Termo de Consentimento Esclarecido

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Termo de Consentimento Esclarecido

(via profissional)

Tratamento com criolipólise

Procedimento:

A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento da gordura

localizada subcutânea a uma temperatura entre _________ °C.

A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anticongelamento (manta para criolipólise, descartável e de uso único devidamente registrada na ANVISA).

Resultado esperado:

Estudos atestam que, por meio da baixa temperatura, é promovida a morte gradativa dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (morte celular programada ou autodestruição celular).

Os resultados começam a ser visíveis entre 30 e 90 dias após o tratamento com a criolipólise.

Informações importantes:

A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura ou para gordura visceral, pois, como acima disposto, é um tratamento para gordura localizada subcutânea. Além disso, o tratamento é contraindicado nos seguintes casos:

1. Lipoaspiração ou qualquer outro procedimento cirúrgico na área, nos últimos 6 meses;

2. Fator reumatoide positivo; 3. Artrite Reumatoide; 4. Crioglobulinemia;

5. Hemoglobinúria paroxística ao frio; 6. Síndrome de Sjögren;

7. Lúpus Eritematoso Sistêmico;

8. Comprometimento circulatório periférico; 9. Doença de Reynaud;

10. Hepatite C;

11. Doenças auto imunes;

12. Imunodeficiência adquirida (AIDS); 13. Urticária ao frio;

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15. Área de sangramento recente; 16. Infecções aguda e crônica; 17. Gravidez; 18. Lactação; 19. Cicatriz na região; 20. Hérnia na região; 21. Dermatites e eczemas; 22. Neuralgia pós-herpética; 23. Diabetes; 24. Neoplasia ou tumor; 25. Obesidade;

26. Excesso de gordura visceral; 27. Esteatose hepática;

28. Flacidez de pele após grande perda ponderal de peso; 29. Hipovitaminose D;

30. Tratamento medicamentoso para infertilidade; 31. Prega mínima inferior a 2,0 cm.

O tratamento com a criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar qualquer sequela, a saber:

1. Dor leve à severa: ocorre durante a sessão, podendo persistir por até uma semana após o procedimento.

2. 2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento.

3. Edema (inchaço) local transitório: ocorre em alguns casos e desaparece em poucas horas.

4. Eritema (vermelhidão) pós-sessão: ocorre em alguns casos e se dissipa em poucos minutos ou no máximo em alguns dias.

5. Equimose temporária: ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas.

6. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos em virtude da formação de pregas provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos minutos.

7. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três semanas após o tratamento.

8. Queimaduras: podem ocorrer queimaduras de primeiro grau (vermelhidão, dor e edema) ou de segundo grau (com formação de bolhas).

9. Hiperplasia adiposa paradoxal pós-criolipólise (crescimento de tecido gorduroso no local do tratamento após cerca de dois a três meses): é muito raro, mas pode ocorrer, principalmente em homens.

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Cuidados pós-tratamento:

No período de 24 horas após o tratamento com criolipólise, o(a) cliente não deve utilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamentos na área tratada. Ainda, recomenda-se que o(a) cliente permaneça pelo menos um dia sem fazer exercícios físicos de impacto ou que demandem o uso de força.

À critério do profissional, pode-se fazer o uso de cinta cirúrgica ininterrupta imediatamente após o procedimento de criolipólise, perdurando até a 1º semana. A cinta cirúrgica promove uma drenagem dos líquidos corporais, age na remodelagem corporal e previne a flacidez.

Para maximização dos resultados recomenda-se que o(a) cliente mantenha umadieta balanceada, rica em proteínas e pobre em gordura, essa medida contribui para o bom funcionamento do organismo. Além da dieta, prática de exercícios físicos também contribui para a melhoria dos resultados da criolipólise. Por exigir um esforço do organismo, o corpo trabalha como um todo, facilitando a eliminação da gordura cristalizada. Como é preciso fazer um intervalo relativamente longo entre as sessões na mesma região (de dois e três meses), é importante que o paciente continue investindo em ações de emagrecimento, como musculação e exercícios aeróbicos. A sugestão de se realizar aeróbicos deve-se ao fato de que tais exercícios ajudam a mobilizar a gordura e, consequentemente, eliminá-la de forma mais rápida e eficiente. Deverá ser respeitado o período do processo inflamatório e um novo procedimento no local não deverá ser repetido em um prazo inferior a 2 meses, evitando-se desta forma, as reações adversas

__________________________________ Assinatura do(a) cliente ou responsável

Autorização de tratamento

Eu, ___________________________________________________________________, Nacionalidade: _________________________, Estado civil: _____________________, Profissão:________________________________________, residente e domiciliado(a) na Rua/Avenida: ________________________________________________________, nº_____, (complemento:_________________________), bairro:__________________, Cidade:____________________, UF:________________, declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com criolipólise, reações adversas e os cuidados pós-tratamento que devo anotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência, e de que o resultado esperado pode variar em razão da não adoção de tais cuidados, bem como em virtude de fatores individuais como histórico médico, tipo de pele e também das respostas individuais de cada um.

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Sendo assim, autorizo que o(a) profissional liberal, (coloque aqui sua profissão)________________ (coloque aqui o seu nome) ______________________ _________________________________________, realize o tratamento com criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentem gordura localizada.

____________ (coloque aqui sua cidade/ estado), ____ de __________ de 20___.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, permitindo ao (à) profissional publicá-las em livros, revistas e artigos científicos, ou em outros veículos de divulgação da técnica, desde que minha imagem não sofra danos morais em virtude da exposição.

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Termo de Consentimento Esclarecido

(via cliente)

Tratamento com criolipólise

Procedimento:

A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no resfriamento da gordura

localizada subcutânea a uma temperatura entre _________ °C.

A aplicação da criolipólise é feita sobre a superfície da pele, protegida por uma membrana anticongelamento (manta para criolipólise, descartável e de uso único devidamente registrada na ANVISA).

Resultado esperado:

Estudos atestam que, por meio da baixa temperatura, é promovida a morte gradativa dos adipócitos (células de gordura) por apoptose (morte celular programada ou autodestruição celular).

Os resultados começam a ser visíveis entre 30 e 90 dias após o tratamento com a criolipólise.

Informações importantes:

A criolipólise não é indicada para grandes volumes de gordura ou para gordura visceral, pois, como acima disposto, é um tratamento para gordura localizada subcutânea. Além disso, o tratamento é contraindicado nos seguintes casos:

32. Lipoaspiração ou qualquer outro procedimento cirúrgico na área, nos últimos 6 meses;

33. Fator reumatoide positivo; 34. Artrite Reumatoide; 35. Crioglobulinemia;

36. Hemoglobinúria paroxística ao frio; 37. Síndrome de Sjögren;

38. Lúpus Eritematoso Sistêmico;

39. Comprometimento circulatório periférico; 40. Doença de Reynaud;

41. Hepatite C;

42. Doenças auto imunes;

43. Imunodeficiência adquirida (AIDS); 44. Urticária ao frio;

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46. Área de sangramento recente; 47. Infecções aguda e crônica; 48. Gravidez; 49. Lactação; 50. Cicatriz na região; 51. Hérnia na região; 52. Dermatites e eczemas; 53. Neuralgia pós-herpética; 54. Diabetes; 55. Neoplasia ou tumor; 56. Obesidade;

57. Excesso de gordura visceral; 58. Esteatose hepática;

59. Flacidez de pele após grande perda ponderal de peso; 60. Hipovitaminose D;

61. Tratamento medicamentoso para infertilidade; 62. Prega mínima inferior a 2,0 cm.

O tratamento com a criolipólise pode ocasionar alguns efeitos adversos sem, no entanto, causar qualquer sequela, a saber:

10. Dor leve à severa: ocorre durante a sessão, podendo persistir por até uma semana após o procedimento.

11. 2. Diminuição da sensibilidade cutânea (dormência local transitória) em razão do resfriamento.

12. Edema (inchaço) local transitório: ocorre em alguns casos e desaparece em poucas horas.

13. Eritema (vermelhidão) pós-sessão: ocorre em alguns casos e se dissipa em poucos minutos ou no máximo em alguns dias.

14. Equimose temporária: ocorre em alguns casos e se dissipa no máximo em uma ou duas semanas.

15. Deformação tecidual local: ocorre em alguns casos em virtude da formação de pregas provenientes da sucção do aplicador e da baixa temperatura, mas dissipa-se em poucos minutos.

16. Alteração ou aumento da sensibilidade da pele: ocorre em alguns casos e pode perdurar até três semanas após o tratamento.

17. Queimaduras: podem ocorrer queimaduras de primeiro grau (vermelhidão, dor e edema) ou de segundo grau (com formação de bolhas).

18. Hiperplasia adiposa paradoxal pós-criolipólise (crescimento de tecido gorduroso no local do tratamento após cerca de dois a três meses): é muito raro, mas pode ocorrer, principalmente em homens.

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Cuidados pós-tratamento:

No período de 24 horas após o tratamento com criolipólise, o(a) cliente não deve utilizar nenhum creme, cosmético ou realizar outros tratamentos na área tratada. Ainda, recomenda-se que o(a) cliente permaneça pelo menos um dia sem fazer exercícios físicos de impacto ou que demandem o uso de força.

À critério do profissional, pode-se fazer o uso de cinta cirúrgica ininterrupta imediatamente após o procedimento de criolipólise, perdurando até a 1º semana. A cinta cirúrgica promove uma drenagem dos líquidos corporais, age na remodelagem corporal e previne a flacidez.

Para maximização dos resultados recomenda-se que o(a) cliente mantenha umadieta balanceada, rica em proteínas e pobre em gordura, essa medida contribui para o bom funcionamento do organismo. Além da dieta, prática de exercícios físicos também contribui para a melhoria dos resultados da criolipólise. Por exigir um esforço do organismo, o corpo trabalha como um todo, facilitando a eliminação da gordura cristalizada. Como é preciso fazer um intervalo relativamente longo entre as sessões na mesma região (de dois e três meses), é importante que o paciente continue investindo em ações de emagrecimento, como musculação e exercícios aeróbicos. A sugestão de se realizar aeróbicos deve-se ao fato de que tais exercícios ajudam a mobilizar a gordura e, consequentemente, eliminá-la de forma mais rápida e eficiente. Deverá ser respeitado o período do processo inflamatório e um novo procedimento no local não deverá ser repetido em um prazo inferior a 2 meses, evitando-se desta forma, as reações adversas

Autorização de tratamento

Eu, ___________________________________________________________________, Nacionalidade: _________________________, Estado civil: _____________________, Profissão:________________________________________, residente e domiciliado(a) na Rua/Avenida: ________________________________________________________, nº_____, (complemento:_________________________), bairro:__________________, Cidade:____________________, UF:________________, declaro que fui devidamente informado(a) sobre o tratamento com criolipólise, reações adversas e os cuidados pós-tratamento que devo anotar, sob pena de me responsabilizar por eventual intercorrência, e de que o resultado esperado pode variar em razão da não adoção de tais cuidados, bem como em virtude de fatores individuais como histórico médico, tipo de pele e também das respostas individuais de cada um.

(8)

Sendo assim, autorizo que o(a) profissional liberal, (coloque aqui sua profissão)________________ (coloque aqui o seu nome) ______________________ _________________________________________, realize o tratamento com criolipólise nas áreas do meu corpo que apresentem gordura localizada.

Concordo que sejam tiradas fotografias da região em tratamento, permitindo ao (à) profissional publicá-las em livros, revistas e artigos científicos, ou em outros veículos de divulgação da técnica, desde que minha imagem não sofra danos morais em virtude da exposição.