Hemorragias da Segunda Metade da Gestação - Resumo Obstetrícia Medicina

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Hemorragias da Segunda Metade da Gestação

Causas de Sangramento na Segunda Metade da Gestação

• Descolamento prematuro da placenta (DPP). • Rotura de vasa prévia.

• Rotura uterina. • Pólipo cervical.

• Cervicite ou ectrópio cervical. • Trauma vaginal.

• Câncer cervical.

PP, DPP e rotura de vasa prévia apresentam risco de vida.

PLACENTA PRÉVIA

Definição

Placenta prévia corresponde à implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, cobrindo total ou parcialmente o orifício cervical interno, após 28 semanas de gestação.

Tipos de Placenta Prévia

Baixa Marginal Completa

Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo; Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;

Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.

Incidência

Ocorrem em 0,5 a 1% das gestações;

A frequência esta relacionada à paridade e a idade, sendo mais frequente em multíparas e em mulheres maiores de 35 anos de idade.

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Fatores de Risco

• Operação cesariana prévia (principal fator de risco);

• Instrumentação uterina prévia, ex: antecedentes de abortamento;

• Alta paridade (risco 5 vezes maior de placenta prévia, devido à pior qualidade da decídua basal);

• Idade materna avançada (acima de 35 anos);

• Tabagismo (aumenta incidência de placenta prévia, por tentar compensar a hipoxemia, já que como a placenta é o órgão responsável pela troca de nutrientes, ela frente a uma hipoxemia tende a aumentar, apresentando assim, uma tendência a se inserir no segmento inferior da cavidade uterina);

• Gestação múltipla.

Patogenia

A placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, sendo o local mais comum o fundo uterino, que se situa na região mais alta do útero, próximo aos orifícios da saída das trompas de Falópio.

A decidualização pobre do útero relacionado a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio, associado a uma deficiência da vascularização nos locais usuais, fazem que a placenta seja implantada em locais não usuais (implantação heterotópica).

Quando clínico (anamnese)

Caracteriza-se por sangramento indolor, sem relação com esforços físicos ou traumatismo;

O sangramento aparece no final do 2º e ao longo do 3º trimestre, ou ao termo da gestação, devido ao estiramento das fibras miometriais que facilitam o deslocamento placentário;

O sangramento frequentemente ocorre após relação sexual;

Sangramento sentinela: ocorre na placenta prévia centro-total, podendo apresentar um sangramento entre a 26ª e 28ª semana de gestação.

Sangramento vermelho vivo, rutilantes, sem queixas dolorosas acompanhadas; Não causa grande repercussão hemodinâmica e cessa espontaneamente;

Inicia-se ao final do 2º trimestre e ao longo do 3º devido estiramento das fibras miometriais;

Não há distúrbio de coagulação, nem sangue retido.

Morbidade

• Hemorragia materna;

• Complicações de parto operatório; • Transfusão sanguínea;

• Placenta acreta, increta, percreta; • Prematuridade.

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Exame Físico

• Avaliar altura uterina; • Apresentação fetal;

• Estimativa do peso fetal (Leopold); • Presença de BCF;

• Exame especular delicado;

• O toque vaginal não deve ser realizado, a menos que a localização da placenta seja conhecida.

Exames Laboratoriais

• Hematócrito ou contagem completa de eritrócitos; • Tipagem sanguínea ABO e Rh;

• Testes de coagulação;

• A coagulopatia é uma condição rara na placenta prévia.

Diagnóstico

Ultrassonografia (US)

• É o método mais seguro e simples para confirmação do diagnóstico;

• Ele mostra a localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do colo uterino, devendo ser realizada com a bexiga semicheia;

• A bexiga cheia pode criar uma falsa aparência de PP anterior. • A parte da apresentação fetal pode esconder uma PP posterior.

• Através da ultrassonografia transvaginal pode-se localizar a margem placentária e o orifício interno.

4 Dopplerfluxometria

• Deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais como bexiga e reto.

Ressonância nuclear magnética

• É mais precisa para o diagnóstico da implantação placentária, principalmente em placentas posteriores, porém os resultados não são superiores aos da ultrassonografia transvaginal.

• Ela apresenta a vantagem de não ser examinador dependente, porém a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicação.

Tratamento

Sem sangramento ativo.

• Conduta expectante;

• Abstinência sexual, não fazer toque vaginal.

“Sangramento sentinela”.

• Avaliar o estado geral e hemodinâmico; • Matergam “full dose”, se Rh negativo;

• Considerar transferência materna em caso de feto prematuro; • Pode necessitar de corticosteroides, tocólise ou amniocentese.

Uso de Tocolíticos

• Indicado já que a maior morbimortalidade associada à placenta prévia é decorrente da prematuridade;

• A tocólise pode acrescentar 11 dias à duração da gestação; • Permite a administração de corticosteroides;

• Não aumenta as complicações maternas ou fetais;

• Aumenta o peso fetal ao nascimento em cerca de 320 gramas.

Toque Vaginal Bimanual

• Nunca deve ser realizado na suspeita de inserção baixa da placenta;

• Ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mãe e o feto em risco; • Indicado apenas na placenta prévia marginal com apresentação cefálica;

• A palpação da margem placentária e da cabeça fetal só deve ser realizada em condições de cirurgia imediata, em ambiente cirúrgico.

Indicação de parto cesárea com anestesia regional se: • Placenta prévia completa;

• Cabeça fetal não insinuada;

• Traçado não-tranquilizador da FCF; • Sangramento persistente;

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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)

• Ocorre em 1-2% de todas as gestações;

• O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal; • Separação prematura da placenta de sua inserção uterina; • Pode ser parcial ou completa;

• “Separação do seio marginal” ou “rotura do seio marginal”: sangramento presente, mas sem implantação anormal ou descolamento prematuro de placenta;

Definição

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto e após idade gestacional de 20 semanas. Essa separação pode ser parcial ou total e é classificada em três graus, levando em conta os achados clínicos e laboratoriais, de acordo com classificação de Sher.

Classificação

Fatores de Risco

• DHEG (fator de risco mais importante);

• Tabagismo ou abuso de substâncias (cocaína, etc.) – esses fatores acarretam má perfusão placentária;

• Trauma materno (automobilístico, trauma abdominal direto); • Útero hiperdistendido (polihidrâmnio, gestaçãogemelar); • Idade materna avançada;

• História de DPP prévio;

• Elevação inexplicável da alfa-fetoproteína; • Insuficiência placentária;

• Trombofilia materna / anormalidades metabólicas.

Quadro Clínico

O quadro clínico característico do DPP é a dor abdominal com sangramento vaginal escuro, associado à hipertonia uterina e hipertensão arterial.

Classificação de Sher

Grau 1 (leve)

Sangramento genital leve sem hipertonia uterina, com vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas, é diagnosticado no pós-parto pela identificação de coágulo retro placentário.

Grau 2 (intermediaria) Sangramento genital moderado, taquicardia materna, abdome tenso e doloroso com feto vivo

Grau 3 (grave) Óbito fetal

Grau 3a Sem coagulopatia (2/3) Grau 3b Com coagulopatia (1/3)

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O sangramento vaginal é a manifestação clínica mais frequente no DPP, porém o volume de sangramento nem sempre reflete a gravidade do descolamento, já que coágulos volumosos podem ficar retidos no retroplacentário.

Mesmo com a perda sanguínea, a frequência de pulso se mantém normal (pulso paradoxal de Boero), na fase inicial do quando, com o seguimento da hemorragia, se instala o quando de choque hipovolêmico, que cursa com hipotensão e taquicardia.

A dor abdominal varia de um leve desconforto até dor intensa, caso for mais intensa na região lombar significado uma placenta de inserção posterio.

O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: • Hemorragia exteriorizada;

• Hemoâmnio (visto em 50% dos casos de DPP, ocorre devido a rotura alta das membras provocando passagem de sangue para a cavidade amniótica);

• Sangramento retroplacentário.

Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com formação de coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia útero-placentária ou “útero de Couvelaire” que ocasiona déficit contrátil, pela destruição/alteração das fibras musculares pela compressão da parede uterina pelo hematoma, é uma importante causa de hemorragia pós-parto.

A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnóstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulação pelo coágulo retroplacentário e pela coagulação intravascular disseminada, pela liberação de tromboplastina na circulação materna devido ao descolamento placentário.

A quantidade do sangramento exteriorizado pode não refletir a exata perda sanguínea. Sangramento de coloração escurecida pode refletir a presença de formação de coágulo retroplacentário.

Ao investigar a história, deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma (incluindo violência física), abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados.

DPP e Trauma

• Pode ocorrer com trauma abdominal fechado e desaceleração rápida sem trauma direto;

• As complicações incluem: prematuridade, RCIU e óbito fetal;

• Avaliação fetal após o trauma, já que o uso aumentado de Monitorização Eletrônica Cardíaca Fetal pode diminuir a mortalidade.

Sangramento no DPP

• Líquido amniótico sanguinolento. • Coágulo retro placentário.

–20% ocultos.

–“Apoplexia uteroplacentária” ou Útero de Couvelaire. • Ficar atento para coagulopatia consumptiva.

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Anamnese

• Dor abdominal = sintoma clássico.

–Varia de um leve desconforto à dor severa em BV. –Dor lombar (pensar em DPP posterior).

• Sangramento.

–Pode não refletir a perda sanguínea real. –Diferenciar de sangramento abundante. • Trauma.

• Outros fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmico, tabagismo. • Rotura de membranas.

Exame Físico

• Sinais de instabilidade circulatória: –Taquicardia leve.

–Sinais e sintomas de choque representam uma perda sanguínea maior que 30 %; • Abdome materno:

–Altura uterina;

–Manobras de Leopold: estimativa do peso fetal, situação do feto; –Localização da dor;

–Contrações tetânicas.

Diagnóstico (

):

Ultrassonografia

• Tem um papel muito limitado no diagnostico de DPP, sendo mais útil na localização placentária, e para afastar o diagnóstico de placenta prévia;

• No DPP agudo, na maioria das vezes o coágulo retroplacentário não é visível;

• Deve ser indicada nos casos onde há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada, e quando há dúvida sobre a localização placentária, e apresentação fetal, assim como para estimativa de peso do feto.

• Possíveis achados ultrassonográficos: –Ecolucência retro placentária.

–Espessamento anormal da placenta. –Limites placentários imprecisos.

Exames Laboratoriais

• Contagem completa de eritrócitos; • Tipagem sanguínea ABO e Rh;

• Testes de coagulação + “teste do coágulo ou teste de Weiner”;

• O exame de Kleihauer-Betke não é diagnóstico, mas é útil para determinar a quantidade de imunoglobulina anti-Rh a ser utilizada para pacientes Rh negativo;

• Exames laboratoriais para DHEG, se indicados; • Considerar o rastreamento de drogas na urina.

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Tratamento

Tratamento da DPP grau I

No grau 1, o diagnóstico geralmente é feito no pós-parto, portanto, não houve repercussões maternas ou fetais.

Tratamento da DPP grau II

Avaliar estabilidade fetal e materna;

Amniotomia assim que possível, pois ira diminuir a pressão intrauterina com escoamento do liquido amniótico, diminuindo assim o sangramento do leito placentário;

Cateter de pressão intrauterina para detectar tônus uterino elevado; Parto operatório ou vaginal imediato;

Manter a diurese superior a 30 ml/hr e o hematócrito acima de 30%; Preparar equipe de ressuscitação neonatal.

Tratamento da DPP grau III

• Avaliar o estado hemodinâmico e de coagulação da paciente. • Infundir 2000 ml de fluidos e hemoderivados.

• Parto vaginal de preferência, exceto com hemorragia severa.

Coagulopatia no DPP

• Ocorre em 1/3 dos DPP Grau III; • Normalmente o feto está morto;

• Etiologias: CIVD, coagulopatia consumptiva; • Transfundir plaquetas, plasma fresco;

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ROTURA UTERINA

• É uma das complicações mais graves da gestação sendo uma importante causa de morbimortalidade materna

• Pode ocorrer durante a gravidez ou no momento do parto

Definição

A rotura uterina é definida como rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto, comunicando assim a cavidade uterina à cavidade abdominal.

Classificação

Rotura uterina completa:

Há a total rotura da parede uterina, incluindo sua serosa, podendo ser espontânea ou traumática. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto.

Rotura uterina incompleta:

O peritônio parietal (serosa) permanece intacto, quase sempre está associado à deiscência de cicatriz uterina. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal, ou se tornar completa durante o trabalho de parto.

Fatores de risco para rotura uterina

• Neoplasia trofoblástica gestacional; • Adenomiose;

• Anomalias fetais;

• Pressão uterina vigorosa;

• Dificuldade de remoção da placenta; • Placenta increta ou percreta.

Morbidade relacionado à rotura uterina

–Hemorragia com anemia; –Rotura vesical; –Histerectomia; –Morte materna. • Fetal –Distress respiratório; –Hipóxia; –Acidemia; –Morte neonatal.

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Quadro clínico

A rotura uterina pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto.

O trauma abdominal é uma importante causa de rotura uterina pré-parto, podendo ser um achado intraoperatório de uma cesárea eletiva.

No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais característico é a perda súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com taquicardia importante e hipotensão, e parada das contrações após dor forte. Na palpação abdominal, as partes fetais são facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, há a subida da apresentação.

A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente identificada e tratada cirurgicamente.

Anamnese

• Sangramento transvaginal; • Dor aguda, de forte intensidade; • Parada das contrações;

• Ausência de BCF;

• Parada de descida da apresentação fetal; • Partes fetais palpáveis no abdome materno;

• Taquicardia materna importante e hipotensão grave.

Tratamento

Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.

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ROTURA DE VASA PRÉVIA

Definição

A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo, ocupando uma posição à frente da apresentação.

Introdução

É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa do cordão; a perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnostico.

As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.

Quadro clínico

O sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnóstico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).

A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, inserção velamentosa de cordão).

Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos testes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e coloração de Wright), mas na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses testes, já que é frequente a deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada.

• Causa menos comum de hemorragia; • Inicia com a rotura das membranas;

• A perda sanguínea é fetal, com 50% de mortalidade;

• Ocorre com placenta de implantação baixa, inserção velamentosa do cordão ou lobo succenturiato.

• Diagnóstico pré-parto: –Amnioscopia;

–Ultrassonografia com Doppler colorido;

–Palpação dos vasos durante o exame vaginal.

Conduta na vasa prévia

• Parto cesáreo de emergência se houver um traçado de FCF não-tranquilizador;

• Administrar 10 a 20 ml/kg de soro fisiológico 0,9% em bolus no recém-nascido se estiver em choque após o parto;

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Resumo

• Os sangramentos no terceiro trimestre de gestação podem implicar em diagnósticos de morbidade e mortalidade significativos.

• A determinação do diagnóstico é importante, uma vez que o tratamento depende da causa.