Exclusões e
limitações de
limitações de
coberturas
coberturas
41 41IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E
A limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque A limitação ou exclusão de cobertura é uma prática ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a contraria a própria natureza do contrato de plano de saúde, que tem a finalidade de garantir a saúde integral – e não par
finalidade de garantir a saúde integral – e não parte dela. te dela. Há farta Há farta juris-juris- prudência (decisões judiciais) exigindo que o
prudência (decisões judiciais) exigindo que o plano de saúde se respon-plano de saúde se respon- sabilize pelo atendimento ou tratamento completo. Um estudo realiza- sabilize pelo atendimento ou tratamento completo. Um estudo realiza- do
do no no TTrribunal de Justiça ibunal de Justiça de São Paulo revelou que em cerca dde São Paulo revelou que em cerca de 80% dase 80% das ações judiciais contra planos de saúde os
ações judiciais contra planos de saúde os consumidorconsumidores ganham a causa.es ganham a causa.
B) Contratos novos também não cobrem tudo
B) Contratos novos também não cobrem tudo
A leg
A legislação que passou a islação que passou a valer em 1999 valer em 1999 trouxtrouxe alguns avançoe alguns avanços nas na ampliação das coberturas.
ampliação das coberturas.
De acordo com a Lei, os planos de saúde dev
De acordo com a Lei, os planos de saúde devem obrem obrigatoriamenteigatoriamente cobrir
cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Inter-todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Inter- nacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da nacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial de Saúde.
Organização Mundial de Saúde. As exclusões per
As exclusões permitidas pela Lei mitidas pela Lei inicialmente eram: inicialmente eram: tratamento clí-tratamento clí- nico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos nico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; para fins estéticos bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial;
inseminação artificial; tratamento de tratamento de rejuvrejuvenescimento ou enescimento ou de emagde emagreci-reci- mento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos impor- mento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos impor- tados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para trata- tados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para trata- mento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios mento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim não-ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E compete
competentes; ntes; casos de cataclismcasos de cataclismos, os, guerguerras e comoções interas e comoções internrnas, as, quandoquando declarados pela autoridade
declarados pela autoridade competente.competente. No entanto,
No entanto, a própra própria Lei e a posteria Lei e a posterior regulamentaçior regulamentação mantiveramão mantiveram e até reforçaram algu
e até reforçaram algumas exclusões prmas exclusões praticadas no mercadaticadas no mercado. o. Há uma sérHá uma sérieie de possibilidades de
de possibilidades de exclusões, exclusões, conforme conforme será tratado a será tratado a seguirseguir.. C) Doença preexistente, um conceito inventado
C) Doença preexistente, um conceito inventado
Uma das mais graves exclusões de cobertura diz respeito às cha- Uma das mais graves exclusões de cobertura diz respeito às cha- madas
madas “doenças e “doenças e lesões preexistentes”. lesões preexistentes”. Do ponto Do ponto de vista de vista médico essemédico esse conceito não tem nenhum fundamento,
conceito não tem nenhum fundamento, pois em gpois em grande parte rande parte das si-das si- tuações é impossív
tuações é impossível deterel determinar o momento exato do surgimento deminar o momento exato do surgimento de uma doença.
uma doença. Mas a Lei as definiu comMas a Lei as definiu como sendo aquelas que o usuáo sendo aquelas que o usuárrioio do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da do plano de saúde tem conhecimento de ser portador no momento da assinatura do
assinatura do contratocontrato..
Nos planos antigos é comum constar no contrato a “exclusão de Nos planos antigos é comum constar no contrato a “exclusão de doenças e lesões
doenças e lesões preexistentes”, preexistentes”, o que o que tem sido tem sido rechaçado pelo Judici-rechaçado pelo Judici- ário com base pr
ário com base principalmente no Código de Defesa do Consumidorincipalmente no Código de Defesa do Consumidor..
Nos planos novos, para saber se o consumidor tem doenças ou Nos planos novos, para saber se o consumidor tem doenças ou lesões pree
lesões preexistenxistentes, tes, a operada operadora exige, ora exige, no momentno momento da contrao da contratação, tação, oo preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulá- preenchimento de uma declaração de saúde. Trata-se de um formulá- r
rio, io, que deve ser preenchido pelo titque deve ser preenchido pelo titular e seus dependular e seus dependentes, entes, atestaatestandondo se são portadores de doenças e/ou lesões. Se o consumidor não tiver se são portadores de doenças e/ou lesões. Se o consumidor não tiver conhecimento
conhecimento, , a doença a doença não pode não pode ser considerada ser considerada preexistente.preexistente.
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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Se o
Se o consumidor tiver alguma doença ou consumidor tiver alguma doença ou lesão preexistente, lesão preexistente, fica-fica- rá sujeito à “cobertura parcial temporária”, que consiste numa ca- rá sujeito à “cobertura parcial temporária”, que consiste numa ca- rência d
rência de e dois anos dois anos para para inúmeros procedimentos relaciinúmeros procedimentos relacionadoonados, s, entreentre cirurgias; internação em leitos de alta tecnologia; exames caros; pro- cirurgias; internação em leitos de alta tecnologia; exames caros; pro- cedimentos de alta complexidade, dentre outros constantes em lista cedimentos de alta complexidade, dentre outros constantes em lista elaborada pela ANS. Neste caso, o usuário paga, durante os dois pri- elaborada pela ANS. Neste caso, o usuário paga, durante os dois pri- meiros anos de carência,
meiros anos de carência, o mesmo valor da o mesmo valor da mensalidade de uma mensalidade de uma pes-pes- soa que não
soa que não tem doença tem doença preexistente. preexistente. Segundo as entSegundo as entidades médicas,idades médicas, a suspensã
a suspensão, o, por dois anpor dois anos, os, no atendno atendimento dimento de diversos procee diversos procedimen-dimen- tos que estão no
tos que estão no rol, rol, pode prejudicar a saúde e pode prejudicar a saúde e a vida dos pacientes.a vida dos pacientes. D) Agravo, opção que não saiu do papel
D) Agravo, opção que não saiu do papel
Como suposta alter
Como suposta alternativnativa para as pessoas que a para as pessoas que têm alguma doençatêm alguma doença e que desejam contratar um p
e que desejam contratar um plano de saúde, lano de saúde, a legislação cra legislação criou a figuraiou a figura do
do “ag“agravravo”, o”, uma opção quma opção que deveriaue deveria, , obrobrigatorigatoriamente, iamente, estar diestar disponí-sponí- vel a part
vel a partir de ir de 1999. 1999. TTrata-se rata-se do acrédo acréscimo ao scimo ao valor da prestvalor da prestação men-ação men- sal do plano de
sal do plano de saúde em função dsaúde em função da doença preexistente. a doença preexistente. Quem optas-Quem optas- se por essa
se por essa modalidade pagaria uma modalidade pagaria uma mensalidade maiormensalidade maior, , mas seria mas seria aten-aten- dido em todas as
dido em todas as necessidades e procedimentos médicos relacionadosnecessidades e procedimentos médicos relacionados à doença, sem as restrições impostas para aqueles que optarem pela à doença, sem as restrições impostas para aqueles que optarem pela cobertura parcial temporária (a carência de dois anos).
cobertura parcial temporária (a carência de dois anos). Neste
Neste caso, caso, a empresa de pa empresa de plano de saúlano de saúde deverde deveria diluir o impaia diluir o impactocto dos custos com o atendimento do
dos custos com o atendimento do doente, doente, entre todos os usuárentre todos os usuários doios do plano,
plano, ou seja, ou seja, entre a imeentre a imensa maiornsa maioria de sadia de sadios, ios, sempre que sempre que necessinecessitar tar
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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E
calcular o agravo. Porém, não é o que acontece na prática. Poucas calcular o agravo. Porém, não é o que acontece na prática. Poucas oferecem o agravo e, quando o fazem, o valor da mensalidade é oferecem o agravo e, quando o fazem, o valor da mensalidade é proibitivo. A CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados proibitivo. A CPI dos Planos de Saúde da Câmara dos Deputados apurou que, em 2003, o agravo para tratar HIV/Aids, por exemplo, apurou que, em 2003, o agravo para tratar HIV/Aids, por exemplo, chegava a R$ 5.223,24 mensais; para diabetes, R$ 2.222,55; para chegava a R$ 5.223,24 mensais; para diabetes, R$ 2.222,55; para câncer de mama, R$ 1.747,15.
câncer de mama, R$ 1.747,15.
E) Em casos de emergência
E) Em casos de emergência
Pas
Passadas as primeiras 24 sadas as primeiras 24 horas da assinatura do contrato de um planohoras da assinatura do contrato de um plano de saúde,
de saúde, a Lei 9.656/98 detera Lei 9.656/98 determina que haja atendimento dos casos demina que haja atendimento dos casos de urgência e emergência. Contrariando esta determinação legal, uma re- urgência e emergência. Contrariando esta determinação legal, uma re- solução buscou restringir, de forma significativa, a assistência à saúde, o solução buscou restringir, de forma significativa, a assistência à saúde, o que criou situações absurdas para os usuários e resultou em mais um que criou situações absurdas para os usuários e resultou em mais um ônus para o Sistema Único de Saúde. Segundo a resolução da ANS: ônus para o Sistema Único de Saúde. Segundo a resolução da ANS:
1) O plano ambulatorial só atende urgências e
1) O plano ambulatorial só atende urgências e emergências duran-emergências duran- te as pr
te as primeiras doze horas e imeiras doze horas e exclusivexclusivamente no ambulatório. amente no ambulatório. Não ha-Não ha- verá cobertura, por exemplo, de uma cirurgia ou internação em UTI verá cobertura, por exemplo, de uma cirurgia ou internação em UTI após um acidente de
após um acidente de carro.carro.
2) O plano hospitalar não presta atendimento de
2) O plano hospitalar não presta atendimento de urgência ou emer-urgência ou emer- gência durante o cumprimento das carências. Apenas o atendimento gência durante o cumprimento das carências. Apenas o atendimento ambulatorial será garantido e, mesmo assim, por apenas doze horas. ambulatorial será garantido e, mesmo assim, por apenas doze horas.
3) O plano hospitalar pode, também, negar atendimento de ur- 3) O plano hospitalar pode, também, negar atendimento de ur- gências e emergências para as situações que não impliquem em gências e emergências para as situações que não impliquem em internação.
internação.
4) Gestantes ainda em prazo de carência, mesmo tendo
4) Gestantes ainda em prazo de carência, mesmo tendo plano hos-plano hos- pitalar com cobertura obstét
pitalar com cobertura obstétrica, rica, somente terão direito ao atendimen-somente terão direito ao atendimen- to ambulatorial e, mesmo assim, por doze horas. Conseqüentemente, to ambulatorial e, mesmo assim, por doze horas. Conseqüentemente,
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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E os casos de abor
os casos de abortoto, , hemorraghemorragia e outras pia e outras possívossíveis complicações da ges-eis complicações da ges- tação ficam sem cobertura.
tação ficam sem cobertura.
Essas regras são claramente ilegais. Nessas situações, a resolução Essas regras são claramente ilegais. Nessas situações, a resolução define que a única responsabilidade da operadora de plano de saúde define que a única responsabilidade da operadora de plano de saúde consiste em remover o paciente, por ambulância, a uma unidade do consiste em remover o paciente, por ambulância, a uma unidade do SUS,
SUS, para garanpara garantir a conttir a continuidade dinuidade do atendio atendimento. mento. O plano tambO plano também éém é obrigado a
obrigado a pagar a remoção se o médico indicar que não há recursospagar a remoção se o médico indicar que não há recursos no hospital para a continuidade do atendimento de forma adequada. no hospital para a continuidade do atendimento de forma adequada. Diante de uma limitação de atendimento de urgência e emergên- Diante de uma limitação de atendimento de urgência e emergên- cia, vale a pena recorrer ao Judiciário. Nestas circunstâncias a Justiça cia, vale a pena recorrer ao Judiciário. Nestas circunstâncias a Justiça freqüentemente se manifesta favorável ao consumidor.
freqüentemente se manifesta favorável ao consumidor.
Para os contratos antigos não há nenhuma regra específica. São Para os contratos antigos não há nenhuma regra específica. São igualmente abusiv
igualmente abusivas as tentativas de limitações as as tentativas de limitações da assistência de da assistência de urgên-urgên- cia e emergência.
cia e emergência.
F) Alegação de procedimentos estéticos
F) Alegação de procedimentos estéticos
É comum a interpretação equiv
É comum a interpretação equivocada da legislaçãoocada da legislação, , por parte por parte dosdos planos de saúd
planos de saúde, e, do que são procedimedo que são procedimentos estntos estéticos e que, éticos e que, porportanto,tanto, podem ser excluídos. Os planos excluem, com freqüência, procedi- podem ser excluídos. Os planos excluem, com freqüência, procedi- mentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para mentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sér
tratar sérios problemas de saúde.ios problemas de saúde.
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IDEC IDEC S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E Alguns exemplo
Alguns exemplos são as cirurgs são as cirurgias de redução de mama para corias de redução de mama para corre-re- ção da coluna, cirurgias de varizes ou mesmo de obesidade mórbida, ção da coluna, cirurgias de varizes ou mesmo de obesidade mórbida, devidamente diagnosticada.
devidamente diagnosticada. A legi
A legislação não admislação não admite esta exte esta exclusão, clusão, que pode sque pode ser levada ao Judi-er levada ao Judi- ciário
ciário pelo consumidor.pelo consumidor.
As cirurg
As cirurgias plásticas reconstrutivias plásticas reconstrutivas de mama decoras de mama decorrentes de trata-rentes de trata- mento de câncer são de cobertura obrigatória por determinação ex- mento de câncer são de cobertura obrigatória por determinação ex- plícita da Lei
plícita da Lei de Planos de de Planos de Saúde, Saúde, o que se o que se aplica aos contratos assina-aplica aos contratos assina- dos a partir de 1999.
dos a partir de 1999.
G) Atendimento psiquiátrico: apenas parcial
G) Atendimento psiquiátrico: apenas parcial
Muitos contratos antigos deixam de fora as coberturas em saúde Muitos contratos antigos deixam de fora as coberturas em saúde mental. Para questionar esse abuso, só mesmo recorrendo à Justiça. mental. Para questionar esse abuso, só mesmo recorrendo à Justiça.
Nos contratos novos, a assistência em saúde mental é obrigatória. Nos contratos novos, a assistência em saúde mental é obrigatória. Mas uma resolução limitou esse atendimento tanto para os contratos Mas uma resolução limitou esse atendimento tanto para os contratos ambulatoriais quanto para
ambulatoriais quanto para os contratos hospitalares. os contratos hospitalares. O atendimento nosO atendimento nos planos ambulatoriais prevê as emergências ambulatoriais, incluídas aí as planos ambulatoriais prevê as emergências ambulatoriais, incluídas aí as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão – situações constante- ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão – situações constante- mente negadas pel
mente negadas pelos planos assinados antes de 1999; os planos assinados antes de 1999; prevê até 12 sessõesprevê até 12 sessões
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S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E
de psicoterapia de crise por ano, com duração máxima de 12 semanas de psicoterapia de crise por ano, com duração máxima de 12 semanas (atendimento intensivo); e o tratamento básico, com número ilimitado (atendimento intensivo); e o tratamento básico, com número ilimitado de consultas,
de consultas, exames, exames, tratamentos e tratamentos e demais procedimentos demais procedimentos ambulatoriambulatoriais.ais. No plano hospitalar está prevista a cobertura de pelo menos 30 No plano hospitalar está prevista a cobertura de pelo menos 30 diasdias de internação por ano em hospital psiquiátrico ou enfermaria psiquiá- de internação por ano em hospital psiquiátrico ou enfermaria psiquiá- trica em hospital geral, desde que em situações de crise; 8 semanas por trica em hospital geral, desde que em situações de crise; 8 semanas por ano de tratamento em regime de hospital-dia ou 180 dias para alguns ano de tratamento em regime de hospital-dia ou 180 dias para alguns diagnósticos;
diagnósticos; 15 dias de 15 dias de internação em internação em hospital geral para portadores dehospital geral para portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras for
outras formas de dependência mas de dependência química que exijam química que exijam hospitalizaçãhospitalizaçãoo..
Se houver prescrição médica que passe desses limites, resta ao usuário Se houver prescrição médica que passe desses limites, resta ao usuário arcar com as despesas, buscar o tratamento pelo SUS ou acionar a Justiça. arcar com as despesas, buscar o tratamento pelo SUS ou acionar a Justiça.
H) Transplantes, só de rins e córneas
H) Transplantes, só de rins e córneas
É obrigatória, de acordo com a legislação, a cobertura de trans- É obrigatória, de acordo com a legislação, a cobertura de trans- plantes de rins e córneas. No caso dos planos novos, a operadora não plantes de rins e córneas. No caso dos planos novos, a operadora não terá obr
terá obrigação legal de cobrigação legal de cobrir os demais transplantes, ir os demais transplantes, como de fígado,como de fígado, medula e coraç
medula e coração. ão. Quanto aos contrQuanto aos contratos antigosatos antigos, , a imensa maiora imensa maioria nãoia não cobre nenhum tipo de transplante. Não por acaso, o SUS acaba reali- cobre nenhum tipo de transplante. Não por acaso, o SUS acaba reali- zando quase 90% dos transplantes no país. Outra saída é recorrer à zando quase 90% dos transplantes no país. Outra saída é recorrer à Justiça,
Justiça, que dá ganho de que dá ganho de causa ao consumidor na maiorcausa ao consumidor na maioria das ações.ia das ações.
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S S e e u u P P L L A A N N O O D D E E S S A A Ú Ú D D E E
I) Barreira para a cirurgia de miopia
I) Barreira para a cirurgia de miopia
Apesar da posição contrária apresentada por entidades médicas Apesar da posição contrária apresentada por entidades médicas ligadas à oftalmologia, a norma criada pela ANS que vale para os ligadas à oftalmologia, a norma criada pela ANS que vale para os contratos novos assegura a cobertura da cirurgia de miopia exclusi- contratos novos assegura a cobertura da cirurgia de miopia exclusi- vamente para grau igual ou superior a 7. Como muitos médicos vamente para grau igual ou superior a 7. Como muitos médicos prescre
prescrevem a cirurgvem a cirurgia mesmo para gia mesmo para graus abaixo de 7, raus abaixo de 7, resta ao pacien-resta ao pacien- te ficar sem o procedimento, pagar do próprio bolso, recorrer ao