PROCESSO DE ENFERMAGEM

(1)

2012

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE SÃO FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS Pós-Graduação em Enfermagem Nefrológica e Técnicas Dialíticas

PROCESSO DE ENFERMAGEM

E. G.

Serviço de Hemodiálise

HOSPITAL GARCIA DE ORTA, E.P.E.

(2)

2

0. INTRODUÇÃO

O profissional de enfermagem lida diariamente com inúmeros processos de tomada de decisão, encontrando-se de forma constante a receber e a processar uma grande quantidade de informação proveniente de basicamente tudo o que o rodeia no seu trabalho e, geralmente, num curto espaço de tempo. Nesta base de tomada de decisões relativamente à pessoa alvo dos cuidados de enfermagem existe sempre um processo – o enfermeiro recolhe os dados provenientes do meio onde se insere, cruza estes mesmos dados com as informações pré-existentes, verifica a sua relevância e, de forma constante, altera a priorização do seu planeamento na prestação dos cuidados. É este processo de enfermagem que se pretende analisar, embora de forma sucinta mas categórica, inserido num contexto de uma unidade de hemodiálise, permitindo igualmente a concretização de alguns dos objectivos traçados para o processo de aprendizagem desta componente de prática clínica.

As referências feitas ao Portfolio Digital, plataforma construída para a componente de prática clínica, podem ser consultadas em www.joaquimmateus.jimdo.com.

1. APRESENTAÇÃO DA PESSOA ALVO DO PLANEAMENTO DOS

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A pessoa a quem se refere este processo de enfermagem, o Sr. E. G., é um utente que actualmente se encontra em programa de hemodiálise como substituição da função renal, deslocando-se à Unidade de Hemodiálise do Hospital Garcia de Orta 3 vezes por semana, às terças, quintas e sábados. É um homem de 73 anos com uma insuficiência renal crónica classificada como terminal, no 5º estadio. Como antecedentes pessoais de saúde são de referir hipertensão arterial, angina de peito (estável), apneia de sono (seguido em pneumologia nesta instituição mas com abandono das consultas e da terapêutica), neoplasia vesical, submetido a radioterapia em 2006, doença de Parkinson e litíase renal.

(3)

3

Em 2005 o Sr. E. G. teve um episódio de uropatia obstrutiva1 (Abril), com consequente coma urémico sendo na altura necessário induzir hemodiálise em situação de urgência, colocando, para o efeito, um catéter venoso central de hemodiálise provisório com recuperação da função renal a posteriori e suspensão do tratamento dialítico. No entanto, em Junho do mesmo ano, por um episódio de pionefrose2, teve que reiniciar novamente tratamento dialítico, com recuperação do quadro e novamente suspensão da hemodiálise. Mas, em Agosto desse ano, por um quadro litíase renal, submetido a pielolitotomia3, teve um agravamento da função renal precisando de voltar à hemodiálise como substituição da sua função renal. Desta forma, em Julho de 2005 foi construído um acesso para hemodiálise, nomeadamente uma fístula arterio-venosa distal no membro superior esquerdo que apresentou a trombose como complicação. Assim, em Agosto construiu uma prótese de localização mais proximal no mesmo membro, que apresentou igualmente complicações mais tardias. Tendo em conta as características do utente, bem como a sua vontade e o suporte familiar, em 2007 passou para o programa de diálise peritoneal (Maio). Mas após a colocação do catéter apresentou, como complicação, hérnia inguinal bilateral, o que levou a correcção cirúrgica e posteriormente ao reposicionamento do catéter de hemodiálise. Já em 2010 (Dezembro) foi necessário iniciar, para além da diálise peritoneal, hemodiálise uma vez por semana, como complemento da terapia dialítica visto que, segundo o que vem descrito no processo clínico do utente, cumpria de forma irregular a terapêutica peritoneal, apresentando valores mais elevados de ureia e creatinina. No início de 2011 colocou um catéter permanente de hemodiálise na veia jugular direita (substituindo o catéter provisório colocado em Dezembro), em Fevereiro apresentou um quadro de rabdomiólise e finalmente, em Junho de 2011 passou definitivamente para o programa de Hemodiálise, tendo em conta já a baixa eficácia dialítica do programa de diálise peritoneal. É igualmente de referir que, mesmo cumprindo o tratamento de forma irregular, o Sr. E. G. nunca apresentou episódios de complicações na diálise peritoneal4, nomeadamente infecções do túnel ou peritonites.

1

MONTEIRO, Pedro; CARRILHO, Patrícia (2006). Uropatia e Nefropatia Obstrutivas – Revisão de conceitos fisiopatológicos. Acta Urológica, 2006.N.º 23, volume 2. Pág. 17-22.

2

RICCETTO, Carlos (s/d). Infecções do tracto urinário – Síndromes clínicas e princípios de tratamento. Acedido em

www.fcm.unicamp.br/deptos/urologia/graduacao/pdf/ITU_Sindromes_clinicas.pdf a 06/05/012.

3

Vide Portfolio Digital para referência a pielolitotomia – vídeo http://www.youtube.com/watch?v=WBgg9gHrH_I, acedido em 06/05/012.

4

Vide http://www.kidneyatlas.org/book5/adk5-07.pdf para apoio radiológico sobre as complicações mais frequentes na diálise peritoneal (Hamilton); http://irankf.org/pdf/08_complications_of_peritoneal_dialysis.pdf possui informação detalhada nesta área (Martin Schreiber); sugere-se, ainda, a consulta do site da Sociedade Internacional da Diálise Peritoneal (http://www.ispd.org/).

(4)

4

Actualmente faz diálise pelo catéter permanente na jugular direita e construiu, em Março de 2012, uma prótese na femoral direita, que ainda não começou a ser utilizada (foi construída no dia 18). O tratamento dialítico consiste em 3 sessões de 4 horas por semana, com uma dose de carga de heparina de 1000 unidades e uma manutenção de 500 unidades por hora durante todo o tratamento, visto tratar-se de um CVC. A heparinização dos lúmens do catéter é efectuada com 2,5 cc de heparina pura, conforme as especificidades do fabricante do catéter. O peso seco do Sr. E. G. é calculado em 63,3 kg. O filtro utilizado é PF21, utiliza-se o bicarbonato como base. A nível de solução dialisante, utiliza-se como referência um bicarbonato de 34, sódio de 138, potássio de 2, cálcio de 1,75 e com glicose (o utente é diabético). O débito de bomba é de 400, o do dialisante de 700. A nível de terapêutica intradialítica não tem prescrição. Parou os estimuladores de eritropoiese a 16/03 e o ferro a 19/04. Não tem análogos da vitamina D prescritos.

2. FENÓMENOS DE ENFERMAGEM

Para a caracterização das necessidades de intervenção a nível de enfermagem utiliza-se o Sistema de Apoio para a Prática de Enfermagem, vulgo SAPE5, uma vez que é o sistema utilizado por todo o hospital (existe ainda o ALERT6 para os utentes que recorrem ao serviço de urgência e não ficam internados) para se definirem os planos de cuidados e programar as intervenções de enfermagem.

Desta forma, após análise do processo do Sr. E. G. e após alguns períodos de conversação com o mesmo durante as sessões de hemodiálise, posso considerar que existem alguns focos principais que têm alterações, nomeadamente: a) não aceitação do seu estado de saúde; b)

adesão ao regime terapêutico não demonstrada; c) alimentar-se alterado, por anorexia; d) transferência em grau reduzido; e) maceração inguinal direita e 1/3 superior perna direita;

f) risco de infecção, g) risco de hemorragia relacionado com a administração de heparina

5

Recomenda-se a consulta do site

http://www.forumenfermagem.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=2567, do Fórum

Enfermagem, escrito por Pedro Silva e Alberto CT (1999), que fornece informação estruturada sobre o Sistema de Apoio à prática de Enfermagem. Embora de 1999, a informação encontra-se ainda actual, dado ser sobre o sistema em uso.

6

Recomenda-se a consulta do site da Empresa que fornece este sistema, nomeadamente a página do Alert para serviços de saúde (http://www.forumenfermagem.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=2567). Permite um enquadramento geral ao tema.

(5)

5 durante a sessão de hemodiálise. Não é propriamente fácil incluir a família no processo de

enfermagem, a não ser em situações mais específicas em que se combine uma reunião com as pessoas significativas. O Sr. E. G. desloca-se à unidade de diálise com os bombeiros, sem acompanhante de referência.

Não se vai efectuar um planeamento de actividades para desenvolver junto do Sr. E. G. motivado por três factores principais: 1º - os turnos a realizar no serviço de hemodiálise são mediante a disponibilidade pessoal e a disponibilidade do orientador do local de prática clínica, disponibilidade essa reduzida ainda pelo facto de trabalhar em dois locais diferentes; 2º - é difícil coincidir os turnos com as sessões de hemodiálise do Sr. E. G.; 3º - não existe tempo útil, mesmo que os dois pressupostos anteriores não se verificassem, para colocar em prática um plano de cuidados a curto, médio ou longo prazo. Esta situação, no entanto, será discutida em equipa.

A priorização dos cuidados, se fosse para aplicar este processo de enfermagem, deveria ser pelo ponto da não aceitação do seu estado de saúde e a não adesão ao regime terapêutico bem como a anorexia. Os restantes focos são importantes porque influenciam o Sr. E.G. mas assumem um carácter ora de vigilância ora de apoio em grau reduzido.

2.1 Não aceitação do seu estado de saúde e adesão ao regime terapêutico

não demonstrado

Estes focos são levantados tendo por base tanto a comunicação estabelecida com o Sr. E. G. como pela análise do seu processo clínico global, tendo-se encontrado diversas referências de não cumprimento da terapêutica dialítica. Nos turnos mais recentes não se verifica, contudo, um peso excessivo nas sessões de diálise, conseguindo-se uma adaptação do regime dialítico mais suave e fisiológica, com menos complicações para o utente. No entanto, esta situação encontra-se relacionada com o ponto c) que é a anorexia. Analisando os dados de encontra-sessões de hemodiáliencontra-se mais antigas nota-se que com alguma frequência o Sr. E. G. apresentava um peso considerado excessivo comparativamente com o seu peso seco. A nível de comunicação este refere que o manter-se em hemodiálise é uma situação difícil para ele, provocando alterações na organização funcional da sua vida, e, comparativamente, a diálise peritoneal, embora limitativa, representava uma maior liberdade.

(6)

6 2.1.1 Intervenções propostas

A nível de intervenções de enfermagem, opto por juntar tanto o foco a) como o foco b) visto existirem intervenções comuns no contexto real da unidade de hemodiálise. É possível procurar estabelecer a articulação tanto com a especialidade de psiquiatria como com um profissional de psicologia, mediante marcação de consulta – isto implica igualmente articulação com a equipa médica como com as assistentes administrativas da unidade, por forma a fomentar uma melhor adesão ao regime terapêutico na medida em que se consegue melhorar a aceitação deste processo de doença crónica.

Não podemos esquecer que a transição entre a diálise peritoneal e a hemodiálise foi algo súbita, apesar de existir um período onde ambas as técnicas coexistiram. Este utente também nunca apresentou complicações com a diálise peritoneal e já apresentou várias com a hemodiálise, principalmente a nível de acessos vasculares.

O acompanhamento dos enfermeiros durante a sessão de hemodiálise no serviço é fundamental para a percepção desta situação bem como para proporcionar apoio emocional e suporte durante as sessões. O estabelecimento da comunicação terapêutica é fulcral para o sucesso neste parâmetro. Sempre que necessário existe a possibilidade de articulação com o cuidador de referência ou com a pessoa significativa para o doente (nesta situação, a esposa), para se abordar de forma mais integrada esta situação.

O reforço dos ensinos já efectuados anteriormente bem como a disponibilização de informações em suporte físico é igualmente necessária, embora, quando questionado, o Sr. E. G. responde de forma assertiva e acertada a conteúdos sobre balanço hídrico e alimentação.

Resultados Esperados

- Que se verifique melhoria da aceitação do seu estado de saúde ao longo das próximas sessões de hemodiálise (considera-se que esta mudança relativamente ao autoconceito que a pessoa tem ocorrerá de uma forma lenta e progressiva, portanto não é possível estabelecer datas – deve-se, no entanto, avaliar esta situação em cada sessão de hemodiálise);

- Melhoria da adesão ao regime terapêutico (implicando a marcação de uma reuniãom com a pessoa de referência por forma a se englobarem todos os elementos no processo, para se conseguirem melhores resultados em saúde). Como no ponto anterior, não se definem datas.

(7)

7

2.2 Alimentar-se alterado, por anorexia

Nas últimas sessões de hemodiálise o Sr. E. G. refere anorexia7, repercutindo-se no seu peso pré-diálise, que se encontra com pequenas alterações comparativamente com o seu peso seco estabelecido. Não tem apetite e a própria comida parece que lhe causa náuseas, segundo o mesmo. À observação não se verifica uma desnutrição e desidratação severas, mas os profissionais de enfermagem do serviço referem um emagrecimento do utente.

2.2.1 Intervenções Propostas

Tendo em vista este foco, as intervenções serão de, por um lado, articulação com a nutricionista/dietista, por forma a se conseguirem estratégias de gestão da dieta do utente, embora o profissional de enfermagem também tenha conhecimentos nesta área que lhe permitem desempenhar esse papel. Existem folhetos informativos no serviço bastante esclarecedores nesta área temática que podem ser fornecidos (e que já foram) ao Sr. E. G. Pode-se igualmente marcar um encontro com a esposa do Sr. para se discutirem em maior pormenor as dificuldades em termos de alimentação do utente (o Sr. E. G. não é propriamente muito comunicativo e em algumas temáticas verifica-se um certo padrão de renitência em falar sobre assuntos que considera mais pessoais, e, como o mesmo também refere, não gosta de incomodar as outras pessoas com os problemas dele). A articulação com a parte médica é também importante, visto a possibilidade de se optimizar a terapêutica do utente e acrescentar algum antiemético ou facilitador da digestão. Pratos com aspecto mais apelativo podem igualmente funcionar ou a utilização de ervas aromáticas (dependendo do tipo de ervas, derivado ao seu teor em potássio) em substituição do sal.

- Melhoria da anorexia (por impossibilidade de também se estabelecerem datas, este foco deve ser avaliado em cada sessão de hemodiálise).

7_{Valenzuela, et al (2003). Estado de Pacientes com insuficiência renal crónica em hemodiálise no Amazonas. Ver}

(8)

8

2.3 Transferir-se, em grau reduzido

O Sr. E. G. apresenta dificuldade ligeira na transferência do e para o cadeirão, bem como um apoio para se pesar após a sessão de hemodiálise (esta última derivada da hemodiálise em si, que o deixa ligeiramente mais asténico). A dificuldade na transferência é relacionada também com a existência de uma construção de prótese recente na parte proximal do membro inferior direito.

2.3.1 Intervenções propostas

As intervenções são óbvias, constituindo-se o assistir a pessoa na transferência para o cadeirão e do cadeirão, bem como no assistir a pessoa no deambular em direcção à cadeira de peso e assistir a pessoa a transferir-se para a mesma. Caso existam alterações a esta situação, em termos de agravamento da mesma, devem ficar registadas nas folhas de registo diário no processo do utente e passado em turno aos colegas.

- Autonomia (após adaptação à prótese arteriovenosa, ainda de construção recente);

Existe a possibilidade de o utente precisar de apoio para a transferência de uma forma contínua, tornando-se este um padrão para o utente.

2.4 Maceração inguinal direita e 1/3 superior perna direita e Risco de

Infecção

Como já referido, o Sr. E. G. construiu, a 18 de Março deste ano, um acesso vascular para hemodiálise na femoral direita. Na região do acesso apresenta uma região de maceração no local

(9)

9

da construção do acesso e na zona inguinal direita (o utente também refere prurido nesta região); por este motivo apresenta também um risco de infecção que é de valorizar.

2.4.1 Intervenções Propostas

A nível de intervenções estas consistem em vigiar o local da maceração. Tem sido aplicado biafine neste local, após lavagem e secagem da pele, e foram fornecidas orientações ao utente nesse sentido, para promover o autocuidado do local. Em cada sessão de hemodiálise existe a vigilância do local e o despiste de sinais inflamatórios. Em cada sessão de hemodiálise é questionado sobre alterações no período interdialítico.

- Regressão da maceração num espaço de duas semanas (a mesma deve ser avaliada em cada sessão de hemodiálise);

- Que não apresente infecção (como é um risco, não se estabelece temporização para este resultado esperado).

2.5 Risco de hemorragia no corpo como um todo relacionado com a

administração de heparina via endovenosa durante a sessão de hemodiálise

A anticoagulação prescrita para o Sr. E. G. durante a sessão de hemodiálise é, como já referido anteriormente, realizada com heparina (1000 unidades de carga e 500 unidades por hora, durante quatro horas). Além disso é necessário proceder a uma heparinização dos lumens do catéter com 2,5 cc de heparina, para garantir a sua permeabilidade entre as sessões de hemodiálise. Desta forma, embora a heparina administrada seja numa dose baixa, não deixa de existir um risco de hemorragia associado.

(10)

10 2.5.1 Intervenções propostas

As intervenções de enfermagem neste foco são de vigiar sinais de hemorragia, vigiar perdas sanguíneas, questionar antes da sessão de hemodiálise o Sr. E. G. sobre alterações que tenha verificado em casa, a presença de sangue nas fezes, orientá-lo para despiste precoce de alterações e verificação dos valores analíticos a nível de tempo de protrombina, APTT, hematócrito, hemoglobina.

- Que não apresente hemorragia.

3. ADEQUAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DIALÍTICA

O método de prescrição dialítica utilizado relaciona-se com o valor de remoção de ureia (BUN), embora o factor da experiência (tanto dos médicos como dos enfermeiros) seja importante a ter em consideração. É efectuada, mensalmente, uma reavaliação dos parâmetros analíticos, ou sempre que se justifique, após os resultados analíticos.

No caso do Sr. E. G. temos, conforme referido no primeiro capítulo, os seguintes dados:

Sr. E. G. 19/04

Acesso CVC jugular esquerda Frequência 3 vezes por semana Duração total do tratamento 4 horas

Qb 400 ml/m Qd 700 ml/h Heparina Dose de carga 1000 U Manutenção 500U/h Peso seco 63,3 kg Filtro PF21

(11)

11 Sódio 138 Bicarbonato 34 Potássio 2 Glicose Sim Cálcio 1,75

O cálculo do valor a perder é feito para que, durante as quatro horas de sessão de hemodiálise, o Sr. E. G. saia no seu peso seco, ou ligeiramente abaixo desse valor, tendo em conta os valores que serão administrados durante a sessão (seja alimentação, ou soro, ou medicação).

Como é um acesso central, o débito de bomba e de dialisante são adequados, não existindo normalmente grandes diferenciais ao longo da sessão (quando existem, os mesmos são corrigidos). Nunca foram observados registo a nível de complicações com a anticoagulação prescrita, portanto, a mesma é adequada para o utente. A dose de carga permite a manutenção do sistema livre de problemas, como a coagulação do sistema e linhas, e no final das sessões o filtro encontra-se sempre como limpo ou com ligeira presença de impurezas (numa classificação atribuída de 1 a 3, sendo 3 com coágulos em abundante quantidade).

O perfil tensional do Sr. E. G. mantém-se estável durante as sessões de hemodiálise, sem referência a vómitos ou náuseas ou cãibras. Não foram detectadas referências a outras

complicações intradialíticas8.

Acima foi referido que o factor de experiência de hemodiálise também é importante. Todos os utentes apresentam a prescrição dialítica no seu processo mas o cálculo do peso a perder é flexível, relacionando-se com uma articulação entre o enfermeiro e o utente e tendo em consideração o valor que o utente traz em excesso para a sessão de hemodiálise bem como alguns pedidos que os utentes possam fazer relativamente à remoção de líquidos. Todas estas situações são analisadas pelos enfermeiros do serviço que se articulam com a parte médica.

Por todos estes pressupostos, a prescrição dialítica do Sr. E. G. considera-se adequada tendo em consideração as especificidades do utente.

4. CONCLUSÃO

8

(12)

12

Através do processo de enfermagem aqui apresentado, é possível fornecer uma abordagem mais global da pessoa que é o Sr. E. G. Existem, no entanto, restrições. Como mencionado anteriormente, foi complicado coincidir as sessões de hemodiálise deste utente com os turnos efectuados durante a prática clínica e, além disso, a curta duração do período realizado junta-se com o curto período que representa uma sessão de hemodiálise, cerca de 4 horas. Dessa forma, este processo de enfermagem centra-se numa vertente mais teórica (embora resumida, pela disponibilidade e a necessidade imperativa da gestão de tempo e de recursos) num intuito de conseguir percepcionar as limitações ou as possibilidades de prestação de cuidados durante a execução do tratamento dialítico. Permitiu-me compreender que é possível articular os profissionais de enfermagem com toda uma série de outros profissionais não só na área da saúde mas igualmente que é complicado a articulação com os familiares de referência e a consequente reunião com a equipa multidisciplinar, principalmente se são pessoas que têm um emprego no horário habitual de expediente. Mas, embora limitativo, é exequível.

Apesar deste documento ter uma vertente mais teórica, visto não ter elaborado um conjunto de actividades para ir implementando ao longo das sessões de diálise, permitiu uma discussão sobre o processo de adaptação à doença crónica do Sr. E. G. e uma abordagem mais multifactorial do mesmo, embora, em termos práticos, os profissionais de enfermagem desta unidade, já com grande experiência nesta área, elaborarem de forma sistemática uma abordagem aos utentes tendo em vista a sua globalidade e valorizando as suas queixas, despistando precocemente possíveis complicações ou possíveis dificuldades de adaptação ao tratamento dialítico.