ESF E FAMÍLIAS USUÁRIAS
1. AVALIAÇÃO DOS GESTORES
Avaliação dos gestores quanto às condições necessárias para implantação, dificuldades, vantagens e inovações
Os gestores entrevistados consideraram como ponto mais positivo do PSF a possibilidade de concretizar novo modelo assistencial. A satisfação de ver implementada uma nova concepção de atendimento “levando a assistência para aquele que mais precisa, identificando, famílias
de risco, enfrentando um dos maiores desafios para quem trabalha na área de saúde pública, que é realmente trabalhar o princípio da eqüidade.”
A busca de equidade, a constituição de vínculos e a humanização da assistência seriam os principais fatores motivadores para o desenvolvimento da estratégia saúde da família.
Para o secretário municipal de saúde a principal vantagem do PSF era a capacidade potencial do Saúde da Família como indutor da reorientação do modelo assistencial. “Induz processos
de mudanças e interfere na lógica prévia do sistema, que vai desde a relação com o usuário do serviço, a questão dos profissionais, obrigando as instituições a repensarem o seus processos de trabalho.” Em Vitória, consolidou e deu agilidade no processo de organização
do sistema do município. Na opinião do gestor local a experiência estaria consolidada e seria difícil ocorrer retrocesso: “no ponto onde chegou seria muito complicado desmontar, a não
ser que haja um processo geral no País que reivindique isso”.
A coordenação local considerava que o PSF ampliou a legitimidade do SUS: a população
passou a acreditar um pouco mais no Sistema Único de Saúde ... A população passou a ver profissionais interessados na vida dela, preocupados com a saúde dela.” Para tal teria
também contribuído a possibilidade de atendimento domiciliar proporcionada pelo PSF. “Pessoas que estavam acamadas, abandonadas dentro de casa, que a família não tinha
condições de levar à unidade de saúde para tomar uma vacina, fazer uma consulta ... agora podem ser atendidas em casa.”
As principais dificuldades seriam de integração da rede e de qualificação do profissional para prestar atenção integral. Na opinião do secretário municipal, um grande fator limitante era a habilitação do município apenas na gestão básica, não sendo o gestor da rede secundária, nem dispondo de serviços ambulatoriais de média e alta complexidade.
Como ponto fraco foi assinalado também o excessivo número de famílias por ESF preconizado pelo MS, especialmente para grandes centros urbanos, quantidade esta que inviabilizaria uma atenção adequada aos grupos prioritários articulado ao acolhimento e atendimento da demanda espontânea. Em 2002 pretendia-se reduzir o número de famílias adscritas de 750 para 600 por ESF.
Um dos nós críticos era a qualificação dos profissionais para atender todas as novas demandas do Programa. Na opinião da coordenação havia a necessidade de um investimento maior nos Pólos de Capacitação dos Estados além da criação de um incentivo para a formação de pólos municipais.
Outra importante dificuldade para expandir o PSF, na opinião dos gestores locais, era resolver as questões trabalhistas de contratação de recursos humanos. Em Vitória com o esgotamento da possibilidade de renovação dos contratos temporários após três anos encontrava-se em um impasse.
Questões corporativas de disputa de campo de atuação de médicos com enfermagem eram outra fator limitante para o desenvolvimento do Saúde da Família. Os gestores locais reivindicavam uma atuação mais efetiva do Ministério da Saúde neste aspecto.
Percepção dos gestores quanto ao impacto do PSF
A avaliação dos gestores quanto à repercussão sobre a assistência e ao impacto do PSF sobre alguns indicadores de saúde foi em geral positiva. A relação de afirmativas mostradas no quadro a seguir foi apresentada a sete dos gestores municipais da SMS entrevistados.
As opiniões dos gestores basearam-se em suas percepções de mudança e em avaliação quanto às potencialidades do PSF. Todos os gestores apontaram um alto impacto do programa na ampliação do acesso da população à atenção à saúde, redução da mortalidade infantil, aumento da cobertura vacinal, redução da mortalidade materna, aumento no número de consultas de enfermagem, aumento no número de atendimentos por pessoal de nível médio, aumento da cobertura de pré-natal e maior resolutividade do sistema público de saúde.
Embora avaliassem os resultados como positivos, não houve unanimidade entre os gestores entrevistados quanto à intensidade do impacto do PSF na: melhoria da qualidade da atenção prestada, mudança no perfil epidemiológico em decorrência da redução de doenças, no aumento no número de consultas médicas por habitante e maior satisfação dos usuários com o
sistema público de saúde. Para estes aspectos o impacto da avaliação dos gestores variou entre médio e alto.
No que se refere ao aumento no número de paciente referenciados e efetivamente atendidos, parte dos gestores considerou o impacto médio e parte não soube responder. A maioria dos gestores também não soube avaliar o impacto do PSF quanto à redução do número de internações hospitalares.
Em relação ao impacto do PSF na redução da pressão da demanda sobre serviços de emergência a avaliação foi menos positiva, variando entre baixo e médio segundo a opinião dos gestores. Para o secretário municipal a forma de organização do sistema é que vai determinar a pressão da demanda, ocasionando sua redução ou aumento.
Quadro 73 – Opinião dos gestores SUS entrevistados quanto ao impacto do PSF em Vitória (ES), abril 2002
Impacto sobre Sem Baixo Médio Alto Não
sabe
Ampliação do acesso da população à atenção à saúde X
Melhoria da qualidade da atenção prestada X X
Redução da pressão da demanda sobre serviços de emergência X X Mudança no perfil epidemiológico em decorrência da redução doenças X X
Redução da mortalidade infantil X
Aumento da cobertura vacinal X
Redução da mortalidade materna X
Aumento no número de consultas médicas por habitante X X
Aumento no número de consultas de enfermagem X
Aumento no número de atendimentos por pessoal de nível médio X
Aumento da cobertura de pré-natal X
Aumento no número de paciente referenciados e efetivamente atendidos X X
Redução do número de internações hospitalares X
Maior satisfação dos usuários com o sistema público de saúde X X
Maior resolutividade do sistema público de saúde X
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
2.AVALIAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DAS ESF
Foi solicitado a um conjunto de 341 profissionais das ESF, englobando as distintas categorias (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS), que avaliassem alguns aspectos referentes ao processo de implantação do PSF em Vitória, bem como identificassem livremente um fator positivo e outro negativo de sua experiência de trabalho no programa. A avaliação consistiu na concordância ou não com aspectos relacionados à ampliação do acesso promovida pelo PSF, ao modelo assistencial introduzido pelo programa, à integração
do programa à rede de serviços de saúde, a possíveis inovações e dificuldades enfrentadas. Para os ACS e auxiliares de enfermagem foi solicitado ainda que avaliassem com que freqüência se deparavam com alguns possíveis obstáculos na realização de suas atividades. Os resultados destas avaliações foram agrupados por categoria profissional e ao final busca-se proceder a uma sucinta análibusca-se da correlação entre as diversas percepções.
Profissionais de nível superior
A maior parte dos 63 médicos e enfermeiros do PSF entrevistados em Vitória concordaram muito que o programa ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços de saúde no município (64,5 e 65,7%, respectivamente), sendo que apenas 3 destes profissionais não concordaram que tenha ocorrido esta ampliação.
Opiniões diferenciadas foram expressas em relação ao impacto do PSF na reorganização da atenção à saúde no município. Cerca de 65% dos médicos concordaram muito que a USF tornou-se a porta de entrada do sistema de saúde municipal e 32% concordaram em parte, enquanto que entre os enfermeiros, estes percentuais corresponderam a 75% dos que concordaram muito e 25% dos que concordaram em parte. Nenhum profissional de nível superior discordou que a USF tenha se tornado a porta de entrada do SUS municipal.
Apesar desta avaliação, chama atenção o fato de que cerca de 45% dos médicos e 44% dos enfermeiros concordaram em parte que a população ainda procura primeiro a rede convencional ou hospitalar, embora um percentual bastante próximo (42% dos médicos e 41% dos enfermeiros) não tenham concordado com a afirmativa de que a população tem a rede convencional ou hospitalar ainda como primeira referência.
Em torno de 52% dos médicos e 56% dos enfermeiros concordaram em parte que o PSF tem uma área de abrangência ainda pequena. No entanto, 32% dos médicos não concordaram com esta afirmação, percentual um pouco mais elevado entre os enfermeiros (22%). Ainda assim, 13% dos médicos e 19% dos enfermeiros concordaram muito que a área de abrangência do PSF é ainda pequena.
Dificuldades com o sistema de referência e contra-referência podem ser percebidas frente ao grande percentual de profissionais de nível superior (65% dos médicos e 59% dos enfermeiros) que não concordaram com a afirmativa de que a ESF conta com um sistema de referência e contra-referência que permite ampliar a confiança no trabalho e na resolutividade
da rede básica. Apenas um médico concordou muito com esta assertiva e entre os enfermeiros este percentual foi de 0%.
Para a maioria dos profissionais de nível superior do PSF de Vitória, a população ainda tem uma forte demanda por atendimento médico, pressionando a equipe para o atendimento da demanda espontânea: 81% dos médicos concordaram muito e 13% em parte com esta afirmativa enquanto entre os enfermeiros, 88% concordaram muito e 9% em parte. Do conjunto de profissionais de nível superior apenas um médico não concordou com a afirmativa e dois profissionais não responderam à questão.
A percepção quanto à resolutividade do PSF, expressa na oferta de recursos adequados ao enfrentamento dos problemas de saúde na comunidade, teve concordância parcial de 61% dos médicos e 78% dos enfermeiros.
Da mesma forma, houve concordância parcial entre os médicos (52%) e boa parte dos enfermeiros (91%) com a assertiva de que a população se sente esclarecida sobre cuidados rotineiros com a saúde. No entanto, 20% dos médicos não concordaram que a população se sinta esclarecida enquanto que 26% dos médicos e 6% dos enfermeiros concordaram muito com este aspecto.
A determinação dos fatores socioeconômicos na condição de carência da comunidade e sua prevalência sobre a qualidade da atenção é um aspecto com o qual a maioria dos profissionais de nível superior concordaram: 65% dos médicos concordaram muito e 29% em parte com esta assertiva enquanto que entre os enfermeiros estes percentuais foram de 63% entre os que concordaram muito e 34% dos concordaram em parte que os fatores socioeconômicos que determinam a condição de carência da comunidade ainda prevalecem sobre a qualidade da atenção, prejudicando a melhoria da qualidade de vida. Apenas um médico não concordou com esta questão e dois profissionais não responderam.
Quadro 74 – Percepção dos Médicos sobre o PSF, Vitória (ES), 2002
Percepção sobre o PSF Concorda muito Concorda em parte Não concorda Não respondeu Total N % N % N % N % N %
A ESF ampliou o acesso de novas parcelas da
população aos serviços de saúde no município 20 64,5 8 25,8 2 6,5 1 3,2 31 100,0 A USF tornou-se a porta de entrada do sistema
de atenção 20 64,5 10 32,3 - - 1 3,2 31 100,0
A população ainda procura primeiro a rede
convencional ou hospitalar 3 9,7 14 45,2 13 41,9 1 3,2 31 100,0 O PSF tem uma área de abrangência ainda
pequena 4 12,9 16 51,6 10 32,3 1 3,2 31 100,0
A ESF conta com um sistema de referência e contra-referência que permite ampliar a confiança no trabalho e na resolutividade da rede básica
1 3,2 9 29,1 20 64,5 1 3,2 31 100,0
A população ainda tem uma forte demanda por atendimento médico, pressionando a ESF para o atendimento da demanda espontânea
25 80,7 4 12,9 1 3,2 1 3,2 31 100,0 A ESF oferece recursos adequados ao
enfrentamento dos problemas de saúde na comunidade
7 22,6 19 61,2 4 12,9 1 3,2 31 100,0 A população se sente esclarecida sobre cuidados
rotineiros com a saúde 8 25,8 16 51,6 6 19,4 1 3,2 31 100,0 Os fatores socioeconômicos que determinam a
condição de carência da comunidade ainda prevalecem sobre a qualidade da atenção, prejudicando a melhoria da qualidade de vida
20 64,5 9 29,1 1 3,2 1 3,2 31 100,0
Quadro 75 – Percepção dos Enfermeiros sobre o PSF, Vitória (ES), 2002
Percepção sobre o PSF Concorda muito Concorda em parte Não concorda Não respondeu Total N % N % N % N % N %
A ESF ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços de saúde no município
21 65,7 9 28,1 1 3,1 1 3,1 32 100,0 A USF tornou-se a porta de entrada do
sistema de atenção 24 75,0 8 25,0 - - - - 32 100,0 A população ainda procura primeiro a rede
convencional ou hospitalar 4 12,5 14 43,8 13 40,6 1 3,1 32 100,0 O PSF tem uma área de abrangência ainda
pequena 6 18,8 18 56,2 7 21,9 1 3,1 32 100,0
A ESF conta com um sistema de referência e contra-referência que permite ampliar a confiança no trabalho e na resolutividade da rede básica
- - 11 34,4 19 59,3 2 6,3 32 100,0
A população ainda tem uma forte demanda por atendimento médico, pressionando a ESF para o atendimento da demanda espontânea
28 87,5 3 9,4 - - 1 3,1 32 100,0 A ESF oferece recursos adequados ao
enfrentamento dos problemas de saúde na comunidade
5 15,6 25 78,1 2 6,3 - - 32 100,0 A população se sente esclarecida sobre
cuidados rotineiros com a saúde 2 6,3 29 90,6 - - 1 3,1 32 100,0 Os fatores socioeconômicos que determinam
a condição de carência da comunidade ainda prevalecem sobre a qualidade da atenção, prejudicando a melhoria da qualidade de vida
20 62,5 11 34,4 - - 1 3,1 32 100,0
FONTE:NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Aos 63 profissionais de nível superior das ESF de Vitória foi solicitado que comentassem livremente um fator positivo e outro negativo de sua experiência de trabalho no PSF. Do conjunto destes profissionais, apenas 6,3% não responderam à questão.
Em relação aos aspectos positivos, os mais destacados eram aqueles referentes a mudanças no modelo de atenção à saúde e nas práticas sanitárias, a relação com a população adscrita e no interior da própria equipe e a resolutividade do programa.
A primeira menção do conjunto de profissionais de nível superior foi a atenção à saúde prestada pelo PSF (o que inclui mudanças de hábitos, prevenção e promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida), sendo esta questão a segunda mais mencionada pelos médicos. Para estes profissionais, o aspecto positivo mais destacado foi o vínculo com a população, terceira menção entre os enfermeiros.
A possibilidade de conhecer os problemas da população e de trabalhar diretamente com ela, realizando visitas domiciliares e acompanhando seu cotidiano foi outro aspecto bastante destacado pelos profissionais de nível superior, sobretudo enfermeiros.
Em quarto lugar em número de menções sobre fatores positivos do PSF apareceram aspectos relacionados ao trabalho em equipe (bom ambiente de trabalho; entrosamento com outros profissionais; vínculo com outros profissionais).
Outros pontos positivos destacados pelo conjunto de profissionais de nível superior foram: o crescimento profissional e valorização pessoal e profissional; os resultados e a resolutividade do programa e a receptividade, participação e interesse da população adscrita.
Quadro 76 – Percepção dos profissionais de nível superior sobre fatores positivos de sua experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência positiva Posição na percepção dos profissionais de nível superior
Total Médico Enfermeiro
Atenção à saúde; Mudança de hábitos; Prevenção; Promoção;
Melhorar a qualidade de vida da população 1
º 2º 1º
Vínculo com a população; Bom relacionamento; Entrosamento;
Satisfação da população 2
º 1º 3º
Possibilidade de conhecer os problemas da população; Visitas domiciliares; Trabalhar diretamente com a população; Acompanhamento
3º 3º 2º
Bom ambiente de trabalho; Entrosamento com outros profissionais;
Vínculo com outros profissionais; Trabalho em equipe 4
º 4º 4º
Crescimento profissional ; Valorização pessoal e profissional 5º 7º 4º
Resolução; Resultados; Resolutividade 6º 6º 5º
Receptividade; População participativa, interessada 7º 5º -
FONTE:NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Dentre os aspectos negativos, os mais destacados pelos profissionais de nível superior estavam relacionados à precariedade das condições de trabalho, sobretudo falta de estrutura física e de laboratório de apoio e sobrecarga de trabalho; dificuldades de referência e contra-referência e falta de capacitação e treinamento.
A falta de estrutura física recebeu o maior número de menções por parte de enfermeiros e ocupou a quarta posição na avaliação dos médicos. Para estes últimos, o aspecto negativo mais mencionado foi a sobrecarga de trabalho e a carga horária rígida do programa, questão também assinalada por enfermeiros, ainda que em menor proporção. Associado de certa forma a este ponto está o número excessivo de famílias por ESF, o que implica numa demanda muito maior que a capacidade de atender. Esta foi a segunda menção dos médicos. A demanda espontânea também foi um ponto bastante assinalado pelo conjunto de profissionais de nível superior.
Outros aspectos negativos da experiência no PSF que mereceram destaque na avaliação destes profissionais foram o valor do salário e as dificuldades na referência e na contra-referência.
Uma questão bastante assinalada pelos enfermeiros do programa foi a falta de regulamentação da portaria municipal que normatiza as ações destes profissionais, sendo este um ponto nevrálgico nos conflitos e resistências do PSF com a categoria médica no estado. Este aspecto foi o terceiro mais mencionado na avaliação dos enfermeiros sobre fatores negativos de sua experiência de trabalho no PSF em Vitória.
Quadro 77 – Percepção dos profissionais de nível superior sobre fatores negativos de sua experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência negativa Posição na percepção dos profissionais de nível superior
Total Médico Enfermeiro
Falta de estrutura física; Falta de unidade própria; Falta de espaço
físico; Falta de consultório; Falta de laboratório de apoio 1
º 4º 1º
Falta de treinamento; Falta de reciclagem; Falta de capacitação 2º 6º 2º
Sobrecarga de trabalho; Carga horária rígida 3º 1º 4º
Demanda espontânea; Demanda não programada 4º 4º 6º
Valor do salário 4º 2º 8º
Demanda muito maior que a capacidade de atender; Número
excessivo de famílias 6
º 2º 9º
Dificuldades na referência; Dificuldades no encaminhamento aos
especialistas 6
º 6º 4º
Dificuldades na contra-referência 8º 6º 6º
Falta de regulamentação da portaria municipal que normatiza as
ações dos enfermeiros 8
º 9º 3º
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Auxiliares de enfermagem
Foi perguntado a 76 auxiliares de enfermagem que trabalhavam no PSF de Vitória com que freqüência estes se deparavam com alguns obstáculos ao desempenho de suas atividades no programa. As respostas obtidas dão noção das principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais no trabalho desenvolvido.
A forte demanda por atendimento médico é um obstáculo muito freqüente para a maioria dos auxiliares de enfermagem (79%). Apenas menos de 4% dos entrevistados informaram que esta era uma dificuldade pouco freqüente (2,6%) ou que não dificultava o desempenho de suas atividades (1,3%) e pouco mais de 17% não souberam ou não quiseram responder. A grande densidade populacional em relação ao padrão do programa foi considerada uma dificuldade muito freqüente para cerca de 53% dos auxiliares de enfermagem. O percentual
de profissionais que avaliaram este aspecto como pouco freqüente (7%) ou que não dificulta (9%) ficou em torno de 16%. O número de auxiliares que não responderam correspondeu a cerca de 32% dos entrevistados.
Parte dos auxiliares de enfermagem avaliou que a gravidade dos riscos sociais no âmbito da comunidade é muito freqüente (46%), mas um número significativo de profissionais considerou pouco freqüente (20%) ou que não dificulta o desempenho das atividades do programa (16%). Pouco menos de 20% não respondeu à questão.
Para cerca de 33% dos auxiliares de enfermagem do PSF de Vitória, o uso inadequado dos serviços de saúde é um obstáculo muito freqüente. No entanto, 25% avaliaram como um aspecto pouco freqüente e 8% consideraram que o uso inadequado dos serviços de saúde não dificulta o desempenho de suas atividades profissionais. O percentual de não respostas girou em torno de 34%.
Avaliação semelhante recebeu o item referente à quantidade excessiva de membros individuais nos grupos familiares: cerca de 32% dos auxiliares avaliaram como obstáculo muito freqüente, 25% como pouco freqüente e menos de 4% como fator que não dificulta suas atividades. O percentual de não respostas foi de quase 40%.
As opiniões dos auxiliares de enfermagem quanto à baixa mobilização dos usuários para participar das atividades se dividiram entre aqueles que consideraram que este é um obstáculo muito freqüente (25%), pouco freqüente (26%) ou não dificulta (12%). O percentual de não respostas foi de cerca de 37%.
A baixa mobilização da comunidade para participar nos CLS foi avaliada como muito freqüente por 21% dos auxiliares de enfermagem. No entanto, para 24% esta é uma dificuldade pouco freqüente e para 14,5% não dificulta o trabalho. O percentual de auxiliares que não respondeu foi superior a 40%.
Em relação à inadequação do planejamento e programação das atividades, menos de 15% avaliou que este é um obstáculo muito freqüente enquanto que para 21% é pouco freqüente ou, na opinião de 12%, não dificulta o trabalho desenvolvido. Chama atenção o elevado percentual de profissionais que não responderam a esta questão (cerca de 53%).
As avaliações mais positivas dos auxiliares de enfermagem do PSF de Vitória foram em relação a: fragilidade de vínculos com a comunidade; rotatividade dos profissionais;
fragilidade dos vínculos dentro da equipe e dificuldade de acesso dos profissionais ao território.
Cerca de 21% dos auxiliares de enfermagem considerou que a fragilidade dos vínculos com a comunidade não dificulta o desempenho de suas atividades e mais de 30% avaliaram que este é um obstáculo pouco freqüente. Apesar disto, 12% informaram que a fragilidade dos vínculos com a comunidade é um obstáculo muito freqüente. Cerca de 37% dos profissionais não responderam a esta questão.
Para 21% dos auxiliares, a rotatividade dos profissionais não dificulta o desempenho de suas atividades e 25% disseram que este é um obstáculo pouco freqüente. Cerca de 17% é que avaliou como um obstáculo muito freqüente enquanto que mais de 36% não responderam à questão.
A maior parte dos auxiliares de enfermagem (51%) avaliou positivamente os vínculos dentro da equipe: enquanto 29% informou que a fragilidade de vínculos dentro da equipe não dificulta o desempenho de suas atividades, pouco mais de 22% declarou que este aspecto é pouco freqüente. Apenas menos de 7% informaram que esta é uma dificuldade muito freqüente no programa. O percentual de não respostas foi superior a 42%.
Também o acesso dos profissionais ao território foi avaliado de forma positiva pelos auxiliares de enfermagem: 29% consideraram a dificuldade de acesso dos profissionais ao território como um aspecto que não dificulta o trabalho e 25% como obstáculo pouco freqüente. O percentual dos auxiliares que informaram que este é um obstáculo muito freqüente foi de cerca de 18% enquanto que o número dos que não responderam equivaleu a quase 28%.
Quadro 78 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre fatores que dificultam o desempenho de suas atividades, Vitória (ES), 2002
Dificuldades Muito
freqüente
Pouco freqüente
Não dificulta Não sabe/Não respondeu
Total
N % N % N % N % N %
Forte demanda por
atendimento médico 60 79,0 2 2,6 1 1,3 13 17,1 76 100,0 Grande densidade
populacional em relação ao padrão do programa
40 52,6 5 6,6 7 9,2 24 31,6 76 100,0 Gravidade riscos sociais no
âmbito da comunidade 35 46,1 15 19,7 12 15,8 14 18,4 76 100,0 Uso inadequado dos serviços
de saúde 25 32,9 19 25,0 6 7,9 26 34,2 76 100,0
Quantidade excessiva de membros individuais nos grupos familiares
24 31,6 19 25,0 3 3,9 30 39,5 76 100,0 Baixa mobilização dos
usuários para participar das atividades
19 25,0 20 26,3 9 11,8 28 36,7 76 100,0 Baixa mobilização da
comunidade para participar nos CLS
16 21,1 18 23,7 11 14,5 31 40,7 76 100,0 Inadequação do planejamento
e programação das atividades 11 14,5 16 21,1 9 11,8 40 52,6 76 100,0 Fragilidade dos vínculos com
a comunidade 9 11,8 23 30,3 16 21,1 28 36,8 76 100,0 Rotatividade dos profissionais 13 17,1 19 25,0 16 21,1 28 36,8 76 100,0 Fragilidade dos vínculos
dentro da equipe 5 6,6 17 22,4 22 28,9 32 42,1 76 100,0 Difícil acesso dos
profissionais ao território 14 18,4 19 25,0 22 29,0 21 27,6 76 100,0 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Ao mesmo conjunto de 76 auxiliares de enfermagem do PSF em Vitória, foi solicitado que também avaliassem alguns aspectos relacionados aos resultados de seus trabalhos e o alcance de alguns dos objetivos do PSF, por meio da concordância ou não com afirmações sobre o programa.
Em relação à acessibilidade do PSF, menos da metade dos auxiliares de enfermagem concordou muito com a afirmativa de que o programa ampliou o acesso de novas parcelas populacionais aos serviços de saúde enquanto que 22% concordaram em parte e cerca de 7% discordou. Mais de 22 dos profissionais não responderam à questão.
Para pouco mais de 38% dos entrevistados, o PSF concentra-se em áreas pobres da cidade, percentual próximo ao dos que não concordaram (33%). Cerca de 20% dos auxiliares
concordaram em parte que o programa está concentrado nas áreas pobres da cidade e menos de 10% não responderam.
As avaliações dos auxiliares de enfermagem quanto a aspectos relacionados à reorganização dos serviços e reorientação da demanda foram heterogêneas. Quase metade dos entrevistados concordaram muito que o PSF substitui as unidades básicas tradicionais de saúde enquanto menos de 30% concordaram em parte e cerca de 10% não concordaram com esta assertiva. O percentual de não respostas foi de 13%.
Um percentual mais elevado concordou muito (65%) que a população primeiro procura a USF ao mesmo tempo em que cerca de 20% concordaram muito. Apenas cinco auxiliares de enfermagem (7%) não concordaram que a população procura a USF primeiro e 9% não responderam.
Esta avaliação não é confirmada quando os auxiliares de enfermagem foram solicitados a avaliar se a população primeiro procura hospitais ou unidades tradicionais de saúde: 25% concordaram muito, 32% concordaram em parte e 22,4 não concordaram que a população primeiro procura hospitais ou unidades tradicionais de saúde. Pouco mais de 21% dos entrevistados não responderam à questão.
Quanto ao fato de que a população atendida procura menos os serviços hospitalares e especializados, 40% concordaram muito e 30% concordaram em parte, mas quase 20% não concordaram que com o PSF a população procure menos os serviços hospitalares e especializados. O número dos auxiliares que não responderam à questão correspondeu a 11%. Se 29% dos entrevistados concordaram muito que o PSF cumpre na prática as funções de pronto atendimento, outros 38% concordaram em parte e 25% não concordaram com esta assertiva. Cerca de 8% não responderam à questão.
A importância que o PSF assume no sistema de saúde municipal pode ser ilustrada pelo elevado percentual (80%) de auxiliares de enfermagem que não concordaram que o programa não tem importância na saúde do município. Apenas oito profissionais concordaram com esta assertiva: menos de 7% concordaram muito e 4% concordaram em parte. O percentual de não respostas foi de 9%.
Metade dos entrevistados concordou muito que o PSF atrai a população vizinha que sobrecarrega o atendimento e 22% concordaram em parte. Em torno de 17% não concordou com esta sobrecarga e 11% não responderam.
Excetuando-se os que não responderam à questão (18%), os auxiliares de enfermagem dividiram-se entre os que não concordaram (41%) que a população alvo resiste às ações das USF e aqueles que concordaram muito (18%) ou concordaram em parte (22%).
As avaliações dos auxiliares de enfermagem acerca de duas inovações do PSF foram favoráveis: quase metade (47%) concordou muito e 24% concordou em parte que o PSF atua articulado aos programas de saúde existentes no município. Menos de 10% discordou desta afirmativa e quase 20% não respondeu.
Em relação ao favorecimento de ações intersetoriais, 40% concordaram muito e 26% concordaram em parte. Pouco mais de 10% não concordaram que o PSF favorece ações intersetoriais no município e 24% não responderam à questão.
Quadro 79 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre o PSF, Vitória (ES), 2002
Percepção sobre PSF Concorda muito Concorda em parte Não concorda Não sabe/Não respondeu Total N % N % N % N % N %
Ampliou o acesso de novas
parcelas da população 37 48,6 17 22,4 5 6,6 17 22,4 76 100,0 Concentra-se em áreas pobres 29 38,2 15 19,7 25 32,9 7 9,2 76 100,0 Substitui as unidades básicas
tradicionais de saúde 37 48,7 22 28,9 7 9,2 10 13,2 76 100,0 População procura a USF primeiro 49 64,5 15 19,7 5 6,6 7 9,2 76 100,0 População primeiro procura
hospitais ou unidades tradicionais de saúde
19 25,0 24 31,5 17 22,4 16 21,1 76 100,0 A população atendida procura
menos os serviços hospitalares e especializados
30 39,5 23 30,3 15 19,7 8 10,5 76 100,0 Cumpre na prática as funções de
pronto atendimento 22 28,9 29 38,2 19 25,0 6 7,9 76 100,0 Não tem importância na atenção à
saúde do município 5 6,6 3 3,9 61 80,3 7 9,2 76 100,0 Atrai a população vizinha que
sobrecarrega o atendimento 38 50,0 17 22,4 13 17,1 8 10,5 76 100,0 População alvo resiste às ações
das USF 14 18,4 17 22,4 31 40,8 14 18,4 76 100,0
Atua articulado aos programas de
saúde existentes no município 36 47,4 18 23,7 7 9,2 15 19,7 76 100,0 Favorece ação intersetorial no
município 30 39,5 20 26,3 8 10,5 18 23,7 76 100,0 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Foi ainda solicitado aos auxiliares de enfermagem que comentassem livremente um fato positivo e outro negativo de sua experiência de trabalho no PSF. O percentual de não respostas foi elevado: 29% para o aspecto positivo e 33% para o negativo.
Entre os aspectos positivos, os mais destacados foram aqueles relacionados a mudanças nas práticas profissionais. Em primeiro lugar na freqüência de menções apareceu a possibilidade de ajudar, informar, educar a população sobre a saúde, seguida do trabalho direto com a população, o que inclui a possibilidade de conhecer os problemas e o trabalho em equipe. A valorização, pela população, do trabalho desenvolvido e possibilidade de trabalhar com a população pobre também foram outros dos cinco fatores positivos mais destacados pelos auxiliares.
Quadro 80 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre fatores positivos da experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência positiva Posição na percepção dos
auxiliares de enfermagem
Possibilidade de ajudar, informar, educar a população sobre a saúde; Mudança de
hábitos; Prevenção; Promoção 1
º
Possibilidade de conhecer os problemas da população; visita domiciliar; Aprender com a população; Conhecer os problemas in loco; Fazer visitas domiciliares; Trabalhar diretamente com a população
2º
Trabalho em equipe; Bom entrosamento da equipe; União da equipe 2º
Ligação forte com a população; Reconhecimento pela população do trabalho realizado; Bom relacionamento com a população; Valorização do trabalho pela população
4º
Possibilidade de trabalhar com as pessoas pobres 5º
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Quanto aos fatores negativos, a sobrecarga do programa em termos da demanda muito maior que a capacidade de atendimento e o número excessivo de famílias foi o aspecto mais destacado pelo conjunto dos auxiliares de enfermagem entrevistados.
Também a falta de estrutura física do programa recebeu muitas menções na avaliação destes profissionais. Em terceiro lugar na freqüência dos aspectos negativos mencionados, apareceu a falta de treinamento e de reciclagem, demonstrando que a capacitação merece maior atenção por parte dos gestores.
Outros aspectos negativos mais mencionados pelos auxiliares contrariam as avaliações referentes aos aspectos positivos. A resistência e hostilidade da população ao programa, as reclamações da população e a falta de entrosamento na equipe figuraram entre os quarto e
quinto aspectos com maior freqüência na menção dos auxiliares de enfermagem do PSF de Vitória.
Quadro 81 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre fatores negativos da experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência negativa Posição na percepção dos
auxiliares de enfermagem
Demanda muito maior que a capacidade de atender; Número excessivo de
famílias 1
º
Falta de estrutura física; Falta de consultórios; Falta de local para as
programações com as famílias; Falta de local próprio; Falta de espaço físico; Falta de laboratório de apoio
2º
Falta de treinamento; Falta de reciclagem 3º
Resistência da população ao Programa; Hostilidade da população; Pessoas que
não valorizam a informação recebida 4
º
Falta de entrosamento na equipe; Desentendimento na equipe; Postura superior
dos médicos 5
º
Reclamações da população; Ser visto pela população como culpado pelos
problemas de atendimento e de falta de material 5
º
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Agentes comunitários de saúde
Foi solicitado a 202 agentes comunitários do PSF de Vitória que avaliassem alguns aspectos relacionados ao programa, bem como comentassem livremente um aspecto positivo e outro negativo de sua experiência de trabalho.
Solicitou-se que os ACS avaliassem com que freqüência se deparavam com alguns obstáculos ao desempenho de suas atividades. Para a maioria dos ACS, a forte demanda por atendimento médico era um obstáculo muito freqüente (77%), enquanto que 15% avaliaram como pouco freqüente e 6% como um aspecto que não dificulta o desempenho de suas atividades.
O uso inadequado dos serviços de saúde apareceu como um obstáculo muito freqüente para 46% dos ACS, pouco freqüente para 20% e não dificulta o trabalho na opinião de 23%. O percentual dos que não souberam ou não responderam foi de 11%.
A grande densidade populacional em relação ao padrão do programa foi considerada um obstáculo muito freqüente para 42% dos ACS, mas a maior parte destes profissionais considerou que este é um fator pouco freqüente (13%) e que não dificulta o desempenho das atividades.
Para 40% dos ACS, a baixa mobilização da comunidade para participar nos CLS é uma dificuldade muito freqüente. No entanto, cerca de 33% avaliaram-na como pouco freqüente e cerca de 20% informaram que não dificulta o desempenho de suas atividades.
Na avaliação de 35% dos ACS, a gravidade dos riscos sociais no âmbito da comunidade foi considerada muito freqüente, embora a maioria tenha avaliado como pouco freqüente (23%) e não dificulta (37%).
Cerca de 29% do conjunto de ACS entrevistados avaliaram a baixa mobilização dos usuários para participar das atividades do programa como obstáculo muito freqüente. Entretanto, para 41% este foi considerado um obstáculo pouco freqüente enquanto que 21% declararam que não dificulta o desempenho de suas atividades.
A quantidade excessiva de membros individuais nos grupos familiares não dificulta o desempenho das atividades na avaliação de 36% dos ACS. Outros 24% avaliaram que esta é uma dificuldade pouco freqüente enquanto que cerca de 27% avaliaram como muito freqüente. Mais de 14% não souberam ou não responderam à questão.
Avaliação semelhante recebeu o item sobre rotatividade dos profissionais. Para 36% , este é um aspecto que não dificulta o trabalho e para 28% é pouco freqüente. Mas para cerca de 23% este é um obstáculo muito freqüente ao desempenho de suas atividades. O percentual de não respostas foi de quase 14%.
Dentre os ACS entrevistados, a maioria avaliou que a inadequação do planejamento e programação das atividades não dificulta (53%) ou é um obstáculo pouco freqüente (25%). No entanto, na avaliação de 14%, este foi considerado um obstáculo muito freqüente. Cerca de 15% não souberam ou não responderam à questão.
As avaliações dos ACS quanto ao estabelecimento de vínculos com a comunidade foram positivas: 53% informaram que a fragilidade dos vínculos com a comunidade não dificulta seu trabalho no PSF e 20% disseram que esta é uma dificuldade pouco freqüente. Menos de 8% avaliaram este aspecto como muito freqüente. Os ACS que não souberam ou não responderam à questão eqüivaleram a cerca de 20% dos entrevistados.
Também os vínculos dentro da equipe receberam avaliações positivas dos ACS. Para 54% a fragilidade dos vínculos dentro da equipe não dificulta seu desempenho profissional e 21% opinaram que esta é uma dificuldade pouco freqüente. Apenas para 6% dos ACS, a fragilidade dos vínculos dentro da equipe constitui um obstáculo muito freqüente. Em torno de 20% dos ACS não souberam ou não responderam à questão.
Para a maioria dos ACS entrevistados(74%), o difícil acesso dos profissionais ao território não configura numa dificuldade ao desempenho de suas atividades. para 13% este é um obstáculo pouco freqüente enquanto que 9% declararam que é muito freqüente.
Quadro 82 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre fatores que dificultam o desempenho de suas atividades, Vitória (ES), 2002
Dificuldades Muito Freqüente Pouco Freqüente Não Dificulta
Não Sabe Não Respondeu
Total
N % N % N % N % N % N %
Forte demanda por
atendimento médico 156 77,3 31 15,3 13 6,4 - - 2 1,0 202 100,0 Uso inadequado dos
serviços de saúde 92 45,5 41 20,3 46 22,8 9 4,5 14 6,9 202 100,0 Grande densidade populacional em relação ao padrão do programa 84 41,5 26 12,9 80 39,6 6 3,0 6 3,0 202 100,0 Baixa mobilização da
comunidade para participar nos CLS
81 40,0 66 32,7 38 18,8 10 5,0 7 3,5 202 100,0 Gravidade dos riscos
sociais no âmbito da comunidade
71 35,1 47 23,3 74 36,6 9 4,5 1 0,5 202 100,0 Baixa mobilização dos
usuários para participar das atividades
58 28,7 82 40,5 43 21,3 9 4,5 10 5,0 202 100,0 Quantidade excessiva de
membros individuais nos grupos familiares 54 26,7 49 24,3 72 35,7 15 7,4 12 5,9 202 100,0 Rotatividade dos profissionais 46 22,8 56 27,7 72 35,7 14 6,9 14 6,9 202 100,0 Inadequação do planejamento e programação das atividades 28 13,9 50 24,8 94 46,5 16 7,9 14 6,9 202 100,0
Fragilidade dos vínculos
com a comunidade 16 7,9 40 19,8 107 53,0 13 6,4 26 12,9 202 100,0 Fragilidade dos vínculos
dentro da equipe 12 5,9 42 20,8 108 53,5 22 10,9 18 8,9 202 100,0 Difícil acesso dos
profissionais ao território 18 8,9 27 13,4 149 73,7 5 2,5 3 1,5 202 100,0 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Também foi solicitado aos 202 ACS que respondessem qual seu grau de concordância com alguns aspectos relacionados ao PSF de Vitória.
As avaliações destes profissionais sobre a acessibilidade do programa foram bastante positivas: cerca de 57% concordaram muito que o PSF ampliou o acesso de novas parcelas da população e quase 26% concordaram em parte. Apenas 4,5% discordaram que houve esta ampliação. O percentual de ACS que não souberam ou não responderam foi de 13%
Mais de 24% dos entrevistados concordaram muito que o PSF concentra-se em áreas pobres do município mais a maioria concordou em parte (28%) ou não concordou (45%) com esta afirmativa.
O impacto produzido pelo PSF no sistema local de saúde pode ser inferido, entre outros itens, da afirmativa de que o programa substitui as unidades básicas tradicionais de saúde. Concordaram muito 49% enquanto 44% concordaram em parte. Apenas 5% não concordaram que houve substituição das unidades básicas tradicionais pelo PSF.
Foi alto o percentual de ACS que concordaram muito que a população procura a USF primeiro (72%). Cerca de 22% concordaram em parte e apenas 2% não concordaram. No entanto, quando solicitados a avaliar a afirmativa de que a população primeiro procura hospitais ou unidades tradicionais de saúde, as opiniões dos ACS não confirmaram a tendência verificada no item anterior: 18% concordaram muito e 39% concordaram em parte que a primeira unidade de saúde procura pela população seja hospitais ou unidades especializadas enquanto o percentual dos que não concordaram foi de 35%.
Cerca de 39% dos ACS concordaram muito que a população atendida procura menos os serviços hospitalares e especializados e 45% concordaram em parte, ao contrário dos 13% que não concordaram com a afirmativa.
Dos 202 ACS entrevistados, 40% concordaram em parte que o PSF cumpre na prática as funções de pronto-atendimento, enquanto que um quarto concordou muito. No entanto 33% não concordaram com esta assertiva.
A importância do PSF na atenção à saúde do município de Vitória pode ser confirmada, segundo a opinião dos ACS, pelo elevado percentual de profissionais (85%) que não concordaram com a sentença “o programa não tem importância na atenção à saúde no município”. Cerca de 7% concordaram em parte e outros 6% concordaram muito.
Enquanto 43% dos entrevistados concordaram em parte que a população alvo resiste às ações das USF e 14% concordaram muito, um percentual considerável (38%) não concordaram com a afirmativa.
Quase 51% dos ACS concordaram muito que o PSF atrai a população vizinha que sobrecarrega o atendimento e 12% concordaram em parte mas 30 não concordaram com esta assertiva.
As avaliações dos ACS quanto a aspectos relacionados à articulação do PSF com outros programas de saúde existentes no município foram positivas: 61% concordaram muito que o PSF atua articulado com outros programas e 30% concordaram em parte. Apenas 2% discordaram desta afirmativa.
Também o fato de que o PSF favorece o desenvolvimento de ações intersetoriais no município foi avaliado de forma positiva pelos ACS: 53% concordaram muito, 29% concordaram em parte e 8% não concordaram. O percentual de ACS que não souberam ou não responderam à questão foi de 11%.
Quadro 83 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre o PSF, Vitória (ES), 2002
Percepção sobre PSF Concorda muito
Concorda em parte
Não concorda
Não sabe Não respondeu
Total
N % N % N % N % N % N %
Ampliou o acesso de novas
parcelas da população 115 56,9 52 25,7 9 4,5 20 9,9 6 3,0 202 100,0 Concentra-se em áreas pobres 49 24,3 57 28,2 91 45,0 2 1,0 3 1,5 202 100,0 Substitui as unidades básicas
tradicionais de saúde 99 49,0 89 44,1 10 5,0 1 0,5 3 1,5 202 100,0 População procura a USF
primeiro 145 71,7 45 22,3 4 2,0 3 1,5 5 2,5 202 100,0 População primeiro procura
hospitais ou unidades tradicionais de saúde
36 17,8 78 38,7 71 35,1 12 5,9 5 2,5 202 100,0 A população atendida procura
menos os serviços hospitalares e especializados
79 39,1 91 45,0 26 12,9 4 2,0 2 1,0 202 100,0 Cumpre na prática as funções de
pronto atendimento 50 24,8 81 40,0 67 33,2 2 1,0 2 1,0 202 100,0 Não tem importância na atenção
à saúde do município 13 6,4 14 6,9 171 84,7 1 0,5 3 1,5 202 100,0 População alvo resiste às ações
das USF 28 13,9 87 43,0 76 37,6 5 2,5 6 3,0 202 100,0 Atrai a população vizinha que
sobrecarrega o atendimento 103 50,9 24 11,9 61 30,2 6 3,0 8 4,0 202 100,0 Atua articulado aos programas de
saúde existentes no município 123 60,9 59 29,2 4 2,0 11 5,4 5 2,5 202 100,0 Favorece ação intersetorial no
município 106 52,5 58 28,7 16 7,9 14 6,9 8 4,0 202 100,0 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Solicitados a comentar livremente um fato positivo e outro negativo de sua experiência de trabalho no PSF, os ACS destacaram uma série de questões, sendo relativamente pequenos os percentuais dos que não responderam: 2,5% para o fato positivo e 5,4% para o negativo.
Em relação aos aspectos positivos mais mencionados pelos ACS sobressaem aqueles vinculados a mudanças nas práticas sanitárias, à relação com a população e ao trabalho em equipe.
Em primeiro lugar na freqüência das menções dos ACS apareceram aspectos relativos ao modelo de atenção à saúde (mudança de hábitos, prevenção e promoção, melhoria da qualidade de vida). A seguir, o aspecto mais mencionado foi a possibilidade de conhecer os problemas e trabalhar diretamente com a população enquanto o terceiro lugar foi ocupado pela avaliação de que o PSF favorece o controle de doenças. A receptividade e interesse da população e o trabalho em equipe foram outros dos aspectos positivos mais relatados pelos ACS.
Quadro 84 – Percepção dos agentes comunitários de saúde quanto a fatores positivos da experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência positiva Posição na percepção dos ACS
Atenção à saúde; Mudança de hábitos; Prevenção; Promoção; Melhorar a
qualidade de vida da população 1
º
Possibilidade de conhecer os problemas da população; Visitas
domiciliares; Trabalhar diretamente com a população; Acompanhamento 2
º
Controle de doenças (programas) 3º
Receptividade; População participativa, interessada 4º
Bom ambiente de trabalho; Entrosamento com outros profissionais;
Vínculo com outros profissionais; Trabalho em equipe 5
º
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Quanto aos fatores negativos da experiência de trabalho no PSF, os mais mencionados pelos ACS foram o valor do salário; a falta de estrutura física do programa e a sobrecarga de trabalho. Também mereceram destaque, no conjunto de aspectos relatados pelos ACS, a demanda muito maior que a capacidade de atender e as reclamações da população, que muitas vezes cobram dos agentes a solução de problemas acima de sua competência profissional.
Quadro 85 – Percepção dos agentes comunitários de saúde quanto a fatores negativos da experiência de trabalho no PSF, Vitória (ES), 2002
Experiência negativa Posição na percepção dos ACS
Valor do salário 1º
Falta de estrutura física; Falta de unidade própria;falta de espaço físico;
Falta de consultório; Falta de laboratório de apoio 2
º
Sobrecarga de trabalho; Carga horária rígida 3º
Demanda muito maior que a capacidade de atender; Número excessivo de
famílias 4
º
Reclamações da população; Ser visto como bode expiatório 5º
Pode-se dizer que as avaliações dos profissionais das diversas categorias que compõem as equipes do PSF em Vitória foram concordantes em muitos aspectos.
As opiniões do conjunto destes profissionais em torno da ampliação do acesso promovida pelo programa foram, em geral, positivas, ainda que com menor ênfase entre os auxiliares de enfermagem.
A avaliação de que o PSF se constitui porta de entrada do sistema local de saúde foi positiva entre os profissionais de nível superior, sobretudo enfermeiros. Também auxiliares de enfermagem e ACS avaliaram, em sua maioria, que a população procura primeiro a USF. No entanto, esta tendência parece ser contraposta pelo número de profissionais, sejam os de nível superior, sejam os auxiliares e ACS, que concordou, ao menos em parte, que a população ainda procura primeiro a rede convencional ou hospitalar.
Aspectos relativos a mudanças no modelo de atenção e nas práticas de saúde também receberam avaliações favoráveis por parte das várias categorias profissionais, figurando, inclusive, em primeiro lugar nas menções de fatores positivos do PSF de quase todas as categorias, à exceção dos médicos para quem estes aspectos ocuparam o segundo lugar. O estabelecimento de vínculos com a população foi outro ganho do PSF que mereceu destaque entre as opiniões dos profissionais. Vale dizer que este aspecto foi o mais destacado pelo conjunto dos médicos entrevistados quanto a fatores positivos de sua experiência de trabalho no programa.
Também o trabalho interdisciplinar e o bom entrosamento no interior da equipe foram alvo de opiniões positivas por parte de todas as categorias profissionais, sendo um aspecto dos mais destacados no que tange a aspectos positivos do PSF. No entanto, entre os auxiliares de enfermagem a falta de entrosamento da equipe figurou também entre os cincos fatores negativos mais mencionados.
Apesar destes aspectos positivos, pontos frágeis do PSF foram destacados pelos profissionais das diversas categorias. A sobrecarga de trabalho em geral e sua expressão em questões específicas tais como a carga horária, a quantidade excessiva de membros individuais nos grupos familiares e a demanda muito maior do que a capacidade de atendimento do programa foram sinalizadas por todas as categorias profissionais.
A falta de estrutura física do programa também foi bastante referenciada pelos profissionais, aparecendo em destaque entre os fatores negativos da experiência de trabalho no PSF.
Boa parte dos profissionais entrevistados concordou que as condições socioeconômicas da população interferem negativamente no alcance das ações do PSF, restringindo sua resolutividade.
A integralidade da assistência no que diz respeito à existência de um sistema de referência e contra-referência com o qual as ESF podem contar foi considerado um ponto frágil do programa na avaliação dos profissionais de nível superior, sobretudo dos enfermeiros, figurando entre os principais destaques acerca dos pontos negativos do programa.
O valor dos salários foi visto como ponto negativo por parte dos profissionais de nível superior, sobretudo médicos, e pelos ACS.
Falta de treinamento e reciclagem foram aspectos ressaltados pelos auxiliares de enfermagem e ACS, os quais também salientaram as reclamações da população, que os vêem com freqüência como culpados pelos problemas de atendimento e de falta de material como aspectos vulneráveis que o PSF em Vitória precisa enfrentar.
3.AVALIAÇÃO DAS FAMÍLIAS
Cerca de dois terços (68%) das 240 famílias entrevistadas em Vitória consideraram que após a criação do PSF, as condições de saúde do bairro melhoraram, 15% avaliaram que estas não se modificaram e na opinião de vinte e três famílias (10%), das quais destacam-se moradoras das áreas sob responsabilidade das equipes 01 (5), 06 (5), 07 (4) e 08 (7), as condições de saúde na localidade haviam piorado. As avaliações positivas em relação ao bom resultado da implementação do PSF nas condições de saúde do bairro em que residem foram mais elevadas entre famílias adscritas às equipes 02 (83%), 05 (77%) e 03 (73%) e entre famílias vinculadas às equipes bem sucedidas (70%), do que entre aquelas vinculadas às equipes com dificuldades (66%). As opiniões negativas e as que não identificaram mudanças nas condições de saúde do bairro predominaram entre famílias vinculadas às equipes 08 (43%), 01 (33%), 07 (30%) e 04 (30%). Não se observou diferenças importantes quanto às opiniões negativas (as condições de saúde do bairro pioraram) entre equipes com dificuldades e bem sucedidas. Dezoito entrevistados (8%) declararam não saber avaliar.
Os entrevistados foram levemente mais críticos em relação à interferência do PSF nas condições de saúde de suas famílias: 64% consideraram que estas haviam melhorado a partir do funcionamento do programa, 24% avaliaram que as condições de saúde de suas famílias permaneceram iguais e 7%, vinculadas às equipes 01 (5), 06 (1), 07 (4) e 08 (7), informaram haver piorado. As avaliações mais positivas das conseqüências do PSF sobre as condições de saúde de suas famílias foram dos moradores nas áreas sob responsabilidade das equipes 02 e 03 (73% para cada), e das famílias adscritas às equipes bem sucedidas (65%). As famílias que mais consideraram, proporcionalmente, que a saúde de suas famílias não se modificara ou que piorara estavam adscritas às equipes 08 (43%) e 06 (37%), e às equipes com dificuldades (38%).
Um pouco mais da metade das famílias entrevistadas (56%) avaliou que com a criação do PSF passou a procurar menos serviços hospitalares e especialistas, cerca de 28% consideraram que a demanda por estes serviços permaneceu igual e 10% que aumentou. Estas últimas concentravam-se nas equipes 07 e 08 (27% para cada) e em proporção levemente superior entre as adscritas às equipes com dificuldades (15%). As famílias que informaram precisar menos de serviços hospitalares ou especialistas desde a criação do PSF concentraram-se nas áreas sob responsabilidade das equipes 02 (70%), 05 (70%) e 01 (63%) e estavam vinculadas, em maior proporção, às equipes bem sucedidas (63%). Quase metade (43%) das famílias sob a responsabilidade da equipe 03 e da equipe 06 (40%) consideraram não ter ocorrido nenhuma mudança neste aspecto. Essa avaliação foi similar entre as famílias das áreas de abrangência das equipes bem sucedidas e aquelas das equipes com dificuldades. Para analisar melhor este item foi considerada como avaliação negativa a soma das famílias que informaram que a demanda por hospitais e especialistas aumentara e as que declararam que esta procura não havia sido modificada com a implantação do PSF, opinião de 38% do total das famílias entrevistadas. Os percentuais de avaliação negativa foram superiores à média entre as famílias adscritas às equipes 07 (50%), 08 (47%), 03 (43%) e 06 (40%) e entre as famílias vinculadas às equipes com dificuldades (43%).
Cerca de 58% das famílias entrevistadas também consideraram que depois da criação do PSF procuram menos serviços de urgência/emergência, percentual similar ao das famílias que informaram procurar menos serviços hospitalares e especializados. Ao redor de 28% das famílias informaram não ter ocorrido mudança nesse aspecto e 10% avaliaram que procuram mais serviços de emergência. Estas últimas estavam vinculadas, principalmente, às equipes
08 (30%), 07 (20%) e 01 (17%), e em maior proporção entre as famílias sob responsabilidade das equipes com dificuldades (15%). As áreas que apresentaram maiores percentuais de famílias que com a implantação do PSF passaram a demandar menos serviços de urgência e emergência estavam sob responsabilidade das equipes 02 (73%), 01 (70%) e 05 (67%) – avaliação que predominou entre as famílias adscritas às equipes bem sucedidas (66%). As famílias para as quais a procura de serviços de emergência não se alterou estavam concentradas nas áreas das equipes 06 (43%), 03 (40%) e 04 (33%) e apresentaram proporções equivalentes tanto nas equipes consideradas bem sucedidas como as consideradas com dificuldades (28%).
Com a implantação do PSF o atendimento nos casos de doença melhorou muito para 43% das famílias e melhorou um pouco para 26% das famílias, congregando 69% das famílias que consideraram ter melhorado a assistência aos doentes. Por outro lado, 18% das famílias consideraram que o atendimento em caso de doença não melhorou e 7% que havia piorado. Estas últimas relacionavam-se com as equipes 01 (3), 02 (2), 04 (1), 05 (1), 06 (1), 07 (4) e 08 (5). Os percentuais de opinião negativa foram levemente mais elevados entre famílias vinculadas às equipes com dificuldades (8%). Entre as famílias adscritas às equipes 06 (37%), 07 (37%) e 08 (23%) observaram-se percentuais bem abaixo da média de avaliações mais positivas, isto é, de famílias que consideraram que a assistência nos casos de doenças melhorara muito com a criação do PSF. No entanto, a opinião bem positiva das famílias apresentou percentuais similares para as equipes bem sucedidas (45%) e para as equipes com dificuldades (42%). As famílias vinculadas às equipes 06 (47%), 02 e 05 (37% para cada) foram as que, proporcionalmente, mais mencionaram que a assistência ao doente melhorou um pouco. As famílias que mais consideraram que o atendimento em caso de doença não melhorou residiam nas áreas sob responsabilidade das equipes 01 e 07 (27% para cada). Considerando o conjunto dos cinco itens de avaliação foi possível verificar coerências e contradições entre as características assinaladas por gestores municipais do PSF que, a partir de critérios indicados pela pesquisa, consideraram ser a equipe bem sucedida ou com dificuldades, e as opiniões das famílias atendidas. Para o conjunto de critérios as opiniões das famílias adscritas às ESF assinaladas pelos gestores como bem sucedidas foram, em geral, mais positivas. No entanto, na análise de cada equipe dessemelhanças da avaliação dos gestores foram observadas.
Embora a equipe 01 fosse considerada como bem sucedida, as famílias entrevistadas apresentaram percentuais de avaliação positiva abaixo da média do conjunto das equipes para os itens que avaliam a melhora das condições de saúde do bairro, melhora das condições de saúde da família e melhora no atendimento em caso de doença, além de incluir famílias que achavam que houve uma piora para estes itens após a implantação do PSF. Por outro lado, apresentou os percentuais de avaliação positiva entre os mais elevados para redução da demanda de serviços de urgência e emergência depois da implantação do PSF.
As famílias adscritas à equipe 02, considerada como bem sucedida, avaliaram todos os itens com percentuais positivos acima da média como também nenhuma família apontou que as condições de saúde do bairro e as condições de saúde da família haviam piorado, revelando coerência entre a avaliação dos gestores municipais do programa e as famílias usuárias. Quanto à melhora no atendimento em caso de doença a taxa de avaliação foi a mais elevada (83%). Em todas variáveis as taxas de avaliação positiva foram as mais elevadas de todas as equipes.
As famílias sob responsabilidade da equipe 03 não corroboraram integralmente a avaliação de com dificuldades atribuída pelos gestores municipais, manifestando percentuais acima da média de avaliação positiva da implantação do PSF nos itens de melhora nas condições de saúde do bairro e melhora nas condições de saúde da família. Por outro lado, os índices de avaliação positiva para demanda de hospitais e especialistas, demanda de serviços de urgência e emergência e melhora do atendimento em caso de doença estiveram abaixo da média em relação a todas as equipes, se aproximando da classificação dos gestores.
A seleção da equipe 04 como bem sucedida foi reiterada pelas famílias a ela adscritas que avaliaram com percentuais acima da média quatro dos cinco itens, sendo o percentual que avalia a melhora nas condições de saúde do bairro o único levemente abaixo da média. Nenhuma família informou procurar mais por serviços de urgência e emergência depois da implementação do PSF.
A opinião das famílias vinculadas à equipe 05 foi contraditória com a sua inclusão entre as equipes com dificuldades pois em todos os cinco itens as famílias avaliaram positivamente a equipe com percentuais acima da média. Na avaliação das famílias quanto se melhorou muito e melhorou um pouco o atendimento em caso de doença depois da implementação do PSF, o percentual foi mais elevado de todos (83%).
As famílias não corroboraram também integralmente a percepção dos gestores em relação a equipe 06, considerada bem sucedida, pois em dois dos cinco itens os percentuais de opiniões positivas foram inferiores à média. Os percentuais de famílias que afirmaram procurar mais ou igual por hospitais e especialistas e por serviços de urgência e emergência foram superiores à média (40% e 43%, respectivamente). Quanto ao atendimento em caso de doenças depois do PSF, o percentual de famílias que afirmaram ter melhorado muito e melhorado um pouco foi o mais elevado entre todas as equipes (83%).
No caso da equipe 07 também a opinião das famílias corroborou totalmente a avaliação dos gestores municipais que a consideraram como apresentando dificuldades. Todos os itens obtiveram percentuais de avaliação positiva abaixo da média como também o item que avalia maior procura por hospitais e especialistas apresentou o mais elevado percentual entre todas as equipes (27%).
A avaliação dos gestores municipais da equipe 08, caracterizada como com dificuldades, foi integralmente ratificada pelas famílias que apontaram percentuais de avaliação positiva abaixo da média em todos os itens e apresentaram os menores percentuais de avaliação positiva para quatro dos cinco itens. Também apresentou os maiores índices de famílias que afirmaram que as condições de saúde do bairro e as condições de saúde da família pioraram (23%, para ambas).
Portanto, as avaliações das famílias e dos gestores municipais coincidiram em relação a quatro equipes – duas consideradas bem sucedidas e duas com dificuldades; foram contraditórias em relação a duas equipes – uma bem sucedida e outra com dificuldades; e apresentaram, parcialmente, contradições ou similaridades em relação às outras duas equipes – uma bem sucedida e uma com dificuldades.
Quadro 86 – Avaliação positiva das famílias (%) sobre condições de saúde, demanda de hospitais, especialistas e serviços de emergência, e assistência em caso de doença depois da implantação do PSF, Vitória (ES), 2002
Equipe Característica Condições de saúde bairro melhoraram Condições de saúde da família melhoraram Demanda de hospitais e especialistas diminuíram Demanda serviços de emergência diminuiu Assistência ao doente melhorou muito e um pouco Todas as equipes 67,9 63,7 56,3 57,5 69,1 01 Bem sucedidas *60,0 *60,0 63,3 70,0 *60,0 02 83,3 73,4 70,0 73,3 *83,4 04 *66,7 66,7 60,0 63,3 *70,0 06 *70,0 *60,1 60,0 56,7 *83,4
Total bem sucedidas 70,0 65,0 63,3 65,8 74,2
03 Com dificuldades 73,3 73,4 40,0 43,3 66,7
05 *76,7 66,7 70,0 66,7 *83,4
07 *63,3 *60,0 43,3 50,0 *56,7
08 *50,0 *50,1 43,3 36,7 *50,0
Total com dificuldades 65,8 62,5 49,2 49,2 64,2
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
* Existência de famílias que declararam que as condições de saúde do bairro ou de sua família ou que o atendimento em caso de doença pioraram depois da implantação do PSF.
Foi solicitado aos entrevistados que comparassem o atendimento recebido nas USF com o prestado anteriormente em Postos ou Centros de Saúde, 53% (127 famílias) afirmaram que antes da criação do PSF existiam unidades de saúde no bairro ou comunidade e 41% (49 famílias) informaram não existir. Nenhuma família adscrita à equipe 02 informou existir unidades de atenção básica antes da implantação da USF. Doze entrevistados (5%) não sabiam informar e duas pessoas não responderam a pergunta.
Entre as famílias que confirmaram a existência de postos ou centros de saúde antes da implementação do programa, 60% (76) eram atendidas com freqüência nestas unidades, 38% (48) eram atendidas com pouca freqüência, dois não sabiam informar e um entrevistado não respondeu a pergunta. Entre as famílias que moravam nas áreas sob responsabilidade da equipe 04 e das equipes consideradas bem sucedidas predominaram as que eram atendidas com freqüência nos postos ou centros de saúde, enquanto as famílias que eram atendidas com pouca freqüência estavam em maior número na área de abrangência da equipe 08 e entre as equipes consideradas como com dificuldades.
A avaliação comparativa entre o atendimento prestado pela USF e os centros e postos de saúde das 76 famílias entrevistadas que anteriormente ao PSF utilizavam com freqüência as unidades básicas tradicionais foi, em geral, favorável ao programa, embora as manifestações
