TRANSMISSÃO DO CITOMEGALOVÍRUS PELO LEITE MATERNO: REVISÃO
INTEGRATIVA
CYTOMEGALOVIRUS TRANSMISSION IN BREAST MILK: INTEGRATIVE REVIEW
TRANSMISIÓN DEL CITOMEGALOVÍRUS POR LA LECHE MATERNA: REVISIÓN INTEGRATIVA Gustavo Costa de Oliveira1, Annelise de Carvalho Gonçalves2, Gímerson Erick Ferreira3, Beatriz Santana deSouza Lima4, Luanna dos Santos Rocha5, Márcia Rejane Strapasson6 RESUMO
Objetivo: avaliar as evidências da transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido pelo leite materno e suas repercussões. Método: revisão integrativa com vistas a responder à questão << Como a transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido através do leite materno está sendo abordada em publicações científicas nacionais e internacionais? Para isso, foram consultadas as bases de dados LILACS, Web of Science, BDENF e biblioteca virtual SciELO. Resultados: a amostra final foi composta por nove artigos que descreveram medidas preventivas como pasteurização, resfriamento, congelamento, e utilização de Ganciclovir pelo neonato; os bebês prematuros apresentaram sepse e doenças respiratórias, após a contaminação por citomegalovírus pelo leite materno, em diferentes taxas de infecção. Conclusão: evidenciaram-se discordâncias nos achados, especialmente relacionadas a dados epidemiológicos da transmissibilidade pelo leite materno e a forma de oferecimento dessa substância aos recém-nascidos, sendo indispensável estimular produções científicas nessa temática no intuito de potencializar maior difusão desse conhecimento e possibilitar novas estratégias de intervenção. Descritores: Citomegalovírus; Assistência Perinatal; Leite Materno.
ABSTRACT
Objective: to evaluate the evidence of Cytomegalovirus transmission to the newborn through breast milk and its repercussions. Method: integrative review in order to answer the question << How the transmission
Cytomegalovirus to the newborn via breast milk is being addressed in national and international scientific publications? >> For this purpose, it has been consulted LILACS databases, Web of Science, BDENF and virtual
library SciELO. Results: the final sample was composed of nine articles that described preventive measures like pasteurization, cooling, freezing, and use of Ganciclovir for the neonate; the premature babies had sepsis and respiratory diseases after Cytomegalovirus contamination by breast milk, at different rates of infection. Conclusion: it became evidence disagreements in findings, especially related to epidemiological data of transmissibility by breast milk and the form of this substance offering to newborns, being indispensable to stimulate scientific production in this area in order to empower greater dissemination of this knowledge and enable new intervention strategies. Descriptors: Cytomegalovirus; Perinatal Care; Breast Milk.
RESUMEN
Objetivo: evaluar las evidencias de la transmisión del citomegalovírus al recién nacido por la leche materna y sus repercusiones. Método: revisión integrativa con vistas a responder a la pregunta << Como la transmisión del citomegalovírus al recién nacido a través de la leche materna está siendo abordada en publicaciones científicas nacionales e internacionales? Para eso, fueron consultadas las bases de datos LILACS, Web of Science, BDENF y biblioteca virtual SciELO. Resultados: la muestra final fue compuesta por nueve artículos que describieron medidas preventivas como pasteurización, enfriamiento, congelamiento, y utilización de Ganciclovir por el neonato; los bebes prematuros presentaron sepsis y enfermedades respiratorias, después de la contaminación por citomegalovírus por la leche materna, en diferentes tasas de infección. Conclusión: se evidenciaron discordancias en los hallazgos, especialmente relacionadas a datos epidemiológicos de la transmisibilidad por la leche materna y la forma de ofrecimiento de esa substancia a los recién nacidos, siendo indispensable estimular producciones científicas en esa temática con el intuito de potencializar mayor difusión de ese conocimiento y posibilitar nuevas estrategias de intervención. Descriptores: Citomegalovírus; Asistencia Perinatal; Leche Materna.
1Enfermeiro, Mestrando, Programa de Pós-Graduação de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS. Porto Alegre
(RS), Brasil. E-mail: gustavoenfufrgs@gmail.com; 2Enfermeira, Professora Doutora em Enfermagem, Departamento de Enfermagem
Materno-Infantil, Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: annelisecg@hotmail.com; 3Enfermeiro, Mestrando, Programa de Pós-Graduação de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul/UFRGS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: gimeferreira@gmail.com; 4Enfermeira. Mestranda, Programa de Pós-Graduação de
Enfermagem, Universidade Federal de Alagoas/UFAL. Maceió (AL), Brasil. E-mail: biassl@hotmail.com; 5Enfermeira, Mestranda, Programa
de Pós-Graduação de Enfermagem, Universidade Federal de Alagoas/UFAL. Maceió (AL), Brasil. E-mail: luanna_joker@hotmail.com;
6Enfermeira, Mestranda, Programa de Pós-Graduação de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS. Porto Alegre
(RS), Brasil. E-mail: marcirejane@yahoo.com.br
O citomegalovírus (CMV), também conhecido como HHV-5, é um herpesvírus
humano pertencente ao gênero
Citomegalovírus e à subfamília
ß-Herpesvirinae, da família Herpesviridae.1 São
características peculiares desses vírus a capacidade de latência e permanência no organismo hospedeiro, possibilitando, desse
modo, sua reativação em diferentes
circunstâncias, principalmente em casos de modificação da resposta imune como: gestação, lactação, situações de estresse e uso de drogas imunossupressoras.2
A infecção pelo CMV pode ocorrer a partir da exposição do sujeito a fluídos biológicos contaminados, tais como: saliva, sêmen, secreção vaginal, urina e leite materno, bem como por transfusão sanguínea, transplante de órgãos e transmissão vertical.2,3
A transmissão vertical do CMV pode ocorrer por duas formas diferentes: 1) infecção congênita via placenta materna, ou 2) infecção perinatal durante o trabalho de parto ou no pós-parto. No pós-parto, o aleitamento materno é a principal forma de contaminação no recém-nascido.3,4
O citomegalovírus representa um dos agentes etiológicos mais comuns de infecção congênita e perinatal em diversas regiões do mundo, variando sua taxa de incidência de acordo com cada realidade socioeconômica e período histórico. No Brasil, a taxa de transmissão do CMV pelo leite humano nas oito primeiras semanas, apresenta variável entre 5% a 24%, com média de 12%.5
A infecção, principalmente em recém-nascidos prematuros durante as primeiras semanas de vida, pode causar sequelas no
desenvolvimento neurológico,6 bem como
deficiências auditivas ou retardo mental.7 Tais
dados evidenciam a relevância de estudos epidemiológicos que denotem a situação da contaminação perinatal por citomegalovírus no Brasil, pois conhecer a soroprevalência gestacional e puerperal de agentes que possam ser transmitidos da mãe para o feto/recém-nascido e causar doença é uma ferramenta essencial para formulação de políticas públicas de saúde, favorecendo o planejamento de ações programáticas de prevenção e assistência.5
Apesar dos comprovados índices de
infecção vertical e das possíveis
consequências para os recém-nascidos, ainda não é preconizada pelo Ministério da Saúde a realização de exame para detecção do CMV nas gestantes durante o pré-natal,8 ação que
seria estrategicamente eficaz, pois permitiria
a identificação precoce de gestantes
contaminadas. Além disso, tal ação
colaboraria para a redução das chances de infecção vertical, através da adoção de medidas preventivas e de controle de
transmissão, evitando, desse modo,
consequentes complicações à saúde dos recém-nascidos.
Considerando ser importante o
desenvolvimento de estudos acerca da transmissão do CMV ao recém-nascido pelo leite materno, e ponderando a escassez de trabalhos que abordem a transmissão sob esse enfoque, o presente estudo justifica-se na tentativa de contribuir para a ampliação do conhecimento das ações na saúde materno-infantil, ao postular como objetivo a avaliação das evidências disponíveis na literatura sobre a transmissão do citomegalovírus ao
recém-nascido pelo leite materno e suas
repercussões.
Frente às observações mencionadas, considera-se um estudo relevante por oportunizar a identificação de intervenções que propiciem melhorias no estado de saúde materno-infantil, bem como a redução do risco de contaminação pelo vírus. Faz-se importante, pois demonstra que a transmissão perinatal do CMV deve ser avaliada como um tema relevante para estudos em âmbito nacional, visto que, a partir dos resultados de estudos já desenvolvidos, é possível oferecer aos profissionais da saúde o conhecimento para qualificar sua atuação em saúde da mulher e da criança.
Estudo com abordagem qualitativa,
realizado a partir do método de revisão integrativa, a qual segue o delineamento já publicado na literatura9 e tem a finalidade de
agrupar, sintetizar e analisar os resultados obtidos de pesquisas primárias sobre o fenômeno em análise, e, por conseguinte, contribuir para o conhecimento do assunto em questão.9
A revisão foi desenvolvida em cinco etapas: formulação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise e interpretação dos dados e apresentação dos resultados;9 e
orientada pela seguinte questão << Como a transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido através do leite materno está sendo abordada em publicações científicas nacionais e internacionais? >>
O estudo foi realizado em 2011, por meio de busca on-line das produções científicas nacionais e internacionais sobre a transmissão do citomegalovírus através do leite materno e suas repercussões. A captura dessas produções
INTRODUÇÃO
foi processada por meio do Portal de Periódicos CAPES e da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), sendo utilizadas as bases de dados: Literatura da América Latina e Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e a biblioteca virtual Scientific Electronic Library Online (SciELO).
Os descritores utilizados na busca foram:
“citomegalovírus”, “infecções por
citomegalovírus”, “cuidado perinatal” e “leite materno”, conforme as descrições de cada um pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e empregaram-se, juntamente, os operadores boleanos “AND” ou “OR”, resultando em um total de 9.343 artigos.
Ainda nesta etapa, foi realizada a leitura criteriosa dos títulos e resumos, a fim de verificar adequação aos seguintes critérios de
inclusão: texto completo e gratuito,
disponível em suporte eletrônico no período de 1991 a 2010, escrito nos idiomas português, inglês e espanhol, e que fizesse alusão ao citomegalovírus no resumo. Assim, foram pré-selecionados 2.514 estudos.
Visando a contemplar o que se propõe este estudo, elegeram-se as publicações com temática exclusiva sobre a transmissão do citomegalovírus pelo leite materno, sendo
este mais um critério de inclusão.
Descartaram-se os artigos que não versavam sobre o objeto do estudo, apresentavam apenas resumo disponível on-line e que não se encontravam no recorte temporal delimitado. Perante tais critérios, foram selecionados nove artigos, dos quais, dois estavam na LILACS, dois na SciELO e cinco na Web of Science, não sendo selecionados artigos na BDENF.
Em seguida, a coleta de dados procedeu a partir da análise criteriosa dos títulos, resumos e conteúdos dos artigos. Para tanto, elaborou-se um instrumento metodológico que contemplava os seguintes aspectos: dados de identificação do artigo (título, autores, periódico, ano de publicação, descritores), objetivo/questão de investigação dos estudos, desenho metodológico, resultados, limitações e recomendações.
O instrumento permitiu a catalogação dos artigos e o registro das informações
contempladas em seus aspectos. Essa etapa
foi importante, pois consentiu aos
pesquisadores a avaliação criteriosa dos dados coletados, separando aqueles que, de fato, possuíssem importância para o estudo.
A análise dos dados guiou-se a partir do delineamento de análise e interpretação das informações descrito na literatura,9 o qual
consiste na síntese e comparação dos dados registrados nos instrumentos de coleta de dados e discussão dos dados extraídos dos artigos, bem como a comparação entre os resultados dos estudos analisados, delimitando prioridades para futuras pesquisas.9 Para
proceder a apresentação dos achados, foi elaborado uma figura que agrega a organização e estrutura do conteúdo dos dados e demonstra as informações obtidas.
Quanto aos aspectos éticos, salienta-se que os preceitos de autoria e referenciamento dos
artigos analisados foram respeitados,
assegurando assim a autenticidade de ideias,
conceitos e resultados aos autores
pesquisados. Como o estudo, configura-se uma revisão integrativa da literatura existente e disponível sobre a temática. Não foi necessária sua submissão a um Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, o projeto foi submetido à Comissão de Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (COMPESQ/EENF-UFRGS) para devido registro.
Analisaram-se nove artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Dentre eles, apenas um foi escrito no idioma português, sendo este o mais antigo, publicado em 1991. Os demais
foram publicados no idioma inglês,
demonstrando a predominância internacional nas pesquisas que se reportam à temática em estudo.
Em vista de uma melhor descrição dos
resultados, os dados encontram-se
organizados e apresentados na Figura 1, considerando-se as variáveis: autores, ano de
publicação, delineamento metodológico,
objetivos do estudo e principais resultados e considerações.
Autores Ano Delineamento Objetivos do estudo Principais resultados e considerações Machado, Fink, Boas, Sumita, Weinberg, Shiguematsu, et al. 1991 Coorte
Prospectiva Avaliar a magnitude da infecção perinatal pelo CMV em hospital público de São Paulo e dimensionar o impacto desse tipo de infecção através do acompanhamento clínico prospectivo das crianças infectadas.
As pesquisas devem seguir padrões de coleta de amostras e análise de resultados para que o estudo possa contribuir com precisão para a ciência. O estudo evidenciou probabilidade de infecção por CMV de 30,9% nas crianças estudadas. É raro o aparecimento sintomático em longo prazo quando a criança é infectada no período perinatal, mas essa definição depende de novas pesquisas, as quais estabelecerão com maior precisão a magnitude das consequências da infecção perinatal pelo CMV.
Hamprecht, Maschmann, Vochem, Dietz, Speer, Jahn
2001 Coorte
Prospectiva Avaliar a epidemiologia e a cinética de reativação materna por CMV, bem como a evolução clínica da transmissão pós-natal de prematuros amamentados.
Para elucidar o papel do aleitamento materno na infecção do neonato por CMV humano, uma alta taxa de aleitamento materno e exclusão de outras vias de transmissão são necessárias. Como a amamentação é beneficial e popular, e o número de bebês prematuros aumenta cada vez mais, um novo processo de inativação do vírus suave do leite materno soropositivo está sendo avaliado para evitar a transmissão de CMV em prematuros extremamente pequenos no futuro.
Bryant, Morley,
Garland, Curtis 2002 Revisão Bibliográfica Abordar as provas para a presença de CMV no leite materno e sua transmissão para crianças, à evidência de que, após o nascimento, o CMV causa a doença em bebês prematuros, e os métodos disponíveis para cultivar CMV.
Os recém-nascidos prematuros têm sistema imunológico imaturo, tendo maior risco de adquirir infecção de CMV pela amamentação e, com isso, o aleitamento materno deve ser cauteloso, sendo essencial a investigação de agentes virais no leite humano, evitando possíveis agravos aos bebês prematuros.
Yasuda, Kimura, Hayakawa, Ohshiro, Kato, Matsuura, et al
2003 Coorte
Prospectiva Avaliar a cinética de CMV no leite materno e a taxa de transmissão de CMV pós-parto através do leite materno de mães para seus recém-nascidos prematuros.
A transmissão do CMV da mãe para o bebê é mais provável de ocorrer quando a carga viral no leite materno é maior, sendo a alta taxa de soropositividade das mães, provavelmente, o principal indicador de aquisição do vírus.
Miron, Brosilow, Felszer, Reich, Halle, Wachtel, et al.
2005 Coorte
Prospectiva Determinar a incidência e as manifestações clínicas da infecção por CMV pelo leite materno humano, adquirida por prematuros de baixo peso.
A política deve ser a de encorajar a amamentação de bebês de baixo peso com o próprio leite materno fresco. Como recém-nascidos de muito baixo peso prematuros que recebem leite humano de mães soropositivas são os que possuem maior risco de desenvolver infecção por CMV, um alto índice de suspeita é necessário, incluindo a triagem neonatal de referência para citomegalovirose.
Numazaki 2005 Revisão
Bibliográfica Entender a transmissão do CMV ao recém-nascido pelo leite materno e correlacionar os resultados encontrados em diversos estudos pesquisados, evidenciando a importância do artigo e de novas investigações.
O aumento na popularidade da amamentação tem um grande efeito sobre a epidemiologia das infecções por CMV. Os bebês prematuros têm maior risco em adquirir CMV mais cedo e ter infecções sintomáticas. Bebês nascidos a termo podem ser amamentados quando a mãe está com vírus infeccioso em seu leite.
Schanler 2005 Editorial Avaliar a importância do aleitamento materno ao recém-nascido e correlacionar a contaminação do leite materno com a necessidade da amamentação.
Apesar da aquisição viral, não parece haver maior número de episódios de deterioração clínica nessas crianças. Os efeitos benéficos do leite humano foram identificados em bebês prematuros alimentados com leite contaminado, sendo que apenas algumas das crianças foram sintomáticas após a infecção.
Lawrence 2006 Revisão
Bibliográfica Discutir questões e considerações em relação ao uso de leite materno em prematuros e o risco de infecção sintomática por CMV.
A infecção perinatal por CMV em prematuros ou crianças de baixo peso ao nascer, a partir do leite materno, pode resultar em doença aguda grave. Os sintomas incluem deterioração aguda com sepse, apneia e bradicardia, bem como leucopenia e trombocitopenia. Pasteurização, congelamento e rápido aquecimento podem ser utilizados para melhorar a qualidade do leite materno, porém, há necessidade de novas pesquisas. Kurath, Halwachs-Baumann, Müller, Resch 2010 Revisão
Sistemática Elucidar o conhecimento atual da transmissão de CMV através do leite materno e detalhar as possíveis sequelas para o bebê prematuro.
As decisões sobre a amamentação de recém-nascidos de muito baixo peso de mães soropositivas para CMV devem ser feitas com cautela, sendo necessário pesar os potenciais benefícios do leite humano versus o risco de transmissão do CMV.
Figura 1. Apresentação dos artigos selecionados, segundo autores, ano de publicação, delineamento, objetivos do estudo
e principais resultados e considerações, 2011.
Observa-se na Figura 1, quanto aos artigos publicados no período de 1991 a 2010, que um artigo foi publicado em 1991, um em 2001, um artigo em 2002, um em 2003, três artigos em 2005, um artigo em 2006 e um em 2010. Apesar de haver maior número de publicações a partir de 2005, o equivalente a 56% dos
artigos encontrados consta na literatura que os estudos sobre a transmissão do CMV pelo leite materno já são realizados desde 1970.7
A origem das pesquisas que abordam a
temática é predominantemente
norte-americana (67%), entretanto, a busca em base de dados evidenciou dois estudos japoneses
(22%) e um estudo brasileiro (11%). Com relação ao delineamento metodológico dos
artigos, três artigos são revisões
bibliográficas, quatro são estudos de coorte prospectivos, uma revisão sistemática e um editorial de revista.
As publicações incluídas no estudo foram
elaboradas predominantemente por
profissionais de saúde da área da medicina, especificamente pediatria, com contribuições de nutricionistas em algumas pesquisas. Enfermeiros não fazem parte da autoria dos estudos analisados. Esses dados salientam a necessidade da enfermagem se inserir em pesquisas com esta temática, uma vez que é uma categoria profissional bastante presente na atenção à saúde da mulher, neonatal e pediátrica.
Após seleção de todo o material encontrado por relevância sobre a temática, os resultados foram agrupados nos seguintes pilares: transmissão do citomegalovírus pelo leite materno e repercussões da infecção por citomegalovírus pelo leite materno e medidas preventivas.
Transmissão do citomegalovírus pelo
leite materno
A presença de CMV no leite materno foi sugerida pela primeira vez no início da década de 70, quando fora constatado que bebês
infectados não congenitamente foram
diagnosticados com potenciais riscos para infecção viral no final do primeiro mês de vida. Historicamente, a aquisição perinatal foi atribuída à transmissão através de secreções do colo do útero. No entanto, a ausência de CMV no colo do útero materno por esfregaços em muitos casos sugeriu outra fonte de transmissão.7
Estudos realizados no início da década de 1990 apontavam para a ocorrência da infecção congênita em 0,2% a 2,2% dos recém-nascidos, com incidência maior em populações de classe
socioeconômica baixa. Já a infecção
perinatal, como resultado da transmissão viral durante o parto, pelo leite materno, por transfusões de sangue ou secreções, se apresentava mais frequente do que a congênita, com incidências que variavam de 5% a 38%.10 Mais recentemente, em Israel, foi
identificada uma taxa de infecção de 5,7% entre os recém-nascidos alimentados com leite materno de mães infectadas.11
A maioria dos vírus da família herpesvírus humanos são transmitidos por contato célula-célula, como é o caso da transmissão do citomegalovírus pelo leite materno. Lactentes são suscetíveis à infecção por CMV pela
amamentação. Prematuros com baixa
concentração de anticorpos séricos podem adquirir CMV a partir do leite materno fresco contendo o vírus. Porém, a importância clínica da infecção por citomegalovírus em recém-nascidos pela amamentação não está
completamente esclarecida. Estudos
demonstram que a soropositividade para anticorpos contra o CMV é indicativo de infecção latente, ou seja, há presença de genoma viral no hospedeiro.12,13
A transmissão do CMV da mãe para o bebê é mais provável de ocorrer quando a carga viral no leite materno é maior, sendo a alta
taxa de soropositividade das mães,
provavelmente, o principal indicador de aquisição do vírus. Assim sendo, tanto o genoma de CMV, quanto o vírus infeccioso foram detectados significativamente mais cedo no leite de mães infectadas previamente pelo vírus, sendo mais frequentemente observado do que em outras fontes de infecção neonatal, como secreções vaginais, urina e saliva. A infestação parecia estar mais estreitamente associada à infecção vertical do que ao contato com o trato genital, sendo que crianças alimentadas com leite materno por mais de um mês foram infectadas com mais frequência.6,7,10,11
Além do modo como é transmitido o CMV ao recém-nascido através do aleitamento, estudos demonstram que o risco de aquisição de citomegalovírus é de 5% a 38%, apesar desse índice ser considerado elevado. Esses estudos apontam ainda a relação com a alta prevalência deste vírus na população, uma vez que as mães soropositivas são as principais
fontes de transmissão.7,10 Contudo, em
pesquisa posterior foi constatada transmissão ainda maior (cerca de 70%) em função do consumode leite materno contaminado.12
Em contraponto, alguns pesquisadores evidenciaram que o leite materno fresco descongelado, usado para alimentação de bebês, teria uma taxa de transmissão de 5,7% nas oito primeiras semanas de vida,11 muito
embora já tenha sido constatada a transmissão de CMV em apenas 10% de prematuros, mesmo considerando alta a taxa de detecção e quantidade de DNA de CMV no leite materno (87,5%).6 Posteriormente, foi
apontado em revisão sistemática a
transmissão de citomegalovírus via leite humano na faixa de 5,7% a 58,6% de positividade nas crianças.13
Constataram-se diferenças marcantes nos estudos revisados, no que se refere aos percentuais de detecção do CMV no leite materno, sendo que elas podem estar associadas aos delineamentos metodológicos
características da população/amostra (distintas idades gestacionais e peso ao nascer), ou aos diferentes métodos de análise propostos por cada pesquisa.
Constatação semelhante já havia sido mencionada em um dos artigos,6 revelando
que a diferença nos resultados de pesquisas poderia estar associada à população de estudo, ao armazenamento de amostras de leite materno e ao padrão de análise clínica de amostras. Na mesma perspectiva, outro estudo14 aponta a necessidade de pesquisas
mais detalhadas para melhor caracterizar a transmissão do CMV ao neonato pelo leite materno, bem como a relação entre amamentação e infecções sintomáticas.6
Independente das diferenças nos
resultados, a importância do aleitamento materno ao recém-nascido nesses artigos foi considerada. Os efeitos benéficos do leite humano foram identificados em pesquisa com bebês prematuros alimentados com leite contaminado.15 Embora a taxa de aquisição do
vírus referenciada fosse de quase 25%, apenas algumas das crianças foram sintomáticas após a infecção. O estudo demonstrou que, ocasionalmente, observou-se nessas crianças
uma descompensação clínica leve,
denominada síndrome séptica, que raramente necessita suporte respiratório. Entretanto, apesar da aquisição viral, não parece haver maior número de episódios de deterioração clínica em tais crianças.15
Apesar do leite humano para prematuros e outros bebês de alto risco por meio da amamentação ser recomendado, as decisões sobre a amamentação por mães soropositivas para CMV devem ser feitas com cautela, sendo necessário ponderar os potenciais benefícios do leite humano versus o risco de transmissão
do CMV.13 Isso porque recém-nascidos
prematuros têm sistema imunológico imaturo e, consequentemente, maior risco de adquirir infecção de CMV pela amamentação. Desse modo, o aleitamento materno deve ser
cauteloso, o que torna essencial a
investigação de agentes virais no leite humano, com vistas a evitar possíveis agravos aos bebês prematuros.7,13
Em contraposição, outros estudiosos
afirmam que a política deve ser a de encorajar a amamentação de bebês de baixo peso com o próprio leite materno fresco.11
Ademais, a Organização Mundial da Saúde e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) uniram esforços na instituição de uma política de incentivo à amamentação.16
Porém, como recém-nascidos prematuros de muito baixo peso que recebem leite humano de mães soropositivas são os que possuem
maior risco de desenvolver infecção por CMV, um alto índice de rastreamento é necessário, incluindo a triagem neonatal de referência para citomegalovirose.11 Os referidos órgãos
ressaltam ainda que, embora não
completamente eficaz, uma alimentação de bebês prematuros por leite humano congelado pode ser considerada benéfica.11
A partir da discussão dos dados obtidos na
presente revisão integrativa, pôde-se
constatar que os autores dispõem de informações semelhantes em alguns pontos, tais como a maior probabilidade de recém-nascidos prematuros adquirirem infecção por CMV e as repercussões da citomegalovirose para o recém-nascido pré-termo. No entanto, se contrapõem em outros, especialmente em relação às taxas de transmissão do CMV aos recém-nascidos e ao oferecimento de leite
materno ao recém-nascido prematuro,
evidenciando a necessidade de novas pesquisas que elucidem como acontece a transmissão do CMV da mãe ao recém-nascido pelo leite materno e estabeleçam com maior precisão a magnitude das consequências da infecção perinatal. Desse modo, será possível estabelecer um consenso e, com isso, uma possibilidade de padronização das condutas relacionadas ao oferecimento de leite materno aos recém-nascidos de maior risco à morbimortalidade neonatal.
Repercussões da infecção por
citomegalovírus pelo leite materno e
medidas preventivas
As produções científicas analisadas
apresentam repercussões da infecção por citomegalovírus no recém-nascido, as quais caracterizam a população acometida por esse agravo de saúde e indicam que os recém-nascidos prematuros são os mais suscetíveis à doença. Entre os estudos encontrados, seis artigos abordaram as repercussões ao recém-nascido e evidenciaram os possíveis problemas de saúde a esse grupo populacional.
Em duas das produções, foi evidenciado que o aumento na prática da amamentação tem um grande efeito sobre a epidemiologia das infecções por citomegalovírus. As pesquisas se fundamentaram em estudos
prospectivos que demonstraram alta
incidência de infecção de CMV em recém-nascidos prematuros de mães soropositivas, por eles apresentarem maior risco em adquirir CMV mais cedo e ter infecção sintomática.12,14
Um desses estudos estimou que crianças que não são amamentadas têm um risco seis vezes maior de morte por doenças infecciosas nos primeiros dois meses de vida, contudo, afirmam que recém-nascidos a termo podem ser amamentados quando a mãe possui o vírus
em seu leite, uma vez que tais bebês possuem melhor capacidade funcional do sistema imune.12
As pesquisas valorizam as medidas preventivas e terapêuticas essenciais para o combate da citomegalovirose em crianças. A contraindicação da amamentação é um tema de importante reflexão em relação às medidas preventivas da transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido. As mães enfrentariam dificuldades de não poderem amamentar, pois tal ato representa uma forma de interação mãe/bebê.7,17 Mesmo considerada como fator
que causa contaminação da criança, a amamentação é recomendada porque tem indiscutivelmente importância nutricional. Privar o neonato do leite humano pode aumentar a morbimortalidade, devido a complicações como a sepse e a enterocolite necrosante.6
É importante ressaltar que o puerpério é uma período muitas vezes conflituoso, e quando há presença do citomegalovírus mesclada com a possibilidade de piora da saúde do filho, esse momento da mulher é ainda mais tenso. A reflexão sobre o puerpério acometido pelo citomegalovírus, o estudo das melhores ações de enfermagem e a busca da qualidade de vida da puérpera e do bebê são desafios encontrados na prática que podem auxiliar na redução dos números de transmissão perinatal.
Em contraste com os bebês nascidos a termo, os prematuros têm um sistema imunológico imaturo e nascem antes da transferência da maioria das imunoglobulinas de proteção, a qual ocorre após 28 semanas. Isso pode torná-los mais suscetíveis para infecção por CMV pelo leite materno. Estudiosos demonstraram que 15% a 17% dos bebês prematuros adquiriram posterior sepse e doenças respiratórias.7
Pesquisadores evidenciaram no leite materno a mais importante fonte de infecção de CMV durante o primeiro ano de vida, afirmando que, desde 1983, sinais de neutropenia, linfocitose, trombocitopenia e sintomas de hepatoesplenomegalia já eram associados à citomegalovirose em crianças infectadas através do leite materno.13 Nesse
contexto, umas das pesquisas evidencia que
12% dos recém-nascidos prematuros
investigados desenvolveram septicemia.14 Em
1998, altas taxas de recém-nascidos de muito baixo peso infectados foram relatadas, em função de possuírem maior risco de infecção sintomática. Contudo, através da análise de estudos, a taxa média da doença sintomática foi de 3,7% em crianças, com taxa de 0,7% para sepses severas, sendo que as taxas de
infecção e doença variam muito de estudo para estudo.13
A infecção perinatal por CMV em prematuros ou crianças de baixo peso ao nascer a partir do leite materno pode resultar em grave quadro agudo da doença. Os sintomas incluem deterioração aguda, como sepse, e em algumas crianças, apneia e
bradicardia, bem como leucopenia e
trombocitopenia.18
Métodos preventivos variados visando eliminar o vírus no leite têm sido estudados, incluindo congelamento, pasteurização e rápido aquecimento. A pasteurização é altamente eficaz na remoção viral do CMV, mas também irá danificar linfócitos e imunoglobulinas do leite materno. Em contraste, refrigeração e congelamento de leite são menos prejudiciais para os componentes de proteção no leite, mas são
muito menos eficazes na remoção de CMV,7,13
já que o vírus ainda pode ser detectado usando sensíveis técnicas de cultura após 10 dias de congelamento em um freezer doméstico, evidenciando a viabilidade do vírus após o processo de congelamento.7 Apesar
disso, em um dos artigos foi apresentado que o congelamento do leite materno a -20°C por sete dias pode inativar o vírus sem afetar as qualidades nutricionais e imunológicas do leite materno e, portanto, pode ser uma proteção para o bebê prematuro até o título de anticorpos séricos contra o CMV recebido pela amamentação aumentar.12
De qualquer modo, a erradicação do CMV no leite materno humano, sem diminuir sua
qualidade imunológica ou benefícios
nutricionais, seria um primeiro passo para proteger recém-nascidos prematuros da infecção por CMV através do leite materno. Pasteurização titular de leite elimina eficazmente CMV viável, mas é evidente que diminui os componentes imunológicos no leite
materno. Tratamento pelo frio ou
congelamento de leite materno a -20 °C não parece diminuir os componentes imunológicos no leite materno, ou afetar adversamente seus nutrientes. Porém, continuam a existir preocupações sobre o que pode acontecer com alta carga viral e qual o período de congelamento é necessário para atingir 100% de inativação.18
Uma abordagem sugerida em um dos artigos selecionados foi a utilização de leite
doado por mães soronegativas para
citomegalovírus. Porém, há preocupações sobre outras infecções potenciais, além de que o leite é normalmente exclusivo para
cada recém-nascido e, portanto, há
específicas de bebês prematuros. Além disso, métodos mais inovadores para remoção ou inativação de CMV no leite materno são necessários, sendo que não há nenhuma evidência para o uso de antiviral em mães e seus bebês como medida preventiva.7
Em antítese a tais proposições, uma pesquisa posterior revelou que o Ganciclovir tem sido utilizado em casos individuais de citomegalovirose congênita sintomática ou primária adquirida pós-natal em bebês prematuros. Conforme o estudo, o Ganciclovir produz uma diminuição na viremia durante a terapia, mas há efeito rebote após a interrupção da medicação. O remédio parece impedir deterioração da função auditiva em seis meses de tratamento em crianças infectadas com sintomas centrais da doença, entretanto, provoca significativos danos à saúde dos recém-nascidos como, por exemplo, a neutropenia em mais de dois terços dos bebês após seis semanas de tratamento.18
De qualquer modo, métodos clinicamente práticos para a inativação de CMV no leite materno, sem diminuir sua ação imunológica e os benefícios dos nutrientes necessitam de avaliação adicional, e sua eficácia na prevenção da transmissão do CMV precisa ser testada em ensaios clínicos prospectivos. A avaliação adicional do benefício terapêutico e os riscos da terapia antiviral devem ter continuidade.
Em síntese, a partir da análise desses resultados, verifica-se maior similaridade entre os estudos acerca das informações em relação às repercussões da citomegalovirose nos recém-nascidos e entre as possíveis
medidas preventivas, mas ainda há
necessidade de pesquisas que contribuam para uma maior compreensão da temática, propiciando condutas e orientações universais de saúde materno-infantil em relação à transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido pelo leite materno.
Por meio desta revisão integrativa, buscou-se conhecer como a transmissão do citomegalovírus pelo leite materno, e suas
repercussões têm sido abordadas em
publicações científicas na área de saúde e de enfermagem.
A síntese dos artigos demonstrou
discrepância entre diversos resultados de pesquisas que abordam a temática, sendo notáveis as discordâncias nos achados,
especialmente relacionadas a dados
epidemiológicos da transmissibilidade pelo leite materno e a forma de oferecimento
desse produto aos recém-nascidos,
especificamente aos pré-termos. Tal fato desvenda uma questão preocupante para a saúde pública e que justifica a continuidade de estudos mais abrangentes com este objetivo, tanto em nível nacional quanto internacional.
Evidenciou-se a escassez de estudos nas bases de dados pesquisadas, destacando-se um único estudo brasileiro dentre os nove artigos encontrados, sendo necessário o desenvolvimento de novas pesquisas no país, uma vez que dados epidemiológicos da citomegalovirose no recém-nascido brasileiro seriam fundamentais para definição do risco da doença, tendo em vista a programação de ações de saúde direcionadas à temática em questão. Diante disso, a construção de um olhar mais atento à temática ora investigada constitui-se em um desafio, especialmente no campo da enfermagem, haja vista que as
publicações resgatadas foram
predominantemente realizadas por
profissionais médicos da área pediátrica. É preocupante a não realização de estudos sobre a temática na área da enfermagem, se ponderado que esse grupo de profissionais, em especial o enfermeiro, tem papel fundamental no cuidado materno-infantil.
Dentre as limitações identificadas a partir do desenvolvimento deste estudo, salienta-se o fato de que as produções investigadas, em sua maioria, foram implementadas em outros contextos, a partir de populações com perfis diferentes dos encontrados na realidade brasileira, especialmente no que se refere aos aspectos socioeconômicos. Assim, sugere-se que os resultados obtidos por esses estudos sejam usados com cautela em nosso meio para a definição de condutas clínicas ou, até mesmo, em relação a decisões sobre a amamentação.
Espera-se, com esta pesquisa, contribuir para que os profissionais e gestores de saúde reflitam sobre a importância de se conhecer de forma mais aprofundada a transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido e suas repercussões, visando a implementação de ações de saúde mais efetivas, pautadas em
evidências científicas, capazes de
repercutirem favoravelmente nos indicadores de saúde, especialmente dos neonatos, devido às suas fragilidades e maior suscetibilidade a agravos que podem comprometer sua sobrevivência ou qualidade de vida.
Acredita-se que a realização de pesquisas destinadas a compreender a transmissão do citomegalovírus ao recém-nascido pelo leite materno, e de avaliar suas repercussões, poderia ser uma estratégia inicial no processo de criação de ações preventivas e curativas
que se propusessem a investigar a necessidade e a viabilidade de inclusão de medidas intervencionistas no pré-natal de mulheres, bem como a transformação do processo de
ensino-aprendizagem nessa temática,
possibilitando novas maneiras de assistir a população materno-infantil.
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Gustavo Costa de Oliveira
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem
Rua São Manoel, 963 Bairro Santa Cecília
