Veterinary Medicine Maio/Junho 2012 31
todavia, para melhorar a pre-cisão do diagnóstico, integrando o conhecimento de base sobre a patogenia da sensibilização e a na-tureza e diversidade dos alergénios, as fontes alergénicas e os alergénios moleculares implicados para os animais devem ser bem identifi-cados. este processo progressivo apresenta-se, também, como um passo essencial para o diagnóstico veterinário de alergia num futuro próximo, uma vez que deverá ser a base do diagnóstico determinado/ resolvido por componentes, o qual será de grande relevância para uma maior eficácia de medidas de evic-ção e imunoterapia específica, para além da farmacoterapia comum.
começando pelo protocolo clí-nico, que conduzirá a, pelo menos, 80% de diagnósticos positivos de atopia, são necessários diversos métodos laboratoriais para alargar e clarificar o diagnóstico. torna--se, assim, necessário investir na melhoria do percurso diagnóstico clinico-laboratorial, atendendo aos diferentes meios complementares de diagnóstico já disponíveis para medicina veterinária e a outros que poderão ficar disponíveis para uso em veterinária, num futuro próximo, apesar da sua atual falta de padro-nização.
a identificação dos alergomas para os animais, dentro dos proteo-mas das várias fontes alergénicas, é um trabalho a realizar em alergolo-gia veterinária, de forma a permitir o diagnóstico determinado/resolvido por componentes, e constitui-se como um passo fundamental para a compreensão de fenómenos de
de alergia veterinária
Luís Martins, DVM, PhD; Ofélia Bento DVM, PhD
reatividade cruzada e melhoria da eficácia da imunoterapia específica. Só um conhecimento aprofun-dado sobre os métodos de diag-nóstico laboratorial disponíveis e os alergénios implicados fornecerá aos alergologistas veterinários a ne-cessária informação para prosseguir para lá da implementação do plano de diagnóstico clínico, num cenário futuro, cada vez mais exigente. IMPORTâNCIA DO TEMA a progressiva melhoria das con-dições de vida de pessoas e seus animais de companhia assume, provavelmente, um papel impor-tante no desenvolvimento de sensi-bilização e alergia, como condições emergentes, nas áreas da medicina humana e veterinária. a consulta de animais de companhia, por razões do foro alérgico, veio aumentando muito para além da comum alergia às pulgas,1,2 sendo o prurido a
mo-tivação principal. nessas situações, a pele apresenta-se frequentemente eritematosa, podendo desenvolver diversas lesões, primárias e secundá-rias, as quais acarretam importante prejuízo para a qualidade de vida.3
igualmente, sintomatologia digestiva ou cutânea de alergia alimentar,4,5,6
rinite e conjuntivite com agrava-mento invernal, por alergia a ácaros e a fungos,7,8,9,10 ou primaveril, por
alergia a pólenes1,11 são condições
referenciadas.
no que respeita à dermatite alér-gica, os conceitos e a caraterização das lesões, assim como os critérios para diagnóstico, têm observado acentuado debate desde a década de 1980.12-17 neste contexto, e
fun-RESUMO
Pulgas, diversos aeroalergénios, bem como muitos alimentos, são as fontes alergénicas mais comuns para os animais, sendo frequentemente causa de reações alérgicas que apre-sentam diferentes órgãos-alvo, tais como a pele, o olho ou os sistemas respiratório e digestivo. O incre-mento de atenção para este domí-nio da patologia clínica veterinária necessita percorrer diretivas bem estabelecidas, quer no diagnóstico clínico, quer laboratorial. desde os critérios propostos por Hanifin and rajka (1980) para o diagnóstico de dermatite atópica em humanos, su-cessivas propostas têm sido desen-volvidas para identificar dermatite atópica em cães. Um plano consen-sual foi primeiramente proposto por Willemse, em 1986, sofrendo várias modificações em 1994. em 1998, Prelaud e colaboradores estabele-ceriam importantes modificações, a que, em 2009, Favrot proporia vários ajustamentos de pormenor, os quais seriam suportados pela Task
Force internacional para a dermatite
atópica canina, em 2010.
Luís Martins, DVM, PhD
Departamento de Medicina Veterinária e Hospital Veterinário, Universidade de Évora; instituto de ciências agrárias e ambientais Mediterrânicas, Universidade de Évora.
ofélia Bento (DVM, PhD)
Departmento de zootecnia, Universidade de Évora; instituto de ciências agrárias e ambientais Mediterrânicas, Universidade de Évora.
damentalmente, pode caracterizar--se a dermatite alérgica em cães e gatos, como enquadrável em uma das seguintes condições:3
• Dermatite atópica; • Alergia alimentar;
• Dermatite alérgica às pulgas; • Dermatite a Malassezia
pachi-dermatis;
• Dermatite de contacto.
É, hoje, perfeitamente aceite que a dermatite atópica constitui uma condição com predisposição genética e características clínicas definidas, associadas a uma resposta ige, frequentemente direcionada contra alergénios ambientais. com enquadramento clínico semelhante, consideram-se, também, situações em que não é possível demonstrar a implicação da ige, por meio de testes intradérmicos ou sorológicos, classificando-se como dermatite do tipo atópico.14
na etipoatogenia da dermatite atópica canina consideram-se como fatores predisponentes, defeitos na constituição lipídica e proteica da pele, os quais poderão acarretar uma diminuição da função da bar-reira cutânea, com favorecimento da penetração dos alergénios em profundidade e estimulação da res-posta imunitária. a dualidade – pre-disposição genética para resposta imunitária de sensibilização / défice da barreira cutânea – configura o paradigma etiopatogénico inside/
outside – outside/inside.18
O diagnóstico de alergia – sim ou não – será, pois, fundamental para a implementação de medidas terapêu-ticas dirigidas. adicionalmente, para
a implementação de imunoterapia alergénio-específica, será necessá-rio, por definição, identificar ao que o animal é alérgico.
EVOLUÇÃO RELEVANTE
1986 – Proposta de Willemse para o diagnóstico clínico de atopia,12
baseada nos critérios de Hanifin e rajka para o diagnóstico da derma-tite atópica humana.19
1993 – Stalder & taieb apresentam, em medicina humana, como rela-tório de consenso da Task Force europeia para a dermatite atópica, o sistema de avaliação da gravidade da dermatite atópica (Scoring Atopic
Dermatitis – SCORAD).20
1994-1996 – Williams e colabora-dores21-24 propõem, em medicina
humana, um novo grupo de critérios diagnósticos, que foram reconheci-dos no reino Unido, como bastante simples e fiáveis.
1997 – Olivry e colaboradores uti-lizam um sistema de avaliação da extensão e gravidade da dermatite atópica canina (canine atopic der-matitis extent and Severity index – cadeSi),25 baseado no ScOrad,
humano.
1998 – Prélaud e colaboradores pro-põem um novo grupo de critérios para o diagnóstico da dermatite ató-pica canina.26 a presença de, pelo
menos, 3 critérios major (Quadro
1), num cão com prurido, após
exclusão de causas relacionadas com ectoparasitas, permitiria um diagnóstico de atopia com cerca de 80% de sensibilidade e especificida-de. Um grupo de critérios minor foi também incluído (Quadro 2), cuja
presença conduziria a suspeita de possível dermatite atópica. a veri-ficação de 3 critérios major, mais 3 critérios minor, conduziria a um diagnóstico de dermatite atópica com 79% de sensibilidade e 81% de especificidade.
2001 – Olivry e colaboradores, em nome do colégio americano de dermatologia Veterinária – Task
Force internacional para a
derma-tite atópica canina, propõem uma importante definição consensual de dermatite atópica canina: “afeção cutânea inflamatória, geneticamente predisposta e pruriginosa, com cri-térios clínicos característicos, e es-tando associada, mais comumente, com anticorpos ige para alergénios ambientais”.27
2006 – Halliwell propõe uma revisão da nomenclatura para alergia veteri-nária.28 Perante o desenvolvimento
dos critérios diagnósticos revelava--se essencial o estabelecimento de uma linguagem comumente aceite. a Task Force internacional para a dermatite atópica canina virá a considerar cães com sinais clínicos de dermatite atópica, sem que seja possível demonstrar a existência de ige alergénio-específicas, por testes intradérmicos ou por sorologia, abrangendo-os sob o quadro de QUADRO 1
Critérios major de Prélaud (1998)
• Aparecimento do prurido entre os 6 meses e os 3 anos de idade • Prurido responsivo à corticoterapia
• Pododermatite eritematosa, cranial bilateral, nos membros torácicos • Eritema da face interna do pavilhão auricular
• Eritema peribucal/queilite
QUADRO 2
Critérios minor de Prélaud
(1998)
• Predisposição de raça ou familiar • Dermatite crónica ou recidivante
por mais de 2 anos
• Pelo baço
• Afeção das pregas do cotovelo • Dermatite por lambedura • Hiperidrose
• História de erupções cutâneas ou angioedema
• Agravamento sazonal • Agravamento na relva
• Alteração sintomatológica de acordo
34 Maio/Junho 2012 Veterinary Medicine “dermatite do tipo atópico”, como
proposto por Halliwell.28
2007 – Počta e Svoboda estudam os critérios propostos por Willemse e por Prélaud e colaboradores, esta-belecendo a sua sensibilidade em, respetivamente, 72,3% e 68,1%, sem diferenças estatisticamente significa-tivas entre elas.15
2008 – no âmbito da Task Force internacional para a dermatite atópica canina, Olivry e
colabo-radores propõem um ajustamento na determinação dos limiares da 3ª versão do Índice de extensão e Severidade da dermatite atópica canina (cadeSi-03) (Figura 1A &
B), para aumentar os respetivos
níveis de severidade.29
2010 – Favrot e colaboradores repor-tam os resultados de estudo pros-petivo, comparando 843 cães com diagnóstico de dermatite atópica, de vários continentes, com um segundo
grupo de cães com outras afeções pruriginosas. avaliam a sensibilida-de e a especificidasensibilida-de dos critérios sensibilida-de Willemse e de Prélaud, bem como se outros possíveis parâmetros, ou conjuntos de parâmetros, poderiam apresentar maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de dermatite atópica. comparam, ainda, a expressão daqueles crité-rios em cães com dermatite atópica induzida por alimentos e não indu-zida por alimentos. Os critérios de Willemse e de Prélaud são testados naquela grande população canina internacional, sofrendo uma queda de sensibilidade/especificidade, para 49⁄80% e para 74⁄68%, respe-tivamente. diferenças significativas são também encontradas entre ani-mais com sintomatologia induzida ou não, por alimentos. É, então, proposto um novo conjunto de 8 critérios (Quadro 3). a observação de uma combinação de 5 desses critérios apresenta uma sensibili-dade de 85% e uma especificisensibili-dade de 79%. adicionando-se o requisito de observação de um sexto critério, eleva-se a especificidade para 89%, mas a sensibilidade cai para 58%.16
a Task Force internacional para a dermatite atópica canina reco-menda a aplicação dos critérios de Favrot, da seguinte forma: 1º como ajuda ao diagnóstico; 2º Para aumentar a homogeneidade dos critérios de inclusão de indivíduos caninos em estudos científicos. apesar da maior abrangência pro-QUADRO 3
Critérios de Fravot para diagnóstico da dermatite
atópica canina (2010)
• Início dos sintomas antes dos 3 anos de idade • Cão vivendo sobretudo em ambiente interior
• Prurido responsivo à corticoterapia
• Pruritus sine materia, inicialmente (i.e. sem lesões iniciais) • Extremidades dos membros torácicos, afetadas
• Pavilhão auricular afetado
• Margens do pavilhão auricular não afetadas • Região dorsolombar não afetada
B
1. caDEsi-03: consiste na avaliação da severidade (0-5) de quatro tipos de lesões (eritema, liquenificação, escoriação e alopecia autoin-duzida) em 62 localizações corporais. 1- cabeça dorsal; 2- Pescoço dorsal; 3- Pescoço ventral; 4- Pescoço lateral; 5- Dorsolombar; 6-Peito; 7- tórax lateral; 8- Flanco: 9- cotovelo flexor; 10- Medial; 11- Lateral; 12- carpo flexor; 13- Joelho flexor; 14- tarso flexor; 15- Periorbitária; 16- Pré-auricular; 17- Pavilhão interior; 18- Focinho; 19- Mento.
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 10 14 13 16 15 17 18 19porcionada pela dimensão da amostra, a aplicação destes critérios vem permitir uma sensibilidade e uma especificidade diagnóstica em torno de 80%, com um em cada cinco casos a poder ob-servar falha diagnóstica. contudo, rastreando e descartando ectoparasitoses e infeções cutâneas, a especificidade do diagnóstico poderá subir marcadamente.16 entretanto, e já relacionando o
diagnóstico com a vertente terapêutica, Olivry e colaboradores apresentam, em nome da Task
Force internacional para a dermatite atópica
ca-nina, outro documento de excecional importância, as “diretivas de prática clínica para o tratamento da dermatite atópica canina”, apontando para o valor diagnóstico da identificação da reatividade cutânea ige-mediada, através dos testes cutâneos intradérmicos ou da determinação sorológica das ige alergénio-específicas, para a opção de imu-noterapia alergénio-específica, no tratamento da dermatite atópica canina.30
2011-2012 – Marsella e colaboradores, por parte da
Task Force internacional para a dermatite atópica
canina, reafirmam a evidência do défice da barreira cutânea na dermatite atópica humana e canina, num contexto etiopatogénico outside/inside,31
contri-buindo para o diagnóstico precoce de fatores pre-disponentes e para o consequente estabelecimento de medidas profiláticas. no curso da investigação a nível molecular, Martins e colaboradores apresentam o repertório de alergénios, para o cão, da gramínea
Dactylis glomerata32 e do ácaro Dermatophagoides
pteronyssinus (33), avançando-se, tal como na
es-pécie humana, para um diagnóstico mais preciso, permitindo, num futuro próximo, caminhar no sen-tido da identificação de fenómenos de reatividade cruzada e progredir, tão logo a tecnologia o permita, para imunoterapia molecular, ainda mais específica. MEIOS COMPLEMENTARES
DE DIAGNóSTICO – A CONTINUAÇÃO O reconhecimento clínico de atopia segue crité-rios bem definidos,3,16 mas requer mais
investi-gação diagnóstica.34 Os testes intradérmicos e as
determinações de ige específicas acrescentam informação diagnóstica muito útil para uma ra-cional abordagem terapêutica, quer em termos de medidas de evicção do contacto com os alergé-nios, quer de opção pela imunoterapia específica. relativamente à alergia alimentar, tal como no diagnóstico em humanos,35 os testes cutâneos e
sorológicos não apresentam a necessária fiabilida-de diagnóstica,36 estando indicado, para o efeito,
38 Maio/Junho 2012 Veterinary Medicine durante, pelo menos, três meses.
Para diagnóstico de dermatite alérgica de contacto, os testes epi-cutâneos são também uma realidade no diagnóstico veterinário, com o objetivo de identificar possíveis for-mas de hipersensibilidade retardada, uma vez que a ige pode não ser central na patogénese da dermatite alérgica.37 desta forma, e
sumaria-mente, uma adequada aproximação diagnóstica para atopia canina ou felina requererá a exclusão de: 1º ectoparasitoses, infeções e patolo-gias endócrinas ou autoimunes; 2º Possível alergia alimentar; 3º alergia à picada de pulga. atenção deverá, igualmente ser prestada a condi-ções etiopatogénicas concorrentes. Sinais clínicos associados a défice da barreira cutânea devem também ser observados, nomeadamente, nas fases iniciais, o pruritus sine
materia,16,17 corrigindo, tanto quanto
possível o estado da pele, de forma a evitar reatividade não específica, antes de se prosseguir para os testes cutâneos intradérmicos.
Para o controlo de alergia a ae-roalergénios38 a imunoterapia tem-se
mostrado útil, devendo ser prescrita de forma tão dirigida quanto possí-vel39,40 e, para perseguir esse
objeti-vo, o diagnóstico laboratorial3,36,41-46
é essencial. a determinação das ige específicas, por ELISA, o principal método complementar laboratorial na rotina alergológica veterinária, apresenta níveis de sensibilidade e de especificidade, de cerca de 95%.1 existem, três laboratórios
internacionais, cujos métodos de quantificação das ige específicas foram cientificamente credenciados (Greer Laboratories inc., Lenoir, eUa; Heska, Loveland, eUa; animal allergy clinical Laboratories inc., Kanagawa, Japão).47,48,49 Vários
mé-todos geracionalmente mais novos35
poderão, contudo, vir, num futuro próximo, com vantagem, a ser pa-dronizados para uso veterinário.
O doseamento de ige total não é
um método comum em alergologia veterinária, dado apresentar grande variabilidade, sem correlação com alergia.50 O doseamento da proteína
eosinifílica catiónica (Eosinophilic
Cationic Protein – ECP) poderá ser
realizado, porém a sua monitori-zação no âmbito das alergias dos animais requer o desenvolvimento de estudos específicos. O teste de ativação de basófilos pode vir a tornar-se muito útil para estudo de casos específicos, após dispo-nibilização de maior diversidade de marcadores para caraterização imunofenotípica, por citometria de fluxo, de células caninas. O teste de libertação de histamina é realizado apenas a nível experimental, mas, após mais estudos de padroniza-ção, poderá revelar-se útil para o diagnóstico, por exemplo, de alergia alimentar.26
O teste de transformação linfo-blástica (ttL), mais utilizado para o diagnóstico de algumas alergias a fármacos, em humanos,51,52 tem
sido, desde há muito, experimen-talmente utilizado, também em várias espécies animais,53,54 mas,
para diagnóstico de alergias, re-quer a determinação de gamas de resposta para a população normal. resultados preliminares, para cães saudáveis e alérgicos, mostraram bom potencial de resposta de esti-mulação (Martins et al.: resultados não publicados, 2011).
a imunofenotipagem, para ca-raterização do perfil th1/th2, é realizada com objetivos de inves-tigação, por ELISA ou por méto-dos de biologia molecular, mas a medição intracelular de citocinas, por citometria de fluxo, após esti-mulação55 requer, para interpretação
de casos específicos, de interesse, mais desenvolvimentos em medi-cina veterinária. estudos levados a cabo por Fujimura e colaboradores (2011),56 recorrendo à análise, por
citometria de fluxo, da resposta proliferativa linfocitária a alergénios
alimentares, em cães com alergia alimentar, sugeriram a validade do método para diferenciação entre casos de alergia alimentar e animais saudáveis. todavia, a distinção entre casos de alergia alimentar e casos de dermatite atópica não pareceu ser possível.
PERSPETIVAS FUTURAS, RELEVANTES
a utilização futura de extratos alergénicos purificados, ou de alergénios recombinantes, para diagnóstico in vitro, pode conduzir, também em medicina veterinária, a uma considerável melhoria na sensibilidade e especificidade dos métodos laboratoriais.41 O recurso
a tecnologias de microarrays de proteínas,42-44 como o ISAC (Immune Solid-phase Allergen Chip) não está,
provavelmente, próximo, ficando o Western Blotting, com ou sem a prévia remoção das igG séricas,57
com o papel da identificação e cara-terização molecular dos alergomas, dentro dos proteomas das diferentes fontes alergénicas, enquadrado num diagnóstico determinado/resolvido por componentes
(Component--resolved Diagnosis – CRD).
Para cada fonte alergénica, a identificação do alergograma de cada indivíduo alérgico, de entre o alergoma total, apresenta considerá-vel importância para a estratégia de imunoterapia alergénico-específica, nomeadamente, através da avaliação da resposta isotípica humoral, asso-ciada à eficácia da vacinação.36,41,58
tendo-se comemorado em 2011, 50 anos de imunoalergologia hospi-talar humana, em Portugal, e após estes 25 anos de grandes avanços, também na área da alergologia veterinária, espera-se que o pro-gresso do conhecimento científico, nesta área em rápida evolução, contribua para a implementação de medidas de evicção alergénica melhor dirigidas e para um enfoque imunoterápico mais específico,
di-recionado às fontes sensibilizantes primárias, de forma a contribuir para o incremento das taxas de sucesso terapêutico. v
Artigo escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico.
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