Evidências em
Obesidade
e Síndrome Metabólica
nº 93 - maio/junho 2018
Balão
Intragástrico
Indicações de
Restrições
Apneia
Obstrutiva
do Sono
Benefícios do
CPAP em Pacientes
com obesidade
Do preconceito às neurociências
HISTÓRIA DA
OBESIDADE
Uma publicação daPalavra da Presidente
Expediente
DIRETORIA 2017-2018
Presidente
Dra. Maria Edna de Melo Vice-Presidente Dr. Alexander Benchimol Primeiro Secretário Dr. Bruno Halpern Segundo Secretário Dr. Fábio Moura Tesoureira
Dra. Erika Paniago Guedes
Sede
Rua Mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - São Paulo - SP CEP: 01239-040 Tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 E-mail: info@abeso.org.br Secretária Renata Felix E-mail: info@abeso.org.br Site: www.abeso.org.br
REVISTA EVIDÊNCIAS EM OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA Editor Científico Dr. Bruno Halpern Editora responsável Luciana Oncken (MTB 46.219-SP) Redação Banca de Conteúdo Responsável: Luciana Oncken Rua Dr. Melo Alves, 392, cj. 601 Cerqueira César - São Paulo - SP CEP: 01417-010
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Projeto Gráfico e Edição de Arte
Leonardo Fial Impressão Companygraf E-mail: comercial@cpny.com.br Tel.: (11) 5668-5422 Periodicidade: bimestral Tiragem: 1.000 exemplares Imagem de capa: Shutterstock
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Obesidade refletem a opinião dos autores, não
necessariamente a da Abeso.
Maria Edna de Melo
Presidente da Abeso
MARIA RIBEIRO
Relevância da Obesidade
no Brasil e no mundo
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS) divulgou, em 1 de
junho deste ano, o relatório da sua Comissão Independente de Alto Nível em Doenças Crônicas Não Transmissíveis. Para a sur-presa geral das associações de especialistas em obesidade, em sua versão provisória a obesidade não foi incluída! Isso deflagrou a produção, por essas associações, de documentos enfatizando a importância de incluir a Obesidade nesse relatório, estabelecendo ações de prevenção e tratamento. Por fim, a Obesidade foi incluída e a manifestação da Abeso pode ser lida no link: http://www.who. int/ncds/governance/high-level-commission/Study-of-Obesity--and-Metabolic-Syndrome.pdf?ua=1.
Se por um lado a inclusão da Obesidade no relatório foi con-siderada um ganho, por outro a não inclusão da taxação de bebi-das açucarabebi-das foi difusamente lamentada. Tal medida é bastante controversa, uma vez que não existem evidências científicas que comprovem sua eficácia, assim como a maioria das medidas para prevenção, como a rotulagem frontal de advertência e a taxação de bebidas açucaradas que influenciam sim na escolha do consumidor. O impacto disso na prevalência de obesidade deverá ser medido nos próximos anos com a experiência de países como México e Chile.
E de onde e quando menos se espera encontramos aconte-cimentos que ora nos surpreendem negativamente, ora positi-vamente. No Brasil, o governo federal subsidiava milhões de re-ais para a indústria de refrigerantes. Em virtude do acordo feito para terminar a greve dos caminhoneiros, o governo reduziu o crédito do imposto sobre produtos industrializados de 20% para 4% concedido à indústria de refrigerantes, implicando numa eco-nomia de 740 milhões para o país. O secretário da Receita Federal, Jorge Rachid, explicou que “o ajuste corrige uma distorção tributá-ria” (e sanitária), onde créditos fornecidos às empresas superam o valor dos impostos devidos. Esse
tipo de subsídio é importante quando pensamos em prevenção, pois se por um lado ele pode ter um efeito negativo quando aplica-do aos produtos industrializaaplica-dos, por outro ele deveria ser regra para produção de frutas, verduras e legumes.
Finalmente, lembro que o 18º Congresso Brasileiro de Obesida-de e Síndrome Metabólica será re-alizado no período de 18 a 20 de abril de 2019 no Hotel Transamé-rica, em São Paulo. Save the date!
Editorial
Obesidade ao longo dos tempos Uma visão histórica
Notícias Últimas em Obesidade Opinião Obesidade é assunto sério Internacional Parceria ConscienHealth Balão Intragástrico Quando e por que adotar o procedimento? Apneia Obstrutiva do Sono Benefícios do uso do CPAP em Pacientes com Obesidade
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Bruno Halpern Editor CientíficoConhecer a história
para evitar repetir erros
NESTA EDIÇÃO DA REVISTA, o Dr. Rogerio Friedman, professor
titular da UFRGS, nos traz, com toda sua cultura e conheci-mento, um bonito texto que discute a história da obesidade, com amplo foco no preconceito que existiu e ainda existe, e, percorrendo sua história, chegando até a aspectos atuais re-lacionados às neurociências e compulsão alimentar. Longe de ser mera curiosidade, é fundamental conhecermos como a obesidade foi vista através dos séculos (e como ainda é vista), para aprender com os erros do passado e olhar para frente, em busca de melhores tratamentos e abordagens.
Dentro desse contexto, a Luciana Oncken, assessora de comunicação da Abeso, nos traz uma reflexão sobre o papel dos ativistas na área de obesidade. É importante tratar a obe-sidade com respeito e colocá-la acima da questão estética. Em seu texto, ela alerta para a inversão que vem ocorrendo na sociedade.
É salutar também discutirmos abordagens intervencionis-tas, como o balão intragástrico, em texto escrito pela nossa di-retora, Dra. Erika Paniago Guedes, tema de sua tese de Douto-rado. Na minha opinião, o balão é uma opção possível para um subgrupo de pacientes, mas que infelizmente, é mal utilizada, pois não existe, na grande maioria dos casos, uma discussão real sobre indicações e sobre o acompanhamento durante e após a retirada, reduzindo consideravelmente a eficácia. Ou seja, conhecer a história individual e discutir a história futura é fundamental para um sucesso com esse tipo de intervenção.
Falaremos também sobre a apnéia do sono, outra doença subdiagnosticada e com enorme impacto em doenças cardio-vasculares, e do papel do CPAP em seu tratamento. Ninguém melhor para escrever sobre o assunto que o Dr Geraldo Lo-renzi, um dos grandes pesquisadores na área no mundo e coautor de um recente artigo
sobre uso de CPAP publicado no New England Journal of Medicine, em conjunto com a Dra. Rafaela Garcia.
E, mais uma vez brilhan-te, Ted Kyle, do blog Conscie-nhealth, nos explica, de forma simples, um interessante ex-perimento que coloca nova luz sobre a adaptação metabólica e à propensão ao ganho de peso.
Boa leitura a todos.
OSMAR BUST
ConscienHealth
V
ocê provavelmente já ouviu que dietas podem arruinar seu metabolismo. É uma maneira simples de explicar ciclos repetidos de perda e recuperação de peso. Mas é uma explicação muito pobre para a complexidade da adaptação metabólica. Um novo estudo, publicado na Obesity, nos faz consi-derar uma visão alternativa.Restrição calórica ou superalimentação?
É bem verdadeiro que quando restringimos as calorias que consumimos e começamos a emagrecer, nosso corpo começa a se adaptar. A taxa metabólica se reduz. Nosso corpo se torna mais eficiente e usa me-nos calorias para o dia-a-dia. Com o tempo, isto me-nos leva de volta ao seu peso inicial. Algumas vezes as pes-soas recuperam mais do que elas perderam. Mas não é claro ainda que a culpa do incremento do peso em relação ao início seja culpa da perda de peso anterior.
Seth Creasy e colegas nos sugerem considerar uma forma diferente de olhar para a adaptação meta-bólica. Como nós respondemos à superalimentação?
Eles estudaram um pequeno grupo de pessoas identificados ou como resistentes ou como com ten-dência à obesidade. Eles os colocaram em um am-biente controlado, medindo tudo que eles comiam e bebiam. Por três dias, eles alimentaram os indivíduos
com 100% das suas necessidades energéticas diárias. Depois, por mais três dias, eles superalimentaram es-ses indivíduos com 140% do que eles necessitavam.
O que eles encontraram foi que indivíduos resis-tentes à obesidade se tornam mais ativos em resposta à superalimentação. Mas as pessoas com tendência à obesidade se comportaram ao contrário. Elas se tor-naram mais sedentárias. E com o tempo, as pessoas que se tornaram sedentárias após superalimentação foram exatamente aquelas que ganharam peso.
Uma oportunidade de mudar o foco
Tipicamente, quando pensamos em adaptação metabólica, pensamos na resposta a comer menos. Mas, na verdade, vivemos num mundo que constan-temente nos faz comer mais do que necessitamos. “Fritas acompanha?”. É possível que a adaptação à superalimentação é a resposta metabólica mais im-portante que devemos entender.
Creasy nos dá algumas razões para pensar que sim.
Devemos mudar nosso foco
sobre a adaptação metabólica?
Por Ted Kyle (com edição) | Parceria blog ConscienHealth
Referências:
Creasy, et al. Free-Living Responses in Energy Balance to Short-Term Overfeeding in Adults Differing in Propensity for Obesity. Obesity 2018
Rosembaum M. Metabolic Propensity for Weight Gain Unmasked by Overfeeding. Obesity 2018
SHUT
TERST
Opinião
Obesidade,
estética e saúde
O
besidade não é falta de vergonha na cara, obesidade não é causada por falta de força de vontade, por preguiça... Obesidade também não é escolha. Obesidade é coisa séria. Obesidade é doença crôni-ca, reconhecida pela Associação Médica Americana. Doença multifatorial, onde pesam genética, ambiente e fatores metabólicos, a obesidade é com-plexa. Mesmo assim, e apesar de todos os esforços, há muita resistência da sociedade como um todo em enxergar a obesidade como doença, o que reflete em um tratamento desrespeitoso em tudo que se refere a ela. Há um preconceito generalizado em relação a pessoas com obesidade e ao tratamento da doença em todos os níveis, talvez só não haja em relação a promoção da mudança de estilo de vida, o que é sempre um grande desa-fio, e na maioria dos casos não é suficiente. A mídia e, mais recentemente, as redes sociais, reforçam o estereótipo da pessoa com obesidade como uma pessoa desleixada. As publicações disseminam a ideia de que, para perder peso, basta fechar a boca, tomar vergonha na cara, e se matricular em uma academia. Capas de revista e programas de TV reforçam a ideia das dietas milagrosas, das celebridades... Mas o mecanismo da obesidade não é algo tão simples como fazem parecer. Ainda mais difícil que perder peso é manter o peso perdido. Pesquisas mostram que 80% das pessoas que perdem peso com mudança de estilo de vida não conseguem manter a perda em longo prazo.Há muito ainda a ser descoberto em relação à obesidade, desde meca-nismos ligados a falhas no hipotálamo, como o sistema de fome e sacieda-de, passando por descobertas de novos genes relacionados à obesidasacieda-de, pelo papel da microbiota intestinal, dos disruptores endócrinos, até os benefícios da gordura marrom, a influência e o impacto do ambiente na vida das pessoas, o papel da indústria e da publicidade. Um tema no qual é preciso mergulhar e se aprofundar para dar qualquer opinião. Pegan-do carona nas questões ligadas ao preconceito, têm surgiPegan-do movimentos que reduzem a obesidade a um padrão estético que deve ser respeitado. E espalham-se pelas redes sociais movimentos que colocam no mesmo balaio: as campanhas de tratamento da obesidade e incentivo para a per-da de peso como promoção de saúde e o preconceito com a pessoa com excesso de peso, como se a questão da saúde também se encaixasse em uma forma de preconceito. Adotam a palavra “gordofobia” para tudo que vá da piadinha na internet ao tratamento sério nos consultórios, quando é, na verdade, falta de respeito, de altruísmo e/ou de conhecimento.
Não se pode discriminar ninguém usando a saúde como
desculpa, como também não podemos usar a questão
estética para não cuidar da saúde
Luciana Oncken Jornalista, curadora e produtora de conteúdo em Saúde na Banca de Conteúdo, responsável pela comunicação da Abeso, coordenadora editorial da revista ARQUIVO PESSOAL
Pipocam frases do chamado “empo-deramento”: “Eu estou feliz com meu corpo e quero permanecer assim”; “Nin-guém pode dizer que tenho que me tra-tar, eu gosto de ser gordinha (ou gor-dinho)”. É legítimo e fundamental que qualquer pessoa queira se sentir bem com o seu corpo e tratar a obesidade não é ir contra isso, nem incentivar pa-drões estéticos relacionados à magreza. Trata-se de chegar ao peso individual para manter a sua saúde sob controle. Em alguns casos, apenas 5% de perda de peso corporal já é suficiente para trazer inúmeros benefícios (redução de fatores de risco cardiovasculares, diabetes, di-versos tipo de câncer, e problemas nas articulações). Estar de bem com o cor-po, trabalhar a autoestima é essencial, sempre, em qualquer circunstância. Mas obesidade não é sobre estética é sobre saúde. Ativistas não podem inverter a ló-gica. Não se trata de usar a saúde como desculpa para discriminar, trata-se de colocar a saúde em seu devido lugar na vida as pessoas: acima da estética! Pes-quisas sérias cada vez mais mostram que não existe a chamada “Obesidade Saudável” ou o “Paradoxo da Obesida-de”. O fato é que não se pode discriminar ninguém usando a saúde como desculpa, como também não podemos usar a ques-tão estética para não cuidar da saúde.
Se é para usar a expressão que os ati-vistas tanto gostam, “empoderamento”, que nos empoderemos consultando es-tudos sérios sobre o tema, que possamos nos empoderar por meio da dissemina-ção de informações sobre os mecanismos que levam a obesidade, sua prevenção e os riscos que ela traz para a saúde das pessoas e como ela sobrecarrega com seus custos os sistema de saúde.
Precisamos ter claro que ninguém deve combater a pessoa com obesidade e sim a obesidade como doença e incentivar sua prevenção como promoção de saúde.
SHUT
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OCK
Notícias
O maior Congresso de atualização em Obesidade e Síndrome Metabólica da América Latina já tem data e local. Marque, desde já, na sua agenda!
XVIII Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndro-me Metabólica, em São Paulo, entre 18 e 20 de abril de 2019, no Hotel Transamérica.
A Abeso está reunindo depoimentos sobre atendimento a pacientes com Obesidade de quando procuram tratamento para perda de peso. A entidade garante sigilo de quem não quiser se identificar. A Abeso quer saber como o atendi-mento contribuiu ou atrapalhou a adesão e o sucesso do tratamento, como os pacientes se sentem nos consultórios de profissionais de saúde e o qual o impacto no entendi-mento da doença e seu trataentendi-mento. Dos profissionais de saúde, queremos saber quais práticas têm feito sucesso nos consultórios, como têm acolhido e atendido pessoas com obesidade e como vêm seus pacientes. Encaminhe seu depoimento, ou oriente seu paciente a encaminhar, para suahistoria@abeso.org.br e faça parte da missão de melho-rar o atendimento ao paciente com Obesidade.
SAVE THE DATE!
Obesidade,
Artigo
Do preconceito às
neurociências, uma
história da obesidade
A
história da obesidade como condição patológica foi sempre poluída por preconceitos. “Desvio de caráter”, “falta de força de vontade”, “fraqueza de espírito”, “glutoneria”, “relaxamento”, “comportamen-to impróprio”; muitas formas preconceituosas de ver o problema foram adotadas ao longo do tempo. Preconceito é filho da ignorância. É parte do não aceitar ou não entender o outro. Com a obesidade não foi diferente.O comportamento alimentar dos indivíduos é um tema mal entendido. Torna-se, assim, fácil rotular de “inconveniente” o comportamento ali-mentar de um indivíduo com compulsão aliali-mentar ou comer emocional. E, daí, rotular a todos os obesos como pessoas que “não possuem auto-controle” é um passo fácil. Nossa relativa falta de compreensão dos me-canismos que modulam e controlam apetite e saciedade explica a falência de muitos dos tratamentos disponíveis para a doença. E, por outro lado, explica o sucesso do tratamento mais bem sucedido para casos graves, a cirurgia bariátrica. Não deixa de ser um paradoxo tratarmos com uma modificação anatômica radical do tubo digestivo uma doença cuja base fisiopatológica mais provavelmente envolve o sistema nervoso central.
A escassez de comida foi uma regra no decorrer da maior parte da História e daí derivam as conotações de que ter Obesidade era bom e que a corpulência e “abundância da carne” eram desejáveis. Estas tendências culturais eram refletidas nas artes, literatura e política. Hipócrates foi tal-vez o primeiro a atribuir cansaço ao excesso de peso corporal. Os esparta-nos ostracizavam homens com Obesidade por serem “meesparta-nos capazes” no campo de batalha. Mesmo assim, o ideal feminino de opulência e rubicun-dez persistiu até as primeiras décadas do século 20.
Na literatura, o personagem obeso é descrito como jovial, amável e de “boa natureza”. Sancho Pança e Falstaff fazem contraste aos magros e in-trospectivos Don Quixote e Hamlet, respectivamente. A atitude em relação à obesidade muda a partir do século dezoito e, mais fortemente, no século XIX, principalmente por novos valores estéticos. No entanto, foi somente na segunda metade do século XX que a obesidade foi estigmatizada. Como resultado, os estereótipos de amabilidade e simpatia mudaram. Joe, de Charles Dickens, no século XIX, era um “garoto maravilhosamente obeso”. Marty, de Paddy Chayefsky, em 1953, era um “homem gordo feio”, rejeita-do pelas mulheres. Muito antes de ser identificada como um problema de saúde, a adiposidade se tornou feia. O ideal de magreza se tornou obses-são na segunda metade do século passado. As modelos e supermodelos de
Rogério Friedman
Doutor em Medicina Clínica Médica pela UFRGS. Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da UFRGS, atuando no Serviço de
Endocrinologia do HCPA. Membro Titulado da SBEM. Membro da Câmara Técnica de Endocrinologia do CREMERS. Editor Associado dos Archives of Endocrinology and Metabolism. Membro da Comissão de Título de Especialista da SBEM. Consultor da Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem, do Ministério do Esporte.
Artigo
O alarme contra o excesso de peso corporal foi so-ado pelas segurso-adoras. Estudos atuariais mostrando maior mortalidade entre obesos surgiram nos primei-ros anos do século XX e avançaram ao longo dos anos 20, quando a Metropolitan Life mostrou que, entre seus clientes, a mortalidade e determinadas doenças eram mais comuns entre pessoas com Obesidade. Na década de 1930, a classe médica abandonou a ideia de que algum excesso de peso era desejável e passou a ver a obesidade como um problema de saúde.
Os psiquiatras foram os primeiros a olhar para a questão da obesidade e do comportamento alimen-tar com interesse científico. Nos anos 40, a bulimia e a anorexia nervosa foram identificadas. Como resul-sucesso eram extremamente magras. Assim mesmo,
no final de cada ano, a figura que ainda encanta é a de um Papai Noel obeso.
O impacto da obesidade sobre a saúde foi larga-mente desconhecido até o final do século XVIII, quan-do William Cullen descreveu associações de obesi-dade com gota, fadiga e problemas respiratórios. No século seguinte, William Osler atribuiu a obesidade a “comer em excesso”, um “vício” que seria mais preva-lente do que o alcoolismo e que teria consequências “desastrosas”. Ao longo do século XX, a opinião médi-ca prevalente era a de que ter de 10 a 25 kg de “médi-carne” a mais era prudente e mesmo saudável. Ser magro era visto como “neurastenia”.
Vênus de Willendorf, esculpida entre 25.000 e 28.000 A.C., representa a mulher como símbolo da fertilidade
SHUT
TERST
Artigo
do substâncias e seus receptores foram descritos. Neuropeptídeo-Y, CART, POMC, AgRP, insulina, GLP1, GIP, colecistocinina, leptina, Ghrelina, e adiponecti-na passaram a integrar o jargão da fisiopatologia da obesidade. Genes codificando peptídeos e receptores foram claramente sequenciados. Mecanismos neu-roendócrinos de controle do apetite e da saciedade, sinalização entre tecido adiposo, tubo digestivo e cé-rebro, começaram a ser integrados.
A psiquiatria, a psicologia e a neurociência passa-ram a enxergar com mais nitidez os mecanismos que determinam doença. Neste século, ficou claro que obe-sidade resulta de um desequilíbrio dos mecanismos que controlam apetite e saciedade. As minúcias dos mecanismos ainda não estão totalmente elucidadas, mas já é possível entrever a luz por algumas frestas na barreira da falta de conhecimento.
Estudos em pacientes com obesidade grave mos-tram que metade deles tem transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP) e que este transtorno não se modifica, a despeito da massa corporal crescente. Esta simples associação sugere que o TCAP e outros transtornos alimentares possam ser determinantes de excesso de peso em boa proporção dos pacientes. Estes indivíduos mais frequentemente sofrem de de-pressão e têm uma percepção de perda de qualidade de vida.
Além de transtornos alimentares, quase metade dos pacientes com obesidade grave relata experiên-cias negativas no final da infância, adolescência e vida adulta jovem. Abuso sexual, assédio moral, abuso físi-co, luto precoce, crise financeira/empobrecimento da família e doença mental na família são relatos trazidos com frequência. Mulheres não raro associam início do ganho de peso à gestação.
Em uma amostra de nossos pacientes, encontra-mos uma frequência maior de polimorfisencontra-mos do gene do receptor da leptina (LEPr) entre indivíduos com TCAP. Este achado sugere que o transtorno possa re-sultar de uma predisposição genética sobre a qual in-cide um insulto como violência ou perda, que seria o desencadeante da manifestação clínica. Portadores de TCAP também exibem um viés atencional para pistas visuais de alimentos palatáveis, mostrando que meca-nismos neurais modulam a atenção e o interesse do in-divíduo por certos alimentos, dentro e fora das crises de compulsão.
tado, a figura literária de jovialidade e simpatia dos indivíduos obesos mudou para pessoas afetivas, inten-samente reativas e emocionalmente comprometidas.
Comer em excesso foi atribuído a depressão, hipo-condria e melancolia já no século XVII. Mas após a dé-cada de 1940, a visão causal da obesidade passou de um “comportamento indisciplinado” para um conjunto de “conflitos subconscientes” e, após, para um “distúr-bio fisiológico”. O estudo da obesidade só começou de forma séria e sistemática a partir de 1960. O tecido adiposo foi definido como um órgão com hormônios, receptores, genética e uma biologia celular próprios, muito além do mero depósito passivo de energia. O estudo da adiposidade se tornou um tópico científico digno e os mecanismos por trás da obesidade passa-ram a ser descortinados paulatinamente. O interesse pelo problema resultou numa indústria de emagreci-mento que gira dezenas de bilhões de dólares anuais somente nos Estados Unidos.
O preconceito nos fez perder tempo, mantendo-nos ignorantes e atrasando o progresso.
Apenas o final do século XX e este início de século XXI nos trouxeram conhecimentos mais sólidos, que permitem ter uma visão mais ampla, ainda que in-completa do problema. A partir dos anos 70 do século passado, o tubo digestivo também entrou em cena. De-zenas de peptídeos, hormônios e neurotransmissores foram descritos. O tubo digestivo virou o maior órgão endócrino conhecido, disputando a primazia com o próprio tecido adiposo.
As décadas de 1980 e 1990 e os anos 2000 nos fizeram entender melhor o papel do sistema nervo-so central. Neurotransmisnervo-sores, neuropeptídeos e hormônios foram identificados no hipotálamo. Re-ceptores, famílias de neurônios e genes
codifican-Apesar do perfil de segurança
geral com o BIG ser
considerado bom, a presença
de uma equipe experiente
e capacitada na colocação
do balão e no seguimento
clínico, proporcionará mais
suporte ao paciente
Artigo
cognitivo-comportamentais e o tratamento farmaco-lógico de transtornos alimentares estão contribuin-do para melhorias no quadro contribuin-dos pacientes. Se por um lado o exercício não parece modificar a gordura abdominal com a eficiência antes imaginada, segue ele sendo uma ferramenta de trabalho para melhorar qualidade de vida, motivar e reduzir risco cardiovas-cular e metabólico.
Precisamos seguir buscando o conhecimento, inte-grando informações e interpretando associações. Per-demos vários séculos vendo a obesidade como “desvio de caráter”. Estudá-la como doença, resultado de múl-tiplos fatores que interagem de forma complexa é coi-sa recente, de menos de 70 anos. Há muito por fazer. Hoje se pode afirmar que, longe de distúrbio de
ca-ráter ou falta de cuidado com a saúde, obesidade de-riva da possível incidência de eventos desfavoráveis sobre indivíduos geneticamente predispostos (com certos perfis genéticos), resultando em perda de me-canismos de controle do apetite (como ocorre no co-mer emocional e é sugerido pelo viés atencional) e de saciedade (como ocorre no TCAP e em outros transtor-nos alimentares).
Nosso conhecimento precisa ser refinado. As mo-dalidades de tratamento disponíveis são insatisfató-rias. As drogas de que dispomos têm efeitos amplos sobre neurotransmissores, sem a especificidade de-sejável. Não sabemos ainda o suficiente para projetar drogas altamente específicas. Os agonistas do GLP-1 são as medicações mais próximas de uma alta especi-ficidade, mas não atuam em todos os pacientes, mui-tos resultam classificados como “não respondedores” e têm para-efeitos diversos, fruto do nosso próprio desconhecimento sobre a fisiopatologia da doença. Antidepressivos, agentes noradrenérgicos, sibutra-mina, orlistate, todos têm eficácia variável, transitó-ria e imprevisível.
O tratamento dietoterápico finalmente está mu-dando, com a adoção de técnicas educacionais me-lhores e mesmo modalidades análogas à terapia cog-nitivo-comportamental. Na psiquiatria, abordagens
Referências bibliográficas
1. Beller, A.S. Fat and Thin: A Natural History of Obesity. Farrar, Strauss & Giroux, New York, NY; 1977
2. Schwartz, H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets, Fantasies, and Fat. The Free Press, New York, NY; 1986 3. Natalia Luiza Kops, Jaqueline D. Correia Horvath, Mariana L.
Dias de Castro, Rogério Friedman: Anthropometric and lipid profile of individuals with severe obesity carrying the Fatty Acid Binding Protein-2 Thr54 allele. Nutrition 02/2017; 41., DOI:10.1016/j.nut.2017.01.013
4. Michelle Deluchi, Fabiana Silva Costa, Rogério Friedman, Raul Gonçalves, Lisiane Bizarro: Attentional bias to unhealthy food in individuals with severe obesity and binge eating. Appetite 11/2016; 108., DOI:10.1016/j.appet.2016.11.012
5. Jaqueline Driemeyer C Horvath, Mariana Laitano Dias de Castro, Natalia Luiza Kops, Rogério Friedman: FTO polymorphism (RS9939609) and BED in patients with morbid obesity for evaluation towards bariatric surgery. Diabetology and Metabolic Syndrome 11/2015; 7(Suppl 1):A146., DOI:10.1186/1758-5996-7-S1-A146
6. Jaqueline Driemeyer Correia Horvath, Natália Luiza Kops, Mariana Laitano Dias de Castro, Rogério Friedman: Food consumption in patients referred for bariatric surgery with and without binge eating disorder. Eating behaviors 10/2015; 19:173-176., DOI:10.1016/j.eatbeh.2015.09.007
7. NL Kops, MA Vivan, JDC Horvath, MLD de Castro, R FriedmanFABP2, LEPR223, LEP656, and FTO Polymorphisms: Effect on Weight Loss 2 Years After Bariatric Surgery. Obesity Surgery, 2018, 1-7
Nosso conhecimento precisa
ser refinado. As modalidades
de tratamento disponíveis
são insatisfatórias.
As drogas de que dispomos
têm efeitos amplos sobre
neurotransmissores, sem a
especificidade desejável
Artigo
Balão intragástrico no
tratamento da obesidade
O
tratamento da obesidade está indicado com os objetivos de diminuir o risco de complicações pela doença e de melhorar a qualidade de vida dos pacientes 1. Para os pacientes com índice de massa corporal(IMC) acima de 25 kg/m2 e sem comorbidades, indica-se o tratamento
base-ado em mudança de estilo de vida (MEV), com dieta e exercícios. Naqueles pacientes que não perdem peso com MEV e que tenham IMC acima de 25 kg/m2 (com comorbidades) ou acima de 30 kg/m2, o tratamento
medica-mentoso pode ser iniciado para auxiliar na perda de peso. E para pacientes com obesidade e IMC acima de 35 kg/m2 (com comorbidades) ou acima de
40 kg/m2 o tratamento cirúrgico para perda de peso pode ser indicado1.
O balão intragástrico (BIG) constitui uma opção terapêutica eficaz e com bom perfil de segurança geral para o tratamento da obesidade2-4. Com o
pa-ciente sedado, um balão de silicone é inserido desinflado no estômago, por via endoscópica, e daí preenchido com solução fisiológica (400 a 700ml) e azul de metileno (este último indicará a rotura do balão, caso a urina do paciente apresente-se azulada / esverdeada3.
Em 1985, a chamada ´´Bolha Gástrica Garren-Edwards´´, feita de po-liuretano, com formado cilíndrico e preenchida com 200-220 ml de ar, foi introduzida nos Estados Unidos2. Ainda na década de 80, outros balões preenchidos com ar também foram utilizados, porém com alta taxa de com-plicações do procedimento (obstrução intestinal por desinsuflação e perfu-ração gástrica), levando à suspensão da comercialização desses primeiros balões nesse país2. Desde então importante progresso tecnológico foi ob-servado no desenvolvimento dos BIG.
O balão Orbera® (Apollo Endosurgery, Austin, Tex), é atualmente o
mais utilizado e estudado no mundo, sendo o precursor de todos os ou-tros balões bioentéricos3. Diversos formatos com diferentes
especifici-dades foram lançadas ao longo dos anos, variando desde um balão com possibilidade de ajuste de volume durante a estadia do balão por um tubo extraível (Spatz® Adjustable Balloon System - Spatz Medical, Great Neck,
NY), balão intragástrico duplo com possibilidade de preenchimento com até 900 ml (ReShape Duo® - ReShape Medical, San Clemente, Calif), até
balões contidos em cápsulas com ruptura e eliminação automática, sem necessidade de procedimento endoscópico (Elipse® balloon - Allurion
Te-chnologies, Wellesley, Mass) 3, 5. No Brasil, o balão intragástrico também
é produzido pela empresa nacional Silimed (Silicone Surgical Hospitalar Instruments, Rio de Janeiro, RJ, Brasil); trata-se de um balão esférico, ra-diopaco, composto de silicone a ser preenchido por líquido, com válvula de selamento automática e em estudo prospectivo preliminar com 52
pa-Erika Paniago Guedes
Endocrinologista, Mestre e Doutora em Endocrinologia pela UFRJ, Professora da Faculdade de Medicina da UniRV, Diretora-Tesoureira da ABESO (2017-2018), Departamento de Obesidade da SBEM (2017-2018), Departamento de Obesidade da SBD (2018-2019) ARQUIVO PESSOAL
Artigo
uma perda de peso significativa em relação ao basal13,14.
No estudo de Fuller et al., apesar de algum reganho de peso, uma proporção significativa dos pacientes trata-dos com balão manteve perda de peso em torno de 10% após 1 ano do início do tratamento14. A manutenção da
perda de peso após a retirada do balão pode ser melhor quando o paciente é seguido com uso de medicamento antiobesidade ou mesmo com intensificação de MEV13.
Outra abordagem que tem sido estudada é a colocação de outro balão diante de reganho de peso após a retira-da de um anterior 15.
O mecanismo de ação do BIG na perda de peso pode ser explicada pela supressão da ingesta alimentar via ativação vagal após estímulo de mecanorreceptores3. Os
sinais vagais se projetam até o núcleo do trato solitário no tronco cerebral e depois até amígdala e insula. Tam-bém pode aumentar a sensação de plenitude por conta de redução do esvaziamento gástrico, potencializada pela sensação de saciedade precoce 2. Também tem sido
descrito efeitos do tratamento com BIG nos neurohor-mônios gastrointestinais, como grelina, polipeptídeo pancreático e colecistocinina, além da leptina, afetando o controle da fome e o esvaziamento gástrico, podendo influenciar a adaptação metabólica à perda de peso2,16.
Estudos sugerem que o efeito do BIG no esvaziamento gástrico seria menor que o efeito causado pela redução da grelina2,16 . Outro fator associado à eficácia é o tempo
de permanência do balão, o que tem levado à pesquisa e desenvolvimento de balões que possam ser mantidos por mais que 6 meses3.
Os estudos também mostram que uma significativa melhora metabólica pode ser obtida com a perda de peso proporcionada pelo BIG, com redução de glicose, insulina, LDL-colesterol, triglicérides e pressão arterial, mantendo-se mesmo após 6 a 12 meses após a retira-cientes demonstrou perda de peso similar aos balões
já existentes no mercado6.
As indicações clássicas para o tratamento com BIG são: 1) IMC >40-45 kg/m2 com doenças associadas, no
período pré-operatório das cirurgias: bariátrica, car-diovascular, ortopédica e cirurgias em geral, 2) IMC > 35kg/m2 e doenças associadas, refratários ao
tratamen-to clínico, mas que apresentem contra-indicações para o tratamento cirúrgico, 3) IMC < 35kg/m2 com falha de
tratamento clínico bem orientado, com presença ou ris-co de doenças associadas, ou efeitos ris-colaterais impor-tantes às medicações utilizadas 2,7
No Brasil, o balão Orbera® foi aprovado em outubro
de 2011 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para IMC a partir de 27 kg/m2, consistindo na
colocação do balão de silicone BIB® associado a
orienta-ções de dieta balanceada, prática de atividade física re-gular e acompanhamento psicológico (BALÃO ORBERA). Ainda no Brasil, Fernandes et al. desenvolveram estudo com BIG em pacientes com sobrepeso que falharam no tratamento medicamentoso e demonstraram eficácia na perda de peso com perfil de segurança aceitável8.
Dumonceau et al. publicaram uma revisão de 30 es-tudos com BIG em 4877 pacientes e os resultados mos-traram redução média de peso de 17,8 kg (4-9 kg)9. Em
outra metanálise foram avaliados 13 estudos, com um total de 3.442 pacientes tratados com o balão intragás-trico BIB® e equipe multidisciplinar com o objetivo de
determinar a segurança e a eficácia deste sistema no tratamento da obesidade10. Os resultados deste estudo
mostraram: perda de 14,7 kg na remoção do balão, per-da de 12,2% de peso inicial, perper-da de 32,1% de excesso de peso, manutenção da perda de peso após 1 ano, além de raras complicações e não graves10. Em uma
metanáli-se de 2015, a média de perda de peso em 525 pacientes foi de 8,9 kg e de redução de IMC foi de 3,1%11.
Saben-do-se que a perda de 10% do peso melhora algumas comorbidades associadas à obesidade e também pode reduzir mortalidade, a porcentagem de peso perdido com balão torna-se interessante 1.
Entretanto, apesar de existirem poucos dados sobre o resultado do tratamento a longo prazo, a experiência prática mostra que uma porcentagem significativa de pacientes pode recuperar o peso, total ou parcial, após a remoção do balão 12. Avaliações com até 12 a 24
me-ses de seguimento pós balão demonstraram que, ape-sar de algum reganho de peso, os pacientes mantêm
O mecanismo de ação do
BIG na perda de peso pode
ser explicada pela supressão
da ingesta alimentar via
ativação vagal após estímulo
de mecanorreceptores
3. Os
sinais vagais se projetam até
o núcleo do trato solitário no
tronco cerebral e depois até
amígdala e insula
Artigo
da do balão 13-18. Em um estudo de prova de conceito,
Chan et al. randomizaram pacientes com diabetes tipo 2 e com hemoglobina glicada (Hba1c) > 8% e IMC ≥ 27 k/m2, em uma razão 1:2 para tratamento com BIG por 6
meses associado a orientação de dieta e atividade físi-ca ou para recomendação de mudança de estilo de vida (MEV) isoladamente18. O grupo com BIG evoluiu com
perda de peso e melhora significativa do controle gli-cêmico (HbA1c inicial de 8,6% e de 7,3% no final), en-quanto no grupo com MEV e sem BIG não houve modifi-cação do peso corporal e do controle glicêmico (HbA1c de 9,0% no início e no final do estudo)18.
Ao avaliar os critérios de síndrome metabólica antes e após o tratamento com BIG, a frequência destes estão significativamente reduzidos logo após o uso do BIG, e mesmo após 1 ano do tratamento, menos pacientes apresentam a SM quando comparado ao período ba-sal17. Fuller et al. avaliaram o tratamento com BIG em
pacientes obesos e com SM e demonstraram que con-siste com a perda de peso importante houve remissão da SM em aproximadamente metade dos pacientes, já no terceiro mês de seguimento14. Em uma análise de
119 pacientes submetidos a tratamento com BIG e um período de tratamento de 169,9 ± 34,8 dias, a redução média de peso foi de 12,3 ± 6,9 kg21. Nesses pacientes,
ocorreu redução de SM de 42,9% para 15,1%, com re-dução significativa da glicemia de jejum, triglicérides e pressão arterial, com diminuição também significa-tiva de HbA1c em 28 pacientes que eram diabéticos. Em uma avaliação a longo prazo, com recolocação de BIG diante de reganho de peso, a melhora metabólica também demonstrou durabilidade de resposta ao tra-tamento com relação à redução do IMC, diminuição dos níveis pressóricos e melhora do controle glicêmico15.
É importante considerar as contra-indicações abso-lutas para a colocação do BIG, como: cirurgia gástrica prévia, dependência de álcool ou drogas, úlcera gástrica ou duodenal em fase ativa, uso crônico de anticoagulan-tes, doenças do colágeno, doença inflamatória intestinal, hérnia de hiato > 5 cm, cirrose hepática, insuficiência renal crônica, gravidez e síndrome de imunodeficiência adquirida 2, 6, 12. As contra-indicações relativas ao
proce-dimento incluem: doenças da transição gástrica poten-cialmente hemorrágicas, esofagite acentuada, esôfago de Barrett e uso crônico de antinflamatórios não este-roides 2, 7, 12. Os principais efeitos colaterais observados
nos primeiros dias após a colocação do BIG são náuseas
e vômitos, que podem afetar de até 90% dos pacientes, e dor abdominal22. Queixas de halitose e refluxo
gastro-esofágico também são queixas observadas durante o tratamento com o balão20. Pode ocorrer a necessidade
de retirada precoce do balão por intolerância. Menos frequentemente o paciente desenvolverá gastrite e/ou úlceras gástricas2, 20. Hiperinsuflação do balão por
flui-do excessivo ou gás (como por crescimento de bactérias anaeróbicas) podem levar à retirada precoce do balão; os sintomas associados são: distensão e dor abdominal intensa, podendo causar vômitos e dificuldade respira-tória 3, 21. Nos Estados Unidos, recentemente, a
Adminis-tração de Alimentos e Medicamentos (Food and Drugs
Adminstration / FDA) recomendou um alerta sobre o
risco de pancreatite aguda causada pela hiperinsufla-ção do balão 3. Já a obstrução intestinal (por
desinsufla-ção do balão), perfuradesinsufla-ção gástrica e morte associadas ao tratamento com balão são complicações graves, po-rém raras 2. Apesar do perfil de segurança geral com o
BIG ser considerado bom, a presença de uma equipe ex-periente e capacitada na colocação do balão e no segui-mento clínico, proporcionará mais suporte ao paciente com maior possibilidade de adesão e tolerabilidade. A orientação nutricional nos primeiros dias, a hidratação adequada e o suporte medicamentoso para evitar ou diminuir os sintomas gastrointestinais são essenciais para o sucesso terapêutico3.
Concluindo, o tratamento com BIG no paciente gran-de obeso que necessita gran-de alguma perda gran-de peso para redução do risco de uma grande cirurgia eletiva é uma indicação clássica e com um benefício concreto. Porém, com o balão Orbera®, esta indicação pode ser feita a
partir de IMC > 27kg/m2, e refratários, intolerantes ou
com contra-indicação ao tratamento medicamentoso. A porcentagem de perda de peso alcançada com o BIG pode melhorar comorbidades e qualidade de vida, com resultados mantidos quando se associa MEV ou mesmo medicamentos antiobesidade no seguimento 2, 12, 13, 17.
Apesar do perfil de segurança
geral com o BIG ser
considerado bom, a presença
de uma equipe experiente
e capacitada na colocação
do balão e no seguimento
clínico, proporcionará mais
suporte ao paciente
Artigo
Referências bibliográficas
1. FEDERAÇÃO LATINO-AMERICANA DE OBESIDADE. Consenso Latino-americano de Obesidade. Arq. Bras. Endocrinol. Metab.1999;43(1).
2. KIM SH et al. Current status of intragastric balloon for obesity treatment. World J. Gastroenterol. 2016. 22(24):, 5495-5504. 3. TATE CM; GELIEBTER, A. Intragastric Balloon Treatment for
Obesity: Review of Recent Studies. Adv Ther., 2017 Jul 13. doi: 10.1007/s12325-017-0562-3.
4. KUMAR N; SULLIVAN S.; THOMPSON CC. The role of endoscopic therapy in obesity management: intragastric balloons and aspiration therapy. Diabetes Metab. Syndr. Obes.2017; 10: 311-316.
5. RUSSO T et al. BioEnterics IntragastricBalloon (BIB) versus Spatz Adjustable Balloon System (ABS): Our experience in the elderly. Int. J. Surg. 2017;38:138-140.
6. CARVALHO GL et al. An improved intragastric balloon procedure using a new balloon: preliminary analysis of safety and efficiency. Obes. Surg.2009;19(2):237-242.
7. SALLET JA et al. Brazilian multicenter study of the intragastric balloon. Obes. Surg. 2004;17(7):991-8.
8. FERNANDES FAM, et al. Intragastric Balloon for Overweight Patients. JSLS 2016;20(1): e2015.00107
9. DUMONCEAU JM et al. Evidence-based review of the Bioenterics intragastric balloon for weight loss. Obes. Surg. 2008;18: 1611-1617.
10. IMAZ I et al. Safety and Effectiveness of the Intragastric Balloon for Obesity. A Meta-Analysis. Obes. Surg.2008;18:841-846. 11. ZHENG Y et al. Short-term effects of intragastric balloon in
association with conservative therapy on weight loss: a meta-analysis. J. Transl. Med 2015; 13:246.
12. GUMURDULU Y et al. Long-term effectiveness of BioEnterics intragastric balloon in obese patients. Turk. J. Gastroenterol. 2013;24(5): 387-91.
13. FARINA MG et al. Intragastric balloon in association with lifestyle and/or pharmacotherapy in the long-term management of obesity. Obes. Surg. 2012; 22(4):565-571. 14. FULLER NR et al. An intragastric balloon in the treatment of
obese individuals with metabolic syndrome: A randomized controlled study. Obesity., 2013;21:1561-1570.
15. ALFREDO G et al. Long-term multiple intragastric balloon treatment--a new strategy to treat morbid obese patients refusing surgery: prospective 6-year follow-up study. Surg. Obes. Relat. Dis.2014; 10(2):307-311.
16. MION F et al. Effects of intragastric balloon on gastric emptying and plasma ghrelin levels in non-morbid obese patients. Obes. Surg. 2005;15:510-516.
17. CREA N et al. Improvement of metabolic syndrome following intragastric balloon: 1 year follow-up analysis. Obes. Surg 2009;.19:1084-1088.
18. CHAN AO et al. The effect of intragastric balloon placement on weight loss and type 2 diabetes control. Aliment. Pharmacol. Ther.2008; 28(1):162-164,.
19. MUI WLM et al. Impact on obesity-related illnesses and quality of life following intragastric balloon. Obes. Surg.2010;20:1128-1132.
20. MAURER DM. Screening for depression. Am. Fam. Physician 2012;85(2): 139-144.
21. MADEIRA M et al. Symptomatic bacterial contamination of an intragastric balloon. Gastrointest. Endosc 2013;78(2):360-361.
Artigo
O uso do CPAP na Apneia
Obstrutiva do Sono em
pacientes obesos
Introdução
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por obstruções re-petidas parciais (hipopneias) ou completas (apneias) da faringe, associada à dessaturação de oxigênio e fragmentação do sono. A polissonografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da AOS. Sistemas simplificados re-alizados na própria casa do paciente têm sido cada vez mais utilizados em função das dificuldades logísticas do exame de polissonografia. O principal parâmetro é o índice de apneia e hipopneia (IAH), que indica o número de eventos (apneia + hipopneia) por hora de sono.
A AOS é um problema de saúde pública em função da sua alta prevalên-cia e graves consequênprevalên-cias, quando não tratada. Obesidade e idade avan-çada são os principais fatores de risco para AOS. A prevalência de AOS em pacientes obesos ultrapassa 30%, enquanto que 60-90% dos pacientes com AOS são obesos. A obesidade pode contribui para a AOS de várias formas, não só por conta do depósito de gordura nas vias aéreas superiores (em particular a língua e a parede lateral da faringe) como também pela redu-ção do volume pulmonar (decorrente do depósito de gordura abdominal) e pela instabilidade ventilatória decorrente da resistência à leptina. Dados da Coorte de Wisconsin mostraram que um aumento de 10 % no peso equivale a um aumento de 32% no IAH. Por outro lado, uma diminuição em 10% do peso equivale a uma redução de 26% no IAH. Entretanto, simplesmente in-dicar a perda de peso para tratar a AOS grave seria como não tratar um dia-bético obeso, indicando simplesmente a perda de peso. A AOS está associa-da a sono fragmentado e não reparador, frequentemente causa sonolência excessiva diurna, perda da qualidade de vida e aumento de complicações cardiovasculares, como, por exemplo, hipertensão arterial sistêmica, arrit-mia cardíaca e risco aumentado de mortalidade.
Muitos são os tratamentos disponíveis para a AOS e levam em conside-ração a gravidade da doença. O tratamento pode envolver medidas como a perda de peso, evitar álcool ou sedativos, dormir na posição lateral. O uso de dispositivos de avanço mandibular durante o sono (maior benefícios na AOS leve e moderada), cirurgias em casos específicos e exercícios orofarín-geos em casos de AOS leve e moderada. Entretanto, a aplicação de pressão positiva contínua (CPAP), na via aérea superior de forma não invasiva du-rante o sono, ainda é, considerado o tratamento padrão ouro para
pacien-Rafaela Garcia Santos Andrade
Fisioterapeuta especializada em Fisioterapia Cardiorespiratória. Membro do Departamento de Distúrbios Respiratórios do Sono da ABS - Associação Brasileira do Sono, e pesquisadora colaboradora do Laboratório do Sono - InCor Geraldo Lorenzi-Filho Médico pneumologista e especialista em medicina do sono, professor livre docente da disciplina de pneumologia Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) e diretor do laboratório do sono da Disciplina de Pneumologia InCor HC FMUSP
ARQUIVO PESSOAL
Artigo
Apnea obstrutiva
do sono CPAP nasal
tes com AOS moderada a grave. O tratamento da AOS com CPAP foi primeiramente descrito por Sullivan, em 1981. A ideia chave era que a pressão positiva, quando aplicada através do nariz, funcionasse como uma tala pneumática capaz de manter a via aérea superior (VAS) aberta, empurrando o palato mole anteriormente.
O CPAP elimina os eventos respiratórios obstruti-vos e foi testado em inúmeros trabalhos, sendo capaz de diminuir a sonolência excessiva diurna, risco car-diovascular, melhorar a capacidade cognitiva e quali-dade de vida.
Apesar de eliminar a AOS, a efetividade do CPAP é totalmente dependente da adesão, ou seja, o número de horas em que o aparelho é utilizado por noite. Infeliz-mente, a adesão à terapia com CPAP é extremamente variável (46-80%). Os fatores preditores de adesão ao CPAP são múltiplos e inclui a gravidade da AOS, o grau de sonolência excessiva diurna, o estado sócio-econô-mico, o nível de compreensão da terapia pelo paciente e o modelo da máscara.
O grande desafio no tratamento da AOS é fazer com que o paciente utilize o dispositivo de CPAP o maior número de horas possíveis, pois os benefícios do CPAP estão diretamente relacionados ao maior tem-po de utilização. Diversos estudos têm mostrado que
medidas sócio-educativas, terapia cognitiva, ligações, visitas frequentes ao terapeuta respiratório, monito-ramento à distância parecem ter impacto positivo na adesão à terapia.
Apesar de ser efetivo no tratamento da AOS com melhoras dos parâmetros metabólicos e cardiovascula-res o CPAP não promove por si só a perda de peso em pacientes obesos. Na realidade, uma recente metaná-lise mostrou que o CPAP está associado a um discreto (<2Kg), mas significativo aumento de peso. Portanto, o ideal na prática clínica é associar o tratamento da AOS grave com o tratamento da obesidade. Tratar somente um dos dois, em geral não funciona.
Conclusão
A AOS é extremamente prevalente entre os pacien-tes obesos. O tratamento com CPAP deve ser reservado para pacientes com AOS grave (IAH > 30 eventos/hora) ou pacientes com AOS moderada e muitos sintomas (so-nolência ou comorbidades cardiovasculares graves).
O tratamento da apneia com CPAP sem acompanha-mento adequado não leva a perda de peso. Por outro lado, simplesmente aguardar a perda de peso para so-lucionar a apneia grave, não é a melhor solução. A AOS
Artigo
melhor para os nossos pacientes. Por outro lado, a ten-tativa de uso de CPAP em apneia leve é em geral frus-trante, tanto para o paciente quanto para o médico. A adesão ao CPAP, quando bem indicado e bem acompa-nhado, é surpreendente boa em muitos casos.
grave é uma comorbidade do pacientes com obesidade, como é a hipertensão ou diabetes. Todas precisam ser tratadas simultaneamente. O tratamento combinado (CPAP + perda de peso orientada) para pessoas com obesidade com AOS grave é o que podemos oferecer de
Referências bibliográficas
1. Sleep- related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurementtechniques in clinic al research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999;22(5):667–89
2. Peppard P E, Young T,Palta M, Dempsey J, Skatrud J. longitudinal study of moderate weight change and sleep disordered breathing. JAMA 2000;284:3015-3021
3. Sullivan C E, Issa F G, Berthon Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1:862-865
4. Wozniak DR1, Lasserson TJ, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 8;(1) 5. Andrade R, Madeiro F, Genta P, Lorenzi-Filho G. Oronasal mask
may compromise the efficacy of continuous positive airway pressure on OSA treatment : is there evidence for avoiding the oronasal route ? Curr Opin Pulm Med. 2016;22(6):555-62 6. Drager L F, Brunoni A R, Jenner R, Lorenzi-Filho G, Benseñor I
M, Lotufo P A. Effects of CPAP on Body weight in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis of randomized trials. Thorax 2015;70:258-264.
Hypnogram analysis
Apnea analysis
Oxygen saturation analysis
SaO2 (%) AHI Stages ODI = 70.2 AHI = 62.5 00:00 00:00 00:00 60 50 100 S4 S3 S2 S1 RBM WakeMT 0 80 100 01:00 01:00 01:00 02:00 02:00 02:00 03:00 03:00 03:00 04:00 04:00 04:00 05:00 05:00 05:00
