IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES HEPATOPATAS CRÔNICOS E TRANSPLANTADOS. Roberto da Justa Pires Neto

IMUNIZAÇÃO EM PACIENTES HEPATOPATAS CRÔNICOS E

TRANSPLANTADOS

Roberto da Justa Pires Neto

Fortaleza - CE

Setembro de 2018

•  População crescente de imunossuprimidos

•  Devido a:

•  Necessidade de tratamento imunossupressor •  Doença de base (cirrose; desnutrição)

•  Fatores inerentes •  Comorbidades •  Hábitos

•  Imunossupressão = Risco elevado para DO e DIIP

•  Vacina = Prevenção

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76

•  Deficiência de imunidade celular

•  Linfócitos T com deficiência em ativação e proliferação em resposta a Ag •  Linfócitos T com produção e secreção diminuída de interleucina-2

•  Redução no recrutamento de macrófagos e quimiotaxia de neutrófilos

•  Deficiência de imunidade humoral

•  Diminuição de Ac

•  Diminuição da fagocitose

Tx OS e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

•  Imunossupressão induzida por medicamentos

•  Objetivos:

•  Maximizar eficácia do Tx •  Minimizar efeitos colaterais •  Maior longevidade

•  Melhor qualidade de vida

•  Imunossupressão deve ser “customizada” de acordo com:

•  Idade

•  Comorbidades (IRC, Db)

•  Causa base indicadora do transplante (Ex. LMA, Hepatite autoimune, HCV) •  Evolução do Tx, com ou sem rejeição

Tx OS e Imunodeficiência

American Journal of Transplantation 2013; 13: 68–76 Transplantation Proceedings 2012; 44: 2686–89

Agentes imunossupressores usados no Tx OS

Agente Classificação Indicações

Metilprednisolona, Prednisona ou

prednisolona Corticosteroides Indução da imunossupressão, tratamento da rejeição celular aguda, manutenção da imunossupressão

Tacrolimus (Prograf, Astagraf) Inibidor de calcineurina (CNI) Manutenção da imunossupressão Ciclosporina (Neoral, Sandimmune, Gengraf) Inibidor de calcineurina (CNI) Manutenção da imunossupressão

Micofenolato mofetil (Cellcept, Myfortic) Anti-metabólito Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição Azatioprina (Imuran) Anti-metabólito Manutenção da imunossupressão

Sirolimus (Rapamune) mTORI Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição, _{interesse especial para uso em neoplasias}

Everolimus (Afinitor) mTORI Manutenção da imunossupressão, tratamento da rejeição, _{interesse especial para uso em neoplasias} Muromonab-CD3 (OKT3) Ac monoclonal para células T Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a _esteróides Alemtuzumab (campath-1H; CD52) Ac monoclonal para células T Manutenção da imunossupressão

ATG (Thymoglobulin, rATG; ATGAM, eATG) Ac policlonal para células T Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a _esteróides Daclizumab (Zenapax) IL-2Ra, Ac monoclonal Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a _esteróides Basiliximab (Simulect) IL-2Ra, Ac monoclonal Indução da imunossupressão, tratamento de rejeição resistene a _esteróides

•  Público a ser alcançado:

•  Pacientes (receptores)

•  Comunicantes domiciliares

•  Doadores

•  Equipe de PS

Imunossupressão e Vacinas

•  Riscos

•  Vacina inativada X Vacina atenuada

•  Febre amarela •  Varicela •  Varicela-Zoster •  Dengue •  BCG •  Polio

•  Eficácia (imunogenicidade)

•  Reduzida quanto maior a imunossupressão

Imunização no Imunossuprimido

•  Aspectos a serem considerados:

•  Faixa etária

•  Antecedentes vacinais •  Antecedentes patológicos •  Doenças prevalentes

•  Hábitos (tabagismo)

•  Profissão; atividade profissional

•  Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual •  Viagens

•  Gravidez

•  Elaborar plano de vacinação logo ao diagnóstico

Vacinas para Imunossuprimidos

•  Anti-pneumocócica

•  Influenza

•  Varicela

•  Herpes-Zoster

•  HPV

•  Hepatite A; Hepatite B

•  Sarampo

•  Febre amarela

•  Outras

Vacina p/ Hepatite A

•  Recomendada para Anti-HAV IgG negativo

•  Vírus inativado (antígenos; cepa HM 175; Havrix; Vaqta)

•  Esquema padrão

•  Com antígeno isolado (monovalente)

•  Idade de 1 a 18 anos: 0,5 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses) •  A partir de 19 anos: 1 ml; esquema com 2 doses (0, 6 meses)

•  Combinada com HBsAg

•  1 ml; esquema com 3 doses (0, 1, 6 meses)

•  Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx)

•  O mesmo

•  Contra-indicação

•  Reação alérgica grave a dose anterior

Vacina p/ Hepatite B

•  Recomendada para Anti-HBc IgG negativo

•  Antígeno recombinante de superfície (HBsAg)

•  Esquema padrão

•  Com antígeno isolado (monovalente)

•  0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos •  Esquema com 3 doses (0, 1, 6)

•  Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido •  Reforço com 10 anos

•  Esquema para imunossuprimidos (hepatopatas e Tx)

•  Hepatopatas: 1ml (0, 1, 6); Tx: 2 ml (0, 1, 2, 6)

•  Contra-indicação

Influenza

•  Segundo OMS:

•  5 a 15% da população afetada anualmente •  600 milhões de casos

•  250 a 500 mil mortes

•  Recomendação de vacinação anual, a partir dos 6 meses

•  Várias vacinas disponíveis

•  Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal) •  Trivalente X Quadrivalente

Influenza – Situação Ceará

•  Boletim Epidemiológico SESA 03/08/18

•  Aumento na detecção de SRAG

•  Influenza e outros agentes

•  Em 2018, até 17/05:

•  Notificados 1.491 casos suspeitos de SRAG (286 em 2017)

•  Confirmados 445 (29,9%) por influenza (306 AH1N1; 22 AH3; 103 B) •  Confirmados 36 por influenza em 2017

•  Óbitos por influenza: 73 •  Letalidade: 16,4%

onte

•  Houve um surto; não houve circulação de novo subtipo

Influenza – Vacina

•  Composição 2018

•  Vírus inativado

•  No Hemisfério Sul; Definida pela OMS

•  Vacinas trivalente

•  A/Michigan/45/2015(H1N1)pdm09

•  A/Singapore/2016 (H3N2) substituiu A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) •  B/Phuket/2013 (Yamagata) substituiu B/Brisbane/60/2008 (Victoria)

•  Vacinas quadrivalente

Doença Pneumocócica em Adultos

•  Streptococcus pneumonia

•  Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos.1

•  Doença Pneumocócica Invasiva (DPI)

•  Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal).

•  Taxa nos EUA em 2002 – 2003 foi de 29.4/100,000 para pessoas entre 50 e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.2

•  Pneumonia Pneumocócica

•  PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA.5

Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em

adultos.

•  Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença

invasiva) em 2001 – 2004 foi de 14.8/100,000 para pessoas entre 40-64 anos e 59.3/100,000 para aqueles ≥ 65 anos.3

1. MMWR, 2014; 63(37) 822–825 2. JAMA. 2005; 284 (16) 2043-2051 3. Lancet. 2007;369:1179-86. 4. Eur J Epidemiol. 2004;19(4) 353-63. 5. Am J Med. 2011 Feb;124(2):171-178

•  Pneumovax 23 (23vPS)

•  Produzida por Merck

•  Licenciada em 1983

•  Vacina polissacarídica 23-valente

•  Prevenar 13 (PCV13)

•  Produzida por Wyeth/Pfizer

•  Licenciada em 2010

•  Vacina conjugada 13-valente

Vacinas para Doença Pneumocócica

Indicações para Tx

•  Pacientes ≥19 anos em tto imunossupressor

•  De preferência 2 semanas antes do tto imunossupressor

•  PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para

todo paciente com Tx adulto ≥19 anos

•  Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo.

•  Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. •  A dose de PPSV23 deve ser dada até 6 a 12 meses após a dose de PCV13.

•  Em seguida repetir PPSV23 após 5 anos

•  Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23

•  Devem receber uma dose de PCV13.

•  A dose de PCV13 deve ser aplicada ≥ 1 ano após a última dose de PPSV23. MMWR, 2011/60(RR02);1-60;

Vacina contra Varicela

•  Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk

•  Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos

•  Indicação de vacina em adultos

•  Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos •  Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes

•  Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica

•  Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral •  Trissomias

•  Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato

•  Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV

•  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

Vacina contra Varicela

•  Avaliação inicial de pacientes com Imunossupressão

•  Investigar possível exposição prévia ao vírus

•  História prévia de varicela ou imunização (2 doses) •  Dosar IgG para VZV

•  Se suscetível = imunização

•  Completar as 2 doses pelo menos 3 semanas antes do Tx; intervalo de pelo menos 1 mês

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Esquema

•  2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses •  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV

Varicela

•  Indicação de imunoglobulina pós-exposição

•  3 condições

•  Comunicante suscetível •  Contato significativo

•  Risco aumentado para varicela grave

Vacina contra Zoster

•  ≥ 50 anos

•  Paciente sem tto imunomossupressor/Tx

•  Considerar longos períodos sem tto imunossupressor/Tx

•  3 a 6 meses após interrupção de qualquer terapia imunossupressora

•  Tratamento com baixas doses de metotrexato (≤ 0,4 mg/

kg/sem) azathioprina (≤ 3,0 mg/kg/day) or

6-mercaptopurina (≤ 1,5 mg/kg/day) não causam

imunossupressão importante e não contraindica VHZ

•  Esquema

•  Dose única SC

•  Não há esquema especial

•  Se varicela pós-vacinal = tratamento com aciclovir IV

HPV e CA de colo de útero

•  Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino •  Infecção por HPV de alto risco

•  A infecção pelo HPV é uma causa necessária •  Outras causas associadas

•  Tabagismo •  Multiparidade •  Fatores genéticos •  Imunodeficiência

•  Mais 500.000 casos/ano no mundo

•  Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres •  No Brasil, estima-se 15.590 casos em 2014

•  Em 2011, 5.160 óbitos no Brasil

Vacinas contra HPV

•  Existem 3 vacinas

•  Bivalente

•  Mulheres a partir de 9 anos

•  Quadrivalente

Vacinas contra HPV

•  Esquema vacinal (quadrivalente)

•  2 doses de 0,5 ml (0, 6 meses) para 9 a 14 anos

•  3 doses de 0,5 ml (0, 2, 6 meses) para 15 a 26 anos

•  Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa

•  No imunossuprimido

•  3 doses (0, 2, 6 meses) para faixa etária dos 9 aos 26 anos

Vacina contra Sarampo

•  Deve ser evitada na vigência de tto imunosupressor

•  Sarampo pode ser fatal no imunossuprimido

•  Risco de encefalite e PN em imunossuprimidos

•  Antes do tto imunosupressor:

•  Avaliar suscetibilidade (1960; IgG; cartão de vacinas) •  Vacinar de preferência antes de tto imunosupressor •  Iniciar tto imunosupressor 3 semanas após imunização

•  Pacientes suscetíveis e em tto imunosupressão:

•  Avaliar suscetibilidade •  Vacinar contactantes

Vacina contra Sarampo

•  Sarampo, caxumba, rubéola

•  Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz , RIT 4385 e Wistar RA 27/3

•  Indicada para:

•  A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses

•  Esquema

•  12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses •  Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única

•  Contra-indicação

•  Gravidez

•  Imunodeficiência grave; doenças autoimunes •  Alergia após dose anterior

Outras vacinas no imunossuprimido

•  Tétano

•  Febre amarela

•  Poliomielite (VIP)

•  Meningocócica

•  Haemophilus influenzae

•  BCG

•  Reduz risco de infecção no imunossuprimido

•  Prevenção “por tabela”

•  Pais, irmãos, cuidadores, etc.

•  Profissionais de saúde

•  Iniciar abordagem de DIIP (vacinas) antes do Tx, logo após a inclusão

do paciente em lista de espera ou

•  Após o Tx, quando o nível de imunossupressão for mínimo (6 meses)

•  Incluir na abordagem o doador e contactantes domiciliares

•  Revisar periodicamente o status vacinal de toda a equipe

•  Avaliar nível de imunossupressão na indicação de vacina de vírus vivo

•  Manter-se atualizado

(aplicativos: CDC Vaccine Schedules e ACP immunization advisor)

OBRIGADO!

Dr. Roberto da Justa Pires Neto