Universidade de São Paulo
2012
Suplementação oral de L-carnitina associada
ao treinamento físico e muscular respiratório
na doença pulmonar obstrutiva crônica:
estudo preliminar
Fisioter. Pesqui.,v.19,n.4,p.320-325,2012
http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/40523
Downloaded from: Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI, Universidade de São Paulo
Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI
PESQUIS
A
ORIGINAL
Endereço para correspondência: Matheus Guedes Fernandes Silva – Rua Avenca, 161 – Jardim Samambaia – CEP: 11680-000 – Ubatuba (SP), Brasil – E-mail: matheusgfs@bol.com.br Apresentação: mar. 2012 – Aceito para publicação: ago. 2012 – Fonte de financiamento: nenhuma – Conflito de interesse: nada a declarar – Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 132/11.
ABSTRACT | To evaluate the effects of oral supplementa-tion of L-carnitine associated with physical and respiratory muscles training in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Participated 14 COPD volunteers (65±10.4 years), divided in group training mat (GTM) and respiratory mus-cle training group (RMTG). Passed by the six minute walk test (6MWT) and shuttle walk test (SWT), nutritional as-sessment of body mass index (BMI), dose recommended daily L-carnitine and evaluation of the inspiratory muscle training (IMT) and expiratory muscle training (EMT). They made 30 min walk on a treadmill 3 times/week for 10 weeks, and the RMTG also carried out 10 min with inspi-ratory muscle training (Threshold® IMT) and 10 min with expiratory muscle training (Threshold® PEP) with 50% of the MIP and MEP adjusted weekly. After 10 weeks, the vol-unteers were reevaluated. In 6MWT pre and post physical training programs, the variables changed were distance travelled (DT), final cardiac frequency (FCF), final systolic blood pressure (FSBP), diastolic blood pressure (DBP) and final Borg in RMTG. At GTM the variables changed were ini-tial CF, final CF, SBP final, iniini-tial Borg and DT. Comparing the groups, we showed that in 6MWT, GTM presented final CF, final DBP and final Borg higher than RMTG in reevaluation. In shuttle walk test, the final SBP and final Borg were higher in GTM, and DT was higher in RMTG. In respiratory evalu-ation, the MEP was higher in RMTG in reevaluation. The aerobic training and L-carnitine supplementation in COPD patients presented performance optimization, improve-ment in physical capacity and greater exercise tolerance. Keywords | carnitine; exercise; pulmonary disease, chronic obstructive.
RESUMO | Avaliar os efeitos da suplementação oral de L-carnitina associada ao treinamento físico e muscular res-piratório na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Participaram 14 voluntários com idade de 65±10,4 anos e diag-nóstico clínico de DPOC moderado, classificados de acordo com a espirometria prévia. Os voluntários foram divididos em grupo treino esteira (GTE) e grupo treino muscular respirató-rio (GTMR). Realizaram o teste de caminhada de seis minu-tos (TC6’), teste de caminhada com carga progressiva (TCP), avaliação nutricional do índice de massa corpórea (IMC), dose diária recomendada de L-carnitina, pressões inspiratórias (PImáx) e expiratórias máximas (PEmáx). Fizeram 30 min de caminhada em esteira, 3 vezes/semana por 10 semanas, e o GTMR realizou, ainda, 10 min de treinamento muscular inspi-ratório (Threshold® IMT) e 10 min de treinamento muscular expiratório (Threshold®PEP) à 50% da PImáx e PEmáx ajusta-dos semanalmente. Após 10 semanas, foram reavaliaajusta-dos. No TC6’ pré e pós-programa de treinamento físico, as variáveis alteradas foram: distância percorrida (DP), frequência cardíaca (FC) final, pressão arterial sistólica (PAS) final, pressão arterial diastólica (PAD) final e Borg final no GTMR, no GTE as variáveis alteradas foram FC repouso, FC final, PAS final, Borg repouso e DP. Comparando os grupos no TC6, o GTE apresentou FC final, PAD final e Borg final maiores do que o GTMR na reava-liação; já no TCP, a FC final, PAS final, Borg final foram maiores no GTE, e DP foi maior no GTMR. Na avaliação respiratória, a PEmáx foi maior no GTMR na reavaliação. O treino aeróbio e suplementação de L-carnitina na DPOC otimizou a perfor-mance, a capacidade física e a tolerância ao esforço. Descritores | carnitina; exercício; doença pulmonar obstrutiva crônica.
treinamento físico e muscular respiratório na doença
pulmonar obstrutiva crônica: estudo preliminar
Oral supplementation of L-carnitine combined with exercise and respiratory training
in patients with chronic obstructive pulmonary disease: preliminary study
Matheus Guedes Fernandes Silva1, Carolina Pereira Fernandes2, Tadeu Candido da Silva Santos3, Tatiane Lopes Patrocínio da Silva4
Estudo desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Universidade de Taubaté (UNITAU) – Taubaté (SP), Brasil.
1Graduado em Fisioterapia pela UNITAU – Taubaté (SP), Brasil; Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP), Brasil e em Fisiologia do Exercício e Treinamento Resistido na saúde na doença e no envelhecimento pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil.
2Graduada em Nutrição pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) – Mogi das Cruzes (SP), Brasil; Especialista em Saúde Pública pela UNITAU – Taubaté (SP), Brasil.
3Graduado em Fisioterapia pela UNITAU – Taubaté (SP), Brasil.
4Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) – São Carlos (SP), Brasil; Docente do Departamento de Fisioterapia da UNITAU – Taubaté (SP), Brasil.
Silva et al. Carnitina e exercício físico na DPOC
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, ca-racterizada pela obstrução crônica do fluxo aéreo, não totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pul-mões a partículas ou gases tóxicos, causada pelo taba-gismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas1.
Associada ao aumento da demanda ventilatória, a disfunção muscular esquelética contribui para a in-tolerância ao exercício físico; os pacientes apresentam sarcopenia adicional ao processo de envelhecimento normal e alterações adaptativas, como redução da capi-laridade e do número de enzimas oxidativas, reduzindo a capacidade aeróbia2. Kunikoshita et al.3, mostram em
seu estudo expressiva redução na tolerância ao esforço associada à redução nas pressões respiratórias máximas em indivíduos DPOC.
Estudos de medicina esportiva têm demonstrado o efeito ergogênico da L-carnitina na melhora da
performance, através da redução das taxas de depleção do
glicogênio muscular e aumento da resistência à fadiga. A L-carnitina associada ao treinamento físico em DPOC por 6 semanas com uma dosagem de 2 g/dia, melhorou as taxas cardíacas no grupo suplementado quando comparados aos não suplementados. Ainda, o grupo que combinou L-carnitina com treinamento físico aumentou a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6’)4.
A prática de exercícios físicos associada a suplemen-tação de L-carnitina exerce ação sobre o metabolismo energético, melhora a capacidade de endurance, e causa alterações fenotípicas nas fibras musculares, quando
combinado com o treinamento5.
A carnitina (3-hidroxi-4-N-trimetilamino-butira-to) é uma amina quaternária com função fundamental na geração de energia pela célula, que facilita a oxida-ção da glicose e dos ácidos graxos para produzir ade-nosina trifosfato (ATP). O aumento do fluxo de subs-tratos no Ciclo de Krebs poderia resultar em produção e utilização mais efetivas do oxigênio e melhora na capacidade de exercício. Portanto, as síndrome mus-culares caracterizadas por deficiência de L-carnitina são associadas a perdas funcionais, demonstrando a importância da L-carnitina na função muscular e na otimização da performance6,7.
Visto que a DPOC resulta em uma série de alte-rações fisiológicas e sistêmicas, este estudo teve como
objetivo avaliar os efeitos da suplementação oral de L-carnitina associada ao treinamento físico e muscular respiratório na DPOC.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram incluídos neste estudo 14 pacientes com diag-nóstico clínico de DPOC, estáveis, com idade superior a 50 anos e sedentários, classificados de acordo com a espirometria prévia, sendo que a seleção da amostra foi por conveniência. Este estudo foi desenvolvido na Unidade de Fisioterapia Respiratória da Universidade de Taubaté (UNITAU), após aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa humana da nossa instituição sob o parecer nº 132/11. A amostra foi dividida aleatoriamen-te em dois grupos: Grupo treino esaleatoriamen-teira (GTE, n=7), que recebeu suplementação de 2 g/dia de L-carnitina, inge-rida de forma fracionada em duas doses diárias (manhã e tarde), com intervalo médio de 8 h, sendo um deles 1 h antes da prática de exercícios físicos aeróbicos, e Grupo treino muscular respiratório (GTMR), que tam-bém recebeu suplementação de 2 g/dia de L-carnitina e realizou o mesmo treinamento em esteira, acrescido do treino muscular respiratório. A L-carnitina foi adminis-trada em flaconetes contendo 1 g4.
Avaliação clínica e da capacidade física
Para avaliação da altura e peso, todos os pacien-tes foram pesados em uma balança de Impedância Bioelétrica (IB) da marca Tania 300, com roupas de banho e descalços, no período da manhã.
O TC6’ foi realizado em um corredor plano de 30 m de comprimento; os pacientes foram monitorados duran-te todo o duran-tesduran-te através de um oxímetro de pulso portátil (Nonim 8500A, Plymouth, Mn, USA), e foram questio-nados quanto a dispneia, no início e no final do teste, através da escala de percepção de esforço de Borg1,2.
O teste de caminhada com carga progressiva (TCP) foi realizado em um corredor plano de 10 m de com-primento e intensidade determinada por sinal sonoro
padrão8. Os voluntários realizaram o TC6’ e o TCP em
dias e horas marcadas, com prévia instrução de como seriam realizados os testes, com roupas e calçados ade-quados, pelo menos uma hora após a última refeição8.
Visando evitar a interferência do aprendizado nos testes, e procurando garantir maior fidedignidade aos resultados, foram realizados dois TC6’ e dois TCP em
dias alternados, com 30 min de repouso entre os testes, sendo que o maior valor foi utilizado para análise esta-tística dos dados. O examinador orientava e incentivava os pacientes no início e no decorrer dos testes a cami-nhar o mais rápido possível, sendo que o encorajamento foi padronizado8. Os valores de saturação da
oxiemoglo-bina (SaO2) foram monitorados durante os testes, bem como a escala de Borg1,2.
Avaliação muscular respiratória
A força muscular respiratória foi avaliada através da medida das pressões inspiratórias (PImáx) e expirató-rias máximas (PEmáx), a partir do volume residual e capacidade pulmonar total, respectivamente, com um
manuvacuômetro escalonado em -300 a +300 cmH20,
de acordo com a metodologia proposta por Black e
Hyatt9. Os pacientes foram instruídos a realizar três
esforços máximos durante, no mínimo, um segundo, contra uma via ocluída com um pequeno orifício de es-cape para evitar que os pacientes mantivessem a glote aberta, evitando a ação dos músculos da parede da boca. A manobra foi realizada por três vezes com uso um clipe nasal. Para efeito de análise estatística foi considerado o maior valor alcançado.
Programas de treinamento físico
Os pacientes do GTE e do GTMR foram sub-metidos a um programa de treinamento físico (TF) que consistiu de 30 min de caminhada em esteira rolante realizado 3 vezes por semana, em dias não consecutivos, por 10 semanas com intensidade de
treinamento em 40–50% da frequência cardíaca (FC) máxima. Além disso, os pacientes foram orientados a realizar alongamentos de membros superiores e membros inferiores, antes de iniciar a caminhada. Este programa de treinamento teve duração de 1 h. Cada sessão de TF, quando necessário, era precedi-do de inaloterapia e higiene brônquica. Além disso, o GTMR realizou 10 min de treinamento muscular inspiratório (Threshold® IMT) e 10 min de treina-mento muscular expiratório (Threshold® PEP), da Respironics, respectivamente, com 50% da PImáx e PEmáx a cada sessão, reavaliada semanalmente para reajuste da carga. Após 10 semanas, os voluntários foram reavaliados da mesma forma.
Para análise de distribuição dos dados, utilizou-se o teste de normalidade Shapiro-Wilks, após utilizou-se o teste de Wilcoxon nas comparações entre os momen-tos avaliação e reavaliação e o teste Mann-Whitney para comparações entre os grupos, pois a amostra não apresentou distribuição normal, o nível de significância, adotado foi de p≤0,05.
RESULTADOS
Como resultados do TC6’ antes e após os programas de treinamento físico, encontrou-se alterações signifi-cativas para as variáveis distância percorrida (DP), FC final, pressão arterial sistólica (PAS) final, pressão arte-rial diastólica (PAD) final e Borg final no GTMR; no GTE, as variáveis alteradas foram FC repouso, FC final, PAS final, Borg repouso e DP (Tabela 1).
Tabela 1. Comparação intra e entre os grupos entre as variáveis do teste de caminhada de seis minutos, índice de massa corpórea e pressões respiratórias máximas antes e após o programa de treinamento físico
GTE GTMR
Antes Após Antes Após
DP (m) 327,14±44,71 345,57±62,68* 461,00±39,27 515,42±48,81* FC repouso (bpm) 97,28±15,49 80,85±3,67* 91,85±12,62 76,71±3,45 FC final (bpm) 125,42±15,57 108,85±12,57* 107,71±11,70 86,14±3,67* Borg repouso 4,71±1,38 4,42±1,27* 3,28±0,75 0,71±0,75 Borg Final 6,14±1,46 5,85±2,03 5,42±0,78 3,42±0,53* PAS repouso (mmHg) 132,85±17,99 124,28±15,11 122,85±9,51 121,42±12,14 PAD repouso (mmHg) 82,85±9,51 81,42±8,99 77,14±4,87 74,28±5,34 PAS final (mmHg) 141,42±15,73 132,85±14,96* 125,71±9,75 124,28±12,72* PAD final (mmHg) 94,28±5,34 94,28±7,86 88,57±6,90 80,0±5,77* IMC (kg/m2) 25,62±2,11 26,02±1,83 26,03±1,83 26,30±1,64* PImáx (cmH2O) 86,28±2,13 86,57±5,65 78,42±10,08 82,42±4,03* PEmáx (cmH2O) 71,71±12,98 73,42±10,69* 82,57±10,24 94,85±11,83* GTE: grupo treino esteira; GTMR: grupo treino muscular respiratório; DP: distância percorrida; FC: frequência cardíaca; Borg: pontuação na escala de Borg; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; IMC: índice de massa corpórea; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; p≤0,05
Silva et al. Carnitina e exercício físico na DPOC
Como resultados do TCP antes e após os programas de treinamento físico, encontraram-se alterações signi-ficativas para DP, FC final, PAS final e Borg repouso no GTMR; no GTE, as variáveis alteradas foram FC final, Borg repouso, Borg final e DP (Tabela 2).
Na comparação entre os grupos, observou-se que no TC6’, o GTE apresentou FC final, PAD final e Borg final maiores que o GTMR no momento da reavalia-ção; já, no TCP, a FC final, PAS final e Borg final foram maiores no GTE e DP maior no GTMR. Em relação à avaliação respiratória, a PEmáx foi maior na reavaliação no GTMR que realizou treinamento específico para este fim (Tabela1).
DISCUSSÃO
A DPOC é considerada importante causa de morbidade e mortalidade no mundo. Caracteriza-se por obstrução parcialmente reversível da via aérea e resposta inflamatória pulmonar, cursa com alterações nutricionais e da musculatura esquelética10.
A fisiopatologia da DPOC está relacionada à li-mitação do fluxo expiratório em resposta a redução do recuo elástico e aumento da resistência ao fluxo aéreo, tendo como principal sintoma a dispneia, que representa o fator primário da limitação ao exercício e resultará em disfunção muscular esquelética11.
Estudos com técnica de biópsia muscular na DPOC demonstraram alterações da atividade enzi-mática e metabólica indicando importante redução da capacidade oxidativa e glicolítica, além de acúmu-lo excessivo de fosfato inorgânico e acidose prematu-ra em resposta á produção de lactato em musculatuprematu-ra
periférica dos pacientes avaliados11,12. O conjunto
desses fatores reduz a capacidade de exercício na DPOC, comprovando que a disfunção muscular es-quelética relaciona-se com intolerância ao exercício nestes pacientes12,13.
O exercício aeróbico é primordial nos programas de reabilitação pulmonar, por aumentar a tolerância ao exercício e resultar em melhora do
condiciona-mento cardiorrespiratório14,15. A suplementação com
carnitina reduz os níveis de depleção do glicogênio muscular, aumenta a resistência à fadiga, a reposi-ção da carnitina perdida durante o treinamento, e aumenta a oxidação dos ácidos graxos musculares, demonstrando eficiência na melhora da performance
durante o exercício7. Esse fato foi comprovado em
nosso estudo, uma vez que os pacientes com DPOC suplementados com carnitina aumentaram a capaci-dade física submáxima, observados pela análise dos dados obtidos no TC6’ pré- e pós-programa de trei-namento físico.
No TC6’, os pacientes apresentaram aumento da distância percorrida, tanto no GTE, quanto no GTMR, o que nos leva a concluir que houve me-lhora da tolerância aos esforços submáximos dos voluntários após intervenção. A frequência cardíaca de repouso foi menor na reavaliação no GTE, já a frequência cardíaca final e a pressão arterial sistólica final foram menores para ambos os grupos; a pres-são arterial diástólica final foi menor apenas para o GTMR. As reduções nas pressões e frequências cardíacas observadas neste estudo sugerem melhora do controle autonômico cardíaco, redução da ativi-dade simpática e adaptação ao treinamento. Chalela
e Moffa16 semelhantemente afirmam que a FC tem
relação linear com a intensidade de exercício, com redução rápida devido ao retorno da atividade vagal com consequente redução da atividade simpática.
Tabela 2. Comparação intra e entre os grupos entre as variáveis do teste de caminhada com carga progressiva antes e após o programa de treinamento físico
GTE GTMR
Antes Após Antes Após
DP (m) 194,85±22,06 217,71±27,54* 282,71±19,42 306,42±14,75* FC repouso (bpm) 107,28±9,39 93,28±5,55 97,14±8,47 86,0±4,76* FC final (bpm) 123 ±11,88 110±8,62* 106,71±7,95 95,57±4,35* Borg repouso 4,71±1,11 4,71±1,49* 2,85±1,34 1,57±0,53* Borg final 8,14±0,89 6,0±1,15* 5,0±0,57 3,57±0,53* PAS repouso (mmHg) 135,71±9,75 128,57±8,99 128,57±3,77 122,85±4,87 PAD repouso (mmHg) 91,42±6,90 90,0±5,77 85,71±5,34 81,42±3,77 PAS final (mmHg) 141,42±13,45 137,14±7,55 131,42±130,52 130±8,16* PAD final (mmHg) 94,28±5,34 94,28±5,34 87,14±4,87 85,71±5,34
GTE: grupo treino esteira; GTMR: grupo treino muscular respiratório; DP: distância percorrida; FC: frequência cardíaca; Borg: pontuação na escala de Borg; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; IMC: índice de massa corpórea; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; p≤0,05
Na percepção de esforço avaliada pela escala de Borg, os valores de repouso e ao final do teste foram menores na reavaliação para os dois grupo, o que po-de-se correlacionar com a maior distância percorrida no TC6, pelos pacientes dos dois grupos que foram capazes de percorrer maiores distâncias com sensa-ção subjetiva de esforço menor.
O índice de massa corpórea (IMC) foi maior na reavaliação apenas no GTMR, sem alteração nos pa-cientes do GTE, tal fato pode ter ocorrido devido à baixa variabilidade dos valores desse índice entre
os dois grupos analisados. Coelho et al.17 não
ob-servaram alterações na composição corporal de in-divíduos treinados por 30 dias, suplementados com L-carnitina. Alguns autores afirmam haver uma re-lação entre o baixo IMC, o comprometimento mus-cular periférico e a baixa capacidade de exercício em
indivíduos com DPOC18,19. Hart et al.20 afirmaram
que o IMC é importante preditor da força diafrag-mática, já que o fator nutricional tem efeito sobre a força dessa musculatura. O aumento na resistência mecânica da parede torácica causa maior resistência elástica, dificulta a expansão do tórax durante a ins-piração, e compromete a complacência total do
sis-tema respiratório21; portanto, podemos correlacionar
em algum grau a dificuldade respiratória dos volun-tários com o baixo IMC apresentado por eles.
A força muscular respiratória medida pelas PImáx e PEmáx tem sido estudadas nas últimas décadas como uma técnica eficaz para estimar a condição respiratória das pessoas, e possível intervenção22.
Os músculos respiratórios são fundamentais na manutenção da mecânica respiratória e, em con-dições fisiopatológicas, sua força encontra-se alte-rada resultando em diminuição das pressões
respi-ratórias23. A hiperinsuflação dinâmica presente na
DPOC também compromete a performance muscu-lar respiratória, modificando a conformação geomé-trica das fibras musculares e reduzindo a curvatura diafragmática24,25.
Neste estudo, ao avaliarmos as pressões respira-tórias máximas, observarmos que o incremento nos valores da PImáx só foi relevante no grupo que rea-lizou treinamento específico para este fim, já na ava-liação da PEmáx houve incremento da PEmáx tanto no GTE, quanto no GTMR, fato relevante e que associado a outros fatores já citados pode correlacio-nar-se com a melhora da capacidade física observada nos voluntários.
No TCP, concluímos que houve melhora na capa-cidade máxima de exercício, pois os voluntários apre-sentaram aumento na distância percorrida tanto no GTE, quanto no GTMR, evidenciando o benefício entre suplementação de carnitina e treino aeróbico na otimização da performance. A FC de repouso foi menor na reavaliação para o GTMR, já a FC final foi menor na reavaliação para ambos os grupos, o que nos mostra que também durante a realização do TCP houve boa adaptação do sistema cardiorrespi-ratório ao estresse gerado pelo exercício.
A PAS final foi menor na reavaliação no GTMR, esse menor índice pressórico pode correlacionar-se a uma resposta adaptativa do sistema cardiovascular ao treinamento, sendo uma resposta esperada após al-gumas semanas de treinamento, visto que o mesmo é capaz de reduzir pré- e pós-carga cardíaca, ou seja, o coração consegue ‘trabalhar’ menos pra uma mesma intensidade de esforço quando comparado ao condi-cionamento cardiovascular prévio à reabilitação.
O Borg de repouso e o Borg final reduziram-se tanto no GTE, quanto no GTMR. Podemos corre-lacionar este fato a maior distância percorrida pelos voluntários dos dois grupos, pois com uma menor sensação subjetiva de esforço, os voluntários foram capazes de percorrer uma maior distância (caminhar mais) e sentir menos cansaço.
Portanto, a interação entre treino aeróbio e suplementação de L-carnitina na DPOC mostrou-se benéfica, pois os pacientes apresentaram otimização da
performance, melhora da capacidade física e funcional,
além de maior tolerância ao esforço e incremento da força muscular respiratória no grupo que realizou treinamento específico para este fim.
Limitação do estudo
O tamanho reduzido da amostra pode ser con-siderado como limitação do presente estudo. Neste estudo, não foi possível atingir uma amostra maior devido à dificuldade de recrutamento de pacientes com DPOC em nosso centro de estudos e no enca-minhamento deles para o nosso programa de reabili-tação pulmonar. Como limireabili-tação do presente estudo, destacamos, ainda, a dificuldade de acesso para reali-zar a bioimpedância em nosso serviço e a ausência de um grupo controle de treinamento sem suplementa-ção de L-carnitina, que pode limitar os resultados do presente estudo.
Silva et al. Carnitina e exercício físico na DPOC
REFERÊNCIAS
1. ll Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J Bras Pneumol. 2004;30.
2. Borghi-Silva A, Sampaio LMM, Toledo A. Efeitos agudos da aplicação do BiPAP sobre a tolerância ao exercício físico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):273-80.
3. Kunikoshita LN, Silva TLP, Silva PY, Costa D, Jamami M. Efeitos de três programas de fisioterapia respiratória (PFR) em portadores de DPOC. Rev Bras Fisioter. 2006;10(4):445-9.
4. Villaça DS, Lerario MC, Simone DC, Neder JA. New treatments for chronic obstructive pulmonary disease using ergogenic aids. J Bras Pneumol. 2005;32(1):66-74.
5. Lee KJ, Lee SJ, Park H, Chá SY, Yoon SCH, Kim CK. Effect of the L-carnitine supplementation and aerobic training on FABPc content and B- HAD activity in human skeletal muscle. Eur J Appl Physiol. 2007;99(2):193-9.
6. Coelho FC, Mota FJ, Bragança E, Burini CR. Aplicações clínicas da suplementação de carnitina. Rev Nutr. 2005;18(5):651-9.
7. Eric PB. Carnitine and sports medicine: Use or Abuse? Ann N Y Acad Sci. 2004;1033:67-78.
8. Rosa FW, Camelier A, Mayer A, Jardim JR. Avaliação da capacidade de exercício em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica: comparação do teste de caminhada com carga progressiva com o teste de caminhada com acompanhamento. J Bras Pneumol. 2006;32(2):106-13.
9. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Res Dis. 1969;99(5):696-702. 10. Simon MK, Hass PA, Zimmermman LJ, Carpes FM. Índice prognóstico
de mortalidade BODE e atividade física em doentes pulmonares obstrutivos crônicos. RBME. 2009;15:19-22.
11. O’Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(2):180-4.
12. Serres l, Hayot M, Préfaut C, Mercier J. Skeletal muscle abnormalities in patients with COPD: contribution to exercise intolerance. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(7):1019-27.
13. Aliverti A, Macklen P. The major limitation to exercise performance in COPD is lower limb muscle dysfunction. Eur J Appl Physiol. 2007;99:265-74.
14. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Chantal B, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(3):896-901. 15. Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle
conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur Respir J. 1996;9(12):2590-6.
16. Chalela WA, Moffa PJ. Teste ergométrico. Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata. Barueri: Manole; 2005.
17. Coelho FC, Mota FJ, Ravagnani PCF, Burini CR. A suplementação de L- carnitina não promove alterações na taxa metabólica de repouso e na utilização dos substratos energéticos em indivíduos ativos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54(1):37-44.
18. Kobayashi A, Yoneda T, Yoshikawa M, Ikuno M, Takenaka H, Fukuoka A, et al. The relation of fat-free mass to maximum exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Springer New York. 2000;178(2):119-27.
19. Eid AA, Ionescu AA, Nixon L, Lewis-Jenkins V, Matthews SB, Griffiths TL, et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(8 Pt 1):1414-8.
20. Hart N, Tounian P, Clément A, Boulé M, Polkey MI, Lofaso F, et al. Nutritional status is an important predictor of diaphragm strength in young patients with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr. 2004; 80(5):1201-6.
21. Wadström C, Muller-Suur R, Backman L. Influence of excessive weight loss on respiratory function. Eur J Surg. 1991;157(5):341-6.
22. Benício DCN, Gastaldi CA, Perecin CJ, Avena MK, Guimarães CR, Sologuren JJM, et al. Medidas espirométricas em pessoas eutróficas e obesas nas posições ortostática, sentada e deitada. RAMB. 2004;50:541-53.
23. Moreno AM, Catai AM, Teodori MR, Borges ALB, Cesar CM, Silva E. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de reeducação postural global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários. J Bras Pneumol. 2007;33:679-86.
24. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007:33:111-8.
25. Silva AB, Di Lorenzo VA, Jamam M, Sampaio LM, Demonte A, Cardello L, et al. Efeitos da suplementação oral de L-carnitina associada ao treinamento físico na tolerância ao exercício de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol. 2003;29(6):379-85.
