Uso da ventilação de volume alvo: conhecimento de fisioterapeutas e médicos atuantes em unidades de terapia intensiva neonatal

Data de submissão: 21/08/2020. Data de aprovação: 04/02/2021.

Uso da ventilação de volume alvo: conhecimento de fisioterapeutas

e médicos atuantes em unidades de terapia intensiva neonatal

Alixandra Wellingta Ferreira da Silva1_{* , Adisson Lucas Albuquerque Maranhão}1 _{, Rafael Justino da Silva}1 1 _{Centro Universitário São Miguel, Fisioterapia, Recife, PE - Brasil.}

Resumo

Objetivo: Avaliar o conhecimento do profissional que lida diretamente com assistência ventilatória mecânica em relação as

modalidades de volume alvo. Método: Trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo com aplicação de um questionário

com perguntas diretas sobre a modalidade, participaram 24 profissionais entre fisioterapeutas e médicos atuantes na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Barão de Lucena, entre outubro de 2019 a janeiro de 2020. Resultados: Identificamos

que apenas 62,5% dos profissionais receberam treinamento para a modalidade, 33,3% sentem-se aptos para utilizá-la e apenas 50% saberiam como proceder ao desmame. Questionados sobre os benefícios 87,5% acreditam nos desfechos positivos para população neonatal, 100% colocariam em prática pós treinamento. Conclusão: O questionário possibilitou uma análise crítica

sobre a modalidade e os profissionais atuantes na UTI neonatal, evidenciando que com a realização de treinamento teremos profissionais aptos e capacitados na administração da modalidade e melhora clínica e subjetiva desses pacientes.

Descritores: Recém-Nascido Prematuro; Respiração Artificial; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Abstract

Objective: To evaluate the knowledge of the professional who deals directly with mechanical ventilatory assistance in relation

to the target volume modalities. Method: This is a transversal, quantitative study with the application of a questionnaire

with direct questions about the modality, 24 professionals participated among physiotherapists and doctors working in the Neonatal Intensive Care Unit of Barão de Lucena Hospital, between October 2019 and January 2020. Results: We identified

that only 62.5% of the professionals received training for the modality, 33.3% felt able to use it and only 50% would know how to proceed with weaning. When asked about the benefits 87.5% believe in positive outcomes for neonatal population, 100% would put in practice after training. Conclusion: The questionnaire allowed a critical analysis about the modality and

the professionals working in the neonatal ICU, evidencing that with the training we will have capable professionals in the administration of the modality and clinical and subjective improvement of these patients.

Descriptors: Premature Newborn; Artificial Respiration; Neonatal Intensive Care Unit.

Resumen

Objective: To evaluate the knowledge of the professional who deals directly with mechanical ventilatory assistance

in relation to the target volume modalities. Method: This is a transversal, quantitative study with the application of a

questionnaire with direct questions about the modality, 24 professionals participated among physiotherapists and doctors working in the Neonatal Intensive Care Unit of Barão de Lucena Hospital, between October 2019 and January 2020. Results:

We identified that only 62.5% of the professionals received training for the modality, 33.3% felt able to use it and only 50% would know how to proceed with weaning. When asked about the benefits 87.5% believe in positive outcomes for neonatal population, 100% would put in practice after training. Conclusion: The questionnaire allowed a critical analysis

about the modality and the professionals working in the neonatal ICU, evidencing that with the training we will have capable professionals in the administration of the modality and clinical and subjective improvement of these patients.

Descriptores: Recién Nacido Prematuro; Respiración Artificial; Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Como citar este artigo:

Silva AWF, Maranhão ALA, Silva RJ. Uso da ventilação de volume alvo: conhecimento de fisioterapeutas e médicos atuantes em unidades de terapia intensiva neonatal. Rev. Enferm. Digit. Cuid. Promoção Saúde. 2021:1-6. DOI:https://doi.org/ 10.5935/2446-5682.20210017

* Correspondência para:

Alixandra Wellingta Ferreira da Silva E-mail: alixandra.wfs@gmail.com

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INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) é uma das formas de assistência mais utilizada nas unidades de cuidados intensivos neonatais. As modalidades ventilatórias surgiram no intuito de melhorar a maneira como o ventilador interage com o paciente. Muitos estudos foram feitos para que fosse possível realizar os ajustes necessários para melhorar esta relação e fornecer aos recém nascidos uma assistência ventilatória individualizada e de acordo com cada patologia. Porém, ainda existem muitos casos em que essa interação é deficiente, ocasionando diversos prejuízos para a população neonatal, como a displasia broncopulmonar (DBP), retinopatia da prematuridade e hemorragia peri-intraventricular. Com a evolução tecnológica e o crescente número de estudos sobre os mecanismos de lesão pulmonar associados ao suporte ventilatório, tem sido possível o desenvolvimento de modalidades ventilatórias mais apropriadas para a população neonatal, ou seja, os ventiladores estão sendo adaptados para atender este grupo de pacientes(1-2)_.

Anteriormente, os ajustes no ventilador eram realizados a partir de parâmetros de adulto, o que não garantia a entrega do volume necessário e aumentava o risco de volutraumas e atelectasias. Os prematuros admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTI) são suscetíveis à lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico e consequentemente à DBP, por isso busca- se uma melhor compreensão e aperfeiçoamento na interação entre paciente e ventilador para minimizar os efeitos indesejados do uso prolongado da VM(3-4)_.

Com o crescente número de doenças associadas a esta população, foi-se compreendendo a necessidade de melhorar a interação e a forma como o ventilador entende, capta, interpreta e auxilia o paciente no momento da ventilação. Assim, o objetivo é oferecer o suporte que seja mais adequado, menos agressivo e manter uma relação de sincronia entre paciente e ventilador para facilitar o processo de desmame(2,5)_.

Os primeiros ventiladores ofereciam para os pacientes aquilo que era programado e não existia nenhum tipo de sensor que fosse possível confirmar o que estava sendo recebido; assim, não monitorizavam volumes, fluxos ou pressões. Com o avanço tecnológico, já é possível obter monitorização dos parâmetros e um autoajuste do ventilador com base em uma programação prévia. O VM recebe as informações com base no ajuste que é programado e de acordo com o que o paciente necessita(1,5)_.

Nos modos tradicionais com limitação de pressão e ciclados a tempo (TCPL), sua principal desvantagem é a disponibilização variável do volume corrente (VC),

resultando em mudanças na impedância do sistema respiratório, podendo levar tanto à hipoventilação alveolar quanto à hiperventilação. A modalidade mais comumente utilizada nos prematuros é a Ventilação Mandatória Intermitente (IMV/TCPL). Porém, não consegue captar o esforço do paciente para iniciar um novo ciclo, ocasionando assincronia entre paciente e ventilador(1,6)_.

Por outro lado, dadas as necessidades particulares do suporte ventilatório na população neonatal, uma modalidade relativamente recente e específica para estes pacientes foi desenvolvida. Nas modalidades de volume alvo (VA) o ventilador monitoriza o volume expirado que consequentemente chegou ao sistema respiratório, pois leva em consideração a perda pela complacência do circuito e a perda do escape aéreo, ocasionado pela não utilização do balonete de cuff. Monitorizado pelo sensor proximal, garante que o volume ajustado pelo operador seja aquele que deverá ser recebido pelo paciente(1-3)_.

As modalidades de VA em comparação com os modos clássicos utilizados em neonatologia (ciclados a tempo e limitados a pressão), têm mostrado importante desfechos na diminuição do trabalho respiratório e melhora da ventilação e troca gasosa. Essa modalidade controla o volume ofertado com base no valor ajustado pelo operador, onde a pressão será a mínima possível para atingir essa entrega, minimizando significativamente os riscos de lesão pulmonar causados pelo ventilador mecânico(1,4)_.

As modalidades PRVC (pressão regulada volume controlado) e VG (volume garantido) são incluídas neste grupo de modalidades de VA, com algumas características distintas entre si. A modalidade VG, com ciclagem a tempo e pressão limitada, permite ajuste da pressão por meio de um microprocessador que entrega o volume na faixa estabelecida, com um mecanismo de “autofeedback”, sendo calculado o volume expirado e quanto de pressão será ofertada para ser atingido o volume no ciclo seguinte. O PRVC é uma modalidade ciclada a fluxo que oferece um fluxo variável, a pressão é ajustada de acordo com o volume entregue. Uma característica que difere do VG é a forma como essa modalidade ondula a pressão que será entregue, ou seja, a pressão será a mínima possível para atingir o volume solicitado pelo operador e consequentemente irá trazer menos riscos aos recém nascidos(1,4)_.

Por se tratar de uma modalidade relativamente nova, alguns fatores limitam seu uso, como o pouco acesso aos ventiladores que realizam esta função, o que dificulta o conhecimento dos profissionais e a prática nas unidades de terapia intensiva neonatal. A falta de

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conhecimento e experiência explica porque ainda é pouco utilizada em alguns países, mesmo sabendo de todos os benefícios oferecidos por essa modalidade(2,4)_.

As revisões sistemáticas já mostram que o uso da modalidade de VA tem levado importantes desfechos, como a redução da mortalidade ou displasia pulmonar, redução da taxa de pneumotórax, encurtando o tempo de ventilação mecânica, consequentemente reduzindo várias condições clínicas e agravos associados à ventilação. Entretanto, estes desfechos são relativamente recentes e, por vezes, ainda desconhecidos pelos profissionais que lidam com estes pacientes(1-2)_.

Desta forma, o objetivo desta pesquisa foi compreender o nível de conhecimento e segurança dos profissionais sobre estas modalidades de VA e compreender seu uso na prática clínica pelos profissionais envolvidos no processo de suporte ventilatório invasivo do paciente recém-nascido na UTIN da rede pública da cidade do Recife. Por tratar-se de estudo descritivo através da aplicação de questionário desenvolvido pelos próprios autores, não será possível fazer qualquer relação de causa e efeito, cabendo apenas um perfil panorâmico da forma de uso, ou não, das modalidades a volume alvo.

MÉTODO

Trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo do tipo survey, com aplicação de questionário estruturado construído especificamente para mensurar o grau de conhecimento dos Médicos e Fisioterapeutas na unidade de terapia intensiva neonatal.

A pesquisa foi realizada no Hospital Barão de Lucena, entre outubro de 2019 a janeiro de 2020. Médicos e Fisioterapeutas atuantes em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal participaram da pesquisa, foram excluídos aqueles profissionais com menos de 06 meses de atuação e aqueles que recusaram a participar da entrevista.

As variáveis analisadas foram os níveis de segurança com a modalidade, a falta de informação relacionada ao Volume Alvo na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e tempo em ventilação mecânica. A pesquisa foi realizada através da aplicação de questionário quantitativo com perguntas diretas para os profissionais atuantes na UTI neonatal sobre tempo de atuação, redes que atuam, regime de trabalho e a modalidade de volume alvo. Os dados foram armazenados em programas como Word e Excel, e foram digitados em dois computadores por pessoas diferentes para serem comparados e avaliados.

O estudo foi quantitativo, no qual foram descritos análise de conhecimento dos médicos e fisioterapeutas

da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal de Recife através de um questionário quantitativo bem objetivo com 11 perguntas diretas relacionadas ao volume alvo. Esses dados foram coletados pelos autores da pesquisa e inseridos em planilha de dados eletrônica para posterior análise estatística. A apresentação dos resultados foi realizada a partir de tabelas de distribuição de frequências, classificadas como variáveis categóricas nas quais a

estatística descritiva foi feita através do cálculo de frequências absolutas (N) e relativas (%).

A coleta de dados foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos em 25/10/2019 com o número do parecer: 3.662.987.

A publicação dos resultados foi feita de forma a não identificar os médicos e fisioterapeutas assim questionados, e foram cumpridas as diretrizes e normas regulamentadoras estabelecidas na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes leram e concordaram com o TCLE.

RESULTADOS

Como podemos observar no fluxograma a seguir, dos 26 profissionais entrevistados, 02 foram excluídos, sendo 01 por tempo de atuação em neonatologia e 01 por recusa em responder o questionário. Identificamos que, dos 24 entrevistados, 23 já ouviram falar sobre volume alvo e apenas 1 não conhece e/ou nunca utilizou a modalidade (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma de seleção da amostra. Recife-PE, 2020.

Em relação à caracterização dos profissionais entrevistados quanto ao tempo de atuação em unidade de terapia intensiva neonatal, 11 eram médicos e 13 fisioterapeutas, com tempo de trabalho em neonatologia variando de acordo com a pesquisa. Com rede de atuação entre empresas públicas e

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privadas respectivamente e regime de trabalho como

plantonista e diarista (Tabela 1). como proceder, e na identificação do momento de extubação, apenas 62,5% relataram saber identificar o momento exato para realização (Tabela 3).

Tabela 1. Perfil dos Profissionais Entrevistados. Recife-PE, 2020.

Variáveis Amostra Porcentagem

Médicos 11 46% Fisioterapeutas 13 54% Redes de Atuação Pública 12 50% Pública/ Privada 12 50% Regime de Trabalho Plantonista 21 87,50% Diarista/ Plantonista 3 12,50% Tempo de Atuação 1 à 3 anos 2 8% 3 à 5 anos 8 33% Mais de 5 anos 14 58,30%

Quando referido sobre a modalidade de volume alvo por conhecimento, utilização, treinamento e possibilidade de uso, se observa que 100% dos profissionais entrevistados informam que existe grande possibilidade de uso após receber treinamento adequado para aplicabilidade da modalidade em neonatologia (Tabela 2).

Tabela 2. Prática e possibilidade de uso na modalidade ventilatória. Recife-PE, 2020.

Variáveis Amostra Porcentagem

Já utilizou a modalidade Sim 20 83,30% Não 4 16,60% Recebeu Treinamento Sim 15 62,50% Não 9 37,50%

Existe Possibilidade de Uso

Sim 24 100%

Quando relacionado à segurança do profissional na administração dos parâmetros iniciais da modalidade de volume alvo, podemos identificar na tabela que apenas 33,3% dos médicos e fisioterapeutas sentem-se sentem-seguros e aptos para essa utilização. Ao tratarmos de diferentes idades gestacionais e patologias, apenas 41,6% saberiam administrar corretamente. Já no que diz respeito à identificação dos parâmetros ventilatórios ajustáveis, dos profissionais entrevistados, 58,3% sabem identificar. No processo de desmame ventilatório apenas 50% deles saberiam

Tabela 3. Segurança com a modalidade e com o processo de desmame/extubação. Recife-PE, 2020.

Variáveis Amostra Porcentagem

Tem segurança na instituição dos parâmetros ventilatório inic

Sim 8 32,30%

Não 3 12,50%

Parcialmente 13 54,16%

Tem segurança na instituição dos parâmetros?

Sim 10 41,60%

Não 3 12,50%

Parcialmente 11 45,80%

Sabe identificar os parâmetros ventilatórios ajustáveis?

Sim 14 58,33%

Não 1 4,16%

Parcialmente 9 37,50%

Saberia proceder com o processo de desmame ventilatório?

Sim 12 50%

Ao perguntarmos sobre os benefícios da modalidade em relação aos modos convencionais utilizados nas UTI neonatais, 87,5% dos profissionais entrevistados acreditam que conseguirão melhores desfechos nessa população, e 100% deles estariam dispostos a utilizar e colocar em prática caso recebesse treinamento adequado.

DISCUSSÃO

O objetivo deste estudo foi avaliar a atuação multiprofissional, treinamento e a necessidade da continuidade da educação permanente sobre a modalidade de Volume Alvo em neonatologia através da aplicação de um questionário.

Os profissionais entrevistados, dentre eles 11 médicos e 13 fisioterapeutas, quando abordados sobre conhecimento e segurança na administração de volume alvo, embora 83,3% deles relatassem que conheciam e/ou já ouviram falar, apenas 62,5% receberam treinamento para utilização da modalidade nas unidades em que atuam.

Diante deste cenário vemos a necessidade da realização de mais treinamentos e comprovações através de estudos científicos presentes na literatura que relatem resultados e benefícios na administração correta desta modalidade, por outro lado, talvez

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este resultado esteja relacionado com o tempo de experiência em neonatologia, pois 46,6% desses profissionais tem entre 01 a 05 anos de prática na UTIN.

Outro aspecto importante a ser salientado é a mínima quantidade de ventiladores que realizam essa função, o que impossibilita um treinamento eficaz e a prática nas unidades de terapia intensiva neonatal. Com médicos e fisioterapeutas treinados na modalidade e com a disponibilização de ventiladores adequados conseguiremos resultados bastante satisfatório na melhora clínica desses pacientes.

Quando avaliamos o resultado obtido relacionado a segurança na administração dos parâmetros, apenas 33,3% deles sentem-se capacitados e seguros para administração dos parâmetros inicias e 41,6% saberiam identificar corretamente, levando em consideração diferentes idades gestacionais e patologias. É de suma importância o conhecimento das modalidades e dos parâmetros ajustáveis para disponibilizar um volume adequado e de acordo com cada patologia associada aos recém nascidos, desta forma asseguramos uma terapia eficaz e individualizada(7,8)_.

No que tange ao processo de desmame ventilatório, 50% deles saberiam proceder e ao perguntarmos sobre a identificação do momento para extubação, apenas 62,5% saberiam reconhecer o melhor momento. Esse importante dado nos mostra a necessidade de fazer com que esses profissionais se sintam seguros e aptos para identificar um momento tão importante, pois a manutenção em respiração mecânica trará diversos prejuízos aos RN e conseguir retardar esse dano será de grande efeito nessa população. Tal fato merece atenção, uma vez que recente relato de caso mostrou a experiência positiva no desmame de um recém-nascido prematuro que inicialmente apresentou moderada atelectasia, pois desta forma estaremos prevenindo diversas complicações hemodinâmicas, respiratórias (pneumotórax) e infecciosas inerentes de um tempo prolongado em ventilação mecânica(9,10)_.

Quando abordados sobre os benefícios da modalidade e sobre seus desfechos clínicos, obtivemos o melhor resultado, pois todos os profissionais entrevistados acreditam que conseguirão importantes resultados com a administração desta modalidade nas unidades de terapia intensiva neonatal. Porém, isto não reflete a realidade de uso na rotina diária, ao menos no serviço avaliado. Tal fato merece atenção, uma vez que recentes estudos, tem identificado as modalidades de Volume Alvo em neonatologia como seguras e capazes de melhorar desfechos importantes nesta população, como redução do tempo sob ventilação mecânica, taxas de mortalidade ou displasia broncopulmonar e até mesmo eventos adversos como pneumotórax,

quando comparada com as modalidades cicladas a tempo e limitadas a pressão, classicamente utilizadas nesta população

Com a aplicação de perguntas relacionadas ao seu conhecimento e segurança para o uso da modalidade de volume alvo, conseguimos avaliar o perfil e percepção desses profissionais médicos e fisioterapeutas atuantes na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Barão de Lucena, que lida diretamente com assistência ventilatória mecânica. Com os resultados obtidos, foi possível identificar que embora 23 de 24 destes profissionais conhecessem e/ou já tenham ouvido falar, apenas 33% deles sentem-se aptos para utilizarem dentro das unidades de terapia intensiva que atuam, isso reflete a necessidade de serem realizados mais treinamentos específicos prévios voltados para a modalidade, pois desta forma conseguiremos profissionais mais bem preparados e seguros na administração dos parâmetros. Esta informação talvez explique a incongruência obtida quando todos os entrevistados relataram acreditar que a aplicação da modalidade seria capaz de melhorar alguns desfechos, porém poucos ainda fazem uso de rotina. É possível que a insegurança de aplicar uma modalidade que foge do padrão habitual ainda seja o maior empecilho para uso mais frequente do Volume Alvo na população neonatal.

Embora seja crescente o número de estudos relacionados sobre os benefícios e desfechos clínicos favoráveis sobre a modalidade em neonatologia, todos os profissionais reconhecem que volume alvo já vem mostrando importantes resultados. Por ser uma modalidade que controla o volume ofertado e que a pressão será ajustada para ser a mínima possível, será então possível prevenir eventos de barotrauma e volutrauma e, consequentemente, obter uma redução do tempo em ventilação mecânica, bem como uma redução de morbidades inerentes de um tempo prolongado em suporte ventilatório(11,12)_.

Alguns aspectos limitaram um número maior de amostras, sendo este estudo realizado em um único hospital, o que não favoreceu a um quantitativo maior de profissionais abordados. Outro aspecto importante a ser salientado foi a disponibilidade dos profissionais no ato da entrevista, pois como os profissionais eram abordados em serviço, em algumas situações estavam impossibilitados de parar para responder ao questionário. Outro fator limitante é que esta pesquisa foi observacional, baseada em respostas dadas pela impressão do próprio profissional, o que não necessariamente está associado com segurança ou não no uso da modalidade, pois certas informações poderiam estar omissas.

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Ao que temos conhecimento, este é o primeiro trabalho que aborda diretamente os profissionais atuantes na UTIN com aplicação de questionário específico com finalidade de avaliar a percepção e seus conhecimentos sobre a modalidade. Acreditamos ser de extrema importância o desenvolvimento de mais pesquisas voltadas para este contexto, abordando um número maior de serviços, cidades e profissionais, o que consequentemente trará um resultado abrangente e fidedigno sobre os profissionais atuantes nas unidades de terapia intensiva neonatal da cidade do Recife. Contudo desta vez poderá ser elaborado um estudo prático, realizando comparações com as modalidades mais comumente utilizadas, e desta forma, conseguir obter um desfecho clínico preciso sobre seus reais benefícios na prevenção dos danos causados por um período prolongado em ventilação mecânica.

CONCLUSÃO

O questionário com perguntas diretas realizadas no serviço avaliado mostrou que os profissionais entrevistados conhecem a modalidade, sabem dos seus benefícios na prática neonatal, porém nem todos sentem-se aptos para seu uso na prática. Contudo, estão dispostos a aprender e a praticar após receber treinamento. É importante evidenciar que com a realização do treinamento teremos profissionais mais capacitados e preparados para trabalhar com esta modalidade que vem proporcionando uma melhora clínica importante para os recém-nascidos. Entretanto, tais modalidades precisam de mais estudos que esclareçam seus desfechos clínicos no paciente recém-nascido.

Tudo que possibilitar uma melhor qualidade de vida para esses recém-nascidos enquanto estiverem recebendo cuidados de saúde será de fundamental importância. É necessário promover o interesse e a disponibilidade para aprender, melhorando assim seus desfechos a longo prazo.

COLABORAÇÃO DOS AUTORES

Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original: Alixandra Wellingta Ferreira da

Silva

Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Metodologia: Adisson Lucas Albuquerque Maranhão Análise estatística, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Supervisão, Validação: Rafael Justino da Silva

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