“Saúde nas prisões: um estudo da implementação do programa de controle da
tuberculose em uma unidade do sistema penitenciário”
por
Vilma Diuana de Castro
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências
na área de Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosana Magalhães
Esta dissertação, intitulada
“Saúde nas prisões: um estudo da implementação do programa de controle da
tuberculose em uma unidade do sistema penitenciário”
apresentada por
Vilma Diuana de Castro
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Marilena Cordeiro Dias Villela Corrêa
Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima
Prof.ª Dr.ª Rosana Magalhães –
OrientadoraII Á meu pai, por seu legado de alegria e confiança na vida.
III AGRADECIMENTOS
À Dra. Rosana Magalhães, por sua orientação e seus questionamentos, que me possibilitaram avançar na construção desta dissertação.
À Dra. Alexandra Sanchez e ao Dr. Bernard Larouzé, com quem compartilho o trabalho e a reflexão sobre este árduo, mas instigante campo da saúde em prisões. Sua confiança e incentivo foram fundamentais para a realização deste estudo.
À equipe do Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado do Rio de Janeiro (SEAP), por me receber neste grupo que faz do trabalho em prisões um exercício de humana solidariedade.
À equipe de saúde da unidade “A” que abriu as portas do serviço de saúde local para a realização deste estudo, participando com interesse do exercício de pensar o desenvolvimento das ações de controle da Tuberculose em prisões.
À direção da unidade “A” e aos Inspetores de Segurança e Administração Penitenciária que se dispuseram a colaborar com este estudo, contribuindo com sua visão do problema e das respostas ao problema da Tuberculose em prisões.
Ás pessoas presas em tratamento de Tuberculose na unidade “A” que, com confiança, falaram de suas experiências pessoais envolvendo Tuberculose e Prisões e que, ao fazê-lo, falaram de preconceito, dor, indignação, mas também coragem e disposição para seguir adiante.
Á todos os queridos, que entenderam as ausências e me incentivaram a continuar. Em especial a meu irmão Jamil, que fez a versão para o inglês do Resumo desta dissertação, na pressão da hora da entrega.
Á meu marido, Paulo, meus filhos, nora e meu querido neto Gustavo. Vocês são “o princípio, o fim e o meio”.
IV RESUMO
A tuberculose (TB) nas prisões brasileiras constitui importante problema de saúde pública. Publicações nacionais, embora raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões brasileiras e apontam a necessidade de ações de controle da TB voltadas para esta população. Entre as causas da alta incidência desta doença encontram-se os aspectos estruturais da prisão envolvendo a arquitetura, a superpopulação, as condições de ventilação e iluminação das celas, mas também as representações e práticas de saúde neste contexto, com implicações nas limitações ao acesso e nas dificuldades de realização de ações de saúde neste contexto. Apesar disso, não foram encontradas pesquisas avaliativas acerca da implementação de programas de controle da TB em prisões brasileiras. Esta foi uma das razões para estudar o Programa de Controle da TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Este estado apresenta a maior taxa de incidência de TB entre a população privada de liberdade no Brasil e tem um programa de controle estruturado, o que permite conhecer como se dá sua implementação. Este estudo buscou uma abordagem metodológica que tivesse foco no processo e possibilitasse identificar os fatores que interferem positiva ou negativamente nos resultados alcançados neste contexto específico, para os diferentes atores envolvidos. Assim, ao avaliar a implementação do programa em uma unidade do sistema penitenciário, visou-se contribuir para o conhecimento das condições contextuais e das representações e práticas dos atores que atuam neste campo. A metodologia utilizada foi o estudo de caso, com análise de documentos do programa, de indicadores epidemiológicos e de serviço buscando caracterizar o contexto da implementação, além de entrevistas com gestores, profissionais de saúde e grupo focal com os detentos, a fim de captar a dinâmica política relacionada à implementação. Esta experiência revelou a importância da estruturação dos serviços, bem como da definição de fluxos e responsabilidades para a implementação das ações. Apontou também a importância da coordenação dos esforços e da interação academia/serviço para o desenvolvimento do programa. Finalmente, indicou a importância de ações, dentro e fora do sistema, voltadas para a defesa de soluções para os problemas estruturais que o afetam, a fim de que possa atender com equilibro às questões da segurança e saúde, tornando possível a efetividade das ações de saúde nesse contexto.
Palavras-chave: Tuberculose, Prisões, Avaliação de Programas e Projetos de Saúde, Estudo de caso.
V ABSTRACT
Tuberculosis (TB) in Brazilian prisons is an important public health problem. National publications, although rare, show that it is highly endemic in Brazilian prisons, and highlight the need for TB control actions targeting this population. Among the causes of high incidence of this disease are the structural aspects of the prison that involves architecture, overcrowding, conditions of ventilation and lighting of the cells, but also the representations and health practices in this context, with implications and limitations on access and difficulties in carrying out health activities in this context. Nevertheless, there were no evaluative researches on the implementation of programs to control TB in Brazilian prisons. This was one reason for studying the TB Control Program in the penitentiary system of Rio de Janeiro. This state has the highest incidence rate of TB among the prison populations deprived of liberty in Brazil and has a structured management program, which allows knowing how its implementation is done. This study sought a methodological approach that would focus on the process and make possible to identify factors that positively or negatively affect the results achieved in this specific context, for the different actors involved. So, when evaluating the implementation of the program in a unit of the prison system, aimed to contribute to the knowledge of the contextual conditions and representations and practices of the actors who work in this field. The methodology used was case study with analysis of program documents, the epidemiological indicators and service seeking to characterize the context of the implementation, as well as interviews with administrators, health professionals and focal group with inmates in order to capture the political dynamics related to implementation. This experience revealed the importance of structuring services, as well as the definition of flows and responsibilities for implementing the actions. It also pointed to the importance of coordinating efforts and interaction academy / service for program development. Finally, it indicated the importance of actions within and outside the system, for the defense of solutions to structural problems that affect it, so you can meet with balance issues of safety and health, making possible the effectiveness health actions in this context.
VI SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 1
CAPÍTULO 1: As iniciativas públicas no cenário da TB ... 5
1.1 Fatores associados à transmissão e ao controle da TB...5
1.2 A magnitude do problema e as iniciativas internacionais para o controle da TB ...7
1.3 Histórico das estratégias para o controle da TB no Brasil ...10
CAPÍTULO 2: A saúde no sistema penitenciário e o problema da TB nas prisões ... 16
2.1 Quadro das condições socioeconômicas e das políticas de saúde direcionadas à população carcerária...16
2.2 A tuberculose nas prisões ... 21
CAPÍTULO 3: Abordagem metodológica ... 26
3.1 Concepções e abordagens para a avaliação de programas...26
3.2 A dinâmica dos programas ... 28
3.3 Critérios para a escolha da unidade prisional estudada ... 32
3.4 Passos da pesquisa ... 34
3.5 Considerações éticas ... 36
CAPÍTULO 4: A implementação do Programa de Controle da Tuberculose em uma unidade prisional do Rio de Janeiro ... 38
4.1 A estratégia de implementação do PCT/SEAP: os “antecedentes” das ações ... 38
4.2 A estrutura da SEAP e o PCT ... 44
4.3 A teoria do programa e seu modelo de intervenção ... 48
4.4 Aspectos epidemiológicos e monitoramento das ações ... 55
4.5 População e contexto de implementação: o caso da unidade “A” ... 57
4.6 O serviço de saúde da unidade “A” ... 61
4.7 O processo de implementação do PCT/SEAP na unidade “A” ... 62
CAPÍTULO 5: Conclusões ... 80
VII ANEXOS ... 95
VIII LISTA DE GRÁFICOS:
Gráfico 1: Taxas de Incidência de tuberculose na unidade “A” e Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro 2000-2010
Gráfico 2: Taxas de Cura de Tuberculose na Unidade “A” e no Sistema Penitenciário do Rio de Janeiro 2004-2009
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição da população carcerária no Brasil, por gênero e instituição responsável pela custódia – junho de 2010
Tabela 2: Distribuição da população carcerária no Brasil, por faixa etária – junho de 2010
Tabela 3: Distribuição da população carcerária no Brasil, por grau de instrução – junho de 2010
Tabela 4: Distribuição da população carcerária no Brasil, por crimes tentados/consumados – junho de 2010.
Tabela 5: Casos novos de Tuberculose segundo o município de residência: municípios prioritários e sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro - 2009
IX LISTA DE SIGLAS
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida BAAR Bacilo Álcool-Ácido Resistente
CEP ENSP Comitê de ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Púbica CNCT Campanha Nacional Contra a Tuberculose
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CRPHF Centro de Referência Professor Helio Fraga DEPEN Departamento Penitenciário Nacional DOT Tratamento Diretamente observado DOTS Directly Observed Therapy Short-Course DST Doença Sexualmente Transmissível FUNASA Fundação Nacional de Saúde GSE Grupamento de Serviços de Escolta HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IDH Índice de Desenvolvimento Humano
InfoPen Sistema Integrado de Informações Penitenciárias ISAP Inspetor de Segurança e Administração Penitenciária LACEN Laboratório Central de saúde Pública
LEP Lei de Execução Penal
OMS Organização Mundial de Saúde ONGs Organizações Não Governamentais
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde PCT Programa de Controle da Tuberculose
PCT/SEAP
Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Administração Penitenciária do RJ
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNSSP Plano Nacional de Saúde Penitenciária
POLINTER Delegacia de Polícia Interestadual PSF Programa de Saúde da Família
X SEAP Secretaria de Estado de Administração Penitenciária
SEAPSP Sanatório Penal
SEDH Secretaria Especial de Direitos Humanos SES Secretaria Estadual de Saúde
SESDEC Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do estado do Rio de Janeiro SIM Sistema de Informações de Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação SIPEN Sistema de Informações Penitenciárias
SOE Serviço Operacional de Escolta SP Sanatório Penal
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TB Tuberculose
TBMDR Tuberculose Multi-droga Resistente TB-MR Tuberculose Multirresistente
TS Tratamento Supervisionado UP Unidade Prisional
1 INTRODUÇÃO
A decisão de empreender uma pesquisa avaliativa sobre a implementação do Programa de Controle da Tuberculose no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro (PCT/SEAP) está relacionada com a minha prática profissional neste campo de atuação. Desde 2008, integro a equipe deste programa, buscando contribuir nas ações de informação, educação e sensibilização da comunidade carcerária quanto ao problema da tuberculose e seu controle. Durante este tempo pude conhecer a magnitude do problema da tuberculose (TB) para a população privada de liberdade e as dificuldades que envolvem a implementação das ações neste contexto.
A TB constitui um importante problema de saúde nas prisões do mundo inteiro e no Brasil, país que se encontra entre os 22 países com maior número de casos, esta situação adquire maior relevância. Ainda que a falta de programas de vigilância epidemiológica e de luta contra a TB na maioria dos sistemas penitenciários estaduais dificulte uma avaliação clara do problema, publicações nacionais, embora raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões brasileiras e apontam a necessidade de ações de controle da TB voltadas para esta população. Entre as causas da alta incidência desta doença encontram-se os aspectos estruturais da prisão envolvendo a arquitetura, a superpopulação, as condições de ventilação e iluminação das celas, mas também as representações e práticas de saúde neste contexto, com implicações nas limitações ao acesso e nas dificuldades que envolvem a realização de ações de saúde neste contexto.
No entanto, apesar do conhecimento da magnitude do problema e das dificuldades de desenvolvimento de ações de controle da TB neste contexto, não foram encontrados estudos e pesquisas avaliativas acerca da implementação dos programas onde eles já existem de modo mais estruturado. Esta foi uma das razões para estudar o Programa de Controle da TB no sistema penitenciário do Rio de Janeiro. Este estado apresenta a maior taxa de incidência de TB entre a população privada de liberdade no Brasil e tem um programa de controle estruturado, o que permite conhecer como se dá sua implementação1. Desse modo, ao buscar identificar os fatores que interferem positiva ou negativamente nos resultados alcançados, este estudo visou contribuir para o conhecimento das condições contextuais e das práticas dos atores que atuam neste campo, a fim de favorecer não apenas o aprendizado e o desenvolvimento do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de
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A taxa de incidência de TB é um indicador que relete a situação epidemiológica da tuberculose mas também a capacidade do serviço de detectar casos da doença.
2 Janeiro, retroalimentando as práticas locais, como também fornecer elementos para análise de outros programas que se desenvolvem no cenário das prisões. Nesse sentido, este estudo buscou uma abordagem metodológica que tivesse foco no processo e valorizasse não apenas identificar se o programa é ou não efetivo, mas também buscasse entender porque ele é ou não efetivo neste contexto específico, para os diferentes atores envolvidos.
Esta perspectiva ajusta-se, portanto, a uma pesquisa avaliativa e formativa da implementação de programas concretos, dentro de seu contexto da vida real. Assim, este estudo buscou avaliar a implementação do programa em uma unidade do sistema penitenciário a qual denominou unidade “A”2
, unidade que por suas características epidemiológicas, estruturais e operacionais favorece a problematização das questões que envolvem a implementação das ações de controle da TB, os limites e possibilidades de sua operacionalização. No entanto, tendo em vista a concepção adotada neste estudo, onde formulação e implementação das políticas são vistas como componentes dinâmicos de um mesmo processo, este estudo também deu ênfase ao processo de formulação/implantação do programa, o que permitiu discutir a entrada da tuberculose na agenda das políticas de justiça/administração penitenciária e saúde para as populações encarceradas, além de evidenciar a importância da interação entre academia e serviço para o desenvolvimento do programa.
Assim, para contextualizar o programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de Janeiro, buscou-se considerar que ele se inscreve em uma série de campos de referência com os quais faz interface. Em primeiro lugar, a tuberculose, como doença infecto-contagiosa, com longa presença na história da humanidade e com forte determinação social, que faz com que ela seja considerada um marcador social das precárias condições de sobrevivência das populações fortemente afetadas. Em segundo lugar, a prisão, instituição que, no Brasil, é caracterizada por superpopulação, celas coletivas, sem condições de habitabilidade, sujas, escuras, insalubres onde a TB constitui importante agravo à saúde das pessoas presas e, finalmente, as políticas públicas através das quais se busca modificar este quadro.
Assim, o presente estudo foi organizado em quatro capítulos, onde se procura valorizar estas interfaces e suas implicações na constituição do problema da TB nas prisões e nas
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A decisão por não identificar a unidade estudada deveu-se às considerações éticas que envolvem a preservação da identidade das pessoas entrevistadas e a garantia de anonimato, visto que a identificação da unidade facilitaria a identificação dos entrevistados.
3 estratégias que visam reduzir seus danos e promover a saúde da população privada de liberdade.
No Capítulo 1 é desenvolvida uma discussão em torno dos determinantes da tuberculose e suas implicações na caracterização e magnitude do problema bem como na definição das estratégias internacionais e nacionais para o controle da TB, buscando construir uma visão do percurso desenvolvido no Brasil pelas políticas de controle da Tuberculose e dos resultados alcançados nesse trajeto. Nesta discussão é sinalizado que apenas em 2010, aparece na política nacional de combate à TB a preocupação com o desenvolvimento de ações voltadas para as populações vulneráveis, entre as quais se encontra a população penitenciária.
No Capítulo 2 procura-se levantar alguns indicadores das condições de encarceramento no Brasil e no Rio de Janeiro e traçar um perfil da população penitenciária brasileira e fluminense a fim de discutir sua relação com as desigualdades em saúde, observadas não apenas sobre o adoecer destes grupos, mas também nas dificuldades de se estabelecer estratégias efetivas que possam incidir sobre sua saúde. Nesse sentido, se dá ênfase à primeira política de saúde para a população penitenciária que vem se instituindo Brasil a partir de 2003, que procura garantir a esta população o acesso às ações de saúde no âmbito do SUS, bem como se procura colocar em relevo a magnitude do problema da TB para a população privada de liberdade, evidenciando a insuficiência e a inadequação das ações de controle da TB nas prisões.
No terceiro capítulo, se discute as abordagens metodológicas na avaliação de programas, buscando analisar as implicações das posturas epistemológicas na avaliação e evidenciar suas limitações e possibilidades, a fim de fundamentar a escolha da abordagem metodológica adotada para a avaliação do processo de implementação do PCT/SEAP em uma unidade do sistema penitenciário. Neste capítulo também são destacados os critérios para a escolha da unidade de estudo e os passos da pesquisa.
No capítulo 4 são apresentados e discutidos os resultados do estudo. Nele são apresentadas algumas considerações sobre o processo de formulação/implantação do PCT/SEAP no sistema penitenciário, a fim de compreender as estratégias adotadas bem como os efeitos da implantação sobre o desenho do programa. Também se descreve a inserção do PCT/SEAP na estrutura da SEAP bem como a estrutura de que dispõe para realizar suas ações. Para empreender a análise da implementação do programa na unidade “A” busca identificar a teoria do programa e seu modelo de intervenção bem como analisar alguns
4 indicadores epidemiológicos e de serviço, para, finalmente apresentar e discutir como se configura o PCT/SEAP na unidade “A”.
No último capítulo são apresentadas as conclusões do estudo, buscando discutir os fatores que facilitam e dificultam a implementação das ações, procurando produzir conhecimentos sobre as estratégias adotadas desde a perspectiva dos diferentes atores e identificar os desafios colocados pela ação neste contexto específico.
5 CAPÍTULO 1: As iniciativas públicas no cenário da TB
1.1 Fatores associados à transmissão e ao controle da TB
A associação entre tuberculose e condições de vida já é bastante conhecida. De acordo com Rodrigues, L. et al. (2), na Europa, durante o século XIX, morriam mais pessoas por TB do que morrem na África na primeira década do sec. XXI. No entanto, em fins do século XIX, antes, portanto, do tratamento por meio de quimioterápicos, as mortes causada por TB começaram a diminuir, o que provavelmente se relaciona à melhoria nas condições de vida daquela população. Nos dias de hoje, nos países desenvolvidos, a tuberculose concentra-se entre as populações marginalizadas, como os imigrantes pobres desabrigados, usuários de drogas e pessoas privadas de liberdade, colocando em evidência as sua relação com as desigualdades sociais. Ainda hoje, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, a cada ano, 1,7 milhões de pessoas morrem por tuberculose mundo (3), apesar dos métodos para diagnóstico serem muito simples e de já haver tratamento disponível com possibilidade de cura para a quase totalidade dos casos.
A tuberculose é uma doença contagiosa, causada pela Mycobacterium tuberculosis, também chamada bacilo de Koch. Sua transmissão ocorre de uma pessoa para outra através do ar, quando o doente tosse, espirra ou fala. Apesar disso, os riscos de contágio e de infecção não são os mesmos para qualquer pessoa e em qualquer circunstância. Eles aumentam ou diminuem de acordo com o número e a contagiosidade dos doentes, as condições do ambiente e a intensidade da exposição. A quantidade de bacilos eliminados, assim como a proximidade e a permanência à exposição em ambientes mal ventilados e com pouca iluminação solar são fatores que contribuem para aumentar os riscos de contágio, favorecendo a infecção. Ainda assim, nem todas as pessoas infectadas pelo bacilo adoecem por tuberculose pois, usualmente, o sistema imunológico intervém e mantém a infecção sob controle. No entanto, algumas situações fragilizam o organismo e favorecem o adoecimento. A desnutrição, o alcoolismo, a idade avançada, AIDS, diabetes e outras situações que debilitam a imunidade são condições que facilitam o desenvolvimento da doença. Desse modo, pessoas com baixa renda, vivendo em comunidades urbanas adensadas, em habitações precárias, mal iluminadas e mal ventiladas, mal nutridas, com baixa escolaridade e com dificuldades de acesso ao serviço de saúde tornam-se mais vulneráveis à TB.
Esta situação pode ser observada quando se verifica a associação entre indicadores sociais de baixo desenvolvimento humano e altas taxas de incidência de TB, tanto na
6 comparação entre países como entre regiões de uma mesma cidade. Em relatório da OMS referente a 2005 (4), Haiti, Peru e Bolívia, países com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), apresentavam taxas de incidência de TB acima de 85 casos por 100.000 habitantes, enquanto países com alto IDH como EUA e Canadá tinham cinco casos por 100.000 e Cuba, sete. Apontando na mesma direção, estudo realizado na cidade de São José do Rio Preto, São Paulo (5) verificou que o risco para TB é duas vezes maior em áreas de nível sócio-econômico baixo do que nas áreas onde este índice é mais elevado. Outros estudos citados por Turco (6) também encontraram esta associação entre desigualdades sociais e risco para a TB. Nesta situação de vulnerabilidade frente à TB encontram-se não só os habitantes de favelas e comunidades desfavorecidas como também as pessoas privadas de liberdade, que vivem em asilos, manicômios, abrigos e prisões, como mostram estudos epidemiológicos que indicam a maior incidência desta doença entre as populações confinadas (7) (8).
Assim, pode-se concluir que o processo de infecção e adoecimento por tuberculose é determinado não apenas pela ação de fatores biológicos, mas também por processos sociais intrinsecamente relacionados às características do espaço e de determinantes econômicos, sociais e culturais que tornam algumas pessoas e grupos sociais mais vulneráveis que outros.
A intervenção que se realiza no nível do sistema de saúde, fundamentada na grande eficácia do tratamento proposto para a tuberculose (possibilita cura acima de 97%), baseia-se na detecção precoce dos casos e no seu tratamento como principais estratégias de prevenção e controle da doença. Busca-se, através da redução das fontes de infecção, o controle da transmissão. Após 15 dias de tratamento, na maioria dos casos, o doente já não é mais transmissor e depois do segundo mês de tratamento, de modo geral, seu quadro de saúde já apresenta melhoras significativas. Além disso, o reconhecimento da doença e a busca por assistência pelo doente bem como o tratamento demorado, que deve ser continuado mesmo depois do paciente experimentar sensível melhora, constituem fontes de dificuldades que precisam ser consideradas para o tratamento e cura da doença. Desse modo, questões relacionadas ao acesso e à adesão ao tratamento tornam-se centrais para o controle da tuberculose, implicando em estratégias de educação em saúde e na integralidade da atenção que deve contemplar um olhar para a singularidade de cada situação e de cada sujeito a fim de buscar aí, não somente as causas, mas também os agenciamentos que, nestas situações, propiciam sua transformação.
Desse modo, a implementação de ações para o enfrentamento da tuberculose nos seus diferentes contextos precisa levar em conta os conhecimentos técnicos e científicos
7 construídos acerca da TB, mas não pode deixar de lado as dimensões subjetivas, sociais, políticas e culturais que envolvem seu acontecer. Ela requer profissionais de diferentes áreas, o desenvolvimento de ações intersetoriais, a decisão de buscar reduzir as desigualdades sociais, melhorando as condições de vida destas populações, além de também precisar levar em conta as “escolhas de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaços cotidianos.” (9).
1.2 A magnitude do problema e as iniciativas internacionais para o controle da TB Atualmente a tuberculose apresenta-se como um grande desafio para o controle das doenças transmissíveis no mundo. Estimativas da Organização Mundial de Saúde, referentes a 2006, indicaram 9,2 milhões de novos casos da doença no mundo, 95% dos quais em países de média ou baixa renda. Apesar de ser uma doença que tem tratamento e cura, são estimadas, a cada ano, 1,7 milhão mortes por tuberculose, das quais 200.000, de pessoas HIV+ (3).
No Brasil, a tuberculose também se constitui num grave problema de saúde pública, visto o grande número de pessoas que atinge. Segundo estimativas da OMS (10), o Brasil está entre as 22 nações responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. Segundo o “Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil”l do Ministério da Saúde (11), em 2007 foram notificados 72.194 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de TB de 38/100.000 habitantes (11). As regiões Norte, Nordeste e Sul e Sudeste são aquelas que apresentam as maiores taxas de incidência da doença e o Rio de Janeiro é o estado onde a incidência é maior, alcançando 67/100.000, muito acima da média nacional.
Estas diferenças regionais e a grande extensão territorial num contexto de grande desigualdade social constituem desafios à garantia de acesso universal, integral e equânime aos serviços de saúde, o que faz com que alguns autores considerem o controle da TB como “um indicativo da qualidade da atenção à saúde, mas também da justiça social de um país” (2). Esta análise é condizente com os dados da distribuição dos casos de TB entre os países acompanhados pela OMS. Dos 15 países com as mais altas estimativas de incidência de TB, 12 estão na África. Também na África, de acordo com a OMS, a taxa de mortalidade por TB, estimada para o ano de 2006, estava em 218/100.000 habitantes (3), evidenciando as desigualdades nas condições de vida e no sistema de atenção à saúde entre as nações. No Brasil, as taxas de mortalidade por TB obtidas a partir do número de óbitos notificados ao Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), no período de 1980 a 2002, caíram de cerca de
8 6/100.000, em 1980, para cerca de 2,5 /100.000, em 2002 (4). Contudo, vale ressaltar que, embora a mortalidade por tuberculose tenha apresentado tendência de redução no período, a cada ano cerca de 4.500 pessoas morrem em razão da doença no Brasil, sendo a TB a principal causa de óbito entre pessoas que vivem com AIDS (11).
A importância da associação TB/HIV para a saúde pública é outro aspecto relevante para o controle da TB. A infecção pelo HIV é o maior fator de risco de adoecimento por TB e a TB é uma das maiores complicações para a saúde de pessoas vivendo com AIDS, independente de um maior comprometimento do sistema imunológico. Entre as pessoas não infectadas pelo HIV as chances de evolução da infecção tuberculosa para doença são de 10% ao longo da vida; no indivíduo HIV+ essa chance é de 8 a 10% ao ano (4).
Outra preocupação com relação à tuberculose consiste em evitar o surgimento de casos de Tuberculose Multi-droga Resistente (TBMDR). O uso inadequado dos medicamentos pode ocasionar o aparecimento de bacilos resistentes aos medicamentos, obrigando, desse modo, à utilização de outros esquemas terapêuticos que apresentam menor taxa de cura. Este uso inadequado pode ser ocasionado por diversos fatores incluindo a prescrição e administração de tratamentos inadequados pelos profissionais de saúde até dificuldades em assegurar que o paciente complete o tratamento, sem interrupções. Estimativas da OMS indicam que apesar da baixa prevalência da TBMDR na maioria dos países, o número de casos de multirresistência vem aumentando nas repúblicas da antiga União Soviética e na China, países onde estaria o maior número de casos. No Brasil, entre janeiro de 1994 e dezembro de 2006, foram notificados 2.616 casos de TBMR, sendo o Estado do Rio de Janeiro onde se encontra o maior número de casos (4).
A partir da década de 1990, quando a OMS declarou que a tuberculose estava em estado de urgência no mundo, várias estratégias surgiram no cenário internacional para enfrentar o avanço do problema. Entre elas é possível destacar duas iniciativas que buscaram impulsionar governos e sociedade civil a lidar com a situação. A primeira, de 1993, denominada Estratégia DOTS, indicou metas para a detecção de casos (70% dos casos estimados) e para o sucesso do tratamento (cura de 85% dos casos tratados). A segunda, a iniciativa STOP TB (2000), promovida pela OMS e apoiada por um conjunto de instituições internacionais, estabeleceu como meta a redução de 50% das taxas de prevalência e mortalidade por TB tendo por base o ano de 1990. Estas propostas, mais do que definir metas quantitativas, indicaram também linhas de ação a serem desenvolvidas para o controle da TB.
9 A Estratégia DOTS (1993), além de recomendar a integração da TB à atenção básica, preconizava a importância de que as ações para o controle da TB se baseassem em 5 componentes para alcançar as metas propostas. Em primeiro lugar, o compromisso político para garantir os recursos financeiros e humanos necessários ao desenvolvimento das ações. Em segundo lugar, a possibilidade de acesso universal a um diagnóstico de qualidade por meio de exames de baciloscopia. O tratamento padronizado com acesso universal aos medicamentos era o outro componente, que, nesta estratégia, se integrava à implantação do Tratamento Diretamente Observado (DOT). E, finalmente, o desenvolvimento de um sistema de informação adequado que permitisse a vigilância epidemiológica para acompanhar a evolução da doença, definir prioridades de investimento e planejar a assistência.
Em 2000, a estratégia STOP TB, tendo por base as Metas do Milênio3, reconhece a desigualdade social como importante fator para a situação da TB no mundo e amplia as recomendações para o desenvolvimento das ações para o controle da TB. Além da expansão da cobertura da Estratégia DOTS, estabelece como componentes da Estratégia Stop TB,
Adoção e o desenvolvimento de ações para o enfrentamento da co-infecção TB/HIV e da TBMDR e a atenção às populações vulneráveis, entre as quais destaca as pessoas encarceradas, refugiados e outros grupos em situações especiais;
Fortalecimento dos sistemas de saúde, buscando participar ativamente das gestões para melhorar as políticas, os recursos humanos, o financiamento, a gestão e a prestação de serviços de saúde, assim como a implantação e o desenvolvimento de sistemas de informação;
Integração das ações dos diversos agentes na luta contra a TB, fortalecendo as parcerias entre os agentes públicos, governamentais e não-governamentais, locais, nacionais e internacionais de atenção à TB;
Participação dos portadores de TB e da comunidade na advocacy, informação e mobilização social, bem como na atenção à TB;
Promoção de pesquisas operacionais voltadas para o desenvolvimento dos programas de controle da tuberculose e de novos meios de diagnóstico, medicamentos e vacinas.
3
A Declaração do Milênio das Nações Unidas é um documento assinado por todos os países membros da ONU que assumiram no ano 2000, em reunião realizada na sede das Nações Unidas, o compromisso de, até 2015, alcançarem as seguintes metas: 1) erradicar a extrema pobreza e a fome; 2) atingir o ensino básico e universal; 3) promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; 4) reduzir a mortalidade na infância; 5) melhorar a saúde materna; 6) combater o HIV/aids, a malária e outras doenças; 7)garantir a sustentabilidade ambiental e 8) estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento.
10 A estratégia STOP TB, baseada nestes 6 componentes, tem por objetivo, até o ano de 2015, reduzir 50% da prevalência e das mortes por TB tendo por base o ano de 1990, assegurando o acesso universal ao diagnóstico e o tratamento centrado no paciente. (10). O Brasil, como um dos países signatários destes compromissos incorporou em diferentes graus e modos estas recomendações.
1.3 Histórico das estratégias para o controle da TB no Brasil
A luta contra a TB não é recente no país. As primeiras ações de combate à TB foram realizadas por médicos e pela sociedade civil, em parceria com instituições privadas, sendo pioneiras nesta luta a Liga Brasileira Contra a tuberculose, no Rio, e a Liga Paulista Contra a Tuberculose, ambas fundadas em 1899. Estas associações investiram no tratamento da TB, estimulando criação de sanatórios e hospitais, em locais considerados de „bom clima‟, e desenvolveram ações de prevenção, com a criação de dispensários e campanhas de educação sanitária, de acordo com os “métodos científicos de tratamento e profilaxia em voga no meio médico-social europeu” da época (13).
Em 1946, vinculada ao Serviço Nacional de Tuberculose, foi instituída a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT) cuja estratégia consistia na ampliação do número de leitos hospitalares para os doentes e a “expansão de rede de dispensários, visando o diagnóstico precoce dos casos de TB” (13). Segundo Hijjar et al. (13), a CNCT foi importante para a formação de uma consciência nacional quanto ao problema da TB; para o avanço do conhecimento técnico-científico e para a capacitação de profissionais de saúde, com a participação pública e privada no combate à TB. No entanto, a hospitalização sistemática dos doentes para tratamento induziu à construção de uma grande rede de sanatórios no país, o que contribuiu para a segregação e a estigmatização dos pacientes.
Conforme estes mesmos autores, esta situação começou a se transformar a partir da década de 60, quando um estudo realizado na Índia4 mostrou não haver diferença entre os resultados dos tratamentos da TB realizados em casa ou em sanatórios. De acordo com Hijjar et al., este estudo foi importante para a decisão das autoridades de saúde de ampliar o atendimento ambulatorial e reduzir a utilização dos leitos hospitalares. Durante a década de 60 outros acontecimentos também constituíram marcos para o controle da TB no Brasil. A vacina BCG foi tornada obrigatória; a TB foi incluída entre as doenças de notificação compulsória e foi estabelecida a gratuidade dos meios de prevenção, diagnóstico e tratamento. No final da década de 70, novo esquema de tratamento com a combinação de três drogas
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Tuberculosis Chemotherapy Centre. Madras. A concurrent comparison of home and Sanatorium treatment of pulmonary tuberculosis in South India. Bull World Health Organ. 1959; 21: 51-144
11 (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) e duração de 6 meses foi estudado no Brasil apresentando resultado favorável em 95% dos casos (13). Ainda de acordo com Hijjar et al., o Brasil foi o primeiro país a padronizar o tratamento da TB com esquema de seis meses de duração, na rede pública de saúde, com todas as drogas por via oral fornecidas gratuitamente (13). Com as normas técnicas padronizadas, o sistema de informação unificado e as ações descentralizadas para os estados e municípios (13), foi possível realizar uma avaliação mais consistente do programa de controle da tuberculose o que evidenciou impacto epidemiológico na incidência e na taxa de mortalidade. Estudo realizado em 19825 encontrou taxas de cura de 82,1%; abandono (9,6%) e mortes (1,3%) (13).
Em 1996, o Ministério da Saúde, impulsionado pelo lançamento da Estratégia DOTS pela OMS, lançou o Plano Emergencial para Controle da Tuberculose. Este plano buscava diagnosticar, no mínimo, 90% dos casos e curar, pelo menos, 85% dos casos diagnosticados. Para tal foram escolhidos de acordo com critérios epidemiológicos, 230 municípios prioritários. Cada um elaborou, de maneira autônoma, seus planos de ação e firmou convênios com a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) para sua implementação (13). Dois anos mais tarde foi elaborado outro plano para o controle da TB, o Plano Nacional de Tuberculose, com a finalidade de ampliar as ações para todo o território nacional. (14). Em 2000, o Ministério da Saúde lançou o “Plano Nacional de Mobilização para eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose em Municípios Prioritários por meio da Atenção Básica” e em 2001, o “Plano Estratégico para Implementação do Plano de Controle da Tuberculose no Brasil, no Período de 2001-2005”. Este último tinha como meta implementar ações de controle da TB em 100% dos municípios prioritários ao mesmo tempo em que reafirmava as metas do plano emergencial, de diagnosticar, no mínimo, 90% dos casos esperados e tratar, com sucesso, pelo menos 85% deles (13).
O atual Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) (15), aprovado em 2004, constitui um programa unificado, executado em conjunto pelas três esferas de governo, com competências definidas entre elas. É vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde que coordena as ações de vigilância, controle e prevenção. Para alcançar seus objetivos, o PNCT adota a estratégia de tratamento supervisionado que define do seguinte modo: “Tratamento supervisionado (DOTS) define-se como a observação direta da tomada de medicamento para tuberculose pelo menos uma vez por semana durante o primeiro mês de tratamento, aliado a vontade política, aquisição e distribuição regular de
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Gerhard G, Teixeira GM, Hijjar MA, Feitosa JVP, Penna MLF. Resultados iniciales del tratamiento de corta duración en condiciones de rutina en los servicios de salud de Brasil. Int J Tuberc Lung Dis.1982;57(1):87.
12 medicamentos, regular sistema de informação”. Para garantir a efetiva ampliação do acesso ao diagnóstico e ao tratamento, reconhece a importância da integração do controle da TB à atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) e enfatiza a necessidade do envolvimento de organizações não governamentais (ONGs) e de parcerias com organismos nacionais e internacionais de combate à TB tendo em vista o “sinergismo e multiplicação do impacto de suas ações de prevenção e controle da TB” (15).
Os principais componentes do PNCT são:
Vigilância Epidemiológica – cujo objetivo é monitorar a situação e a tendência da doença para recomendar, executar e avaliar as atividades de controle.
Descoberta de Casos – com o objetivo de realizar a descoberta precoce dos casos novos em especial dos bacilíferos6, por serem esses pacientes a principal fonte de infecção de TB na comunidade.
Tratamento e Acompanhamento – tem por objetivo tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar pelo menos 85% dos mesmos. As estratégias de tratamento e acompanhamento devem ser desenvolvidas por equipe multiprofissional e objetivar a inclusão social do paciente.
Medidas de Proteção – visa prevenir o adoecimento por meio da vacinação BCG. Ações Integradas de Educação em Saúde, Comunicação e Mobilização Social -
objetivando o desenvolvimento de ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social, enfocando a promoção, prevenção, assistência e reabilitação. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é o sistema nacional adotado para o registro e processamento de dados de notificação e acompanhamento da tuberculose.
Formalmente adotado pelo Brasil desde 1999, o tratamento supervisionado (TS-DOTS), um dos elementos da Estratégia DOTS recomendada pela OMS em 1993, tem enfrentado dificuldades para sua implementação. Em 2005, uma avaliação da OMS indicou que a cobertura populacional dos serviços de saúde que aplicavam o TS-DOTS era de 68% (12). Santos (14) observa que, embora ainda haja necessidade expansão, a proporção de serviços de saúde que implementam a estratégia TS-DOTS no país passou de 7% em 2000 para 81% em 2006.
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13 De acordo com este autor (14), para alcançar as metas de detectar 70% dos casos estimados; curar 85 % dos casos tratados; e expandir a cobertura da estratégia TS – DOTS, o PNCT precisa da integração das ações de controle da TB à atenção básica, incluindo o Programa de Agentes Comunitários de Saúde – PACS - e o Programa de Saúde da Família – PSF. (14). No entanto, tanto a integração à atenção básica como a expansão do tratamento supervisionado para totalidade das unidades ambulatoriais do SUS vêm encontrando dificuldades de se instituir. Uma das dificuldades consiste no fato de que a distribuição da TB no Brasil está concentrada nos centros urbanos, onde se observa baixa cobertura do PACS e de PSF (13) (14). De acordo com a análise de Santos, na definição das políticas do PNCT, a estratégia de integração à atenção básica é muito importante nas regiões Nordeste e Centro Oeste, onde a cobertura do PACS e de PSF é mais expressiva. Nas demais regiões, ressalta, as unidades básicas de saúde tradicionais ainda têm grande importância estratégica e devem ser consideradas.
Ainda de acordo com este autor (14), em 2005 o Brasil alcançou as metas intermediárias de 73,5% de detecção dos casos estimados. Em relação à cura, o país alcançou a taxa de 69,3%, incluídos todos os casos da coorte e 71,3% dos casos de TB pulmonar bacilífera, estando, portanto, abaixo da meta de curar 85% dos casos tratados. Em sua avaliação, embora tenha havido avanços em alguns indicadores da TB, a tuberculose ainda mantém características endêmicas no país devido a sua capacidade de atingir as populações marginalizadas, caracterizando-se mesmo como um “marcador social importante das precárias condições de sobrevivência das pessoas em quase todas as maiores cidades do país.” (14). Isto indica, segundo sua análise, a necessidade de associar às estratégias já em execução, novas ações intersetoriais que visem à promoção da saúde e a qualidade de vida destas populações.
Santos Filho e Gomes (16), ao avaliarem a articulação e a participação da sociedade civil na luta contra a TB, observam que a inclusão deste novo ator ocasionou uma modificação no cenário político. Fazem esta avaliação, de acordo com suas palavras, baseados “na experiência vivida em atividades de mobilização social em TB desde 2002” e em “alguns resultados de uma pesquisa realizada entre 2005 e 2006, sobre o contexto e as políticas de controle da TB no Brasil” (16). De acordo com suas observações, até 2003, a participação da sociedade civil na luta contra a TB se fazia por intermédio de pesquisadores, profissionais ou por associações de profissionais e fundações ligadas ao tema. Contudo, em 2002, quando o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro e a Divisão de Tuberculose da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo assumiram a iniciativa de
14 desenvolver um componente comunitário na luta contra a TB, esta situação começou a se alterar. (16) Conforme sua análise, esta mobilização não ocorreu espontaneamente, já que a maioria da população afetada é constituída de pessoas de baixa renda, baixa escolaridade e reduzido poder de articulação, vivendo o estigma da doença e com dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Ela foi fomentada por ações dos três níveis de governo e por agências de cooperação internacional, como a United States Agency for International Development (USAID), motivadas pela legitimidade e pelo amparo legal que esta participação pode proporcionar e pela pressão que podem exercer quanto à implementação das políticas e seu monitoramento. Citam a criação do Fórum de ONG Lutando Contra a Tuberculose no Estado
do Rio de Janeiro e a incorporação do tema da TB no Fórum de ONG-AIDS do Estado de são Paulo como iniciativas relevantes na mobilização da sociedade civil, do mesmo modo, a
constituição da Rede para o Controle Social da TB no Estado de São Paulo. Ressaltam que estas entidades têm uma composição heterogênea, a maioria composta por associações que lutam contra determinadas doenças ou organizações de assistência a usuários de drogas, feministas, minorias étnicas, moradores de rua ou de pessoas privadas de liberdade. Suas ações estão voltadas prioritariamente para a disseminação de informação sobre a TB, atividades de capacitação das próprias organizações e parcerias entre setores comunitários, acadêmicos bem como intervenções em espaços públicos para conscientização social acerca do problema. Acrescentam que, embora não se possa medir o impacto dessa participação, observam que as políticas de controle da TB já estão inseridas nas discussões comunitárias, que há maior divulgação de informações na imprensa, dando maior visibilidade ao problema e potencializando os esforços para o enfrentamento e a colocação da TB na agenda das políticas públicas no Brasil.
Diante do exposto, ao se considerar o desenvolvimento das estratégias de controle da TB no Brasil, desde o final do século XIX, com as Ligas Contra a Tuberculose, até a parceria entre atores governamentais e não-governamentais, agências de cooperação internacional e sociedade civil, como ocorre neste começo do século XXI, pode-se observar mudanças, novas abordagens, melhoras em alguns indicadores, mas também a persistência de velhos problemas. A tuberculose ainda constitui um grave problema para a saúde pública no país devido a sua forte interface com as desigualdades sociais, as más condições de vida, o acesso desigual às ações de saúde e a pouca visibilidade de um problema que atinge principalmente os mais pobres.
15 Cabe também ressaltar que, embora a Estratégia STOP TB tenha sinalizado, desde o ano 2000, a importância da atenção às populações vulneráveis, entre as quais destaca as pessoas encarceradas, refugiados e outros grupos em situações especiais, até o ano de 2010 foram poucas as menções a eles nas políticas públicas de combate à TB no Brasil. No PNCT, que data de 2004, apenas se encontra uma referência à população prisional, quando se trata da definição de ações para descoberta de casos. Neste item a população prisional é citada entre os grupos de maior risco para TB, justificando a implantação da busca ativa como estratégia para detecção de novos casos entre este grupo populacional. Apenas agora, em 2010, o
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde
destinou um capítulo ao controle da TB entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situação de rua, indígenas e profissionais de saúde, reconhecendo com isso, a importância de estratégias diferenciadas para estes grupos populacionais.
16 CAPÍTULO 2: A saúde no sistema penitenciário e o problema da TB nas prisões.
2.1 Quadro das condições socioeconômicas e das políticas de saúde direcionadas à população carcerária.
De acordo com dados do Sistema Integrado de Informações Penitenciárias – InfoPen - em junho de 2010 havia no Brasil 494.237 pessoas privadas de liberdade, resultando em uma taxa de encarceramento de 258,11 pessoas presas para cada grupo de 100 mil habitantes. Esta taxa vem crescendo anualmente e, ainda que, segundo dados do Departamento Penitenciário Nacional - DEPEN - referentes a 2010, o crescimento da população carcerária tenha sofrido uma desaceleração nos últimos 4 anos, a população carcerária aumentou de 361.402 para 473.626 pessoas presas, entre dezembro de 2005 e dezembro de 2009, o que representou um crescimento de 31,05% no período, representando um crescimento anual de 5 a 7 % ao ano. Por outro lado, o déficit de vagas em junho de 2010 era 194.650, o que demonstra a situação de superpopulação nas prisões do país. Relatórios de visitas de inspeção realizadas no sistema prisional (17) (18) por instituições nacionais e internacionais apontam a gravidade da situação no que concerne à violação dos direitos humanos, com celas superlotadas, sem condições de habitabilidade, sujas, escuras, insalubres. Estes relatórios apontam também a ociosidade dos presos, a precariedade da assistência jurídica e de informação sobre os processos penais, a falta de água, de alimentação e de assistência á saúde além de abusos de autoridade e até mesmo casos de tortura, demonstrando que apesar das leis e da consolidação da democracia no país, o Estado não tem conseguido cumprir seu dever de custódia e de garantia dos direitos das pessoas presas.
Ainda segundo os dados do InfoPen, referentes a junho de 2010, a população carcerária no Brasil, em sua quase totalidade (93%) é composta por homens. A maioria é jovem: 58% têm entre 18 de 29 anos, sendo que 31% da população têm menos de 24 anos de idade. A maior parte (62%) não chegou a completar o ensino fundamental, sendo que 6% são analfabetos e menos de 1% tem o ensino superior completo.
Tabela 1: Distribuição da população carcerária no Brasil, por gênero e instituição responsável pela custódia – junho de 2010
População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010
Instituição Homens Mulheres Total
Polícia e segurança pública 46.484 6.889 53373
Sistema penitenciário 411.157 29.707 440864
Total 457.641 36.596 494237
17 Tabela 2: Distribuição da população carcerária no Brasil, por faixa etária – junho de 2010
População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010
Tabela 3: Distribuição da população carcerária no Brasil, por grau de instrução – junho de 2010
Grau de escolaridade Nº
Analfabeto 26.266
Alfabetizado 51.488
Ensino Fundamental Incompleto 186.163
Ensino Fundamental Completo 66.203
Ensino Médio Incompleto 45.441
Ensino Médio Completo 31.628
Ensino Superior Incompleto 3.241
Ensino Superior Completo 1.860
Ensino acima de Superior Completo 67
Não Informado 14.134
426.491
População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010
Dos crimes tentados ou consumados, 40% são crimes contra o patrimônio, 23% praticaram crimes com legislação específica7, 19% estão relacionados a entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei 11.343/06) e 9% são crimes contra a pessoa, 4% estão incursos no Estatuto do Desarmamento(Lei 10.826, de 22/12/2003) e, apesar das constantes denúncias que se lêem diariamente nos jornais, menos de 1% dos que estão presos praticaram crimes contra a administração pública.
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Estatuto da Criança e do Adolescente(Lei 8.069, de 13/01/1990, Genocídio (Lei 2.889 de 01/10/1956), Crimes de Tortura (Lei 9.455 de 07/04/1997), Crimes Contra o Meio Ambiente (Lei 9.605 de 12/02/1998) e Lei Maria da Penha - Violência Contra a Mulher (Lei 9.605 de 11.340 de Faixa Etária Nº 18 a 24 anos 129.330 25 a 29 anos 111.135 30 a 34 anos 74.370 35 a 45 anos 66.585 46 a 60 anos 25.447 Mais de 60 anos 4.396 Não Informado 4.533 415.796
18 Tabela 4: Distribuição da população carcerária no Brasil, por crimes tentados/consumados – junho de 2010.
Crimes tentados/consumados Nº
Crimes Contra a Pessoa 51.951
Crimes Contra o Patrimônio 222.578
Crimes Contra os Costumes 18.604
Crimes Contra a Paz Pública 6.623
Contra a Fé Pública 3.871
Crimes Contra a Administração Pública 796
Crimes Praticados por Particular contra a Administração Pública
839
Legislação Específica 127.525
Entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei 11.343/06) 102.121 Estatuto do Desarmamento (Lei 10.826, de 22/12/2003) 21.658
População carcerária no Brasil - InfoPen - junho/2010
Estes dados, ainda que insuficientes e pouco precisos, refletem a seletividade social e penal que marca a aplicação da pena de prisão no Brasil. Em grande parte, os presos e condenados são os jovens pobres, marginalizados, que não conseguem manter a polícia longe de suas casas ou que não podem pagar por sua defesa nos tribunais.
No Rio de Janeiro, a situação não é muito diferente do resto do país. Dados do InfoPen relativos a junho de 2010 registram uma população penitenciária de 24.399 pessoas, 95% das quais são homens. Com relação à escolaridade, 61% não chegaram a completar o ensino fundamental, 3% são analfabetos e 1% tem curso superior incompleto. A maioria (55%) é de jovens, sendo que 31% têm entre 18 e 24 anos de idade. Dos crimes tentados ou consumados, 46% são crimes contra o patrimônio, 19% praticaram crimes com legislação específica, 15% estão relacionados a entorpecentes (Lei 6.368/76 e Lei 11.343/06), 5% estão incursos no Estatuto do Desarmamento (Lei 10.826, de 22/12/2003) e 7% são crimes contra a pessoa. Também no Rio de Janeiro, menos de 1% dos que estão presos praticaram crimes contra a administração pública.
Estudo de Carvalho, ML et al. (19) realizado em 1998 no sistema penitenciário do Estado do Rio de Janeiro, abordou outros indicadores possibilitando detalhar melhor o perfil desta população. Os dados revelam que 25% dos homens e 20% das mulheres já haviam passado pelo Juizado da Infância e Juventude. A história do uso de drogas antes da prisão foi bastante elevada entre esta população: o álcool (74,3%), a cocaína (52,1) e a maconha (61,85) foram as drogas mais utilizadas, sendo que cerca de 43% os homens e 48% das mulheres
19 admitiram uso de drogas na prisão. A maconha foi a droga mais usada entre os homens e os tranqüilizantes entre as mulheres. Outro estudo, realizado entre os presos que ingressaram no sistema penitenciário no ano 2000, citado por Carvalho, ML et al. informa que 55% dos entrevistados trabalharam quando criança para ajudar no sustento da família; 42% interromperam os estudos para trabalhar; 38% referiram abuso de álcool e outras drogas pelos familiares; e 27% tinham familiares que já haviam sido presos. Conforme analisam os referidos autores, estes dados “compõem um retrato da exclusão social a que toda essa população foi submetida antes do ingresso na prisão e que se aprofunda com o aprisionamento” (19). Ou seja, se por um lado o perfil da população prisional indica que grande parte dela é proveniente das classes desfavorecidas, por outro, o crescimento acentuado da taxa de encarceramento no Brasil e o déficit de vagas que vem se acumulando são indicadores da deterioração das condições de vida nas prisões brasileiras.
Em toda parte é reconhecida a desigualdade em saúde que marca este grupo populacional (20) (21), com maiores riscos de adoecimento decorrentes, inclusive, do próprio encarceramento. De acordo com Travassos, as desigualdades em saúde refletem as injustiças sociais que se referem ao fato de “indivíduos, inseridos em relações sociais, terem chances diferenciadas de realizar seus interesses materiais” (22) Neste sentido, populações menos favorecidas adoecem mais e mais cedo do que aquelas com melhor renda e melhores condições de vida, como evidenciam estudos citados pela referida autora. Por outro lado, melhorias na distribuição de renda e maior escolaridade se refletem positivamente, embora não diretamente, na saúde das populações. Do mesmo modo, a igualdade de oportunidade de acesso a cuidados de saúde, adequados às necessidades de cada grupo populacional, também contribui para impactar favoravelmente a saúde de uma população (22). Assim, se população prisional é reconhecida como um grupo com maior risco de adoecimento do que a população geral, isto está relacionado não apenas aos efeitos das desigualdades sobre o adoecer destes grupos, mas também às dificuldades em se estabelecer estratégias efetivas que possam incidir sobre sua saúde. Nesse sentido, uma política de saúde voltada para a população prisional deve considerar as necessidades e especificidades deste grupo populacional para buscar a construção da equidade em saúde e enfrentar a desigualdade na distribuição das ações e serviços de saúde.
De acordo com Cohen E & Franco R (23), a distribuição dos serviços de saúde à população, apesar de estarem garantidos como um direito de todos pela constituição brasileira, não são igualmente concedidos a toda a população nem o foram todos ao mesmo
20 tempo. Ao analisar a expansão das políticas sociais, este autor considera que elas tiveram sua expansão segmentada, absorvendo paulatinamente diferentes grupos sociais de acordo com seu poder de reivindicação. Os mais pobres, com menor poder de organização e conseqüentemente, com menor poder de defender seus direitos, foram os menos ou mais tardiamente beneficiados por elas. Talvez isto ajude a entender porque, apesar do já antigo reconhecimento de que as prisões constituem um problema de saúde pública em todo o mundo, no que concerne à atenção à saúde das pessoas privadas de liberdade, apenas recentemente se observe a preocupação com ações voltadas para esta população. Apenas em 2003, a população penitenciária foi contemplada com o Plano Nacional de Saúde Penitenciária – PNSSP - (24).
Assim, ainda que, desde 1984, a Lei de Execução Penal (LEP) - Lei nº 7.210, de 11 de julho de 1984 - tenha previsto a assistência à saúde dos presos como dever do Estado, somente em 2003 uma portaria conjunta dos Ministérios da Saúde e da Justiça – Portaria Interministerial MS/MJ nº 1.777/2003 - estabeleceu a necessidade de organização de ações e serviços de saúde no sistema penitenciário, tendo por base os princípios e diretrizes do SUS8.
Esta Portaria, que instituiu o PNSSP, orienta a atenção à saúde a ser prestada às pessoas privadas de liberdade pela lógica da atenção básica. Para tal prioriza ações de prevenção e promoção da saúde bem como o controle e a redução dos agravos e danos mais freqüentes à saúde da população prisional. Tendo em vista as péssimas condições de habitabilidade e salubridade das unidades prisionais e a superpopulação foram previstas ações visando o controle das doenças infectocontagiosas, em especial a tuberculose, as DST, HIV/AIDS, hepatites e a hanseníase. Também foram estabelecidas ações visando à garantia da saúde integral das pessoas presas, relacionadas à saúde bucal, saúde da mulher e saúde mental; a implementação de medidas de proteção específicas e a implantação ações de promoção da saúde, em especial no âmbito da alimentação, atividades físicas, condições salubres de confinamento e acesso a atividades laborais.
O PNSSP, a partir de um conjunto de princípios, diretrizes definiu metas e ações mínimas que devem ser realizadas pelas equipes de saúde penitenciária, compostas minimamente por médico, dentista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, psicólogo e assistente social e, para incentivar a adesão ao PNSSP, prevê um incentivo financeiro. Este incentivo é calculado com base no número de equipes multiprofissionais cadastradas e atuando em unidades de saúde dos estabelecimentos prisionais. No caso de estabelecimentos
8
Entre a LEP, de 1984, e o PNSSP, de 2003, dois marcos legais garantiram o direito à saúde das pessoas presas: a Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, e a Lei 8080, de 1990, que instituiu o SUS.
21 prisionais com mais de 100 pessoas presas, o valor do incentivo é de R$5400,00/mês, por equipe de saúde com carga horária de 20hs semanais, sendo uma equipe para cada 500 presos. (25) Atualmente, segundo dados do Ministério da Saúde, 18 estados estão qualificados ao PNSSP, com equipes de saúde multiprofissionais cadastradas no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - e até o ano de 2009, a totalidade dos estados havia pedido sua adesão ao plano.
Segundo avaliação do Ministério da Saúde, entre as principais dificuldades para implantação do PNSSP está a falta de profissionais para compor as equipes de saúde penitenciária ou sua contratação temporária dificultando a manutenção das ações. A resistência para referenciar unidades de saúde fora do sistema penitenciário para atendimento das pessoas presas também constitui outro problema, visto que a presença ostensiva da escolta dos doentes ou mesmo o estigma que cerca esta população dificultam a pactuação e, conseqüentemente, a implantação do plano. Assim, de acordo com a mesma fonte, ainda que se observe uma melhora no acesso da população penitenciária às ações e aos serviços de saúde, a atenção integral, contemplando ações preventivas e curativas, “ainda não é uma realidade no que tange à saúde no sistema penitenciário no âmbito do SUS. A participação da comunidade, na formulação e na fiscalização das políticas públicas de saúde, também encontra muitos desafios para ser efetivada” (25)
Assim, observa-se no Brasil um movimento em direção à extensão da cobertura do SUS às populações encarceradas, visando, por meio da instituição de uma política de saúde voltada para esta população, garantir a equidade no acesso às ações de saúde e a integralidade da atenção. Nesse sentido, estudar o processo de implementação do programa de controle da tuberculose no sistema penitenciário do Rio de Janeiro pode contribuir para favorecer a compreensão dos fatores sociais e políticos envolvidos e as dificuldades para adaptação das ações de saúde às especificidades do ambiente prisional.
2.2 A Tuberculose nas prisões
A TB constitui um importante problema de saúde nas prisões do mundo inteiro, mesmo naqueles onde a doença não é um importante problema de saúde entre a população livre (26) e estudos apontam que quanto maior o tempo de prisão, maior o risco de infecção tuberculosa (27). Estudos comparativos da TB entre a população encarcerada e a população livre encontraram maior incidência da doença entre a população reclusa, o que também se observa
22 no Brasil (28) (29). Dados do SINAN9 referentes a 2007 indicam uma maior incidência de tuberculose entre a população prisional se comparada com a população geral do país: a população prisional (422.590), que corresponde a 0,2% da população do país, contribui com 5% dos casos de TB notificados. A falta de programas de vigilância epidemiológica e de luta contra a TB na maioria dos sistemas penitenciários estaduais dificulta uma avaliação clara da magnitude do problema e da diferença entre estados, no entanto, publicações nacionais, ainda que raras, mostram que ela é altamente endêmica nas prisões. Niero (30), no período de 1976-1980, encontrou na extinta Casa de Detenção de São Paulo, taxa de incidência anual média de 1.073 por 100 mil. Rozman (31), em 1993, na mesma prisão observou uma taxa de incidência de 2.650 por 100 mil. Em Campinas foi observada taxa de incidência de 1.397 por 100 mil em 1994, e de 559 por 100 mil em 1999, sendo que esta última taxa de incidência foi considerada pelos autores, como estando subestimada (32).
O monitoramento das ações de controle da TB nas prisões brasileiras também é episódico. Estudo retrospectivo (32) já citado, dos casos notificados de tuberculose entre presidiários na Cidade em Campinas, entre os anos 1993 e 2000, apontou a precariedade da vigilância da tuberculose no sistema penitenciário, não sendo possível obter informações acerca do encerramento do tratamento em 31,8% dos casos. Dentre os presos cujos dados estavam disponíveis, apenas 20,8% foram considerados curados. As taxas de abandono do tratamento estavam em torno de 49%, o que se mostra preocupante em razão da recidiva e do desenvolvimento de resistência à medicação. Dentre os 42 presidiários que foram a óbito, 85,7% tinham AIDS, e igual percentual não havia realizado tratamento anteriormente, o que permite pensar no atraso da detecção e em dificuldades no acompanhamento do tratamento.
Outro estudo retrospectivo, utilizando dados secundários da população prisional do Espírito Santo (33), encontrou incidência média de TB, no período de 2003 a 2006, de 777,5/100.000 habitantes, levantado, ainda assim, a hipótese de sub-notificação. Com relação ao resultado do tratamento, verificou uma alta taxa de transferência dos presos entre as unidades prisionais (17,7%) sem que o desfecho do tratamento fosse esclarecido. O percentual de cura, entre os casos cujos dados estavam disponíveis, era de 66,9%, O estudo conclui deve ser garantido o livre acesso das pessoas presas a cuidados de saúde adequados para o controle das doenças que cada vez mais atingem essa população.
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Apenas a partir de 2007, a informação sobre a origem prisional do caso na ficha de notificação de TB foi inserida no SINAN, dando visibilidade ao problema e permitindo uma primeira avaliação da situação da TB nas prisões em nível nacional
