é considerada contribuição para fi ns dos ar-tigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

Linhas de Planos

Premium

Oferece atendimento em todas as regiões do Brasil e possui ser-viços e coberturas que se diferenciam no mercado. Dispõe de uma ampla rede referenciada, que contempla hospitais que são refe-rência em serviços de saúde no País, e oferece reembolso para atendimentos realizados no Brasil e no exterior*, sendo observa-dos os limites do contrato. Além disso, possui coberturas diferen-ciadas, tais como:

 Fisioterapia e consulta domiciliar (por reembolso);  Cirurgia refrativa independente do grau de refração;  Escleroterapia;

 Acompanhante de paciente de qualquer idade internado;

 Check-up anual para titulares e dependentes a partir de 29 (vinte e nove) anos de idade**;

 Benefícios do Bradesco Saúde Concierge***.

*As despesas hospitalares ocorridas no exterior poderão ter o limite de reembolso ampliado de forma a alcançar os custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível na rede referenciada. **Cobertura prevista para utilização em prestadores selecionados nas seguintes regiões: Rio de

Janeiro (RJ), Volta Redonda (RJ), São Paulo (SP), Campinas (SP), Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR), Porto Alegre (RS), Salvador (BA) e Recife (PE).

***Com ele, o Benefi ciário pode ter acesso a um conjunto de serviços exclusivos, com a co-modidade, a praticidade e a segurança que merece. Conheça as condições acessando bradescosaudeconcierge.com.br.

Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Nacional Plus.

Nacional Plus

Com atendimento em todas as regiões do Brasil, conta com uma ampla rede referenciada, que contempla hospitais que são refe-rência em serviços de saúde no País. Além disso, oferece reembol-so para atendimentos realizados no Brasil e no exterior*, sendo observados os limites do contrato.

*As despesas hospitalares ocorridas no exterior poderão ter o limite de reembolso ampliado de forma a alcançar os custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível na rede referen-ciada.

Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Nacional Plus.

Nacional

Oferece atendimento em todas as regiões do Brasil e proporciona ao Benefi ciário a comodidade de contar com uma ampla rede de referenciados, além de reembolso para atendimentos realizados no Brasil e no exterior, sendo observados os limites do contrato.

Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Nacional.

Nacional Flex

Oferece atendimento em todas as regiões do Brasil, por meio de uma rede referenciada bem dimensionada, e reembolso para atendimentos realizados no Brasil, sendo observados os limites do contrato.

Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Nacional Flex.

Preferencial Plus

Oferece cobertura regional e atendimento nos principais municí-pios de São Paulo e Rio de Janeiro, por meio de uma rede de re-ferenciados disponibilizada nessas localidades. Além disso, prevê reembolso para atendimentos realizados no Brasil e no exterior, sendo observados os limites do contrato.

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Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Preferencial Plus. A sua utilização será permitida em qualquer região onde exista essa rede, nos casos de urgência e emergência ou de atendimento eletivo.

Perfi l

Oferece atendimento regionalizado e busca a melhor relação cus-to-benefício, por meio de uma rede integrada de serviços adequa-da às necessiadequa-dades de seus Benefi ciários.

Essa linha de plano utiliza a Rede Referenciada Perfi l. A sua utilização deverá ser realizada nos municípios que compõem a região contratada, dentro dos limites da apólice.

Consulte o RH da sua empresa para saber quais são as áreas dis-poníveis para o seu plano.

Atenção O Plano Perfi l não prevê reembolso das despesas

efetua-das fora dos municípios que compõem a região contratada.

O que é Rede Referenciada?

São todos os prestadores de serviços médico-hospitalares, am-bulatoriais e de exames de apoio diagnóstico constantes na Lista de Referência do plano contratado. Na utilização da rede referen-ciada, não será necessário fazer qualquer desembolso no ato do atendimento, pois os serviços são pagos diretamente pela segu-radora, em nome do Benefi ciário, desde que seja caracterizada a cobertura contratual do procedimento realizado. Você e seus dependentes podem utilizar a rede referenciada apresentando o Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e um documento de iden-tidade.

Este campo defi ne a segmentação assistencial: Top (Ambulatorial + Hospi-talar com Obstetrícia).

Este campo defi ne a abran-gência da rede de atendimen-to: Nacional Plus, Nacional, Nacional Flex, Preferencial Plus e Perfi l.

Este campo defi -ne o tipo de aco-modação: Quarto ou Enfermaria. Se a empresa contratou, além de assistência médica, a assistência odontológi-ca e existe apenas um cartão para ambas as coberturas. Este campo só estará preen-chido quando a empresa contratar a Assistência em Viagem.

Atenção Na utilização da rede referenciada, o Benefi ciário deverá

recorrer aos prestadores de serviços indicados na Lista de Referência específi ca do seu plano.

Veja como identifi car, no seu Cartão, qual é a sua

rede referenciada, o tipo de acomodação, o padrão de

seguro e as coberturas de Assistência em Viagem e

Odontológica, quando contratadas.

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Critérios de Seleção da Rede Referenciada

Para a composição da rede referenciada, a Bradesco Saúde pro-cura levar em consideração a qualidade dos serviços prestados por hospitais, clínicas ou serviços diagnósticos, a formação pro-fi ssional dos médicos e a avaliação das instalações físicas e geo-gráfi cas, buscando sempre manter a excelência dos serviços. A inclusão dos profi ssionais na rede referenciada estará sujeita à concordância do prestador e à análise e aceitação da Bradesco Saúde.

Como utilizar os Serviços da Rede

Referenciada Bradesco Saúde

Consulta Médica

 Consulte a Lista de Referência e escolha o médico da especiali-dade que necessita.

 Ligue e marque a consulta.

 Compareça ao consultório médico no horário marcado, levando o seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e o seu docu-mento de identidade.

 O prestador de serviço preencherá a Guia de Consulta.

 Caso o médico identifi que a necessidade de realizar algum pro-cedimento além da consulta, o prestador preencherá a Guia de Serviço Profi ssional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Esse comprovante terá a função de efetivar o paga-mento de alguns exames realizados no próprio consultório, tais como eletrocardiogramas, ultrassonografi as, exames de vista, entre outros.

 Nunca assine a Guia de Consulta ou a Guia de Serviço Profi s-sional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) em branco.

Atenção Se ocorrer um imprevisto que o impossibilite de ir ao

mé-dico no dia marcado, ligue, com antecedência de 24 (vinte e quatro) horas, para desmarcar a consulta.

Havendo necessidade de exames complementares que não possam ser avaliados na mesma consulta, o ato mé-dico terá continuidade para sua fi nalização, com tempo determinado a critério do médico. Nesse caso, não deven-do gerar cobrança de honorários.

Exames

 Escolha, na Lista de Referência, um estabelecimento para rea-lizar os exames solicitados (se necessário, peça uma indicação para o médico).

 Ligue para o estabelecimento onde vai ser realizado o exame para saber se é preciso marcar hora e se há procedimentos que devem ser realizados antes do exame (por exemplo: fazer jejum, colher a primeira urina do dia etc.).

 No local do exame, apresente a solicitação feita pelo médico, o seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e o seu documento de identidade.

 O prestador de serviço preencherá a Guia de Serviço Profi ssio-nal/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT), a qual não deverá ser assinada se estiver em branco.

 No caso de exames que necessitam de autorização prévia, o referenciado entrará em contato com a Bradesco Saúde e soli-citará a senha para realizar o procedimento.

Atendimento Ambulatorial

 Escolha, na Lista de Referência, um consultório ou, no item pron-tos-socorros, uma clínica ou hospital.

 Apresente, no local, o seu Cartão de Identifi cação (físico ou vir-tual) e o seu documento de identidade.

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 No caso de atendimento ambulatorial que necessite de autori-zação prévia, o referenciado entrará em contato com a Brades-co Saúde e solicitará a senha para realizar o procedimento.

Internações

 Se o médico que está realizando um atendimento no consultório ou pronto-socorro diagnosticar a necessidade de uma interna-ção de emergência ou eletiva (cirurgia ou tratamento), escolha um hospital, na Lista de Referência, que tenha o tipo de acomo-dação que está marcado em seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual): Enfermaria ou Quarto.

 No ato da internação, apresente o seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e o seu documento de identidade.

 O pedido de internação pode ser entregue ao hospital pelo mé-dico ou Benefi ciário e precisa estar carimbado e assinado.  Nas internações de emergência, o hospital deve solicitar a

auto-rização de internação (senha) à Bradesco Saúde imediatamen-te. Nas eletivas, a solicitação deve ser feita com, no mínimo, 5 (cinco) dias úteis de antecedência para a internação.

 Se houver a utilização de materiais especiais, as senhas deve-rão ser solicitadas com, no mínimo, 15 (quinze) dias úteis de an-tecedência da data prevista para o procedimento cirúrgico.  A liberação de internação da Bradesco Saúde é feita por um

período necessário para o tratamento. Poderá haver uma pror-rogação desse período, desde que seja solicitada pelo médico assistente antes do término do primeiro prazo e com a devida justifi cativa.

 No caso de haver indicação para internação cirúrgica eletiva, a seguradora poderá solicitar ao Benefi ciário que compareça a um dos Centros de Referência da Bradesco Saúde para avaliação quanto às condições de sua realização. A autorização (senha) para internação clínica ou cirúrgica eletiva deverá ser solicitada à seguradora com a antecedência acordada com o estabeleci-mento hospitalar, se o Benefi ciário optar pelo atendiestabeleci-mento na rede referenciada.

Atenção Confi rme, previamente com o hospital, se a internação foi

autorizada pela Bradesco Saúde.

Verifi que, com o médico, se toda a equipe que vai parti-cipar do atendimento ou cirurgia faz parte da Lista de Referência para que não tenha que ser feito qualquer de-sembolso na hora da alta.

Caso algum médico da equipe cirúrgica ou de tratamen-to não pertença à Lista de Referência, você terá que pagá-lo e depois solicitar o reembolso, o qual será feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seu seguro.

Remoção em Ambulância

 Com a ajuda do hospital, escolha uma empresa prestadora de serviço de remoção referenciada mais próxima, que tenha con-dições de prestar atendimento.

 Apresente o seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e o seu documento de identidade.

Terapias

 Com a solicitação do médico em mãos, ligue e marque hora para o tratamento.

 Compareça ao local onde será realizada a terapia com o seu Cartão de Identifi cação (físico ou virtual) e o seu documento de identidade.

 O referenciado solicitará a autorização (senha) à Bradesco Saú-de para realizar a terapia.

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Conheça os formulários utilizados para realização de

consultas, exames, terapias, atendimento ambulatorial

e remoção em ambulância.

Guia de Serviço Profi ssional/Serviço Auxiliar de

Diagnóstico e Terapia - SP/SADT

Guia de Consulta

Como solicitar Auxílio em Caso de

Encerramento de Atividades de um Profi ssional

ou Serviço

Em caso de encerramento de atividades de um profi ssional ou ser-viço médico-hospitalar referenciado, o Benefi ciário poderá obter auxílio para encontrar outro prestador por meio da Lista de Refe-rência, pelo Portal da Bradesco Seguros (bradescoeguros.com.br), na área exclusiva do Segurado, pelo Aplicativo da Bradesco Saú-de, ou, ainda, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identifi cação.

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Prazos para Autorização de Procedimentos

Médicos

Para a realização de alguns procedimentos na rede referenciada, é necessário que o prestador de serviço solicite à Bradesco Saúde uma autorização prévia para verifi cação de cobertura contratual e elegibilidade. Caso todos os requisitos para autorização sejam preenchidos, a Central de Atendimento fornecerá uma senha. A ANS estabelece prazos máximos para a autorização dos pro-cedimentos, mas a Bradesco Saúde tem como meta os períodos indicados adiante:

PROCEDIMENTO PRAZOS

Bradesco Saúde ANS

Urgência e Emergência Liberação imediata Liberação imediata

Radioterapia 3 (três) dias úteis 21 (vinte e um) dias úteis

Oncologia 5 (cinco) dias úteis 21 (vinte e um) dias úteis

Internação Eletiva/Cirurgia

sem Material Especial 5 (cinco) dias úteis 21 (vinte e um) dias úteis Obesidade Mórbida 10 (dez) dias úteis 21 (vinte e um) dias úteis

Cirurgia com Material

Especial 15 (quinze) dias úteis 21 (vinte e um) dias úteis

Atendimento por Reembolso

Você pode utilizar qualquer serviço que esteja coberto pelo seguro-saúde com um prestador de sua livre escolha que não faça parte da sua Lista de Referência, desde que sejam respeitadas a abrangência geográfi ca e a área de atuação do produto contratado. O reembolso aos Benefi ciários pertencentes a produtos com Rede Referenciada Perfi l só será efetuado para as despesas re-lativas à cobertura assistencial médica, ambulatorial e hospitalar, exclusivamente nos municípios que compõem a região do produto contratado por sua empresa.

No caso de optar por serviço médico-hospitalar não referenciado, você escolhe um prestador de seu interesse, paga pelo serviço utilizado, solicita a documentação necessária referente ao que foi realizado e a apresenta à Bradesco Saúde para reembolso, o qual será feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seu seguro. Para isso, entre em contato com o RH da sua empresa ou procure um dos Núcleos de Atendimento para preenchimento da Solicita-ção de Reembolso, anexando os documentos necessários.

Consulte os endereços dos núcleos na área exclusiva de Segu-rados, no Portal da Bradesco Seguros (bradescoseguros.com.br), ou pela Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do Cartão de Identifi cação.

O valor do reembolso será de acordo com os limites previstos na apólice. Eventuais diferenças serão de sua responsabilidade. Antes de solicitar o reembolso, tire cópia dos recibos para sua De-claração de Imposto de Renda.

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Atenção O valor do reembolso é limitado à quantidade de CRS da

Tabela Bradesco Saúde, multiplicada pelo seu valor na data do evento e pelo múltiplo de reembolso correspon-dente ao padrão de seguro em que você e seus depen-dentes estão incluídos.

O múltiplo de reembolso indica até quantas vezes o seu padrão de seguro reembolsa o valor do serviço médico--hospitalar mencionado na Tabela Bradesco Saúde.

Essas informações podem ser consultadas no Portal da Bradesco Seguros (bradescoseguros.com.br), na área ex-clusiva do Segurado, acessando a opção “Valor da US/ URS/CRS e Múltiplos de Reembolso” ou, ainda, pela Cen-tral de Relacionamento com o Cliente, cujo número do te-lefone consta no verso do seu Cartão de Identifi cação.

Prévia de Reembolso

Para conhecer os valores de reembolso a que você tem direito na utilização de um determinado serviço coberto pelo seguro-saúde, ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo núme-ro do telefone consta no verso do seu Cartão de Identifi cação, ou consulte o RH da sua empresa, fornecendo o nome técnico do procedimento ou cirurgia a ser realizada e a data.

O prazo para cálculo do valor de reembolso é de aproximadamen-te 5 (cinco) dias úaproximadamen-teis, desde que todas as informações necessá-rias sejam fornecidas.

Atenção Os valores fornecidos por telefone estão sujeitos a

alte-rações quando for realizada a análise técnica dos docu-mentos, pois é com base neles que a seguradora verifi ca o tratamento efetivamente realizado.

Processamento do Reembolso

A Bradesco Saúde fará a análise técnica e o processamento do re-embolso, conforme as coberturas e limites contratuais do seguro. O prazo para pagamento é de 30 (trinta) dias, inclusive nos casos de urgência e emergência, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentação relacionada no item Docu-mentos que você precisa apresentar para solicitar Reembolso, de acordo com o procedimento realizado.

O crédito do valor a ser reembolsado será efetuado diretamente na conta-corrente do Benefi ciário titular. Para que o reembolso seja efetuado com segurança, é importante que os dados de sua conta-corrente estejam sempre atualizados. Havendo necessida-de necessida-de alguma alteração, procure o RH da sua empresa ou ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identifi cação.

Atenção O acompanhamento das solicitações de reembolso

pode-rá ser realizado na área logada do Segurado, no Portal da Bradesco Seguros, por meio de uma pesquisa dos dados dos últimos 12 meses. Além disso, os Benefi ciários têm acesso às Cartas de todos os reembolsos solicitados a partir de 2016, que estão disponíveis para impressão e variam de acordo com os seguintes status: Demonstrati-vo de Pagamento de Reembolso, Aguardando Documen-tação Complementar ou Reembolso não Autorizado.

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Outra forma de acompanhar o status de uma solicitação de reembolso é por meio de mensagens via SMS e/ou e--mail. Para isso, o Benefi ciário deve informar o número do celular e/ou e-mail no formulário de “Solicitação de Re-embolso”, marcar a opção de aceite e entregá-lo com os documentos necessários em um Núcleo de Atendimento mais próximo.

Reanálise do Reembolso

Em caso de discordância quanto ao reembolso, o Benefi ciário po-derá solicitar a reanálise no prazo máximo de 12 (doze) meses, a contar da data de resposta da seguradora. Essa solicitação deve-rá ser feita por escrito e enviada à Bradesco Saúde, por intermé-dio de um dos Núcleos de Atendimento, ou por meio da Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identifi cação.

Documentos que você precisa apresentar para

solicitar Reembolso

O Benefi ciário deverá observar o prazo máximo de 1 (um) ano, a partir da data de ocorrência do evento, para apresentação dos pedidos de reembolso.

Para o efetivo reembolso, o Benefi ciário deverá apresentar for-mulário específi co, devidamente preenchido com seus dados ca-dastrais, acompanhado da documentação completa, relacionada adiante:

Consulta Médica

Para a solicitação de reembolso das consultas médicas realiza-das em prestadores não integrantes da rede referenciada do pro-duto contratado, o Benefi ciário deverá apresentar os seguintes documentos:

a) Consulta realizada em consultório médico: Recibo, original e quitado, emitido pelo médico, no qual devem constar: nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago e dados do médico (nome, CRM, CPF, endereço, telefone, especialidade, assinatura e carimbo).

b) Consulta realizada em clínica ou hospital: Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital ou clínica, contendo: razão so-cial e CNPJ do estabelecimento, nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, especialidade e carimbo do médico.

Exames

Nos casos em que o Benefi ciário realizar exames clínicos ou de imagem em prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado, ele deverá solicitar o reembolso mediante a apresentação de:

a) Pedido médico, datado, assinado e carimbado, no qual devem constar: nome do paciente, nome técnico de cada exame reali-zado, sem siglas ou códigos, bem como a correspondente me-todologia, caso exista mais de um método diagnóstico disponí-vel, e justifi cativa para a respectiva solicitação.

b) Nota Fiscal ou recibo, original e quitado, emitido pelo presta-dor que realizou o exame, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor pago, nome de cada exame realizado com seu valor unitário, razão social e CNPJ do estabelecimento.

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b.1) No caso de apresentação de recibo de pessoa física, adi-cionalmente, deverão ser informados CPF, endereço e tele-fone do profi ssional que realizou o exame.

Quando forem realizados exames de imagem (Raio-X, Tomogra-fi a Computadorizada, Ressonância Magnética etc.), na documen-tação apresentada para reembolso, deverão constar também a região examinada e, se for o caso, a descrição dos materiais e medicamentos, com seus valores unitários discriminados.

Nos casos de realização de exames genéticos, adicionalmente, deverão ser enviados:

a) Relatório médico acompanhado da justifi cativa relacionada à conduta terapêutica, quadro clínico, histórico familiar, laudo dos exames realizados para o diagnóstico da doença, indicação de um geneticista clínico e a metodologia utilizada, se forem reali-zados em território nacional.

Procedimentos Ambulatoriais

Quando forem realizados cirurgias de pequeno porte ou atendi-mentos em prontos-socorros, em prestadores não integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Benefi ciário deverá apresentar:

a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico e tratamento realiza-do. Nos casos de pequenas cirurgias, deverá ser apresentada a correspondente indicação clínica, contendo a descrição de-talhada das lesões e os procedimentos realizados para cada uma delas e os resultados dos principais exames pré e pós--operatórios;

b) Laudo anatomopatológico, se houver; c) Boletim operatório, se houver; e

d) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, des-crição e data do atendimento, valor pago e dados do médico (nome, CRM, CPF, endereço, telefone, especialidade, assinatura e carimbo); ou

e) Nota Fiscal, original e quitada, contendo: nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, razão social e CNPJ do estabelecimento.

Caso o procedimento realizado seja a Vasectomia/Laqueadura Tubária, deverá ser enviado documento complementar, fi rmado com a expressa manifestação da vontade do Benefi ciário/pacien-te, em que constem informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, difi culdades de sua reversão e op-ções de contracepção reversíveis existentes. Em se tratando de casais, também deve ser enviado documento em que conste o expresso consentimento do cônjuge/companheiro(a).

Quando forem realizadas Cirurgias Refrativas, será necessário o envio, em complemento à documentação constante no item

Pro-cedimentos Ambulatoriais, de relatório do médico assistente

in-formando o erro de refração (expresso em graus) que justifi cou o referido procedimento cirúrgico.

Nos documentos citados nas alíneas “a”, “d” e “e”, devem constar as descrições dos materiais, medicamentos, taxas e outras even-tuais despesas, com seus respectivos valores unitários.

Internação, inclusive as de Natureza Obstétrica

As internações clínicas ou cirúrgicas que venham a ser realizadas em hospitais que não façam parte da rede referenciada do produ-to contratado serão reembolsadas mediante o atendimenprodu-to, por parte do Benefi ciário, das seguintes condições:

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Despesas Hospitalares

a) Apresentação de relatório médico no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, justifi -cativa para a internação e descrição e período do atendimento; b) Apresentação de Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo

hospital, contendo: nome do paciente, data do evento, valor pago, razão social e CNPJ do hospital; e

c) Apresentação de Fatura emitida pelo hospital com a descrição detalhada da conta hospitalar, inclusive diárias, taxas, relação de materiais e medicamentos utilizados e exames efetuados e cobrados do Benefi ciário durante a internação, com os respec-tivos valores unitários, data da alta e período de cobrança.

Honorários Médicos

Para a solicitação do reembolso da equipe médica e/ou do médico assistente que tenha realizado o atendimento durante o período de internação, o Benefi ciário deverá apresentar:

a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, justifi cativa para a internação, descrição e período do atendimento;

b) Laudo anatomopatológico, se houver;

c) Boletim operatório com a descrição do ato cirúrgico;

d) Laudo dos exames de imagem e laboratoriais pré e pós-opera-tórios relacionados à doença;

e) Pareceres de especialistas relacionados à doença, se houver; e f) Recibo, original e quitado, emitido pelo médico, contendo: nome

do paciente, valor pago, descrição e período do atendimento e dados do médico (nome, CRM, CPF, endereço, telefone, especia-lidade, assinatura e carimbo); ou

g) Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital, contendo: nome do paciente, valor pago, descrição e período do atendi-mento, razão social e o CNPJ do estabelecimento.

Caso o procedimento realizado seja a Vasectomia/Laqueadura Tubária, deverá ser enviado o documento complementar descrito no item Procedimentos Ambulatoriais.

Adicionalmente, devem constar, em um dos documentos citados nas alíneas “a”, “f” e “g”, a participação e os valores correspon-dentes a cada membro da equipe que realizou o atendimento (ci-rurgião, 1º auxiliar, 2º auxiliar etc.). No caso de atendimento clíni-co, devem ser informados a especialidade, o número e as datas das visitas cobradas.

Remoção em Ambulância

Nos casos em que haja necessidade de remoção do Benefi ciário entre prestadores hospitalares, sendo utilizada empresa de re-moção não integrante da rede referenciada do produto contrata-do, a solicitação do reembolso deverá ser feita mediante a apre-sentação de:

a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, informando o nome do paciente, diagnóstico e justifi cativa clínica para a re-moção; e

b) Nota Fiscal, original e quitada, emitida pela empresa de remo-ção, contendo: o nome do paciente, data da remoremo-ção, valor pago, quilometragem percorrida, local de partida e destino, tempo de espera, se houver, tipo de ambulância (UTI ou simples), descri-ção do valor dos honorários médicos, se houver, razão social e CNPJ da empresa.

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Terapias

Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia, Fonoaudiologia,

Terapia Ocupacional

Quando o Benefi ciário optar por um prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado para realização das te-rapias descritas nesse item, o reembolso deverá ser solicitado mediante a apresentação de:

a) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, realizado ex-clusivamente por profi ssional médico regularmente inscrito no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justifi cativa para a terapia indi-cada e o correspondente planejamento terapêutico (quantida-de (quantida-de sessões programadas para um (quantida-determinado período (quantida-de tempo); e

b) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, número de sessões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição da terapia e dados do profi ssional que realizou a te-rapia (nome, CPF e número de inscrição no respectivo Conselho Regional - CREFITO-F, CRP/CRM, CRFa, CREFITO-TO, endereço, telefone, assinatura e carimbo); ou

c) Nota Fiscal, original e quitada, contendo, além de todas as in-formações descritas na alínea anterior, razão social e CNPJ do estabelecimento onde foi/foram realizada(s) a(s) sessão(ões) de terapia.

d) Caso a terapia seja realizada de forma continuada, o relatório médico, descrito na alínea “a”, deverá ser atualizado 4 (quatro) meses após sua emissão.

Quando for realizada fi sioterapia, adicionalmente, deverá ser en-viado laudo do exame de imagem realizado relacionado à patolo-gia, se houver, e que justifi que a indicação da referida terapia.

Quimioterapia, Radioterapia e Diálise

Nos casos em que o Benefi ciário realizar os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e diálise em prestador não integrante da rede referenciada do produto contratado, o reembolso deverá ser solicitado mediante a apresentação de:

a) Relatório emitido pelo médico assistente, datado, assinado e carimbado, no qual devem constar: nome do paciente, número de sessões e suas datas, diagnóstico, descrição e justifi cativa para o tratamento solicitado, histórico dos tratamentos já rea-lizados e planejamento terapêutico; e

b) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, número de sessões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição do tratamento e dados do médico (nome, CRM, CPF, endereço, telefone, assinatura e carimbo); ou

c) Nota Fiscal, original e quitada, contendo: nome do paciente, nú-mero de sessões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição do tratamento, razão social e CNPJ do esta-belecimento; e

d) Fatura descrevendo todos os itens da conta (materiais, medi-camentos, taxas etc.) com seus valores unitários.

Quando for realizada quimioterapia, deverá ser enviada a seguin-te documentação complementar:

a) Laudos dos exames relacionados à patologia em questão (ana-tomopatológico, imuno-histoquímico, imagem etc.);

b) Laudo dos exames, no caso da utilização de adjuvantes, assim como justifi cativa médica para o seu uso; e

c) Novo relatório médico, em caso de troca de esquema terapêu-tico, contendo a justifi cativa e laudo de exames, se houver.

(22)

Acupuntura

O Benefi ciário poderá realizar os procedimentos de acupuntura em profi ssional médico que não faça parte da rede referenciada do produto contratado e solicitar, posteriormente, o reembolso, desde que apresente:

a) Recibo, emitido pelo médico, no qual devem constar: nome do paciente, número de sessões e as datas em que foram realiza-das, valores pagos, descrição do tratamento e dados do médi-co (nome, CRM, CPF, endereço, telefone, assinatura e carimbo); ou

b) Nota Fiscal, emitida pelo prestador onde foi/foram realizada(s) a(s) sessão(ões), contendo: nome do paciente, número de ses-sões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, des-crição do tratamento, razão social e CNPJ do estabelecimento e nome e CRM do médico que realizou a(s) sessão(ões).

c) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, realizado ex-clusivamente por profi ssional médico regularmente inscrito no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justifi cativa para o tratamento indicado.

d) Caso as sessões de acupuntura sejam realizadas de forma continuada, o relatório médico, descrito na alínea “c”, deverá ser atualizado 4 (quatro) meses após sua emissão.

Nutrição

Para a solicitação de reembolso das sessões de nutrição indica-das por profi ssional médico regularmente inscrito no CRM e reali-zadas por profi ssionais não integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Benefi ciário deverá apresentar a seguinte documentação:

a) Recibo, emitido pelo profi ssional que realizou as sessões, no qual devem constar: nome do paciente, número de sessões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição do atendimento e dados do nutricionista (nome, CRN, CPF, endere-ço, telefone, assinatura e carimbo); ou

b) Nota Fiscal, emitida pelo profi ssional que realizou as sessões, na qual devem constar: nome do paciente, número de sessões e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrição do atendimento e dados do nutricionista (nome, CRN, CPF, en-dereço, telefone e carimbo).

c) Relatório médico, datado, assinado e carimbado, realizado ex-clusivamente por profi ssional médico regularmente inscrito no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justifi cativa para o tratamento indicado.

d) Caso as sessões de nutrição sejam realizadas de forma con-tinuada, o relatório médico, descrito na alínea “c”, deverá ser atualizado 4 (quatro) meses após sua emissão.

Próteses e Órteses de Implantação Cirúrgica

A solicitação de reembolso referente a próteses e órteses implan-tadas cirurgicamente e que estejam previstas na cobertura con-tratada deve ser encaminhada mediante a apresentação de: a) Relatório, emitido pelo médico assistente, contendo o nome do

paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e jus-tifi cativa para a solicitação do material; e

b) Nota Fiscal, original e quitada, do fornecedor/distribuidor/fa-bricante com nome do paciente, data da emissão, valor pago, descrição do material, marca, modelo, fabricante, número de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), nome e CNPJ do emitente.

(23)

b.1) Não serão aceitos recibo do médico, Nota Fiscal ou recibo do hospital ou clínica onde foi realizada a cirurgia.

Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do

Câncer e Terapia para Tratamento de Efeitos Colaterais

Relacionados à Quimioterapia

a) Recibo ou Nota Fiscal Original, contendo o nome do pacien-te, data do atendimento, discriminação do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitários, nome técnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do prestador, bem como endereço e telefone para eventual contato e número do conse-lho de classe, além de assinatura e carimbo do profi ssional que prestou o atendimento. No caso de Ostomias, há necessidade de descrição do material, marca, modelo e fabricante.

b) Relatório médico informando o diagnóstico, a indicação, a dose preconizada e o planejamento terapêutico.

c) Prescrição médica datada, com carimbo e assinatura do médi-co assistente, e que deverá ser atualizada mensalmente. d) Laudo de exames, tais como: anatomopatológico e/ou

imuno--histoquímica nos casos de quimioterapia oral.

Tratamento Ocular Quimioterápico com

Antiangiogênico

b) Laudo da Tomografi a de Coerência Óptica (OCT).

c) Relatório médico com o procedimento realizado, laudo dos exa-mes (imagem e anatomopatológico), além de boletim operató-rio datado, assinado e com carimbo legível.

Ostomias

b) Relatório médico no qual deverá constar: doença de base que levou à confecção do Estoma, tipo de cirurgia realizada, perma-nência do Estoma, tipo de Estomia, alça terminal, duas bocas ou outras, localização da região abdominal e do sistema diges-tório ou urinário, data da realização do procedimento cirúrgico, quadro clínico atual e defi nição dos equipamentos necessários (pedido médico).

Independente do procedimento realizado pelo Benefi ciário, para o efetivo reembolso, não serão aceitos, como documentos compro-batórios da prestação de serviço: Recibos de Pagamentos de Au-tônomos (RPA), Recibos Provisórios de Serviços (RPS) e/ou tem-porários, nota de serviço, nota de débito, duplicatas e Documento Auxiliar de Nota Fiscal Eletrônica (DANFE).

Atenção Antes de enviar todos os documentos originais com a

Solicitação de Reembolso, tire cópia e guarde com você para sua Declaração de Imposto de Renda.