Plano de SaÚde

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PLANO DE SAÚDE

Conheça os abusos e armadilhas

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São Paulo - Brasil São Paulo - Brasil

S

e

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PL

ANO DE SAÚD

E

Conheça os abusos e armadilhas

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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E

Sumário

Apresentação Apresentação ...33 Direito essencial,

Direito essencial, mas mas pouco pouco respeitadorespeitado ...55 Nem o SUS

Nem o SUS é tão ruim, nem os é tão ruim, nem os planos são tão bonsplanos são tão bons...77 Uma colcha

Uma colcha de retalhos difícil dde retalhos difícil de entendere entender...99 A pergunta que

A pergunta que não quer não quer calar: para que calar: para que serve a ANS?serve a ANS?...1212 Refazendo as

Refazendo as contas da contas da saúdesaúde...1414 Ressarcimento

Ressarcimento e e fila fila dupladupla ...1616 A

A saída saída é é a a partparticipaçãoicipação ...1818 O plano de

O plano de saúde pode saúde pode falhar na hora que você falhar na hora que você mais precisamais precisa ...2020 Fique

Fique atento aos atento aos planos planos segmentadossegmentados ...2323 Planos

Planos coletivos: terra coletivos: terra sem sem leilei...2525 Seja qual

Seja qual for o plano, não for o plano, não abra mão de abra mão de seus direitosseus direitos...2626 Na hora de

Na hora de contratar, contratar, toda atenção é poucatoda atenção é pouca...2828 CDC:

CDC: arma legal arma legal contra os contra os abusosabusos ...3030 Conheça as “

Conheça as “armadilhas” dos planos de armadilhas” dos planos de saúdesaúde...3232 Dói no

Dói no bolso do bolso do consumidorconsumidor...3333 Exclusões

Exclusões e e limitações de limitações de coberturcoberturasas...4141 No

No momento momento da da internaçãointernação ...5050 Outros

Outros abusos abusos e e restriçõesrestrições ...5454 Na hora

Na hora da aposentadoria ou da aposentadoria ou em caso em caso de demissãode demissão ...6161 Onde e

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Apresentação

Muita gente acredita que o plano de saúde é a única alternativa Muita gente acredita que o plano de saúde é a única alternativa diante dos problemas do Sistema Único de Saúde, conhecido pelas diante dos problemas do Sistema Único de Saúde, conhecido pelas longas filas de espera, pelas dificuldades de marcação de consultas e longas filas de espera, pelas dificuldades de marcação de consultas e exames,

exames, pela fpela falta de alta de médicos e médicos e medicamentos, medicamentos, pelos serpelos serviços sucateadosviços sucateados e pela f

e pela falta de vagas para internação.alta de vagas para internação.

Mas vale lembrar que, mesmo diante dessas dificuldades, o SUS Mas vale lembrar que, mesmo diante dessas dificuldades, o SUS tem muitas qualidades e responde pelo atendimento

tem muitas qualidades e responde pelo atendimento da imensa maio-da imensa maio-ria

ria dos brasileiros.dos brasileiros.

Até mesmo a parcela (20% da

Até mesmo a parcela (20% da população) que consegue pagar umpopulação) que consegue pagar um plano de saúde ou trabalha em uma empresa que oferece um plano plano de saúde ou trabalha em uma empresa que oferece um plano coletivo aos seus empregados, recorre com freqüência ao SUS.

coletivo aos seus empregados, recorre com freqüência ao SUS. Os planos de saúde não

Os planos de saúde não representam uma solução para o problemarepresentam uma solução para o problema da saúde no Brasil.

da saúde no Brasil. E mesmo os países rE mesmo os países ricos questionam cada vez maisicos questionam cada vez mais esse modelo que encarece os sistemas de saúde e não contribui para esse modelo que encarece os sistemas de saúde e não contribui para melhorar a qualidade da assistência.

melhorar a qualidade da assistência. O fato é

O fato é que o brasileiro paga duas vque o brasileiro paga duas vezes pela saúde e não está nadaezes pela saúde e não está nada satisfei

satisfeito com to com o que reco que recebe eebe em troca. m troca. TTodos paodos pagamos impgamos impostos e ostos e temostemos

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S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E

direito ao SUS. Da mesma forma, todos contribuímos com o direito ao SUS. Da mesma forma, todos contribuímos com o financi-amento dos

amento dos planos de saúde, planos de saúde, seja pagando diretamente a seja pagando diretamente a mensalidademensalidade ou,

ou, de forde forma indireta, ma indireta, arcando com os cuarcando com os custos dos pstos dos planos coletlanos coletivos em-ivos em-presariais que

presariais que estão estão embutidos noembutidos nos prs produtos e odutos e serviços consumidosserviços consumidos por toda a sociedade.

por toda a sociedade.

Os governantes eleitos por nós devem ser pressionados a garantir Os governantes eleitos por nós devem ser pressionados a garantir um sistema público de

um sistema público de saúde eficiente, saúde eficiente, de qualidade e de qualidade e acessívacessível a el a todos.todos. Os planos de

Os planos de saúde continuarão existindo, saúde continuarão existindo, pois está garantido pois está garantido o direitoo direito de atuaç

de atuação da inião da iniciativa prciativa privada. ivada. No entaNo entanto, nto, deve ser uma opçdeve ser uma opção paraão para quem pode e quer pagar por um serviço diferenciado ou por um quem pode e quer pagar por um serviço diferenciado ou por um conforto de

conforto de hotelaria. hotelaria. O que não podemos aceitar é O que não podemos aceitar é que esses planosque esses planos de saúde continuem sendo fonte de lucro fácil para aqueles que de saúde continuem sendo fonte de lucro fácil para aqueles que enga-nam uma população que muitas vezes encontra fechada a porta de nam uma população que muitas vezes encontra fechada a porta de entrada do

entrada do SUS.SUS. Esta public

Esta publicação é, ação é, ao mesmo teao mesmo tempo, mpo, um guia prátum guia prático de diico de direitos dosreitos dos consumidores de planos de saúde e também um convite do Instituto consumidores de planos de saúde e também um convite do Instituto Brasileir

Brasileiro de o de Defesa do Defesa do Consumidor Consumidor (Idec) (Idec) para para que todos que todos participemparticipem da luta em defesa do SUS, que não só é viável, como está longe de ver da luta em defesa do SUS, que não só é viável, como está longe de ver esgotadas as possibilidades de garantia da saúde

esgotadas as possibilidades de garantia da saúde plena para todos.plena para todos.

Marilena Lazzarini

Coordenadora Institucional do Idec Coordenadora Institucional do Idec

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A Constituição Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde (Lei A Constituição Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) definiram a saúde como

8.080/90) definiram a saúde como direito de todos e direito de todos e devdever do Estado,er do Estado, criaram o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinaram o acesso criaram o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinaram o acesso integral aos ser

integral aos serviços e ações de saúde para todos viços e ações de saúde para todos os brasileiros.os brasileiros.

Outra conquista constitucional foi exigir que o Estado protegesse Outra conquista constitucional foi exigir que o Estado protegesse o consumidor. Assim, foi criado o Código de Defesa do Consumidor o consumidor. Assim, foi criado o Código de Defesa do Consumidor (CDC), em 1990, por meio da Lei 8.078.

(CDC), em 1990, por meio da Lei 8.078.

Antes da Constituição e da criação do SUS, na hora de buscar Antes da Constituição e da criação do SUS, na hora de buscar assistência em saúde, os brasileiros eram divididos em três categorias: assistência em saúde, os brasileiros eram divididos em três categorias: aqueles que podiam pagar pelos ser

aqueles que podiam pagar pelos serviços particulares ou que contavamviços particulares ou que contavam com assistência médica custeada pelas empresas na qual trabalhavam; com assistência médica custeada pelas empresas na qual trabalhavam; aqueles que tinham

aqueles que tinham direito à assistência prestada pelo Inamps, que be-direito à assistência prestada pelo Inamps, que be-neficiav

neficiava apenas a apenas os tros trabalhadores com abalhadores com “carteira “carteira assinada” assinada” e seus e seus depen- depen-dentes;

dentes; e aqueles que não e aqueles que não tinham nenhum direito e recortinham nenhum direito e recorriam riam apenasapenas às Sa

às Santas Casntas Casas e as e outros outros serviços filantrópicos.serviços filantrópicos.

Diante dos problemas do serviço público de saúde; da queda do Diante dos problemas do serviço público de saúde; da queda do poder aquisitivo da classe média que antes pagava diretamente por poder aquisitivo da classe média que antes pagava diretamente por

Direito

essencial,

mas pouco

respeitado

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consultas, exames e internações; e da decisão de várias empresas de consultas, exames e internações; e da decisão de várias empresas de fornecer

fornecer melhor assistência à saúde para melhor assistência à saúde para seus empregados, seus empregados, o mercadoo mercado dos planos de saúde

dos planos de saúde cresceu muito no Brasil.cresceu muito no Brasil.

Com o passar do tempo formou-se no país um sistema misto de Com o passar do tempo formou-se no país um sistema misto de saúde, composto principalmente pelo sistema público – o SUS – e saúde, composto principalmente pelo sistema público – o SUS – e pelos planos de saúde pr

pelos planos de saúde privivados.ados.

A Constituição Federal garantiu a participação do setor pr

A Constituição Federal garantiu a participação do setor privivado naado na saúde. Portanto, o lucro pode existir, desde que prevaleça o respeito à saúde. Portanto, o lucro pode existir, desde que prevaleça o respeito à saúde e o

saúde e o interesse da coletividade.interesse da coletividade. Mas não é

Mas não é isso o quisso o que acontee acontece. ce. Como veremos a seguComo veremos a seguir, ir, nem sem-nem sem-pre o direito à saúde e o direito do

pre o direito à saúde e o direito do consumidor são levconsumidor são levados em conta,ados em conta, seja pelo poder público ou pelos empresários que

seja pelo poder público ou pelos empresários que atuam na prestaçãoatuam na prestação de um serviço tão essencial.

de um serviço tão essencial.

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As dificuldades do SUS todos conhecem, pois são constantemente As dificuldades do SUS todos conhecem, pois são constantemente exploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços exploradas pela mídia: filas imensas, emergências lotadas, serviços fe-chados, falta de pessoal e de medicamentos, poucos leitos de UTI, chados, falta de pessoal e de medicamentos, poucos leitos de UTI, hospitais sucateados, dentre tantos problemas.

hospitais sucateados, dentre tantos problemas.

Mas é fato que a maioria da população – mais de 140 milhões de Mas é fato que a maioria da população – mais de 140 milhões de pessoas – depende exclusivamente do SUS quando precisa de pessoas – depende exclusivamente do SUS quando precisa de atendi-mento em saúde.

mento em saúde. O SUS dá O SUS dá assistência integral para tassistência integral para todos os porodos os portadorestadores do HIV

do HIV, , renais crôrenais crônicos e nicos e pacientepacientes com s com câncer. câncer. Realiza Realiza a imensa a imensa maio- maio-ria das cirurgias cardíacas, internações psiquiátricas, atendimentos de ria das cirurgias cardíacas, internações psiquiátricas, atendimentos de acidentados graves; mantém o sistema de urgência e emergência; faz acidentados graves; mantém o sistema de urgência e emergência; faz quase todos os transplantes de órgãos e atendimentos de alta

quase todos os transplantes de órgãos e atendimentos de alta complexi- complexi-dade,

dade, que são os casos mais complique são os casos mais complicados. cados. Sem contar tSem contar toda a distroda a distribuiçãoibuição de medicamentos, ações de vigilância sanitária, campanhas educativas de medicamentos, ações de vigilância sanitária, campanhas educativas de prevenção, de vacinação e controle de doenças e epidemias.

de prevenção, de vacinação e controle de doenças e epidemias. E quanto aos cerca de 36

E quanto aos cerca de 36 milhões de brasileiros que são atendidosmilhões de brasileiros que são atendidos pelos planos de saúde? Eles estão muito mais satisfeitos que os usuários pelos planos de saúde? Eles estão muito mais satisfeitos que os usuários do SUS? O SUS tem sér

do SUS? O SUS tem sérios problios problemas para garantir o acesso imediatoemas para garantir o acesso imediato

Nem o SUS

é tão ruim,

nem os planos

são tão bons

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– pois a chamada atenção básica não funciona direito. Quem tem – pois a chamada atenção básica não funciona direito. Quem tem pla-no de saúde muitas vezes consegue consultas e exames simples com no de saúde muitas vezes consegue consultas e exames simples com mais f

mais facilidadeacilidade..

Diversas pesquisas de opinião revelam que quem conseguiu ser Diversas pesquisas de opinião revelam que quem conseguiu ser atendido pelo SUS ficou muito satisfeito com a atenção recebida. atendido pelo SUS ficou muito satisfeito com a atenção recebida.

No caso dos plan

No caso dos planos de saúde, os de saúde, sempre que o atsempre que o atendimentendimento é mais com-o é mais com-plexo ou mais caro, ou sempre que o usuário é idoso ou portador de plexo ou mais caro, ou sempre que o usuário é idoso ou portador de alguma patologi

alguma patologia ou deficiência, a ou deficiência, os planos colocam muitas baros planos colocam muitas barreiras para oreiras para o atendiment

atendimento, o, como scomo será vierá visto mais sto mais adiante. adiante. Como visComo visam o am o lucrolucro, , os planosos planos preferem os

preferem os jovjovens e ens e sadios sadios e e “empur“empurram” ram” para o SUS para o SUS tudo que tudo que é oneroso.é oneroso. P

Podem até prestaodem até prestar o primeiro atendimenr o primeiro atendimento mas to mas impõem dificulimpõem dificuldades nadades na hora que o usuár

hora que o usuário mais precisa.io mais precisa.

Caso não haja maior fiscalização dos planos de saúde por part Caso não haja maior fiscalização dos planos de saúde por parte dae da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até mesmo o Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), até mesmo o atendi-mento mais elementar –

mento mais elementar – consultas e exames – consultas e exames – tende a piorar. tende a piorar. Os usuá-Os usuá-rios de planos de saúde nem ficam sabendo, mas os médicos não se rios de planos de saúde nem ficam sabendo, mas os médicos não se cansam de denunciar que existe for

cansam de denunciar que existe forte pressão dos planos para que sejate pressão dos planos para que seja limitado o número de exames e outros procedimentos. As entidades limitado o número de exames e outros procedimentos. As entidades médicas chegaram até a lançar a campanha:

médicas chegaram até a lançar a campanha: “Planos de saúde: enfiam a“Planos de saúde: enfiam a

faca em você e tiram o sangue do médico”.

Os planos de saúde dão tanta dor d

Os planos de saúde dão tanta dor de cabeça para os usuáre cabeça para os usuários que,ios que, mesmo depois da cr

mesmo depois da criação de uma lei específica para regulamentar esteiação de uma lei específica para regulamentar este serviço, são inúmeras as ações judiciais. Segundo um levantamento do serviço, são inúmeras as ações judiciais. Segundo um levantamento do Tribunal de Justiça de São Paulo, em 2005, os planos de saúde Tribunal de Justiça de São Paulo, em 2005, os planos de saúde repre-sentavam o segundo assunto com maior número de ações judiciais. sentavam o segundo assunto com maior número de ações judiciais. Nos órgãos de defesa do consumidor, os planos de saúde estão sempre Nos órgãos de defesa do consumidor, os planos de saúde estão sempre entre os líderes de reclamações.

entre os líderes de reclamações.

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Somente dez anos depois da criação do SUS os planos e seguros Somente dez anos depois da criação do SUS os planos e seguros privados de saúde passaram a contar com uma regulamentação, privados de saúde passaram a contar com uma regulamentação, quan-do foi promulgada a Lei Federal 9.656, em 1998.

do foi promulgada a Lei Federal 9.656, em 1998.

Sem lei, o mercado de planos de saúde era uma “bagunça” ainda Sem lei, o mercado de planos de saúde era uma “bagunça” ainda pior que a

pior que a situação atual. Os donos desses planos garantiam seus altossituação atual. Os donos desses planos garantiam seus altos lucros às custas do limite de internações (até em UTI!), negativas de lucros às custas do limite de internações (até em UTI!), negativas de cobertura,

cobertura, cancelamento de contratos sem cancelamento de contratos sem dar satisfação ao dar satisfação ao consumi- consumi-dor,

dor, períodos de períodos de carência muito longos (demora carência muito longos (demora para o para o início da utili-início da utili-zação de deter

zação de determinados serviços), minados serviços), aumentos absurdos de mensalidadesaumentos absurdos de mensalidades que impediam os mais idosos de se manterem nos planos.

que impediam os mais idosos de se manterem nos planos.

A arma dos usuários de planos de saúde era – e é até hoje – o A arma dos usuários de planos de saúde era – e é até hoje – o Código de Defesa do Consumidor, que impedia muitos dos abusos Código de Defesa do Consumidor, que impedia muitos dos abusos praticados,

praticados, seja por meio seja por meio de ações de ações judiciais ou da judiciais ou da atuação dos Proconsatuação dos Procons e das associações de

e das associações de consumidores.consumidores. Mas os problemas eram tantos,

Mas os problemas eram tantos, que as entidades que as entidades de defesa do de defesa do con- con-sumidor

sumidor, , as ONGs de as ONGs de portadores de portadores de patologias e patologias e entidades represen-entidades represen-tantes dos médic

tantes dos médicos, os, dentre outrasdentre outras, , resolveram se unir resolveram se unir na luta por umana luta por uma

Uma colcha de

ret

alhos difíc

il

de entender

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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E lei capaz de

lei capaz de mudar essa realidade.mudar essa realidade.

Durante mais de cinco anos o Congresso Nacional discutiu a Lei Durante mais de cinco anos o Congresso Nacional discutiu a Lei dos Planos de Saúde, até sua aprovação em 1998.

dos Planos de Saúde, até sua aprovação em 1998. O texto final não

O texto final não saiu como as saiu como as entidades queriam, entidades queriam, pois pois a pressãoa pressão dos donos

dos donos de planos de planos de saúde, de saúde, financiadfinanciadores ores de muitas de muitas campanhascampanhas eleito

eleitorais, rais, foi intfoi intensa. ensa. Além diAlém disso, sso, pesou o pesou o fato fato de o governde o governo federo federal ter al ter defendido mais o lado dos planos de saúde do que os interesses da defendido mais o lado dos planos de saúde do que os interesses da população.

população.

Mesmo assim,

Mesmo assim, cercertos direitos fortos direitos foram asseguradam assegurados, os, alguns já previstosalguns já previstos no CDC: proibição dos limites de dias de internação, maior cobertura no CDC: proibição dos limites de dias de internação, maior cobertura de doenças,

de doenças, limites de carências para limites de carências para usar o plano e usar o plano e proibição do can-proibição do can-celamento de contratos individuais.

celamento de contratos individuais.

Muitos dos interesses dos planos foram preservados. Por exemplo, Muitos dos interesses dos planos foram preservados. Por exemplo, a Lei aceitou o aumento por mudança de faixa etária e as exclusões, a Lei aceitou o aumento por mudança de faixa etária e as exclusões, por dois anos, de coberturas de

por dois anos, de coberturas de muitos procedimentos relacionadomuitos procedimentos relacionados àss às chamadas doenças ou lesões preexistentes.

chamadas doenças ou lesões preexistentes. A

A Lei, Lei, que já era complicada, que já era complicada, foi sendo alteradfoi sendo alterada por medidas pro-a por medidas pro-visór

visórias e por ias e por resoluções. resoluções. Além dissAlém disso, o, o mercado do mercado dos planos dos planos de saúde ée saúde é muito vasto e confuso. Hoje atuam no Brasil mais de 2.000 muito vasto e confuso. Hoje atuam no Brasil mais de 2.000 operado-ras, que atendem cerca de 36 milhões de pessoas e movimentam em ras, que atendem cerca de 36 milhões de pessoas e movimentam em torno de R$ 35 bilhões por ano

torno de R$ 35 bilhões por ano11_._.

Há vários tipos de planos de saúde: medicina de grupo, seguro Há vários tipos de planos de saúde: medicina de grupo, seguro saúde, cooperativas médicas, planos de Santas Casas e planos de saúde, cooperativas médicas, planos de Santas Casas e planos de autogestão

autogestão, , próprpróprios de ios de empresas. empresas. Existem gExistem grandes planos randes planos de saúde,de saúde,

Fonte:

Fonte: ANS – ANS – Cadernos de Cadernos de Informação da Saúde Informação da Saúde Suplementar – dezembro de 2006.Suplementar – dezembro de 2006.

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com mais de 100.000 usuár

com mais de 100.000 usuários e pequenas operadorios e pequenas operadoras, as, que não chegamque não chegam a ter 5.000 pessoas conveniadas. Os planos estão concentrados nas a ter 5.000 pessoas conveniadas. Os planos estão concentrados nas regiões mais ricas, sendo que no Estado de São Paulo moram 45% regiões mais ricas, sendo que no Estado de São Paulo moram 45% das pesso

das pessoas que têm plaas que têm plano de saúde no pano de saúde no país. ís. E, E, como veremos adian-como veremos adian-te,

te, há planos chá planos com controm contratos antiatos antigos e contgos e contratos novos, ratos novos, planos inplanos indivi- divi-duais e coletivos, planos com cobertura total ou segmentados. Na duais e coletivos, planos com cobertura total ou segmentados. Na hora de entender

hora de entender e de ee de exigir xigir os seus direitos, os seus direitos, muitas dessas diferençasmuitas dessas diferenças precisam ser levadas em conta.

precisam ser levadas em conta.

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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Em 2000 começou a

Em 2000 começou a funcionar a funcionar a Agência Nacional de Saúde Su-Agência Nacional de Saúde Su-plementar, a ANS. Criada por lei e vinculada ao Ministério da Saúde, plementar, a ANS. Criada por lei e vinculada ao Ministério da Saúde, tem a função de normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde. tem a função de normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde. A expectativa era de que a atuação do órgão levaria à diminuição A expectativa era de que a atuação do órgão levaria à diminuição dos abusos. Mas não foi isso o que aconteceu. Além de fazer muito dos abusos. Mas não foi isso o que aconteceu. Além de fazer muito pouco,

pouco, em muitas ocasem muitas ocasiões a iões a Agência atAgência até prejudicé prejudicou os consumiou os consumidores.dores. A ANS consome mais de R$ 100 milhões por ano – boa parte A ANS consome mais de R$ 100 milhões por ano – boa parte deste

deste dinheidinheiro vem do ro vem do TTesouro Naciesouro Nacional –, emprega centonal –, emprega centenas de enas de fun- fun-cionários e, mesmo assim, é desconhecida por mais de 80% dos cionários e, mesmo assim, é desconhecida por mais de 80% dos usuá-rios de planos de saúde. Por isso, recebe poucas reclamações, fiscaliza rios de planos de saúde. Por isso, recebe poucas reclamações, fiscaliza pouco e pune sem nenhum r

pouco e pune sem nenhum rigor as empresas infratigor as empresas infratoras. oras. Além disso, Além disso, aa Agência foi dividida em partes que pouco se

Agência foi dividida em partes que pouco se comunicam entre si.comunicam entre si. Com base no acompanhamento da atuação da ANS, feito pelo Com base no acompanhamento da atuação da ANS, feito pelo Idec, e conforme o Relatório Final da CPI dos Planos de Saúde da Idec, e conforme o Relatório Final da CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados, el

Câmara dos Deputados, elegemos 10 egemos 10 pontos (veja a seguir) que pontos (veja a seguir) que com- com-pro

provam que a vam que a Agência não cumpAgência não cumpre seu papel e re seu papel e defende prdefende principalmen- incipalmen-te os inincipalmen-teresses das empresas de planos de saúde:

te os interesses das empresas de planos de saúde:

A pergunta

que não quer

calar: para que

serve a ANS?

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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E 1)

1) Não assume suas atribuições em relação aos contratos antigos,Não assume suas atribuições em relação aos contratos antigos,

nem sequer faz valer o Código de Defesa do Consumidor nem sequer faz valer o Código de Defesa do Consumidor;;

2)

2) Não interNão intervém nos contratvém nos contratos coletivos, os coletivos, que representam a maio-que representam a

maio-ria dos planos e apresentam inúmeras irregularidades em pontos ria dos planos e apresentam inúmeras irregularidades em pontos es-senciais, como reajustes e rescisões de contrato;

senciais, como reajustes e rescisões de contrato;

3)

3) Mantém o Disque ANS, que se limita a tirar dúvidas e nãoMantém o Disque ANS, que se limita a tirar dúvidas e não

soluciona os problemas dos cidadãos vítimas dos abusos dos

soluciona os problemas dos cidadãos vítimas dos abusos dos planos;planos;

4)

4)Tem fiscalização fraca, pune pouco e só recolhe 1% das multasTem fiscalização fraca, pune pouco e só recolhe 1% das multas

aplicadas; aplicadas;

5)

5) Não viabiliza o ressarcimento ao SUS, quando conveniados deNão viabiliza o ressarcimento ao SUS, quando conveniados de

planos são atendidos em hospitais públicos; deixando de recolher a planos são atendidos em hospitais públicos; deixando de recolher a maior parte

maior parte do que as operadoras ddo que as operadoras devevem ao sistema público;em ao sistema público;

6)

6) Mantém questionável política de reajustes de preços, que não éMantém questionável política de reajustes de preços, que não é

transparente. transparente.

7)

7)Editou resoluções que Editou resoluções que prejudicam os consumidores, prejudicam os consumidores, pois excluempois excluem

muitos procedimentos r

muitos procedimentos relacionados às doenças preexistentes e perelacionados às doenças preexistentes e permi- mi-tem 500% de aumento ao longo das mudanças de faixa etár

tem 500% de aumento ao longo das mudanças de faixa etária.ia.

8)

8) Mesmo com Mesmo com arrecadação próprarrecadação própria, ia, a a ANS recebe ANS recebe recursos públi-recursos

públi-cos do SUS para seu funcionamento. Pior: defende linhas de crédito, cos do SUS para seu funcionamento. Pior: defende linhas de crédito, que são empréstimos de

que são empréstimos de dinheiro público para salvadinheiro público para salvar planos de r planos de saúdesaúde falidos e mal-administrados.

falidos e mal-administrados.

9)

9)Não conta com mecanismo de participação da sociedade e man-Não conta com mecanismo de participação da sociedade e

man-tém uma câmara consultiva que é sempre ignorada e fica de fora das tém uma câmara consultiva que é sempre ignorada e fica de fora das principais

principais decisões da ANSdecisões da ANS..

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10)) Se omite em relação aos falsos planos de saúde e aos planos popu-Se omite em relação aos falsos planos de saúde e aos planos

popu-lares – també

lares – também chamadom chamados de “cs de “caça-níqueis” ou aça-níqueis” ou “copo d´águ“copo d´água e melhoral”a e melhoral” – e

– e aos cartões de desconto comercialiaos cartões de desconto comercializados até por funerárias.zados até por funerárias.

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Existe uma falsa idéia de

Existe uma falsa idéia de que no Brasil funcionam dois sistemas deque no Brasil funcionam dois sistemas de saúde que não se relacionam. Muitos acham que o SUS é o sistema saúde que não se relacionam. Muitos acham que o SUS é o sistema dos pobres e os planos e seguros de saúde privados são destinados à dos pobres e os planos e seguros de saúde privados são destinados à classe média e

classe média e aos trabalhadores formais, que têm aos trabalhadores formais, que têm “carteira assinada”.“carteira assinada”. O que muitos não sabem é que na prática os planos de saúde O que muitos não sabem é que na prática os planos de saúde também são,

também são, em graem grande parnde parte, te, sustensustentados pelo ditados pelo dinheiro público e nãonheiro público e não apenas pelas mensalidades dos usuários ou pelas empresas que apenas pelas mensalidades dos usuários ou pelas empresas que ofere-cem o benefício a seus empregados.

cem o benefício a seus empregados.

Bons exemplos disso são os imensos gastos públicos com tudo Bons exemplos disso são os imensos gastos públicos com tudo aquilo que não é

aquilo que não é coberto coberto pelos planos de pelos planos de saúde: saúde: caso dos procedimen-caso dos procedimen-tos e patologias de alto custo, órteses e próteses, transplantes, tos e patologias de alto custo, órteses e próteses, transplantes, atendi-mento das situações de

mento das situações de emergência, emergência, fornecimento de fornecimento de medicamentos,medicamentos, campanhas de prevenção e vacinações.

campanhas de prevenção e vacinações.

Mas não pára por aí. O dinheiro público – que sai do nosso bolso Mas não pára por aí. O dinheiro público – que sai do nosso bolso – também é usado para a compra de planos de saúde privados dos – também é usado para a compra de planos de saúde privados dos funcionários públicos. Por ano, só o governo federal – sem contar funcionários públicos. Por ano, só o governo federal – sem contar empresas estatais,

empresas estatais, órgãos de estados órgãos de estados e prefeituras – e prefeituras – desembolsa mais dedesembolsa mais de

Refazendo

as contas

da saúde

14 14

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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E R$ 1

R$ 1 bilhão para financiar a bilhão para financiar a saúde prsaúde privivada de ada de seus servidores, seus servidores, inclusivinclusivee para os funcionários do SUS.

para os funcionários do SUS. Os planos

Os planos de saúde também têm ade saúde também têm alto custo social. lto custo social. E quem paga aE quem paga a conta dos

conta dos planos coleplanos coletivos, tivos, maior fmaior fatia do meatia do mercado, rcado, não são os emnão são os empre- pre-gadores,

gadores, mas sim a sociedadmas sim a sociedade. As empresas embute. As empresas embutem os gastos que têmem os gastos que têm com saúde privada para os funcionários no valor dos seus produtos e com saúde privada para os funcionários no valor dos seus produtos e serviços. Por exemplo, quando você paga a conta do seu telefone, lá serviços. Por exemplo, quando você paga a conta do seu telefone, lá está embutido o custo do

está embutido o custo do plano de saúde dos empregados da compa-plano de saúde dos empregados da compa-nhia telefônica.

nhia telefônica.

Há, ainda, a isenção de alguns impostos para vários planos de Há, ainda, a isenção de alguns impostos para vários planos de saú-de, como aqueles ligados às Santas Casas ou às cooperativas médicas, de, como aqueles ligados às Santas Casas ou às cooperativas médicas, que visam lucro assim como os demais.

que visam lucro assim como os demais.

Enquanto os gastos por habitante para usuár

Enquanto os gastos por habitante para usuários do SUS – cerca deios do SUS – cerca de 80% da população –

80% da população – não chegam a R$ não chegam a R$ 300,00 por ano, 300,00 por ano, o gasto por o gasto por habitante para c

habitante para clientes de planos lientes de planos de saúde – de saúde – cerca de cerca de 20% da popula-20% da popula-ção – é tr

ção – é três vezes maior ês vezes maior 11_{. No final das contas, ninguém está satisfeito}_{. No final das contas, ninguém está satisfeito}

com a assistência que recebe. com a assistência que recebe.

Só mesmo uma grande

Só mesmo uma grande mudança no sistema de financiamento damudança no sistema de financiamento da saúde do Brasil irá

saúde do Brasil irá reduzir essas desigualdades e injustiças.reduzir essas desigualdades e injustiças.

1

1 Fontes: Ministério da Saúde – estimativas de gastos públicos nas três esferas de governo; IBGE – Fontes: Ministério da Saúde – estimativas de gastos públicos nas três esferas de governo; IBGE –

Estimativa de população; ANS – Receita de operadoras de planos de assistência médico-hospitalar.

15

(17)

As mesmas empresas de planos de saúde que explor

As mesmas empresas de planos de saúde que exploram os consumido-am os consumido-res,

res, também também “suga“sugam” m” os ios insufnsuficiiciententes es recurrecursos sos do SUS. do SUS. Por exemPor exemplo, plo, nono momento em que negam coberturas aos consumidores, que acabam momento em que negam coberturas aos consumidores, que acabam sen-do atendisen-dos pelo sistema público.

do atendidos pelo sistema público. A Lei dos

A Lei dos Planos de Saúde, Planos de Saúde, para tentar corpara tentar corrigrigir esse absurdoir esse absurdo, , crioucriou um sistema de ressarcimento: o SUS tem direito de receber toda vez um sistema de ressarcimento: o SUS tem direito de receber toda vez que um cliente de plano de saúde é atendido em hospital público, que um cliente de plano de saúde é atendido em hospital público, desde que a

desde que a cobertura esteja cobertura esteja prevista no contrato do planoprevista no contrato do plano..

É tão grande o volume de atendimentos feito pelo SUS a É tão grande o volume de atendimentos feito pelo SUS a pacien-tes que t

tes que têm plano de êm plano de saúde que, saúde que, desde o desde o início da cobrança do início da cobrança do ressar- ressar-cimento, os planos devem mais de R$ 1 bilhão aos cofres públicos. cimento, os planos devem mais de R$ 1 bilhão aos cofres públicos. Mas deste dinheiro todo, somente 5% retornou ao SUS.

Mas deste dinheiro todo, somente 5% retornou ao SUS. De

De acordo acordo com com o o TTriribunal dbunal de Contas da e Contas da União, União, a a ANS ANS é, é, em gem granderande parte, responsável pelo péssimo resultado. Além da falta de vontade, as parte, responsável pelo péssimo resultado. Além da falta de vontade, as normas e

normas e os procedimentos criados pela própros procedimentos criados pela própria ia ANS contribuem paraANS contribuem para que isso ocorra. A ANS decidiu que os hospitais e serviços de saúde que isso ocorra. A ANS decidiu que os hospitais e serviços de saúde ligados ao SUS somente serão ressarcidos dos procedimentos de urgência ligados ao SUS somente serão ressarcidos dos procedimentos de urgência

Ressarcimento

e “fila dupla”

16 16

(18)

S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E e emer

e emergência. gência. Nos demaiNos demais casos, s casos, não há ressnão há ressarcimento. arcimento. Uma prátUma prática con-ica con-siderada ilegal, porque contraria a Lei de Planos de Saúde.

siderada ilegal, porque contraria a Lei de Planos de Saúde. Como a Agência se baseia somente nas

Como a Agência se baseia somente nas autorizações de internaçãoautorizações de internação

hospitalar

hospitalar para cobrar o ressarcimento, ficam de fora todos os atendi-para cobrar o ressarcimento, ficam de fora todos os

atendi-mentos a usuários de

mentos a usuários de planos realizaplanos realizados nos ambulatórios do SUS.dos nos ambulatórios do SUS. Além disso,

Além disso, muitas normuitas normas da ANS permas da ANS permitem a mitem a exclusão de exclusão de pro- pro-cedime

cedimentos de alta complentos de alta complexidade. xidade. Nestes casNestes casos o SUS não é ressarcidoos o SUS não é ressarcido quando presta o ser

quando presta o serviçoviço..

Para completar, muitas empresas de planos de saúde que não Para completar, muitas empresas de planos de saúde que não que-rem dev

rem devolver o olver o dinheidinheiro ao ro ao SUS recorSUS recorrem da rem da decisão da ANS. decisão da ANS. AA Agência criou diversas normas inter

Agência criou diversas normas internas que atrasam o julgamento dosnas que atrasam o julgamento dos recursos apresentados e dificultam o ressarcimento. Depois que recursos apresentados e dificultam o ressarcimento. Depois que per-dem no âmbito administrativo, muitas empresas de planos de saúde dem no âmbito administrativo, muitas empresas de planos de saúde também acionam a Justiça para evitar o pagamento.

também acionam a Justiça para evitar o pagamento. Uma outra for

Uma outra forma dos planos explorarem o ma dos planos explorarem o SUS é a SUS é a chamada chamada “du- “du-pla porta” ou “fila du“du-pla”, que consiste no atendimento a “du-planos de pla porta” ou “fila dupla”, que consiste no atendimento a planos de saúde nas unidades públicas, especialmente nos hospitais saúde nas unidades públicas, especialmente nos hospitais universitá-rios. Na mesma unidade de saúde, equipada com dinheiro público, rios. Na mesma unidade de saúde, equipada com dinheiro público, probl

problemas de saúde semelhantes emas de saúde semelhantes são diagnosticados e tratados de são diagnosticados e tratados de for- for-mas distintas. Quem tem plano consegue prioridade nas consultas, mas distintas. Quem tem plano consegue prioridade nas consultas, exames,

exames, cirurgcirurgias e interias e internações. nações. Com a desculpa de Com a desculpa de que o atendimen-que o atendimen-to aos planos rev

to aos planos reverte erte recursos para o hospital, recursos para o hospital, o usuário o usuário do SUS passado SUS passa a ser atendido

a ser atendido como um cidadão dcomo um cidadão de e “segunda linha”.“segunda linha”.

17

(19)

IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Para corrig

Para corrigir tanta coisa erir tanta coisa errada, rada, a saída é a participação popular e oa saída é a participação popular e o controle social.

controle social.

No SUS a população usuária tem a possibilidade de participar das No SUS a população usuária tem a possibilidade de participar das tomadas de decisões que afetam a vida e a saúde de milhões de tomadas de decisões que afetam a vida e a saúde de milhões de brasilei-ros. Por meio dos conselhos e das conferências de saúde, é possível ros. Por meio dos conselhos e das conferências de saúde, é possível propor e interferir na destinação de re

propor e interferir na destinação de recursos e na melhoria da qualidadecursos e na melhoria da qualidade dos serviços e ações de saúde, sejam elas do governo federal, dos Estados dos serviços e ações de saúde, sejam elas do governo federal, dos Estados ou das prefeituras. Atualmente, em muitos municípios, há leis que ou das prefeituras. Atualmente, em muitos municípios, há leis que ga-rantem a participação dos usuários na discussão do funcionamento dos rantem a participação dos usuários na discussão do funcionamento dos próprios serviços de saúde e

próprios serviços de saúde e hospitais, por meio de conselhos gestores.hospitais, por meio de conselhos gestores. Com os planos de saúde

Com os planos de saúde é bem diferente. é bem diferente. Não há nenhuma forNão há nenhuma formama de participação, nem no âmbito das operadoras de planos de saúde, de participação, nem no âmbito das operadoras de planos de saúde, tampouco na ANS, órgão que regula e fiscaliza o setor.

tampouco na ANS, órgão que regula e fiscaliza o setor. A Ag

A Agência até ência até mantém a mantém a Câmara de Câmara de Saúde Suplementar, Saúde Suplementar, que con-que con-ta com a

ta com a participação, participação, em minorem minoria, ia, de entidades dde entidades de defesa de e defesa de consumi- consumi-dores e usuár

dores e usuários. ios. Mas a voz da população jamais é ouvida ou levada emMas a voz da população jamais é ouvida ou levada em consideração. consideração.

A saída é a

participação

18 18

(20)

A falta de espaços formais de participação não deve impedir o A falta de espaços formais de participação não deve impedir o controle social sob

controle social sobre os planos de saúde. re os planos de saúde. Este contEste controle pode ser exerci-role pode ser exerci-do de forma coletiva, por intermédio das organizações da sociedade do de forma coletiva, por intermédio das organizações da sociedade civil e, individualmente, pelos cidadãos, a partir da reivindicação de civil e, individualmente, pelos cidadãos, a partir da reivindicação de seus direitos,

seus direitos, da denúncia de irda denúncia de irregularidades aos órgãos competentes,regularidades aos órgãos competentes, das cobranças direcionadas aos governantes e da parceria com o das cobranças direcionadas aos governantes e da parceria com o Mi-nistério

nistério PúblicoPúblico..

Outra forma de mudar essa realidade é levar cada vez mais a Outra forma de mudar essa realidade é levar cada vez mais a dis-cussão sobre os planos de saúde para os espaços do SUS, como os cussão sobre os planos de saúde para os espaços do SUS, como os conselhos de saúde. O Conselho Nacional de Saúde é o órgão conselhos de saúde. O Conselho Nacional de Saúde é o órgão máxi-mo de c

mo de controle soontrole social do cial do país e, país e, por espor essa razão, sa razão, até meaté mesmo a smo a ANS deveANS deve obediência às suas deliberações.

obediência às suas deliberações.

Afinal de contas, o sistema de saúde brasileiro deve ser um só, Afinal de contas, o sistema de saúde brasileiro deve ser um só, capaz de atend

capaz de atender a todos sem dister a todos sem distinção, inção, de acordo com as necesside acordo com as necessidadesdades de saúde e não de acordo com o tamanho do bolso de cada um. A de saúde e não de acordo com o tamanho do bolso de cada um. A saúde é o bem mais precioso do ser humano e não podemos per

saúde é o bem mais precioso do ser humano e não podemos permitir mitir que seja tratada como uma simples mercadoria.

que seja tratada como uma simples mercadoria.

19

(21)

IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Certamente

Certamente você, você, um familiar ou um familiar ou alguém próximo já foi alguém próximo já foi vítima devítima de restrições e abusos dos planos de saúde. Dentre os problemas mais restrições e abusos dos planos de saúde. Dentre os problemas mais freqüentes estão a negação de atendimento, a exclusão de coberturas freqüentes estão a negação de atendimento, a exclusão de coberturas de procedime

de procedimentos, ntos, exames e inteexames e interrnações, nações, os reajustes abusivos de men-os reajustes abusivos de men-salidades e o descredenciamento de médicos,

salidades e o descredenciamento de médicos, hospitais e laboratórhospitais e laboratórios.ios. Estas situações podem estar ligadas à má-fé das operadoras, mas Estas situações podem estar ligadas à má-fé das operadoras, mas muitas estão definidas na própr

muitas estão definidas na própria legislação. ia legislação. Na maioria Na maioria das vezes prá-das vezes prá-ticas abusivas podem e devem ser contestadas, mesmo quando estão ticas abusivas podem e devem ser contestadas, mesmo quando estão previstas na regulamentação. Veja, a partir da página 65, as instâncias previstas na regulamentação. Veja, a partir da página 65, as instâncias que podem ser acionadas para reg

que podem ser acionadas para registro de reclamações.istro de reclamações.

Os problemas com os planos de saúde podem variar de acordo Os problemas com os planos de saúde podem variar de acordo com alguns fatores:

com alguns fatores:

1) Data de contratação do plano

V

Veja se eja se o seu o seu plano plano é antié antigo, go, novnovo ou o ou adaptadadaptado. o. Planos aPlanos antigos ntigos sãosão aqueles contratados até 1998. Os planos novos são aqueles aqueles contratados até 1998. Os planos novos são aqueles comercializados a partir de 2

comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 e de janeiro de 1999 e que devque devem obede-em

obede-O plano de

O plano de

saúde pode

falhar na hora

que você mais

precisa

20

(22)

S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E cer às regras da

cer às regras da Lei 9.656/98. Lei 9.656/98. Já os planos adaptados são aqueles firJá os planos adaptados são aqueles firma- ma-dos antes de 1999 e, depois, adequama-dos às regras da Lei 9.656/98, dos antes de 1999 e, depois, adequados às regras da Lei 9.656/98, me-diante a assinatura de um novo contrato.

diante a assinatura de um novo contrato. 2) Forma de contratação do plano

2) Forma de contratação do plano

É chamado de individual/familiar o

É chamado de individual/familiar o plano contratado diretamenteplano contratado diretamente no mercado por uma única pessoa

no mercado por uma única pessoa com ou sem depcom ou sem dependentes. endentes. O cole-O cole-tivo, por sua vez, é aquele contratado por uma pessoa jurídica em tivo, por sua vez, é aquele contratado por uma pessoa jurídica em be-nefício de pessoas físicas a ela

nefício de pessoas físicas a ela vinculadas na condição de empregados,vinculadas na condição de empregados, associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: associados ou sindicalizados. Neste caso, existem duas modalidades: plano coletiv

plano coletivo empresarial, o empresarial, quando a adesão quando a adesão dos beneficiárdos beneficiários é auto-ios é auto-mática; e plano coletivo por adesão, quando os beneficiários fazem a mática; e plano coletivo por adesão, quando os beneficiários fazem a opção de entrar no

opção de entrar no plano de saúde.plano de saúde.

Atenção: fuja dos falsos planos coletivos

Recentemente as operadoras de planos de saúde passaram a anunciar

“planos coletivos” para grupos pequenos, a partir de três pessoas. Essa

estratégia representa uma “falsa coletiv

estratégia representa uma “falsa coletivização”, pois consumidores, sobização”, pois consumidores, sob

a ilusão de pagarem mais barato, são est

a ilusão de pagarem mais barato, são estimulados a se associar a deter-imulados a se associar a

deter-minada associação ou sindicato, ou a utilizar qualquer CNPJ (da

minada associação ou sindicato, ou a utilizar qualquer CNPJ (da

empre-sa de um amigo, por exemplo) para fazer um contrato coletivo. Mas isso

sa de um amigo, por exemplo) para fazer um contrato coletivo. Mas isso

pode acabar saindo caro, já que esse tipo de contratação f

pode acabar saindo caro, já que esse tipo de contratação foi uma formaoi uma forma

encontrada pelas empresas de planos de saúde para fugir da legislação

e da fiscalização da ANS. Isso porque os planos coletivos não precisam

submeter seus reajustes anuais

submeter seus reajustes anuais à ANS e também por achar que podemà ANS e também por achar que podem

rescindir os contratos quando bem entendem.

21

(23)

S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E 3) Tipo do plano 3) Tipo do plano

Verifique no contrato (no caso dos planos novos, após 1998) se o Verifique no contrato (no caso dos planos novos, após 1998) se o seu plano é

seu plano é referência, referência, aquele que inclui aquele que inclui procedimentos ambulatoriaisprocedimentos ambulatoriais e hospita

e hospitalares, lares, inclusive obstétrinclusive obstétricos; icos; se é só ambulatorse é só ambulatorial; ial; se é só hospi-se é só hospi-talar sem obstetrícia; ou se é plano hospihospi-talar com obstetrícia. Isso talar sem obstetrícia; ou se é plano hospitalar com obstetrícia. Isso indica o tipo de

indica o tipo de cobertura cobertura que você terá direitoque você terá direito..

22

(24)

O consumidor pode contratar, de acordo com a legislação, a O consumidor pode contratar, de acordo com a legislação, a co-bertura integral do plano referência ou a coco-bertura segmentada bertura integral do plano referência ou a cobertura segmentada (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico). (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico). A Lei também permite a comercialização de planos com coberturas A Lei também permite a comercialização de planos com coberturas superiores às do

superiores às do plano referência, plano referência, com mais conforto com mais conforto de hotelarde hotelaria (quar-ia (quar-to par

to particular com ticular com TV e TV e direito a acompanhante, direito a acompanhante, por exemplo) ou por exemplo) ou coco-bertura

bertura de procedimentos estéticos, neste caso com preços de procedimentos estéticos, neste caso com preços proibitiproibitivos.vos. Os planos mais difundidos são os que combinam cobertura Os planos mais difundidos são os que combinam cobertura hospita-lar com ambulatorial (mais de 60% do universo de clientes dos planos lar com ambulatorial (mais de 60% do universo de clientes dos planos de saúde); seguidos pelos planos referência, ambulatorial e hospitalar. de saúde); seguidos pelos planos referência, ambulatorial e hospitalar.

Ambulatorial

O consumidor que tem um plano ambulatorial não terá internação O consumidor que tem um plano ambulatorial não terá internação hospitala

hospitalar e prr e procedimeocedimentos que, ntos que, embora não necessitembora não necessitem da interem da internação,nação, precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.

similares. TTambém não há coambém não há coberbertura para os ptura para os procedimenrocedimentos diagntos diagnósticosósticos

Fique atento

aos planos

segmentados

23 23

(25)

IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E e terapêuticos e

e terapêuticos em hemodinâmica; m hemodinâmica; procedimentos que exigem anestesia,procedimentos que exigem anestesia, com exceção daqu

com exceção daqueles realizados em ambulatóreles realizados em ambulatório, io, com anestesicom anestesia local.a local. Não são autorizados os tratamentos e exames que demandam Não são autorizados os tratamentos e exames que demandam internação,

internação, como alguns tipos como alguns tipos de quimioterapia de quimioterapia e radioterapia; ne radioterapia; nutri- utri-ção parenteral; embolizações e exames de radiologia invasivos.

ção parenteral; embolizações e exames de radiologia invasivos. Hospitalar

Hospitalar

Os planos hospitalares não cobrem consultas e exames realizados Os planos hospitalares não cobrem consultas e exames realizados fora do

fora do ambiente hospitalar, ambiente hospitalar, excluem também excluem também tratamento em tratamento em clínicasclínicas de emagrecimento (exceto o tratamento de obesidade mórbida); de emagrecimento (exceto o tratamento de obesidade mórbida); tra-tamento em

tamento em clínicas de repouso, clínicas de repouso, clínicas para acolhimento de clínicas para acolhimento de idosos,idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

hospitalar; transplantes, transplantes, com exceção com exceção de córde córnea e nea e de rde rim; im; atendimentoatendimento pré-natal e par

pré-natal e parto; to; tratamentos e procedimentos ambulatoriais.tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

O plano hospitalar com obstetrícia tem o mesmo leque de O plano hospitalar com obstetrícia tem o mesmo leque de ex-clusões do plano hospitalar, mas inclui o pré-natal e o parto após o clusões do plano hospitalar, mas inclui o pré-natal e o parto após o tér

término do mino do período de período de 10 meses 10 meses de carência. de carência. Além disso, Além disso, garante agarante a cobertura

cobertura do recém-nascidodo recém-nascido, , durante os 30 durante os 30 prprimeiros dias de vida eimeiros dias de vida e sua inscr

sua inscrição no plano ição no plano de saúde, de saúde, como dependente, como dependente, isento do isento do cum- cum-primento de carências. Mas, para isso, a inscrição no plano deve ser primento de carências. Mas, para isso, a inscrição no plano deve ser feita em

feita em até 30 até 30 dias após o nascimento. dias após o nascimento. O filho adotO filho adotivivo menor o menor de 12de 12 anos tem o mesmo benefício,

anos tem o mesmo benefício, desde que desde que a inscra inscrição seja feita atição seja feita até 30é 30 dias após a adoção.

dias após a adoção. Referência

Referência

O plano referência oferece uma cobertura maior, combinando a O plano referência oferece uma cobertura maior, combinando a cobertura ambulator

cobertura ambulatorial, ial, hospitalar e obstétrhospitalar e obstétrica.ica.

24

(26)

Os planos de saúde, em sua maioria, são coletivos. No caso dos Os planos de saúde, em sua maioria, são coletivos. No caso dos planos novos, vendidos a partir de 1999, só 25% são individuais ou planos novos, vendidos a partir de 1999, só 25% são individuais ou familiares.

familiares. Há exemplos de gHá exemplos de grandes operadoras que randes operadoras que pararam de pararam de vender vender planos individuais nos

planos individuais nos últimos anos. últimos anos. Algumas passaram Algumas passaram a a oferecer oferecer “fal- “fal-sos” planos coletivos, para fugir da regulamentação. Engana-se quem sos” planos coletivos, para fugir da regulamentação. Engana-se quem pensa que os planos coletivos não têm problemas.

pensa que os planos coletivos não têm problemas.

Veja só porque as operadoras preferem os planos coletivos: Veja só porque as operadoras preferem os planos coletivos:

1)

1) A ANS tem sido omissa em relação aos planos coletivos emA ANS tem sido omissa em relação aos planos coletivos em

aspectos essenciais.

aspectos essenciais. O que predomina é O que predomina é o contrato entre o contrato entre a operadora ea operadora e o empregador/associação/sindicato.

o empregador/associação/sindicato.

2)

2) Os reajustes anuais não precisam de Os reajustes anuais não precisam de autorização autorização prévia da prévia da ANS.ANS.

3)

3)A legislação não proíbe explicitamente o cancelamento de con-A legislação não proíbe explicitamente o cancelamento de

con-trato

trato, , diferentemente da regdiferentemente da regra clara existente ra clara existente para os contratos para os contratos indivi- indivi-duais/familiares. Por conta disso a ANS se omite quando há rescisão duais/familiares. Por conta disso a ANS se omite quando há rescisão unilateral de contrato por parte das operadoras.

unilateral de contrato por parte das operadoras.

4)

4)Os planos coletivOs planos coletivos também não têm obros também não têm obrigação de cobrigação de cobrir doençasir doenças

profission

profissionais e ais e acidentes do acidentes do trabalhotrabalho..

Planos

coletivos:

terra sem lei

25

(27)

IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Independente da data,

Independente da data, da forda forma de contratação e da ma de contratação e da segmentaçãosegmentação do plano, você não está desprotegido, ainda que seja difícil lutar por do plano, você não está desprotegido, ainda que seja difícil lutar por seus direitos.

seus direitos.

No caso dos planos antigos, que não estão sujeitos à nova No caso dos planos antigos, que não estão sujeitos à nova legisla-ção, sejam individuais ou coletivos, seus direitos estão previstos no ção, sejam individuais ou coletivos, seus direitos estão previstos no Código de Defesa d

Código de Defesa do Consumidor.o Consumidor.

Já nos contratos novos, fica valendo a Lei de Planos de Saúde. A Já nos contratos novos, fica valendo a Lei de Planos de Saúde. A complicação é que esta Lei foi regulamentada por dezenas de

complicação é que esta Lei foi regulamentada por dezenas de resolu- resolu-ções, o que torna mais difícil o seu entendimento pela maioria dos ções, o que torna mais difícil o seu entendimento pela maioria dos cidadãos. Mas saiba que mesmo após a Lei, o Código de Defesa do cidadãos. Mas saiba que mesmo após a Lei, o Código de Defesa do Consumidor também pode

Consumidor também pode ser aplicado, ser aplicado, principalmente principalmente nas situaçõesnas situações em que a leg

em que a legislação é omissa ou contraria pislação é omissa ou contraria princípios que rincípios que devdevem pre-em pre-valecer em todas as relações de consumo.

valecer em todas as relações de consumo. T

Todos os usuodos os usuárários, ios, de qualqde qualquer tipuer tipo de plano de plano de saúdo de saúde, e, têm direitêm direito a:to a:

1)

1) Informações claras e adequadas sobre os serviços, comInformações claras e adequadas sobre os serviços, com

especificação correta a respeito da qualidade e do preço, bem como especificação correta a respeito da qualidade e do preço, bem como todos os direitos e obrigações.

todos os direitos e obrigações.

Seja qual for

o plano, não

abra mão de

seus direitos

26 26

(28)

S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E 2)

2) Redação dos contratos com clareza e destaque para as Redação dos contratos com clareza e destaque para as cláusulascláusulas

que possam limitar direitos. que possam limitar direitos.

3)

3) Proteção contrProteção contra a publicidade engana a publicidade enganosa e abusiva, osa e abusiva, contra métcontra méto-

o-dos comerciais coercitivos ou desleais bem como práticas e cláusulas dos comerciais coercitivos ou desleais bem como práticas e cláusulas abusivas (um exemplo é o aumento da mensalidade sem justificativa). abusivas (um exemplo é o aumento da mensalidade sem justificativa).

4)

4) Modificação das cláusulas contratuais que levem a prestaçõesModificação das cláusulas contratuais que levem a prestações

excessivamente onerosas. excessivamente onerosas.

5)

5) PrePrevenção e reparação de danos patrvenção e reparação de danos patrimoniais e morais.imoniais e morais.

27

(29)

IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Antes de

Antes de contratar diretamente um plano de contratar diretamente um plano de saúde, saúde, o consumidor o consumidor dev

deve ficar e ficar atento e atento e tomar algumas precauções:tomar algumas precauções:

1)

1)Verificar se a operadora possui registro na ANS.Verificar se a operadora possui registro na ANS.

2)

2)Verificar se a operadora está sob direção fiscal ou técnica, o queVerificar se a operadora está sob direção fiscal ou técnica, o que

indica que ela

indica que ela tem problemas administrativtem problemas administrativos e/ou financeiros (no siteos e/ou financeiros (no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656).

www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656).

3)

3) Ler o contrato Ler o contrato antes de assinar, antes de assinar, exigir uma cópia exigir uma cópia e a lista atuali-e a lista

atuali-zada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios (a zada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios (a relação faz parte do contrato).

relação faz parte do contrato).

4)

4)As inforAs informações e mações e “promessa“promessas” s” do cordo corretor obrretor obrigam a operadoraigam a operadora

a cumprí-las, uma vez que este profissional representa a empresa. Peça a cumprí-las, uma vez que este profissional representa a empresa. Peça para o cor

para o corretor escrevretor escrever os benefícios prometidos que não er os benefícios prometidos que não constam doconstam do contrato.

contrato.

5)

5) Os preços iniciais podem Os preços iniciais podem ser fixados ser fixados livrlivremente pelo emente pelo mercadomercado..

Para a

Para avalivaliar o preço do ar o preço do plano e a adequação à sua plano e a adequação à sua necessidade e de necessidade e de suasua família, o consumidor precisa considerar: a cobertura assistencial (o família, o consumidor precisa considerar: a cobertura assistencial (o que não será atendido

que não será atendido pelo plano?); pelo plano?); a abrangência geográfica (o planoa abrangência geográfica (o plano