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ÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA: RELATO DE CASOPriscilla clímaco rebouças,1 rafael freitasde andrade neri1 e nedy maria branco cerqueira neves2
Trabalho realizado no Hospital Santo Antônio, Obras Sociais Irmã Dulce e Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública
1 Graduandos, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, Bahia
2 Médica oftalmologista, doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia
Correspondência: Priscilla Clímaco Rebouças. Rua Odilon Dórea, n.º 413, ap. 103, Brotas, CEP 40.285-450, Salvador, BA. Telefones: 71 34529532 e 71 91521254. Internet: priscillacreboucas@gmail.com
Recebido em 26-2-2011. Aceito em 15-3-2011.
A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é uma doença inflamatória, multissistêmica, rara e autoimune contra proteí-nas da membrana dos melanócitos, responsáveis pela produção de melanina. Afeta, portanto, estruturas pigmentares, como retina, meninges, ouvido interno, pele e sistema nervoso central. Acomete preferencialmente, mulheres de pele escura ou miscigenadas, na quarta década de vida, e caracteriza-se por uveíte bilateral, principalmente posterior, hipoacusia neurossensorial bilateral, meningismo e alterações de pele, como vitiligo. O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado em achados à retinografia, ultrassonografia ocular e angiografia ocular fluoresceínica. O tratamento baseia-se em corticoterapia precoce e agressiva, seguida de imunomoduladores, como a ciclosporina, nos casos recidivantes ou refratários. O prognóstico apresenta relação com o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento. As principais complicações são as oculares, como catarata, glaucoma, membrana neovascular subretiniana e fibrose subretiniana.
Palavras-chave. Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada; uveíte; hipoacusia neurossensorial; meningismo; síndrome
uveomeningoencefálica.
RESUMO
Vogt-Koyanagi-Harada’s syndroME: casE rEport
Vogt-Koyanagi-Harada disease is an inflammatory, multisystemic, rare autoimmune disease against membrane proteins of melanocytes that are responsible for the production of melanin, and therefore affect pigmented structures such as retina, meninges, inner ear, skin and central nervous system. Mainly affects women of dark skin or blended, in the 4th decade of life, and is characterized by bilateral, mainly posterior, uveitis, bilateral sensorineural hearing loss, meningism and integumentary findings, such as vitiligo. The diagnostic is essencially clinical, supported by retinography, ultrasonography and fluorescein angiography. The therapy relies on early and aggressive treatment with systemic corticosteroids, followed by immunomodulatory therapy, such as cyclosporine, in relapsed or refractory cases. The prognosis is correlated with the time between diagnosis and initiation of treatment. The main complica-tions are the ocular ones, such as cataract, glaucoma, subretinal neovascular membrane and subretinal fibrosis.
Key words. Vogt-Koyanagi-Harada’s syndrome; uveitis; hearing loss, sensorineural; meningism;
uveomeningo-encephalitic syndrome. aBstract
INTRODUÇÃO
A
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é uma doença inflamatória, multissistêmica, autoi-mune, rara, que acomete os melanócitos e, conse-quentemente, estruturas pigmentares, como retina, meninges, ouvido interno, pele e sistema nervoso central.1-3 Há uma resposta imunocelular mediadapor linfócitos TCD4+ contra tirosinase e peptídios derivados, as quais se encontram na membrana
dos melanócitos e são responsáveis pela síntese de melanina.2-5
Acomete principalmente mulheres (2:1) de 30 a 40 anos de idade, com predomínio entre os indivíduos de pele escura, miscigenados e negros. Há, entre-tanto, uma predisposição genética sobressalente, que se evidencia pela alta prevalência entre grupos étni-cos, como asiátiétni-cos, representando 10,1% dos casos de uveíte entre japoneses.1 No Brasil, representa
Quadro 1. Critérios diagnósticos elaborados no Primeiro Workshop Internacional em Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, em 1999. Traduzida de Narsing e colaboradores7
Critérios diagnósticos da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
1. Ausência de história de trauma ocular penetrante ou cirurgia precedente ao aparecimento dos sintomas de uveíte 2. Ausência de evidência clínica ou laboratorial sugestiva de outra afecção ocular
3. Envolvimento ocular bilateral (a ou b, a depender do estádio): a. Manifestações agudas
I. Evidência de coroidite difusa com uveíte anterior ou não, reação inflamatória vítrea ou hiperemia de disco óptico, que pode se manifestar por meio de (a) áreas focais de fluido subretiniano ou (b) de descolamento seroso de retina b. Manifestações tardias
I. História sugestiva de presença prévia de manifestações agudas e (II) ou (III) abaixo, ou múltiplos sinais de (III) II. Despigmentação ocular: sunset glow ou sinal de Sugiura III. Outros sinais oculares, como: (a) cicatrizes coriorretinianas despigmentadas em forma de moedas, ou (b) aglutinação e ou migração do epitélio pigmentar da retina, ou (c) uveíte anterior recorrente ou crônica
4. Achados neuroauditivos, que podem ser temporários: a. Meningismo: mal-estar, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal, rigidez de nuca e das costas ou combinação desses achados
Obs.: A cefaleia isolada não é suficiente para caracterizar meningismo
b. Zumbido
c. Pleocitose no líquor
5. Achados dermatológicos, posterior ao início da afecção ocular ou neural:
a. Alopecia ou b. Poliose ou c. Vitiligo
Quadro 2. Classificação de acordo com o Primeiro Workshop In-ternacional em Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, em 1999. Traduzida de Narsing e colaboradores7
Classificação da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Completa Presença dos critérios de 1 a 5 Incompleta Presença dos critérios de 1 a 3, além do 4 ou 5 Provável Presença dos critérios de 1 a 3
2,5% das causas de uveíte.3 Clinicamente, apre-senta-se em quatro estádios: prodrômico, uveítico, crônico e recorrente.3,6
O prodrômico costuma durar três a cinco dias e caracteriza-se por sintomas constitucionais genera-lizados, além de cefaleia, meningismo, dor orbital e lacrimejamento. Nesse estádio, 80% dos pacientes apresentam pleocitose linfocítica à análise do líquor, que pode persistir por até oito semanas.3,6
O estádio uveítico ou agudo pode durar sema-nas a meses e é caracterizado por oftalmopatia bilateral, a qual é marcada por hiperemia conjun-tival transitória, dor ocular e uveíte posterior bila-teral. Esta se mostra à ultrassonografia ocular com espessamento coroidal posterior e, à retinografia, por edema retiniano, hiperemia e edema do disco óptico, e, eventualmente, descolamento seroso ou exsudativo de retina. Nessa fase, aparecem ainda sintomas otorrinolaringológicos, como hipoacu-sia do tipo neurossensorial bilateral, associada a zumbidos em 50% dos casos, tontura e nistagmo horizontal.3,6
O crônico dura meses a anos, sendo marcado por alterações pigmentares, como poliose de cílios, sobrancelhas e cabelos, e vitiligo simétrico de face, tronco, região sacral e região glútea. Na úvea, essas alterações surgem com aproximadamente três meses do início dos sintomas e aparecem, principalmente, como despigmentação da coroide, conhecida como imagem em forma de sunset glow (arrebol), achado à angiografia ocular fluoresceínica.3,6
Por fim, a fase recorrente é marcada por panu-veíte associada a episódios recorrentes de upanu-veíte anterior e por desenvolvimento de complicações oculares, como catarata, glaucoma, membrana neo-vascular subretiniana e fibrose subretiniana.3,6
O diagnóstico é essencialmente clínico (qua-dro 1), baseado nas recomendações do Primeiro Workshop Internacional em Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, ocorrido em 1999, durante o qual foi orientada, também, a sua classificação7 (quadro
2). Esta é dividida em síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada completa, incompleta ou provável.7
O diagnóstico diferencial, a se considerar ape-nas as alterações oftálmicas, geralmente as primei-ras da fase uveítica, deve ser feito, principalmente, com a epiteliopatia pigmentar placoide multifocal posterior aguda. Entretanto quando já existem alte-rações neuropáticas, auditivas e ou cutâneas, cau-sas reumáticas, neoplásicas e infecciocau-sas devem ser afastadas.2,3
Figura 3. Ultrassonografia ocu-lar, que mostra espessamento da parede posterior à custa da coroide, além de desco-lamento retiniano seroso no pólo posterior com lesão da mácula.
Figura 1. Retinografias dos olhos direito e esquerdo mostram des-colamento de retina, edema e hiperemia do disco óptico. Não se observam tortuosidades vasculares.
Figura 2. Angiografias oculares fluoresceínicas dos olhos direito e esquerdo, respectivamente, que evidenciam áreas irregulares hi-perfluorescentes e hipofluorescentes por bloqueio, estas últimas correspondentes às áreas de alterações pigmentares, conhecidas como imagens em sunset glow (arrebol).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 37 anos, parda, natural e procedente de Salvador, Bahia. Admitida na enfermaria do Hospital Santo Antônio, Salvador, Bahia, com relato de que havia seis meses teve quadro de cefaleia holocraniana do tipo peso, associada a náuseas durante quinze dias, cursando com escotomas luminosos, fotofobia, dor ocular, diminuição progressiva da acuidade visual bilate-ral e hiperemia conjuntival, quadro que a levou a procurar atendimento médico.
Após um mês do início dos sinais e sintomas, foi realizada retinografia, que evidenciou des-colamento exsudativo de retina e edema papilar. Foi feita tomografia computadorizada de crâ-nio, que não evidenciou alterações, e análise do líquido cefalorraquidiano, que revelou pressão de abertura elevada e proteinorraquia. Foi introdu-zida prednisona – 80 mg/dia – e houve relato de remissão completa da cefaleia, com manutenção de leve oftalmopatia bilateral. Em contrapartida, evidenciaram-se os primeiros sinais da síndrome de Cushing exógena.
Após dois meses do início das manifestações, foi realizada angiografia ocular fluoresceínica. Esta evidenciou áreas irregulares hiperfluorescen-tes, sugestivas de epiteliopatia pigmentária pla-coide multifocal posterior aguda, em fase cicatri-cial. Executou-se, ainda, ultrassonografia ocular com evidência de espessamento coroideo poste-rior e descolamento retiniano seroso de pólo pos-terior, que afetou a mácula.
Com a supressão gradual da corticoterapia, a doente voltou a se queixar de dor, diminuição da acuidade visual e escurecimento visual, além de cefaleia intensa e náuseas, passando a cursar com hipoacusia, tontura rotatória e zumbido bila-teral. Tal quadro de recidiva abrupta e progres-siva dos sintomas oftálmicos com acréscimo das manifestações otorrinolaringológicas, associado aos achados pigmentares da angiografia ocular fluoresceínica e aos achados da ultrassonografia ocular, resultou no diagnóstico de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada incompleta, pela ausência de alterações cutâneas.
Em ambiente hospitalar, optou-se por iniciar pulsoterapia com metilprednisolona (1g/dia, intra-venosa, por cinco dias). Durante a pulsoterapia, houve relato de remissão da cefaleia, redução de episódios de tontura, fotofobia, dor ocular e hipo-acusia, e melhora gradativa da acuidade visual,
chegando a referir melhora de 90% ao fim do ciclo. Em seguida, foi retomada a prednisona e iniciada a supressão gradual em esquema de dias alternados.
Após dois meses da alta hospitalar ou nove meses do início das manifestações, ainda em uso de prednisona, porém em doses gradativamente menores, queixou-se de episódios de hiperemia conjuntival e dor ocular bilateral, caracterizando-se como uveíte anterior.
DISCUSSÃO
O presente caso ilustra a dificuldade para esta-belecer o diagnóstico e conduzir o tratamento de uma síndrome extremamente rara em nosso meio. Epidemiologicamente, a paciente se encaixa perfei-tamente no grupo de maior prevalência: mulheres, miscigenadas, na quarta década de vida.1-3
Geneticamente, estudos comprovaram a pre-sença de HLA-DRB1*0405 entre os brasileiros aco-metidos pela síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Na prática clínica, porém, esses estudos não são efe-tuados habitualmente.5
A história natural da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada pode ser observada no caso clínico em
questão. A fase prodrômica, a qual tem curta duração e apresentação de sinais e sintomas inespecíficos,3,6
pode ter passado despercebida pela assistida ou ter sido representada pelo período inicial de cefaleia e náuseas.
A fase uveítica, caracteristicamente descrita como a fase na qual os sintomas levam o paciente a procurar atendimento médico,3,6 foi apresentada pelo
surgimento dos sintomas típicos de uveíte anterior e posterior, além dos sintomas otorrinolaringológicos. As alterações pigmentares características da fase crônica,3,6 nesse caso, encontram-se representadas
apenas por alterações retinianas à angiografia ocu-lar fluoresceínica, que foram identificadas após dois meses do início dos sinais e sintomas. A enferma não teve alterações de pele.
A fase recorrente evidenciou-se após nove meses do início dos sintomas por meio de episódios recor-rentes de uveíte anterior. Até o momento, não foram identificadas complicações.
O diagnóstico da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é essencialmente clínico. Os exames comple-mentares, porém, auxiliam e representam alguns dos critérios (quadro 1).7 À retinografia, observam-se
edema papilar e descolamento exsudativo de retina (figura 1), sendo este último, achado que evidencia coroidite difusa, uma possível manifestação aguda do envolvimento ocular. À angiografia ocular fluo-resceínica da paciente em questão, efetuada após dois meses do início dos sinais e sintomas, observaram-se áreas irregulares hiperfluorescentes, áreas focais de atraso perfusional, representativas da imagem deno-minada sunset glow (figura 2), que, assim como o sinal de Sugiura, representam despigmentação ocu-lar, manifestações tardias do acometimento ocular bilateral da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.
À ultrassonografia ocular, por fim, evidenciou-se espessamento da coroide e descolamento retiniano seroso do pólo posterior com afecção da mácula (figura 3). Esses achados são de extrema importância para cor-roborar o diagnóstico, já que fazem parte dos critérios diagnósticos, conforme exposição no quadro 1.7
À análise do líquor não se observou pleocitose, porém esta se encontra presente em 80% dos casos de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada no estádio de pródromo.3,6 No caso apresentado, este exame foi
concretizado após um mês do início dos sinais e sin-tomas. A paciente já se encontrava, portanto, na fase uveítica.
Desse modo, a paciente apresenta os critérios: (1) ausência de história de trauma penetrante ou
cirurgia ocular previamente ao aparecimento dos sintomas; (2) ausência de evidência clínica ou labo-ratorial de outra doença ocular; (3) envolvimento ocular bilateral com manifestações agudas e tardias, representadas pelos achados à retinografia, à angio-grafia ocular fluoresceínica e à ultrassonoangio-grafia ocu-lar; e (4) envolvimento neuroauditivo, representado pela presença de meningismo e zumbidos (quadro 1).7 Já que não houve achados dermatológicos, o
caso em questão é classificado como síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada incompleta (quadro 2).7 No
Brasil, essa forma representa 41,41% dos casos, seguida pela forma provável com 40,4% e, por fim, pela completa com 18,19%.8
O principal diagnóstico diferencial apresentado pela literatura é feito com a epiteliopatia pigmentária placoide multifocal posterior aguda, porém diferente da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Esta é auto-limitada e não há sinais ou sintomas extraoculares.9
O tratamento deve ser agressivo e precoce-mente iniciado.2,3,6,8,10 Usualmente, inicia-se
corti-coterapia com prednisona 1 a 2 mg/kg/dia durante seis a doze meses e não deve ser descontinuada nos três meses iniciais em virtude do alto índice de recorrência.2,3,6,8,10
Para casos graves, nos quais não há resolução do descolamento retiniano, preconizam-se pulsoterapia com metilprednisolona, 1 g por dia por três a seis dias.6,10 Pacientes que não respondem à corticoterapia,
sofrem recorrência dos sinais e sintomas ou efeitos adversos exacerbados, têm indicação de iniciar tera-pia com imunomoduladores, como a ciclosporina ou a azatioprina, pelo período mínimo de um ano.2,3,6,8,10
No caso relatado, foi iniciada pulsoterapia, pois o controle dos sinais e sintomas com a corticoterapia oral foi insatisfatório. Evidenciou-se, ainda, recor-rência digna de nota do quadro à tentativa de supres-são gradual da droga. Os relatos de episódios de uveíte anterior, após nove meses do início das mani-festações, revelaram a necessidade da introdução de terapia com imunomoduladores.
Dessa forma, o presente estudo ressalta a neces-sidade de fazer o diagnóstico de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, principalmente no Brasil, país marcado pela miscigenação étnica, para que se possa identificar os casos subdiagnosticados e tratar ade-quadamente os pacientes com maior respaldo da lite-ratura científica.
CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar
REFERÊNCIAS
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Vogt-Koyanagi-Harada disease and sympathetic ophthal-mia. Ophthalmology. 1990;97:1137-42.
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8. Cardoso IH, Zajdenweber ME, Muccioli C, Fimamor LP, Belfort R Jr. Applicability of the 2001 revised diagnostic cri-teria in Brazilian Vogt-Koyanagi-Harada disease patients. Arq Bras Oftalmol. 2008;71:67-70.
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EDITORAçãO CIENTÍfICA
CLAREZA. Compare os seguintes trechos:
(1) Crianças constituirão grupo vulnerável na utilização de novas terapias se houver limitação de conhecimento e entendimento do organismo imaturo por parte dos pesquisadores, assim como pela sua dependência da responsabilidade de um adulto sobre sua própria saúde e bem-estar.
(2) Crianças serão vulneráveis a novas terapias se forem limitados os conhe-cimentos dos pesquisadores sobre seu organismo imaturo e se considerar que são dependentes de um adulto para cuidar de sua saúde.
A primeira frase é mais verbosa. Pode ser que tenha o leitor de lê-la várias vezes para entendê-la bem. A segunda, que significa a mesma coisa, é mais curta e parece mais fácil de entender. Para tornar claro um trecho, amiúde o autor o escreve várias vezes até achar a composição mais adequada. Quando um enunciado está confuso indica que pouco cuidado e tempo lhe dedicou quem o escreveu. De certo modo isso pode ser tomado como desconsideração pelos leitores e muitos deles reconhecerão tal descaso. Como consequência, justas críticas sobre o relator poderão ser disse-minadas. Algumas vezes tais censuras podem trazer desvantagens maiores que os benefícios colhidos pelo escritor. Tendo em vista o bom senso, o esforço dedicado a aclarar textos é resultado de hábil juízo.
