PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA E DESPORTIVA
ELIENE SILVA
REVISÃO DE LITERATURA: TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Goiânia 2012
ELIENE SILVA
REVISÃO DE LITERATURA: TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.
Orientador:Dr. Giulliano Gardenghi
Goiânia 2012
RESUMO
Revisão de Literatura: Tratamento Fisioterapêutico no Pós-Operatório de
Artroplastia Total de Joelho
Eliene Silva, Giulliano Gardenghi
Introdução: O joelho é uma articulação que esta sempre sujeita a sofrer lesões, tanto traumáticas quanto degenerativas. A Artroplastia Total do Joelho (ATJ) é uma técnica cirúrgica que tem como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades e permitir arco de movimento funcional, mantendo a estabilidade e a função do joelho para atividades cotidianas, a fisioterapia atua na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alívio dos sintomas, quanto na execução das atividades da vida diária, melhorando a funcionalidade, contribuindo para manter a qualidade de vida dos pacientes submetidos a técnica de ATJ. Objetivo: Realizar uma revisão do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de artroplastia total de joelho. Métodos: Trata-se de um estudo de revisão de literatura, em que foram consultadas as bases de dados Scielo, Medline, Pubmed e Lilacs. Foram inclusos artigos do período de 1998 a 2011 nos idiomas português e inglês. As referências foram coletadas no período entre os meses de maio de 2010 e setembro de 2011, sendo enfatizada a busca por artigos sobre o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de ATJ. Resultados: Um trabalho de fisioterapia corretamente proposto pode vir a auxiliar os pacientes, aliviar a dor, aumentar a capacidade funcional das articulações acometidas e a independência nas atividades da vida diária e, em última análise, a melhorar sua qualidade de vida.Conclusão: A atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que o impacto
da ATJ cause danos e que estes levem a limitação funcional, provocando incapacidade. Um programa de exercícios bem estabelecido pode evitar perda da força muscular e, com isso, evitar limites nas atividades de vida diária
INTRODUÇÃO
As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela. Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a femoropatelar e a tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser consideradas separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas1.
O joelho é uma articulação das mais complexas em termos de biomecânica, estando sempre sujeita a sofrer lesões, tanto traumáticas (acidentes e quedas) quanto degenerativas (desgaste, envelhecimento). Em casos de desgaste desta articulação existem várias formas de tratamento. Estes variam desde o uso de medicação até casos mais graves em que a cirurgia torna-se necessária1.
A Artroplastia Total do Joelho (ATJ) é uma técnica cirúrgica que tem como objetivo aliviar a dor, corrigir deformidades e permitir arco de movimento funcional, mantendo a estabilidade e a função do joelho para atividades cotidianas. A ATJ é um procedimento eficaz para o tratamento da dor e para correção de deformidades associadas com a doença articular degenerativa2.
Cirurgia de exceção até cinco anos atrás, tornou-se rapidamente, na literatura especializada, uma opção a ser considerada precocemente no tratamento da osteoartrose do joelho3. Nas décadas de 40 e 50 do século passado a ATJ teve grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais inorgânicos adequados para a interposição articular e ao aprimoramento da técnica cirúrgica. Atualmente, temos à disposição próteses de joelho com desenhos e materiais de alta tecnologia, o que, aliado ao aumento da expectativa de vida da população mundial e ao diagnóstico mais preciso das doenças ortopédicas, aumentou sensivelmente a indicação e a sobrevida das ATJs4.
Devido ao aprimoramento técnico e biomecânico, a ATJ é um procedimento consagrado no tratamento da artrose primária, bem como da artrite reumatóide e doenças afins. Paralelamente ao desenvolvimento das próteses, a articulação patelofemoral passou a ser melhor estudada, devido ao elevado índice de complicações e disfunções do aparelho extensor, muitas das quais necessitavam de revisões cirúrgicas5.
As maiores causas de complicação na ATJ ocorrem no complexo femoropatelar. Algumas delas não envolvem o tratamento específico da superfície articular da patela e sim a técnica empregada no manuseio das partes moles e os planos de ressecção femoral ou patelar.
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Fazem parte deste grupo as osteonecroses e os maus alinhamentos, tanto axiais quanto rotacionais6. A ATJ envolve extenso trauma tecidual, o que contribui para ocorrência de intensa dor pós-operatória , sendo a analgesia nessa fase de fundamental importância. Deve-se considerar ainda que a fisioterapia com mobilização articular precoce é um aspecto importante para a obtenção de bons resultados7.
A artroplastia esta sendo cada vez mais utilizada em serviços de ortopedia, e a padronização do tratamento de reabilitação, que inclui a fisioterapia pré e pós-operatória, representa uma necessidade, sendo considerada de fundamental importância para o sucesso terapêutico1.
A fisioterapia atua na reabilitação pós-operatória desses pacientes submetidos à artroplastia, visando o retorno precoce da função que está associada com a amplitude de movimento da articulação. Tem importante papel na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto no alívio dos sintomas, quanto na execução das atividades da vida diária, melhorando a funcionalidade, contribuindo para manter a qualidade de vida8.
Este trabalho propôs-se a realizar uma revisão da literatura a fim de elucidar o papel da fisioterapia junto aos pacientes submetidos à ATJ.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão de literatura, em que foram consultadas as bases de dados Scielo, Medline, Pubmed e Lilacs. Foram inclusos artigos do período de 1998 a 2011 nos idiomas português e inglês. As referências foram coletadas no período entre os meses de maio de 2010 e setembro de 2011, sendo enfatizada a busca por artigos sobre o tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de ATJ. Foram selecionados artigos que continham as palavras-chave: artroplastia total de joelho (total knee arthroplasty), cinesioterapia (kinesiotherapy), fisioterapia (physiotherapy), osteoartrose (osteoarthritis).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados 14 artigos sobre o tema. Com base nos estudos desses artigos, foi possível reunir informações sobre os objetivos do tratamento fisioterapêutico, com ênfase no pós operatório, assim como as complicações e a evolução do tratamento da atroplatia total de joelho.
É necessário que se realize a fisioterapia nas primeiras horas de pós-cirúrgico. O início da reabilitação no prazo de 24 horas de ATJ reduz o tempo de internação e o número de sessões necessário para pacientes alcançarem autonomia, marcha normal e equilíbrio em comparação com o início tardio9.
O objetivo principal da reabilitação dos pacientes submetidos à ATQ é o alívio da dor, seguido pelo ganho de amplitude de movimento, da melhoria conjunta e marcha. 10
Deve-se considerar ainda que a fisioterapia com mobilização articular precoce é um aspecto importante para a obtenção de bons resultados6
Segundo Fuchs et al.11 enfaixamento compressivo, apoio precoce, elevação e mobilização dos MMII e fisioterapia imediata, diminuem os índices de fenômenos tromboembólicos, relativamente frequentes em pacientes submetidos à ATQ.
Apesar dos avanços técnicos, a rigidez continua a ser complicação frequente após ATJ2, vários fatores podem estar influenciando na amplitude de movimento após artroplastia total de joelho, um deles é a amplitude de movimento pré-operatória, ou seja, os pacientes com esta muito limitada, no pré-operatório, também terão resultados pouco satisfatórios após a artroplastia total de joelho outro fator é a técnica cirúrgica utilizada8.
A fisioterapia vai atuar na reabilitação pós-operatória desses pacientes submetidos à artroplastia, visando o retorno precoce da função que está associada com a amplitude de movimento da articulação. Para marcha normal, é necessária amplitude de flexão de joelho de 60º a 70º; para subir escada, de 80º a 90º; para descer escada de 90º a 100º; para sentar em cadeira, 93º; e para levantar de cadeira baixa ou para amarrar sapatos, 105º. As ATJs podem oferecer, em alguns casos, até mais que 130º de flexão, mas a média atingida é em torno de 85 a 107º 8.
A reabilitação tradicional, no pós-operatório de ATJ consistia em imobilização deste por certo período, acreditando-se que o repouso era necessário para boa cicatrização pós-cirúrgica; os exercícios realizados, na amplitude máxima de movimento, eram, às vezes, iniciados no 14º dia pós-operatório. No entanto, a imobilização resulta em contratura muscular e capsular, proliferação de tecido conectivo intracapsular e formação de aderências intra-articulares, além de degeneração da cartilagem, sendo esta uma das causas da limitação de movimento. A eficácia do movimento passivo contínuo na restauração da ADM é comprovada8.
Diversos métodos são usados para a reabilitação no pós-operatório imediato, o principal é a Mobilização Articular Passiva (MAP)8 , uma técnica em que o movimento é
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realizado dentro da amplitude de movimento livre, é produzido inteiramente por uma força externa, não há contração muscular voluntária.
O foco da reabilitação no pós-operatório é a mobilização do paciente e a recuperação da amplitude de movimento (ADM) do joelho. A recuperação da ADM é considerada o primeiro indicador de sucesso da cirurgia11
Além da melhora na ADM, os pacientes que receberam a MAP também tiveram alta mais precoce (15 dias de internação para o grupo de movimento passivo contínuo contra 20 dias para o grupo imobilizado) e melhor drenagem de sangue na articulação. A MAP deve ser usado, de maneira controlada, para que não haja efeitos adversos na cicatrização.
A MAP tem, assim, sido defendido para o tratamento pós-operatório de ATJ, reduzindo a internação, a dor diminuiu e a necessidade de manipulação sob anestesia, melhor cicatrização de feridas e reduziu a incidência de trombose venosa profunda8.
Barbosa et al.1 desenvolveram um protocolo de reabilitação no tratamento pós
operatório de artroplastia total de joelho. O protocolo usado pelo autores no tratamento fisioterapêutico para artroplastia total nas 1as 24 horas de pós-operatório incluem: o posicionamento no leito, caso o paciente se encontre sem dreno, neste caso estará liberado para deitar-se de lado com o membro operado apoiado, membro inferior em elevação, com extensão total do joelho, principalmente com Crio-cuff, crioterapia 30 minutos a cada 2 horas, caso o paciente esteja com bandagem, aplicar por 40 minutos 6 vezes ao dia8 .
No primeiro dia de pós-operatório incluem-se exercícios isométricos, dorsi e plantiflexão do tornozelo ativo e resistido, glúteo (realizar báscula de pelve), ativos dos pés, crioterapia (Crio-cuff) 30 minutos a cada 2 horas, caso o paciente esteja com abandagem, aplicar por 40 minutos 6 vezes ao dia. No segundo dia de pós-operatório , exercícios isométricos, mantendo os exercícios anteriores e aumentando o número de repetições e as séries, inicio da descarga de peso parcial em cima do membro operado,orientar o paciente a sentar e levantar (se idoso deve-se estar sempre acompanhado), a crioterapia será mantida No terceiro dia de pós-operatório já é possível exercícios isométricos, exercícios ativos (flexão/extensão do joelho),treino de marcha com muletas ou andador, crioterapia com o número de repetições reduzido ou de acordo com a queixa do paciente8.
Com a elaboração deste protocolo de reabilitação para ATJ, os autores concluíram que os resultados conseguidos depois da implantação e a utilização deste protocolo foi satisfatória7.
O uso da Eletroestimulação Funcional (FES) também é citado como sendo útil no pós-operatório, para atenuar a fraqueza e a atrofia muscular que ocorrem após a cirurgia8.
Embora a maior preocupação é o alívio da dor, seguido por ganho de amplitude de movimento da articulação e alinhamento dos membros inferiores, a atenção tem sido voltada ao estudo do déficit no desempenho muscular destes pacientes. Um equilíbrio apropriado das forças que atuam sobre os musculos do joelho é importante para a manutenção da estabilidade articular8.
O método Pilates pode ser usado tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório de artroplastia de quadril e joelho. No primeiro período, o método ajuda a aumentar força, mobilidade e ADM da articulação acometida e das adjacentes; maximizando a função e flexibilidade. Após a ATJ, o método foi utilizado com os mesmos objetivos do período pré-operatório. De acordo com o estudo, o Pilates foi eficaz nessa população por permitir exercícios precoces e que respeitassem os limites de movimentação - como flexão do quadril até 90º como também auxiliar no aumento de resistência dos músculos adjacentes12.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cuidados médicos apropriados e a atuação da fisioterapia no tempo oportuno podem evitar que o impacto da ATJ cause danos e que estes levem a limitação funcional, provocando incapacidade. Um programa de exercícios bem estabelecido pode minimizar a perda da força muscular e, com isso, evitar limites nas atividades de vida diária. O uso de recursos terapêuticos adequados possibilita controle do processo doloroso e previne a perda da amplitude articular; orientação de ações que evitem o estabelecimento de deformidades é hoje a principal meta dos profissionais que atuam com esses pacientes. O objetivo do tratamento fisioterápico é o alívio de dor, ganho de ADM e recuperação da marcha.
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REFERÊNCIAS
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ABSTRACT
Physiotherapy in Postoperative Total Knee Arthroplasty
Introduction: The knee is a hinge that is always likely to suffer injuries, both traumatic and degenerative. The total knee arthroplasty (TKA) is a surgical technique that aims to relieve pain, correct deformities and allow functional range of motion, maintaining stability and knee function for daily activities, physical therapy works in the rehabilitation of these patients, helping them, both in relieving symptoms, and in carrying out activities of daily living, improving functionality, helping to keep the quality of life of patients undergoing TKA technique. Objective: To review the physical therapy after surgery for total knee arthroplasty. Méthods: This study is a literature review, which were consulted Scielo databases, Medline, Pubmed and Lilacs. Articles were included for the period 1998 to 2011 in Portuguese and English. The references were collected during the months between May 2010 and September 2011, emphasizing the search for articles on physical therapy after surgery for TKA. Results: A proposed physiotherapy work properly might help patients, relieve pain, increase functional capacity of the affected joints and independence in activities of daily living and, ultimately, improve their quality of life. Conclusion: The role of physiotherapy in a timely manner can prevent the impact of the TKA that these cause damage and lead to functional limitation, causing disability. A well established exercise program can prevent loss of muscle strength and thereby avoid limits on activities of daily living
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Pesquisadores: Eliene Silva Fisioterapeuta
Giulliano Gardenghi
